PRO PRAXI 2

03 05

: Zobrazení: 0

HÁNOVÁ Z., KONEČNÝ M.: POZNÁMKY KE KLASIFIKACI PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH V PRAXI

Během diskuse v plénu na 16. konferenci psychosomatické medicíny v Liberci v minulém roce se ukázalo, že je otázka, jak správně klasifikovat pacienty léčené pro psychosomatické potíže z hlediska platné normy MKN.

Na naši výzvu zareagovali dva kolegové, MUDr. Zina Hánová (Klinika ORL, foniatrická ambulance, FNKV Praha) a MUDr. Martin Konečný (Psychiatrická, psychoterapeutická a psychosomatická ambulance, Oblastní nemocnice Příbram). Očekáváme, že k jejich stručnému návrhu budou čtenáři diskutovat na témata: Jaké máte zkušenosti s diagnózami? Jsou akceptovány pojišťovnami? Umí je kódovat Vámi používaný sofware?
Redakce

Zamýšleli jsme se zejména nad dvěma otázkami:
1) Jak pomocí klasifikace signalizovat provedení psychosomatického vyšetření v době, kdy neexistuje v sazebníku výkonů odpovídající kód?
2) Jak zpřehlednit a pokud možno sjednotit klasifikaci psychosomatických stavů?

K první otázce nás zavedl problém možnosti statistického vyhodnocení počtu provedených psychosomatických vyšetření, které by mohlo v budoucnu podpořit jednání Psychosomatické společnosti s pojišťovnou o zavedení psychosomatických kódů. Jde o to, jak psychosomatické vyšetření již dnes jednoznačně odlišit např. od vyšetření psychiatrického či od vyšetření jiným specialistou nebo praktickým lékařem.

Jako nejjednodušší nám připadá využít „zetkovou diagnózu“ Z51.8, tj. „Jiná lékařská péče“, z části kapitoly Z klasifikující „Osoby, které se setkaly se zdravotnickými službami za účelem určitých výkonů a zdravotní péče“. Domníváme se, že jde o „Z“-diagnózu zcela nebo téměř nevyužívanou. Pro statistické hodnocení počtu provedených vyšetření by byla právě proto vhodná.
K zamyšlení nad druhou otázkou nás vedly vlastní zkušenosti i zkušenosti kolegů, kteří s námi sdílí rozpaky nad MKN při diagnostice psychosomatických stavů.
Shodujeme se v názoru – a překládáme jej k širší diskusi – že struktura diagnóz by měla v zásadě odrážet bio-psycho-sociální model nemoci.

Existující trojosá diagnostika podle MKN je možným vodítkem. V lékařských zprávách je většinou opomíjena, výjimečně je využívána kromě první osy ještě osa třetí. Tento model (I. a III. osa) se nám zdá vhodný při hodnocení psychosomatických poruch a pro diskusi ho nabízíme jako výchozí. „Bio“ a „psycho“ představuje první osa v trojosé diagnostice podle MKN a zahrnuje diagnózy z kapitol A-T. Na I. ose stojí jednak diagnóza hlavní, jednak diagnóza (či diagnózy) vedlejší. „Socio“ zastupuje třetí osa z trojosé diagnostiky (kódy z kapitoly Z, zejména Z56-Z73).
V případě psychosomatické klasifikace mohou nastat následující dvě možnosti na první ose. První z nich se nám jeví jako vhodně a příjemně jednoduchá:

A. Jako hlavní diagnóza může stát diagnóza F54 z kapitoly duševních a behaviorálních poruch, která je vyhrazena právě pro psychosomatické stavy. Jde o tzv. „plusovou“ diagnózu, tj. takovou diagnózu, která nemůže stát samostatně a je pomocí znaménka „+“ spojena s další diagnózou označenou hvězdičkou. Uváděny bývají tyto příklady: astma F54+J45*, ekzém F54+L25*, vředová choroba žaludku F54+K25* atd.
B. Jinou možností je situace, kdy psychosomatický stav již splňuje kritéria některé „psychosomatické“ diagnózy z kapitoly F. Nejčastěji půjde asi o tyto diagnózy:
F45.3 - somatoformní vegetativní dysfunkce (na pátém místě diagnostického kódu se rozlišuje primárně postižený systém),
F45.4 přetrvávající somatoformní bolestivá porucha,
F45.8 jiné somatoformní poruchy,
F43.28 jiná porucha přizpůsobení – s psychosomatickými příznaky,
F32.8 a F33.8 jiná depresivní a jiná rekurentní depresivní porucha – s psychosomatickými příznaky.

V obou případech (A i B) doporučujeme k tomu zvažovat některou z diagnóz Z, jak uvedeno výše.
Úvahami o klasifikaci poruch nechceme zakrýt význam verbálního popisu. Je zřejmé, že bio-psycho-sociální souvislosti pacientova stonání nelze zachytit několika hesly a že kontext jeho příběhu lze výstižněji zachytit souvislým textem bio-psycho-sociální analýzy. Uvedené poznámky mají ryze praktický význam při vykazování.

Autoři:
hanova Z. Hánová; Klinika ORL, foniatrická ambulance, FNKV Praha