Vydání 3-4/ 2023
PRO PRAXI
-
Zobrazení: 0
NATÁLIE ŠEBKOVÁ: PACIENT S KOMPLEXNÍM REGIONÁLNÍM BOLESTIVÝM SYNDROMEM (KRBS) V ORDINACI REHABILITAČNÍHO LÉKAŘE (PSYCHOSOM 2023; 21 (3-4), PP.99-109)
To, co pacienta přivádí k lékaři nejčastěji, je bolest. V rehabilitační ambulanci je to nejčastěji bolest zad. Ta může mít tolik důvodů, že se v diagnostice někdy nedokážeme dobrat konce. Oproti tomu bolest u pacienta po úrazu nebo operaci struktur pohybového aparátu by mohla vypadat jednoduše jako prostá nocicepce.
Tak tomu ale není, bolest nekoreluje se stavem poškození tkáně či aktivitou nociceptorů. Výrazné je to např. u komplexního regionálního bolestivého syndromu (KRBS, dříve Sudeckův syndrom, reflexní sympatická dystrofie, algoneurodystrofie), jehož příčiny stále nejsou zcela jasné, průběh může být velmi variabilní a stran léčby také není plný konsenzus. Etiologie je jistě multifaktoriální, zahrnuje dysfunkci nervového a imunitního systému, zřejmě faktory genetické a psychologické. O psychiatrických komorbiditách a psychologických faktorech přinášejí studie nekonzistentní údaje. Z mého pohledu je tedy na KRBS jistě potřeba nahlížet v biopsychosociálních souvislostech a takto vést terapii.
KLÍČOVÁ SLOVA: KRBS, bolest, rehabilitace, biopsychosociální přístup, psychosomatika
SUMMARY: NATALIE ŠEBKOVÁ: PATIENT WITH COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME (CRPS) IN A REHABILITATION DOCTOR'S OFFICE. PSYCHOSOM 2023; 21 (3-4), PP.99-109
What brings the patient to the doctor most often is pain. In a rehabilitation clinic, it's most often back pain. It can have so many causes that sometimes we can't get to the bottom of the diagnosis. In contrast, pain in a patient after an injury or surgery to musculoskeletal structures might look like a simple nociception. However, this is not the case; pain does not correlate with the state of tissue damage or the activity of nociceptors. This is evident, for example, in complex regional pain syndrome (CRPS, formerly Sudeck's syndrome, reflex sympathetic dystrophy, algoneurodystrophy), the causes of which are still not entirely clear, the course can be highly variable and there is no full consensus on treatment. The aetiology is certainly multifactorial, involving dysfunction of the nervous and immune systems, probably genetic and psychological factors. Studies provide inconsistent data on psychiatric comorbidities and psychological factors. From my point of view, then, CRPS certainly needs to be viewed in a biopsychosocial context and therapy needs to be guided in this way.
KEY WORDS: KRBS, pain, rehabilitation, biopsychosocial approach, psychosomatics
ÚVOD
Pracuji jako rehabilitační lékařka ve fakultní nemocnici. Od nástupu v roce 1997 jsem vystřídala různé části provozu kliniky, učila se oboru a rozšiřovala si vědomosti. Postupně jsem začínala cítit, že to, co můžu pacientům nabídnout jako biologicky orientovaný lékař, včetně další standardní terapie v rehabilitaci (fyzioterapie, event. ergoterapie), občas nestačí. Z důkladného odběru anamnézy, na který jsem se svými základy v interně byla zvyklá, na mě někdy vykukovaly psychosociální okolnosti, které mi připadaly důležité pro dokreslení obrazu.
Část našeho pracoviště se specializuje na rehabilitaci dospělých pacientů se získaným poškozením mozku. Díky tomu máme multioborový tým, jehož součástí jsou rehabilitační lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, psychologové, sociální pracovník a speciální pedagog. Dostupnost psychologů mi umožnila občas zapojit do léčby pacientů běžné ordinace i je. Např. pro nácvik relaxačních technik, mapující pohovor a výjimečně i krátkou psychoterapeutickou intervenci u pacientů s chronickou bolestí zad, kde se mi zdál významný podíl psychiky. Pomohlo to většinou nejen pacientům, ale i mně a fyzioterapeutům, kteří s pacientem pracovali. Naše komunikace o pacientech v týmu nás učila rozšířit si pohled na jejich stonání.
Občas jsem váhala, jestli není špatně, že jsem si v rámci svého oboru nedokázala vybrat žádnou užší specializaci. Když jsem pak zjistila, že existuje možnost vzdělání v psychosomatické medicíně, přihlásila jsem se na základní kurz a posléze na sebezkušenostní výcvik. Všechno do sebe tak nějak zapadlo. To, že je mi blízké dívat se na pacienta jako na celek, mluvit s ním, spolupracovat s dalšími odbornostmi a komunikovat v týmu, dostalo rámec. Zároveň jsem si uvědomila, jaké mám štěstí právě v té automatické možnosti týmové spolupráce na pracovišti.
V tuto chvíli se cítím na správném místě tam, kde jsem. V oboru rehabilitace se širokým záběrem, kde můžu spojovat někdy atomizované náhledy na pacienta a jeho stonání od specialistů v různých medicínských oborech. Zůstávám lékařkou v ambulantním provozu velké nemocnice a nabízím pacientům, pokud to považuji za podstatné pro úspěch léčby, biopsychosociální pohled na jejich obtíže. Totéž event. nabízím i kolegům a medikům. Mám možnost využít náš tým s psychosociálním přesahem, a když to nestačí, směřuji pacienty na specializovaná psychosomatická pracoviště, nebo na psychoterapii.
Předkládám kazuistiku, kterou bych chtěla ilustrovat, že biopsychosociální přístup k pacientovi může být aplikován organicky v procesu běžné zdravotní péče a může být velmi vhodný i pro pacienty s následky úrazů pohybového aparátu.
KAZUISTIKA
První návštěva. Anamnéza a vyšetření
Dojmy:
Přichází včas, uspěchaný a trochu úzkostný, opocený, na první pohled patrný problém s pohyblivostí levé ruky, kromě toho ještě kulhá. Působí nešťastně, neupraveně, ruku si chrání před tělem, se svou mohutnou postavou se na židli choulí, nedívá se mi moc do očí. Odpovědi jsou na začátku úsporné, i přes zjevně bolestivé chování zásadní bolesti ruky neudává, hojení po operaci formuluje jako bez komplikací. Nepamatuje si dobře léky na bolest a výsledky vyšetření pro bolest nohy. Bolest ruky, která vedla k operaci, řešil až po delší době. Na první dojem to je tedy někdo, kdo se o sebe nestará a moc se nevnímá. Během odběru anamnézy si uvědomuji nastupující podráždění, protože z původně avizovaného stavu po operaci ruky se to zamotává, postupně obtíže přidává, ruka i noha nevypadá objektivně dobře, popisuje mi i ty celkové příznaky. Vlastně vůbec nevypadá zdravě a nemám v podstatě žádnou objektivní dokumentaci. Počítala jsem s banální indikací pooperační rehabilitace a vyšetřením tak na půl hodiny. Jak se postupně rozmluví a popisuje širší okruh potíží, projevuje se více úzkostně, mám pocit, že se mi vyloženě pokládá/odevzdává do péče, když si vyzkoušel, že ho poslouchám. Reflektuji to jeho odevzdávání se do péče a mou vlastní podrážděnost, vidím celkem jasnou paralelu v osobních vztazích. To uvědomění mi spolu s racionálním připomenutím toho, že já jsem přece ta, která se ho ptala na všechny anamnestické okolnosti, pomůže se přeladit a moje rozladění ustupuje.
Zatím ruku vnímám jako ještě v mezích normy po operaci, v čase, který mám k dispozici, nestihnu o moc víc než být „biologický“ lékař, předepsat léky a udělat základní edukaci k režimu a cvičení. To by mohlo pro terapii stačit. Zároveň vnímám, že to může být trochu moje obranná reakce proti tomu navalení mnoha komplikovanějších obtíží z jeho strany. Proto si připomínám, že ho na konci musím uklidnit a ubezpečit, že tu péči zde dostane, bude se na tom podílet více osob, které ho povedou. Bude potřeba trochu víc hlídat průběh terapie a zařadit časnější kontrolu. Úzkostná porucha a insomnie jsou jistě pro hojení a průběh léčby komplikující faktory. Už teď by se v anamnéze dalo najít pár údajů k bližšímu zkoumání, pokud léčba nepůjde hladce: rodinná anamnéza, sociální situace, možná časová korelace ukončení práce s úrazem, který spustil nynější obtíže.
Návrh terapie: rozepisuji fyzioterapii a ergoterapii s upozorněním na potřebu šetrnosti terapie, zatím 7 návštěv, pak kontrola. Ve volbě terapeutů z provozních důvodů nemám na výběr, budou to mladé kolegyně. Preferovala bych starší, laskavý mateřský typ. Váhám, zda to opravdu vztahuji k tomuto konkrétnímu pacientovi, nebo zda se mi do toho nemíchá ta osobní paralela. Každopádně myslím, že by to balancovalo jeho úzkost. Posiluji analgetickou medikaci, kdyby byly noční bolesti, má si říci o další úpravu. Přidávám vitamíny D a B, Mg a Ca, Aescin proti otoku, trochu obřadně vysvětluji, že toto vše podpoří hojení, součástí obřadu je i recept. Na konec si nechávám edukaci: jak cvičit s rukou (krátce, často, polohovat), zároveň vysvětluji, že se k ruce musí chovat hezky, měl by ji i jemně hladit kvůli dobrému hojení. Ne úplně ideálně na závěr tím otevřu téma lepšího starání se o sebe, na které reaguje spíše neverbálně, jistým úsměškem. Protože už je čas k odchodu, doplňuji aspoň, že má dodat zprávu z revmatologie ohledně nohy, jednak proto, abych nezanedbala nezhojenou frakturu, jednak to používám jako symbol toho, že je vnímán, předávám vizitku.
Druhý den přichází mail s poděkováním za vyšetření a zprávou od revmatologa.
Ergoterapie
Po 3 týdnech ergoterapeutka konzultuje vývoj stavu. Bolest ruky je spíše horší, pacient je při terapiích úzkostný. Čtu zprávy z ergoterapie. Kromě popisu nálezu na ruce obsahují informace o hlavním cíli pacienta vrátit se k hraní golfu a řízení auta. Tyto cíle často u pacientů mužů symbolizují právě tu mužnost a určitý společenský statut, opakovaně se u pacientů po poškození mozku setkáváme s velkými komplikacemi v celém terapeutickém procesu, pokud musíme iniciovat úvahy o odebrání řidičského oprávnění. U pana X.X. mě tyto cíle upozornily na jeho větší ambice a míru nespokojenosti se současným stavem věcí (včetně sociální situace), než jsem si původně uvědomila.
Dále byl proveden rozbor soběstačnosti, ze kterého vyplývá, že v domácnosti využívá nyní výrazně pomoc matky a tety, dále pomoc od pokladní při nákupu. To si interpretuji jako potvrzení mých pocitů o jeho potřebě odevzdat se do péče. Mezi jednotlivými terapiemi je patrné postupné zhoršování bolesti, která se stává i klidovou, přestože ergoterapeutka postupuje velmi šetrně, necvičí přes bolest, volí jemné manuální techniky, nafukovací dlahy, mirror therapy. Otok ustupuje a rozsah hybnosti se zlepšuje, kolísá změněná citlivost na prstech.
Sama ergoterapeutka s ohledem na úzkosti pacienta během ošetření navrhla konzultaci s psycholožkou, což ochotně akceptoval. Domlouváme časný termín kontroly u mě a termín k psycholožce.
Fyzioterapie
Kontroluji zápisy fyzioterapeutky. Vyznívají velmi podobně, hybnost ruky se zlepšuje, ale zvyšují se bolesti, úzkost pacienta je taková, že zvažoval zrušení terapie, někdy stav vyžadoval položení na lůžko a pauzu vleže, přestože i fyzioterapeutka uvádí, že se snaží technikami nezvyšovat bolest.
Druhá návštěva
Kontrola u mě v květnu 2022. Byl na kontrole operatérem, má povolenu rehabilitaci již bez omezení, proběhla i kontrola revmatologem, zprávu nedonesl. Subj. zlepšení, noha už nebolí a neotéká, ruka je lépe pohyblivá, stále otéká, po probuzení otok minimální, necitlivost na malíkové straně, tam občas i bolest, křeč, při pohybu do krajního rozsahu zápěstí bolí. Objektivně stále podstatně omezená funkční hybnost ruky, chůze s kolísavou trajektorií, ale nekulhá.
Potvrzujeme si návštěvu u psycholožky. Zmiňuji možnosti další léčby, např. hyperbarickou oxygenoterapii, lůžkovou rehabilitaci, konzultaci algeziologa, píšu žádanky, doporučuji alespoň omezit kouření. Pacient se zdá řečené akceptovat, kontrola tedy probíhá na věcné “biologické úrovni”, nevnímám z mé ani z jeho strany potřebu jít do dalších úrovní, kontrola by se dala zhodnotit jako běžná, uspokojivá, svou úlohu v tuto chvíli považuji za splněnou.
V té době jsem ještě neměla v plánu použít tohoto pacienta pro kazuistiku. Je pro mě zajímavé, jak zpětně jasně vnímám rozdíl v nastavení čistě „bio“ a biopsychosociálního lékaře. K první návštěvě, kdy jsem byla otevřena biopsychosociálnímu pohledu, si dokážu i s odstupem nad čtením zprávy vybavit dost jasně své dojmy a pocity. U této druhé návštěvy si čtu zápis, dovedu si představit průběh, ale nenapadá mě vůbec žádný pocit, moje reflexe, ani emoce pacienta. Považuji to jednoznačně za důsledek „delegování psychické složky“ psycholožce, ať už v rovině formální a vědomé (indikace), nebo podvědomé (vlastní a zřejmě i pacientovo nastavení).
Psychologie
Hlavní pracovní náplní psychologů na našem pracovišti je neuropsychologická diagnostika, kognitivní rehabilitace, nácvik relaxačních technik a pouze doplňkově psychoterapie. Ta je u našich pacientů využívána jako podpůrná, nemáme prostor na systematickou intervenci. Zároveň je nutné zmínit, že aktuálně máme pouze psychology v průběhu psychoterapeutického výcviku, u konkrétní kolegyně gestalt terapie.
Na základě vstupního mapujícího pohovoru psycholožka konstatovala depresivní symptomatiku, nedostatek zdrojů, sníženou frustrační toleranci a kapacitu pro zvládání, naplánováno 5 setkání. Pacient popisoval absenci smyslu života, starosti se svým aktuálním zdravotním stavem (pomalá rehabilitace ruky), složitou pracovně-finanční situaci, obavy, zda si najde novou práci, omezení sociálních kontaktů a zájmů. Obtížně vnímal smysl v běžných činnostech, měl obavy o budoucnost. Často hovořil o bolestech ruky, o obtížném zvládání situace doma, kdy ho obtěžoval ruch v domě. S terapeutkou hledali způsob, jak situaci v domě řešit, co by mohl pro sebe udělat. Pacient postupně začal otevírat témata vyhýbání se konfliktům či nepříjemným situacím, které směřují ke střetu. Hovořil o pocitech zbabělosti a představě superhrdiny. I během setkání s psycholožkou se jednou objevil stav nevolnosti charakteru prekolapsu. Terapeutka situaci zvládla položením pacienta, přivoláním zdravotní sestry ke kontrole tlaku a uklidněním pacienta. Toto se stalo v situaci, kdy pacient dostal přidělený termín na lůžkovou rehabilitaci, ale až za dva měsíce. Zároveň začal projevovat jistý aktivní přístup v řešení domácí situace, komunikoval s hlučnými sousedy, naplánoval si pobyt na chalupě u příbuzných, aby pro sebe stresující situaci omezil.
Třetí návštěva
Červenec 2022. Subjektivně nevnímá od poslední kontroly zásadní změnu, ale dělá více věcí, než byl schopen (např. oloupe bramboru). Pocit z končetiny popisuje jako ochrnutí, jako by měl protézu, jako by měl na malíku stále nějakou dlahu.
Během této návštěvy bylo patrné, že se stav zlepšil. Pacient nekulhal, jeho zjev byl upravenější a vystupování klidnější a sebevědomější, patrné hlavně v držení těla a komunikaci. Deklaroval, že stav se podstatně nezměnil, zároveň připustil, že ruku více používá. Při předvedení pohybu ruky „nasucho“ bylo stále patrné podstatné omezení rozsahu, pokud však pacient uchopil moje prsty a nesoustředil se tolik, byl rozsah lepší. Sděloval mi, kdo ostatní se mu věnoval (byl na kontrole na revmatologii a na neurologii, kde mu doporučili pokračovat v rehabilitaci, kontrolu u psychiatra měl v plánu). Mnou doporučenou hyperbarickou oxygenoterapii si neobjednal pro obavy z klaustrofobní reakce na prostředí. Z jeho strany jsem to vnímala jako trvající tendenci odevzdat se do naší péče, notabene s posvěcením dalších autorit (jiní odborní lékaři), a potřebu ujištění, že terapie u nás bude pokračovat. Na své straně jsem vnímala krátkou podrážděnost, že mě jako lékaře neposlechl a nešel do barokomory. Má bezprostřední reakce nebyla dobře zvládnutá. Sdělila jsem mu, jak by mu byla bývala ta barokomora pomohla. A ještě kdyby dokázal přestat kouřit… Uvažovala jsem pak o tom, zda jeho odmítnutí barokomory nebylo ovlivněno právě tím, že v terapeutickém vztahu se mnou potřeboval více z té psychosociální složky, a ne té biologické, na jejíž úrovni proběhla minulá kontrola. Zároveň jsem měla tendenci opět najet do té čistě „bio“ úrovně, pozice kárající autority v momentě, kdy mě neposlechl. To jsem si uvědomila a poté jsem už komunikaci vedla s cílem posílit pozitivní vnímání posunu v léčbě – zlepšení úchopové funkce ruky, větší zapojení v aktivitách všedního dne. Nejprve jsem to formulovala tak, že jistě sám vidí, co se daří lépe. Jeho reakce nebyla příliš akceptující, posléze se ukázalo, že lépe reaguje na způsob formulace, že já a terapeuti máme radost z pozitivního posunu, že udělal pokrok, je vidět, že na sobě pracuje.
Uvědomila jsem si dodatečně, že jsem při první návštěvě až překvapivě rychle přešla informaci o úzkostné poruše, jako by vůbec nebyla podstatná, přestože jinak dobře vím, jak to může být pro léčbu komplikující faktor. Jako by se mi vůbec nechtělo se na to ptát. Nejspíš proto, že jsem cítila ten potenciál zdržení a komplikací. Druhá návštěva byla věcně „biologická“. Proto jsem se na podrobnosti doptala až nyní.
V tuto chvíli má pocit, že nastavené léky od psychiatra vyhovují, pozitivně hodnotí návštěvy u naší psycholožky, daří se mu lépe.
Domlouváme se na pokračování terapií ve stejném složení do doby nástupu na lůžkovou rehabilitaci. Asi by si mohl v mezidobí už cvičit sám podle instruktáže, kapacitu máme trochu omezenou, ale vnímám jeho potřebu podpory a ujištění, že na to zatím nebude sám, terapie i z medicínského hlediska indikovaná stále je, jen dáme delší intervaly.
Psychologie, pokračování
Pacient opět v terapii řešil témata rozhodování, zvažování variant pro a proti u aktivnějšího přístupu k řešení problémů. V té době již nepotřeboval v domácnosti pomoc své matky a tety. Začal se více zamýšlet nad možnými zdroji energie, objevily se úvahy o tom, že by měl rád přítelkyni. Začal uvažovat i o práci, v terapii probíral kroky, které musí udělat, začal si připravovat životopis. Situace se však zkomplikovala zraněním matky, které si vynutilo obrácení rolí. Nyní on pečoval o ni, přechodně se k němu nastěhovala. Došlo ke zhoršení psychického i fyzického stavu: popisoval vyčerpání, únavu, opět větší bolesti ruky, nově bolesti kolene. Pozitivní bylo, že přesto pokračoval ve formulaci plánů do budoucna. Psycholožka jej podporovala zejména v úvahách, jak si v dané situaci přiměřeně zařídit pro sebe více času a prostoru.
V té době opět hůře snášel probíhající ergoterapii, měl při ní nevolnosti, jednou se omluvil.
Čtvrtá návštěva
Říjen 2022. V létě byl ještě vyšetřen v ambulanci bolesti a proběhla kontrola psychiatrem. Ani léky doporučené z ambulance bolesti (Prothazin, Zaldiar), ani léky přidané od psychiatra (pregabalin) nebral, prý se obtíže zlepšovaly a bál se nežádoucích účinků. Poté absolvoval 7 týdnů lůžkové rehabilitace. Během lůžkové rehabilitace se stav ruky dále zlepšil, zároveň tam řešil bolesti kolen, vyšetřil ho ortoped s výhledem endoprotézy. V popisu subjektivních obtíží se odkláněl od ruky a více hovořil o obtížích s koleny, popisoval, že občas zavrávorá, ujde to, co potřebuje, chodí pomalu.
V objektivním nálezu byla nyní patrná mírná asymetrie chůze při bolestech v pravém koleni (artróza), ruka přiměřeně operačnímu výkonu s patrně trvale omezenou hybností zápěstí, hybnost prstů plně funkční, běžnou zátěž ruky zvládne bez bolesti.
Dotazuji se na situaci doma. Konstatuje, že lůžková rehabilitace pomohla i v tom, že si odpočinul, předcházel matčin úraz, starosti s tím spojené ho hodně vysilovaly. Ptám se na vztah s matkou, zda je dobrý, že mi vlastně minule nic neříkal o dětství. Vztah považuje za dobrý. Dodatečně si uvědomil, že vlastně zažil úzkosti někdy kolem 13 let věku, protože matka byla v té době hodně nemocná. Prodělala odstranění štítné žlázy a ozařování. Vybavuje si, jak přišel ze školy a našel ji doma, jak se dusí, otec byl v práci. Nevěděl, co má dělat, sice se z toho dostala, ale úplně zdravá už nebyla, šla hodně brzy do invalidního důchodu. Komentuji to, že to asi muselo být hodně těžké, zažít jako dítě takovou situaci bezmoci a strachu. Vypadá, že mu běží hlavou vzpomínka, nechávám čas. Trochu překvapeně říká, že to má vlastně pořád velmi živě před očima, jak tam ležela na koberci a těžce dýchala. Opět nechávám prostor, udržuji vstřícný neverbální kontakt, pak opakuji, že to asi pro dítě musí být opravdu velmi děsivý zážitek, zažít něco takového.
Ptám se na to, jak se chovala ruka v době, kdy byl tak vysílený péčí o matku. Sám říká, že vidí, že to spolu nějak souvisí. Že když je mu psychicky hůř, i ta ruka víc tuhne. Vyjadřuji podporu tomuto vnímání, pohovořím velmi krátce o biopsychosociálních souvislostech. Mluvíme o tom, že i stavy úzkosti by bylo vhodné nějak blíže prozkoumat. Jeho dětský zážitek s dusící se matkou v kontextu projevů jeho úzkostné poruchy se mi jeví podstatný, ale myslím, že pro mapování bude potřebovat psychoterapeuta. Ptám se na roli psychiatra (pouze medikace), zkušenost s psychoterapií (skupina v minulosti s efektem, konzultace s naší psycholožkou přínosné, třikrát měl pohovor s psychologem i v rámci lůžkové rehabilitace, dělalo mu to dobře). Připouští, že si o tom vlastně potřebuje s někým popovídat, protože má trochu obavy, jak to bude dál s hledáním práce, financemi a bydlením.
Dojem: pacient působí dospěleji, má větší „jiskru“, vnímám posun v jeho kompetentnosti k řešení svých zdravotních (i jiných) problémů, to považuji z mého hlediska za úspěšné ukončení léčby. Zároveň má nové obtíže, jež by teoreticky byly k rehabilitaci. Tyto obtíže ale referuje jaksi mimochodem, má pro ně zajištěné sledování ortopedem a o rehabilitaci si neříká. V tuto chvíli vnímám svou roli (a roli ostatních terapeutů u nás) jako splněnou, dostatečně ukončenou pro to, aby se pacient posunul dál. Je pro mě velmi pozitivní, že pacient sám do určité míry nahlíží psychosomatické souvislosti.
Doporučení: Terapie zde nyní ukončena, doporučeno nadále cvičit dle instruktáže, ruku postupně zatěžovat, stran obtíží s kolenními klouby sledování ortopedem, zvážit chondroprotektiva (Condrosulf), pravidelná pohybová aktivita – chůze, trekové hole (dle tolerance LHK). Doporučuji psychoterapii, buď individuální, nebo využít, že je nezaměstnaný a zvolit nějaký stacionář. Nabízím tipy, pacient kvituje nápad stacionáře pozitivně, rovnou se v mobilu dívá na kontakty a sděluje, že něco vymyslí.
Reflexe
U pacienta X. X. bylo již při úvodní konzultaci jasné, že úzkostná porucha bude ovlivňovat terapii následků úrazu a operace ruky. Přesto jsem se jejímu mapování při první návštěvě v podstatě vyhnula, důvody jsou jistě kombinované, roli hrál omezený čas a mé zaměření více biologického lékaře pro situaci této konkrétní návštěvy pacienta.
Pacient potřeboval větší míru podpory, např. ve formě jistého „opečovávání“ terapeuty nad rámec cvičení (ošetřování při prekolapsových stavech, uklidňování), průběžné e-mailové komunikace k upřesnění kontrol zde i u dalších odborností a terapeutických plánů. Neplnil ideálně zadané cvičení, nejčastěji s argumentem zevních okolností, které mu to neumožnily, neakceptoval dostatečně další léčebné možnosti. Přesto ani jedna z terapeutek nevnímala pacienta jako obtížného. Přičítám to jednak rozložení terapie mezi více lidí/odborností, tomu, že se pacient přece jen zlepšoval a poskytl tak pozitivní zpětnou vazbu, a dále tomu, že byl alespoň částečně schopen náhledu na propojení fyzického a psychického stavu a projevil ochotu s tím pracovat. Z mého pohledu dominovala potřeba saturace mateřského typu péče, kterou jsme mu nabídly kombinací terapeutek a jejich přístupů, poskytla mu jej navíc v době léčby i vlastní rodina. Nečekané nároky matky na péči při jejím úrazu stav pacienta zhoršily, tato situaci se vyřešila načasováním lůžkové rehabilitace, která pacienta vydělila z domácího prostředí.
Z hlediska psychosomatického přístupu jsem se pohybovala spíše na povrchu. To bylo dáno více okolnostmi. Rozhodující byl pozitivní, i když pomalý, vývoj stavu pacienta, kdy jsem nepovažovala hlubší rozbor za nutný. Roli hrál i stupeň mých znalostí a zkušeností v psychosomatice spolu s mou aktuální pracovní náplní.
V průběhu léčby zhoršení psychického stavu (úzkost, deprese), korelovalo se zhoršením, nebo minimálně nelepšením se stavu fyzického (bolest a hybnost ruky). Pacient tyto souvislosti postupně více vnímal. Mapování úzkostné poruchy v průběhu času, které jsme doplnili při kontrolách, tomu napomohlo, vynořily se i pro pacienta poněkud zasuté vzpomínky na nemoc matky v dětství. Mohu doufat, že se pacienta podařilo nasměrovat na psychoterapii, která by mohla pomoci v detailnějším prozkoumání souvislostí, zmírnění úzkostných stavů a tím zlepšit jeho sociální fungování (práce, vztahy).
ZÁVĚR
V předložené kazuistice pacienta s KRBS po úrazu ruky a následné operaci ukazuji význam vzdělávání v psychosomatické medicíně pro somatický obor. V rehabilitaci se učíme, že symptomy KRBS je nutné zachytit včas a léčbu přizpůsobit. Při psaní kazuistiky jsem si ještě více uvědomila, jak moc je nutné zohlednit osobnost pacienta a jeho spolupráci. Až vzdělávání v psychosomatice mi pomohlo lépe pochopit, jak může úspěch rehabilitace ovlivnit výběr konkrétního fyzio/ergoterapeuta. Že nejde jen o jejich dovednosti ve smyslu používaných metodik cvičení, vhodných pro toho kterého pacienta, ale i o vhodné doplnění jeho potřeb v psychosociální oblasti. S tím bych v budoucnosti ráda více vědomě pracovala.
Případ tohoto pacienta byl (spolu s několika podobnými pacienty s problematickou úzdravou po úrazu či operaci pohybového aparátu) také jedním z mozaiky důvodů, proč jsem se rozhodla pokročit až k přihlášení se ke zkoušce z psychosomatiky a vzdělávání v tomto směru si dále prohlubovat. Zároveň jsem si uvědomila potřebu ještě více flexibilně pracovat s termíny kontrol pacientů s komplikovanějším hojením, u kterých při zahájení nebo v průběhu terapie vyvstanou nápadnější psychosociální okolnosti stonání. Kromě tohoto se pro mě nejen v průběhu setkávání s pacientem, ale i pak při psaní kazuistiky vynořovala témata, která si budu dále v praxi muset více uvědomovat a řešit. Např. témata vědomé volby míry biopsychosociálního přístupu v průběhu konzultace s pacientem, nutnosti častější sebereflexe s podporou balintovských skupin, event. další supervize, akceptace pacienta, jaký je, jasnější formulace “zakázky” pro terapii, balancování mezi vznášením nároků na samostatnost a zodpovědnost pacienta a mezi jeho „opečováváním“.
V úvodu jsem krátce představila naše pracoviště a jeho zaměření na léčbu pacientů se získaným poškozením mozku. Pro tyto pacienty máme nastavení systému práce poměrně jasné. Vyšetří je všichni odborníci, následuje probrání závěrů vyšetření na týmové poradě se stanovením cílů a způsobu terapie. Týmové porady („rehabilitační konference“) máme pravidelně 1x týdně 2 hodiny. Máme tedy prostor na to, abychom se u pacientů s dlouhodobým docházením nebo nějakou komplikací v terapeutickém procesu radili o dalším postupu. Tím, že komunikace v týmu je otevřená a poměrně demokratická, všichni se navzájem učíme od jiných odborností. Často pacienti řeknou terapeutům více osobních informací než nám lékařům. Je to dáno jednak vyšší frekvencí setkávání, roli určitě hraje manuální kontakt terapeutů s pacienty, který někdy pomůže „prolomení hradeb“. Jsme tedy zvyklí v týmu probírat i psychosociální okolnosti stonání, což považuji za dobrý základ pro zamýšlení nad psychosomatickými souvislostmi. Já mohu přispět tím, že prohlubováním svých vědomostí v psychosomatice poskytnu pro tyto diskuse lepší rámec. Máme řečeno, že na naše týmová setkání můžeme navrhnout k probrání i pacienty s jinými diagnózami, což ovšem z časových důvodů skoro neděláme. Při psaní kazuistiky jsem si znovu uvědomila, jaký je rozdíl mezi tím, když se o průběhu léčby bavíme s terapeuty jen tak mimochodem, někde na chodbě, něco si zavoláme nebo napíšeme mailem, oproti tomu, když si pacienta probereme na poradě. A tím se oklikou vracím k tomu, o čem jsem psala v úvodu. Tým s nějak strukturovanou týmovou komunikaci spolu s bio-psychosociálním přístupem považuji v medicíně pro úspěšnou léčbu jakéhokoliv trochu komplikovanějšího stonání pacienta za nezastupitelné a v tom vidím dobrý základ a souvislost svého základního oboru rehabilitace a psychosomatického pojetí medicíny.
LITERATURA
1. BALINT, Michael. Lékař, jeho pacient a nemoc. Vyd. 1. čes. Praha: Grada, 1999. Psyché (Grada). ISBN 80-7169-734-6.
2. HARDEN, R Norman et al. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain medicine (Malden, Mass.) vol. 23, Suppl 1 (2022): S1-S53.
3. HONZÁK, Radkin. Psychosomatická prvouka. V Praze: Vyšehrad, 2017. ISBN 978-80-7429-912-4.
4. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
5. ROKYTA, Richard, ed., KRŠIAK, Miloslav, ed. a KOZÁK, Jiří, ed. Bolest: monografie algeziologie. 1. vyd. Praha: Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6.
6. SCARFF, Jonathan R. Managing Psychiatric Symptoms in Patients with Complex Regional Pain Syndrome. Innovations in clinical neuroscience vol. 19,1-3 (2022): 56-59.
7. TRAPKOVÁ, Ludmila a CHVÁLA, Vladislav. Rodinná terapie psychosomatických poruch: rodina jako sociální děloha. Vydání třetí. Praha: Portál, 2017. ISBN 978-80-262-0523-4.
SEZNAM ZKRATEK
ASK artroskopie
CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc
CMP cévní mozková příhoda
DKK dolní končetiny
KRBS komplexní regionální bolestivý syndrom
LDK/PDK levá/pravá dolní končetina
LHK/PHK levá/pravá horní končetina
LS, Th, Cp bederní, hrudní, krční páteř
PIP proximální interfalangeální klouby
RHB rehabilitace
ÚP úřad práce
obvyklé zkratky lékařské anamnézy: RA, SPA, FA, AA, TA, NO
Do redakce přišlo 16. 5. 2023
K tisku zařazeno 12. 12. 2023
Konflikt zájmů není znám
Web7master s.r.o.