DAVID SKORUNKA: SYSTEMICKÝ VÝZKUM A PSYCHOSOMATICKÁ MEDICÍNA, JAK TO JDE DOHROMADY?
Zpráva o International Systemic Research Conference 2017, Heidelberg, 8-11. 3. 2017 Již poněkolikáté se letos v Heidelbergu konala mezinárodní konference systemického výzkumu. I když systemický výzkum není pro každého neodolatelnou výzvou k výjezdu do zahraničí, účasti na letošní ISR se nešlo jen tak vzdát. Posuďte sami,...

ÚCTYHODNÁ TRADICE

Již poněkolikáté se letos v Heidelbergu konala mezinárodní konference systemického výzkumu. I když systemický výzkum není pro každého neodolatelnou výzvou k výjezdu do zahraničí, účasti na letošní ISR se nešlo jen tak vzdát. Posuďte sami, kdy a kde jinde se na jednom místě setkáte s Eiou Asenem, Peterem Fonagym, Monou Fishbane, Diane Gehart, Lesliem Greenbergem, Susan McDaniel, Sheilou McNamee, Jaakko Seikkulou, Williamem Pinsofem, Jochenem Schweitzerem, Aristem von Schlippe, Peterem Strattonem a Brucem Wampoldem? Tomu, kdo se s těmito jmény setkává poprvé, trochu napovíme. Jde o významné představitele systemické terapie a výzkumu, současné psychoanalýzy, psychoterapeutického výzkumu, rodinné a párové terapie, terapie zaměřené na emoce, psychosomatické medicíny, teorie sociálního konstrukcionismu a přístupu všímavosti (mindfullness). Neuvádíme zde pochopitelně desítky dalších účastníků, více či méně známých kolegů, výzkumníků a dělníků praxe, kteří na mnoha místech zeměkoule rozvíjejí, navzdory různým překážkám, rozmanité formy práce, inspirované systemickou perspektivou, bio-psycho-sociálním modelem a psychoterapeutickým výzkumem. Konferenci na půdě nové budovy univerzity v Heidelbergu organizovali kolegové z místních UniversitätsKlinikum Heidelberg, Zentrum für Psychosoziale Medicin, Institut für Medizinische Psychologie a Helm Stierlin Institut. Podporu akci zajistily další akademické instituce a odborné organizace včetně Evropské asociace rodinné terapie (EFTA) či Americké akademie rodinné terapie (AFTA). Systemické konference v Heidelbergu mají dlouholetou tradici, v podobě podobné té letošní probíhají od roku 2008. Ale již na přelomu osmdesátých a devadesátých let minulého století se zde dva mladí nadšenci (Jochen Schweitzer a Arist von Schlippe) podíleli na organizování seminářů, na kterých se setkávali představitelé tehdejší rodinné terapie a systemické praxe s vlivnými teoretiky, filosofy a reprezentanty různých oborů. Však na to někteří nestoři české rodinné a systemické terapie ještě dnes po letech vzpomínají. I díky této tradici na konferenci dorazilo bezmála 500 účastníků, s výraznou převahou německých kolegů. O něco méně bylo britských terapeutů, kolegů z Belgie, Irska, Skandinávie, Holandska, Polska a dalších evropských zemí, nezanedbatelnou účastí se mohli pochlubit kolegové ze Spojených států amerických a také z Číny. Česká účast byla taktéž nepřehlédnutelná, byť dle uvedených jmen v programu citelně skromnější v porovnání se zástupci zúčastněných zemí. Nemuselo tomu tak být, kdyby zodpovědné osoby uváděly jména spoluautorů svých prezentací a kolegů, jejichž práce stála v pozadí prezentovaného příspěvku!

VÝBĚR PRO ČTENÁŘE PSYCHOSOMU I ČÁST. – SYSTEMICKÁ PERSPEKTIVA V MEDICÍNĚ

Vytížený klinik snažící se pracovat tzv. psychosomaticky v běžném provozu se může oprávněně dotazovat, jak spolu souvisí systemický výzkum a psychosomatická medicína. Nejde o vzdálené světy, o čemž svědčí zběžné nahlédnutí do programu konference a mírné povědomí o německé systemické komunitě. Již zmiňovaní Jochen Schweitzer a Arist von Schlippe mají bohaté zkušenosti ze zdravotnictví, u nás jsou dobře známí jako autoři skvělé publikace Systemická terapie a poradenství, vydané před deseti lety v brněnském nakladatelství Cesta. Systemika, jak se někdy ve zkratce říká, také není jen úzká oblast poznání vycházející z několika radikálních teorií a filozofických pozic, byť to tak z veřejných projevů některých našich kolegů může vypadat. Současnou situaci v oblasti systemické terapie a výzkumu lze nejlépe charakterizovat slovy integrace, sbližování a vzájemné obohacování dříve téměř „nesmiřitelných“ oborů. Však se také na jednom podiu a u stejných stolů setkávali reprezentanti sociálního konstrukcionismu s psychoanalytiky, pragmaticky zaměření terapeuti s teoretiky i autory rozsáhlých výzkumných projektů a reprezentanti medicíny s psychology a pracovníky sociálních služeb.

Jedním z důvodů k překonání cestovatelských strastí a ostychu vypravit se po létech na mezinárodní fórum byla pro autora této zprávy přítomnost některých reprezentantů systemického myšlení a tzv. psychosomatické medicíny, jejichž práce by mohla být inspirativní pro českou psychosomatickou komunitu. Konkrétně šlo například o Susan McDaniel, profesorku na University of Rochester ve Spojených státech amerických. Susan je jednou z hlavních postav tzv. medical family therapy, přístupu, v němž je kladen důraz na spolupráci s rodinou nemocného v rámci poskytované péče ve zdravotnické instituci. S dalšími dvěma kolegy je spoluautorkou v americkém kontextu výjimečné publikace Medical Family Therapy and Integrated Care, která v roce 2013 vyšla v druhém aktualizovaném vydání v nakladatelství Americké psychologické asociace (APA). Susan lze považovat za živoucí legendu prosazování bio-psycho-sociálního modelu v severoamerickém zdravotnictví, bez ohledu na to, zda budeme úsilí její a dalších kolegů považovat za úspěšné. Deset let pracovala s Georgem Engelem, dlouhodobě se věnovala výzkumu rodiny a zdraví, na University of Rochester spoluvytvářela a vedla vzdělávací programy medical family therapy a program na rozvoj komunikačních dovedností budoucích lékařů. Kromě prosazování bio-psycho-sociálního modelu věnovala mnoho úsilí tomu, aby se spolupráce s rodinou (včetně rodinné terapie v indikovaných případech) stala standardní součástí komplexní léčby somatických (i duševních), zejména tzv. chronických onemocnění.

Susan McDaniel vystoupila na konferenci třikrát, nejprve v úvodní řeči zmínila nutnost systemického myšlení pro řešení současných globálních zdravotních problémů. Dále vystoupila v panelu věnovaném systemickému přístupu a týmové spolupráci v primární péči. A do třetice všeho dobrého měla samostatný blok věnovaný kvalitativnímu výzkumu komunikace mezi lékařem a pacientem. Setkání se Susan nezklamalo. Kromě dobře známých poznatků zazněla i spousta povzbuzujících postřehů, komentářů, doporučení a otázek. Nejprve výstupy účastníků v panelu nastartovaly debatu o existenci a neexistenci výzkumu, o skoro obsedantní potřebě mít vědecké důkazy pro to, co je v klinické praxi zjevné a k čemu se lze dopracovat selským rozumem. Nejedna osoba v publiku kroutila hlavou s otázkou na jazyku, zdali je nutné organizovat složité studie k prokazování toho, že pacient má rodinu/blízké, kteří mohou zdravotní stav, léčbu a spolupráci s lékaři ovlivňovat. Vystoupení zástupce německých pojišťoven, zejména jeho apel na více důkazů, některé účastníky popíchlo. Výzkumů všeho druhu je totiž k dispozici mnoho, jen prostě není v silách jedince vytíženého klinickou praxí, výukou, řízením zdravotnických systémů apod. sledovat vše, co je publikováno, navíc s přiměřeně kritickým uvažováním. Koneckonců důkazem toho byl i sám zástupce finančních institucí, který vzhledem ke svému profesnímu zaměření mnoho pojmů a poznatků zřejmě slyšel během panelové diskuse poprvé.

O čem že je k dispozici mnoho výzkumů? Například o vlivu traumatu na vývoj jedince včetně zdraví a rozvíjení „zdravých“ sociálních vazeb, o působení interpersonálních konfliktů na neurofyziologii lidského organismu, o dopadech kvality citových vazeb v raných fázích vývoje jedince na jeho další život (zdraví, vztahy, učení apod.) nebo o snížení nákladů na „konzumování“ zdravotní péče v případě zapojení rodiny do terapie a vůbec komplexněji pojaté péče. U hodnocení týmových forem práce se ještě čeká na posouzení nákladnosti, ale už teď se ví, že týmová, interdisciplinární spolupráce přináší lepší výsledky pro nemocné i jejich rodiny a prospívá také terapeutům (zde hodně záleží na týmu). V diskusi zazněl komentář německého terapeuta působícího v Austrálii, který stávající systém zdravotnictví pojmenoval jako disease management system, s tím že je to výstižnější než běžně užívaný pojem (health care system). Jiný kolega si v reakci na poněkud jednostranně vedenou debatu troufl připomenout, že tzv. zdravotnické systémy jsou součástí politických a sociálních systémů a že politické faktory hrají na organizaci zdravotnictví a formy poskytování zdravotní péče zásadní vliv. Tímto konstatováním s náznakem dotazu v intonaci ale kupodivu nespustil žádnou debatu, jako by účastníci v panelu nevěděli, jak na takovou poznámku reagovat. Později v kuloáru se k tomuto postřehu souhlasně přidali i jiní, ale v jeden okamžik se zdálo, že i v komunitě vzdělaných a přemýšlivých jedinců se může tváří v tvář některým fenoménů objevit bezradnost. Přitom občanský a politický rozměr konference nepostrádala. Susan McDaniel ve své úvodní řeči upozornila na nutnost vytrvalosti a věrnosti určitým principům, „matka“ teorie sociálního konstrukcionismu Sheila McNamee v poněkud suchopárné rozpravě reagovala na nedávné projevy současné americké administrativy a její stále troufalejší tendenci manipulovat fakty. Tématu uprchlické krize a migrace lidí z válečných zón do Evropy bylo během konference také věnováno dost prostoru, nejen během jedné z hlavních přednášek, kterou měl na toto téma známý psychoanalytik a odborník na problematiku traumatu a fenoménu uprchlictví Renos Papadopoulos z Velké Británie.

VÝBĚR PRO ČTENÁŘE PSYCHOSOMU II. ČÁST – DŮRAZ NA KOMUNIKACI A PŘÍSLIB NEUROVĚD
Pro kolegy usilující o prosazování psychosomatické perspektivy na lékařských fakultách mohl být zjevením blok, který Susan McDaniel věnovala kvalitativnímu výzkumu komunikace mezi lékařem a pacientem a obecně významu komunikačních dovedností v medicíně. Některé práce, na které poukazovala, si zaslouží brzké zařazení do povinné četby studentů medicíny. Zmíním zde závěr jedné z nich: u nemocných, kteří měli zkušenost s necitlivým jednáním ošetřujících chirurgů, se v následujícím měsíci po zákroku objevovaly výrazně častěji komplikace (infekční a jiné). V prezentovaném programu na rozvoj důležitých komunikačních dovedností prof. McDaniel kladla důraz na: a) základy slušného jednání a otevřené komunikace; b) rozšíření vzhledu/porozumění; c) rozvoj sebe-regulace; d) vhodnou formu empatie; e) opatrnost s využíváním osobní zkušenosti (self-disclosure). Kdyby někdo pochyboval o významu komunikace v medicíně s jakýmkoli přívlastkem, pak stojí za připomenutí, že lze v databázích najít bezpočet prací dokládajících dopad komunikace na spolupráci pacientů, jejich dodržování léčebných doporučení, podporu ze strany rodiny a v neposlední řadě i na tzv. well-being lékařů a dalšího personálu. A platí to i naopak, v jednom prezentovaném výzkumu vyšlo najevo, že pokud se tým pracovníků na jednotce pediatrické intenzivní péče setká s nepříjemnou reakcí rodičů malého pacienta, veškeré schopnosti personálu (včetně instrumentálních) a celý výkon týmu jde během následujících čtyřiadvaceti hodin „do háje“. V této souvislosti Susan McDaniel ještě připomněla, že lékaři a další zdravotnický personál jsou velmi často „symptomatičtí“. Pokud máme pečovat o druhé a pokoušet se je léčit, měli bychom umět pečovat sami o sebe. A vedení zdravotnických institucí by mělo dbát na to, aby bylo dostatečně pečováno o personál. Zní to jako utopie, víme-li, jako to v některých nemocnicích u nás v důsledku mnoha bio-psycho-sociálních faktorů chodí.

Vůbec setkání s takto smýšlejícími a váženými kolegy, kteří svou profesní dráhu zasvětili dané problematice, vyvolává smíšené pocity. Na jednu stranu je to povzbuzující, vždyť uvažujeme podobně, klademe důraz na stejné principy, dokonce používáme ve výuce stejné prostředky (ukázky z filmů, interaktivní cvičení apod.). Ale chybí nám mnohdy a mnohde zázemí, přízeň autorit, možnost systematičtější práce bez rozptylujících faktorů, solidní ohodnocení (abychom nemuseli kombinovat pracovní zátěž na různých místech) a samozřejmě opora v domácím výzkumu. Na druhou stranu, při pozornějším naslouchání, a zejména z kuloárních diskusí v menších skupinách bylo zřejmé, že ani v bohatších zemích není v dnešní době situace vždy a všude ideální. I v Německu je nutné přesvědčovat autority nejrůznějšího druhu, vyjednávat, předkládat výzkumné argumenty a citlivě našlapovat mezi více či méně zřetelnými politickými mantinely.

Jestli by čeští reprezentanti psychosomatické medicíny měli někde hledat argumenty pro své snahy o prosazení bio-psycho-sociálního modelu v medicíně, pak v současných neurovědách a vývojové psychologii. Čtenáři Psychosomu o tom již vědí své, díky několika autorům (např. J. Poněšický, R. Honzák, K. Drozdová). Programová nabídka konference v Heidelbergu tento názor jen utvrdila. Několik bloků bylo věnováno interpersonální neurobiologii, teorii citové vazby a emocím jako psychobiologickým fenoménům. A to jak z teoretické, výzkumné, tak z klinické perspektivy. Například Beate Ditzen z heidelberského Institutu für Medizinische Psychologie prezentovala práce zaměřené na zkoumání provázanosti různých aspektů partnerského vztahu (pozitivně laděné interakce, intimita) s fyziologickými projevy organismu (stresová neurofyziologická reakce, aktivace různých neuronálních okruhů a struktur monitorovaná s pomocí fMRI). Beate Ditzen upozornila i na další autory, kteří zkoumali vztah mezi kvalitou partnerských vztahů, spokojeností v partnerském vztahu a zdravím včetně dlouhověkosti. Ano, může to vypadat, že někteří nadšenci zkoumají složitými projekty to, co je v klinické praxi (a nejen v ní) zcela zjevné. Stejně tak může design některých studií leckomu připadat absurdní. No zkuste si představit, že ležíte v „tunelu“, partner či partnerka vám sděluje různé komplimenty (které od něho obvykle neslýcháte) a během této interakce počítač zobrazuje aktivitu v různých oblastech vašeho mozku. Pro sdílení a rozvíjení vzájemné intimity jistě není lepšího zážitku. Ale kdo zná kontext akademické medicíny a neúprosné požadavky vědeckých komunit na důkazy všeho druhu, ten nemůže význam podobných studií jednoduše odbýt. Výzkumněji pojatou neurovědní část doplňovala prakticky zaměřená prezentace Mony Fishbane, autorky publikace Loving with the Brain in Mind: Neurobiology and Couple Therapy, vydané v roce 2013 v nakladatelství Norton, v ediční řadě věnované interpersonální neurobiologii (předmluvu psal sám Daniel Siegel). V prezentaci Mona shrnovala poznatky z neurověd relevantní pro klinickou práci s páry. Kromě známých věcí o provázanosti kvality citových vazeb a partnerských vztahů s neurofyziologickými ději Mona nabídla svůj pohled na to, jak neurovědní poznatky aplikovat či přímo integrovat do párové terapie. A to ve smyslu rozvoje uvědomování, regulace afektu, pečlivého budování terapeutické aliance v průběhu terapeutického procesu a také určité formy psychoedukace.

SYSTEMICKÝ BULVÁR
Stejně jako na univerzitách existuje kromě formálního kurikula také kurikulum skryté, i na takové akci, jako je International Systemic Research Conference se mnohé nezapomenutelné okamžiky odehrály ve stínu oficiálního programu a mimo hlavní přednáškové sály. Jen díky dostatečně citlivým pozorovatelům s lehkou formou bulvární deviace se o některých z nich mohou dozvědět čtenáři Psychosomu. Například nejmenovaný reprezentant dialogických přístupů byl přistižen, jak překročil všudypřítomné meze politické korektnosti poznámkou, že na letošní konferenci příliš mnoho prostoru zabírají ty „americké ženské“. Jiný terapeut, vlastně terapeutka, taktéž zapálená pro dialogický přístup, se po svém příspěvku dočkala zcela nečekaného, ale naprosto zaslouženého feedbacku. Prý její prezentace a pojetí dialogu byla dokonalou ukázkou dogmatického uvažování. Kéž by taková odezva, zvláště od zkušeného kolegy z renomovaného pracoviště, pomohla konečně k procitnutí...
Ale pojďme dále. Několik znalců německých poměrů v nezávislém průzkumu vypovědělo, že lidé v Heidelbergu, zvláště ti vzdělanější, mají o sobě až příliš dobré mínění, dokonce se prý dívají skrz prsty i na své sousedy z ostatních spolkových zemí. Takových zkušeností jsme byli na ulici ušetřeni, i když v konferenčním prostoru bylo možné z některých indicií jisté tendence k elitářství zaznamenat. Nás přesto více trápila otázka, čím to, že intelektuální klima malebného městečka je již delší dobu tak povznášející. Že by ekonomická síla pásma mezi Stuttgartem a Frankfurtem nad Mohanem? Anebo spíš důraz na kvalitu života (viz obrázek č. 5.)? Střih zpět na konferenci. Čerstvý absolvent psychologie s nefalšovaným zájmem o psychoterapeutické vzdělávání se na večerní party (zcela střízlivý) svěřil, že by si moc rád promluvil s jedním z hlavních přednášejících, s Brucem Wampoldem, autorem významně citované The Great Psychotherapy Debate. Prý by mu rád ukázal některé výzkumy a také svá vlastní data, protože, se vší úctou, Bruce během své keynote speech napovídal dost nesmyslů. Nu, mít takové sebevědomí (a data k tomu), tak je dnes autor těchto řádků někde úplně jinde. A poslední, zcela ověřená zpráva: V nočních hodinách byli na heidelberské Hauptstrasse spatřeni dva živě diskutující účastníci konference. Náhodný chodec později pro náš deník uvedl, že z rozhovoru zaslechl následující: irská verze výbavy pro přežití jakékoli krize (survival kit) musí obsahovat a) brambory, b) palírnu nebo pivovar, c) ovce, alespoň dvě (jakákoli spojitost s filmem Woodyho Allena „Everything you wanted to know about sex... but were afraid to ask“ je v tomto případě čistě náhodná). A pak že systemičtí terapeuti nemají smysl pro humor.

ZÁVĚREČNÝ VERDIKT

Letošní International Systemic Research Conference byla mimořádnou příležitostí setkat se osobně s významnými představiteli hned několika oborů a mezioborových oblastí poznání. Reprezentanti psychoterapeutického výzkumu, rodinné terapie, systemické praxe a výzkumu, americké medical family therapy and integrated health care, mindfullness se zcela výjimečně setkávají společně na jedné akci. Letos v březnu se tato jedinečná událost odehrála v malebném historickém městě spolkové země Bádensko-Württembersko. I to, kromě heidelberské tradice, mohlo být důvodem mimořádného zájmu a globální návštěvnosti. Podle zdokumentované mapky na konferenci do Heidelbergu přicestovali lidé ze 44 zemí (44 praporek byl umístěn na neznámý ostrůvek v těsné blízkosti Antarktidy, takže tuto formu statistiky berme prosím s rezervou). Je škoda, že tak dlouho připravovaná konference, navíc pořádaná již poněkolikáté víceméně stejným týmem na stejném místě, se neobešla bez určitých zádrhelů. S respektem k ohromnému množství práce spojené s organizací takovéto události a k nasazení všech lidí v organizačním týmu uvedu jen některé: a) zbytečně těžkopádné vyjednávání o praktických věcech týkajících se účasti; b) absence vytištěné book of abstracts, která by pomohla při výběru mezi paralelně probíhajícími symposii; c) nepřítomnost anglických a amerických nakladatelství, která vydávají zajímavé publikace zaměřené na problematiku diskutovanou na konferenci. Navzdory těmto „drobnostem“ nebyla návštěva ISR 2017 nepříjemnou zkušeností ani ztrátou času. Naopak, šlo o inspirativní setkání se zástupci různých myšlenkových směrů, forem klinické praxe a vědeckého poznání, které spojují některé principy systemického uvažování, vztahové perspektivy a bio-psycho-sociálního modelu. Mimo jiné šlo o setkání s kolegy a několika přáteli, kteří mají pro aplikaci a rozvíjení uvedených principů ve většině případů o mnoho lepší zázemí na univerzitní půdě a v klinické praxi. Škoda, že výzkum léku na po-konferenční systemickou kocovinu je zatím v plenkách.
David Skorunka 16. 3. 2017

Účast na konferenci byla umožněna díky spoluřešitelství projektu AZV 190 50.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0