PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

(PSYCHOSOM, 2010;8(1), Postgraduální vzdělávání, s.10-18)

Ukázky z knihy Ott J., Kruse J., Ott W.: Základní psychosomatická péče, Portál 2008, (publikováno se svolením nakladatelství) Jako příklad zpracování jednotlivých oborů z pohledu psychosomatické medicíny dnes uvádíme obor gynekologie. Konfliktní prožívání poruch ve vztahu mezi člověkem a jeho prostředím může na základě podrážděného a proto chybně řízeného vegetativního systému vést také ke gynekologickým symptomům a poruchám v těhotenství. Principiálně mohou být takřka veškeré gynekologické symptomy a téměř každý příznak nemoci narušeného těhotenství zapříčiněny také psychogenně nebo mohou mimálně být – a to za silné psychické spoluúčasti – symptomem psychosomatického onemocnění. Hlavní gynekologické klinické obrazy nemoci s psychogenní relevancí jsou níže uspořádány tak, že podíl psychické etiogenese příslušné poruchy je směrem od shora dolů stále větší:

• poruchy krvácení a poruchy cyklu
• premenstruační syndrom
• sterilita
• fluor
• pruritus vulvae (v pohlavní zralosti)
• pelipathia vegetativa
• sekundární amenorea
• juvenilní krvácení
• příliš silné klimakterické obtíže
• dysmenorea
• dyspareunie (bolesti při styku)
• vaginismus
• grossesse nervuese

V následujících oddílech bude podán krátký přehled o současném stavu znalostí s ohledem na psychogenezi gynekologických a porodních poruch. Nebude zde pojednáváno o různorodých organických příčinách jednotlivých symptomů. Předpokládají se jako všeobecně známé.

17.1 PORUCHY KRVÁCENÍ A CYKLU

O psychogenních podílech acyklického krvácení ve smyslu krvácení mezi cykly, polymenoreách a metroragiích neexistují takřka žádné statistiky. Tuto skutečnost je jistě možné vysvětlit také tím, že důležitost a nepostradatelnost somatické diagnostiky k vysvětlení příčiny krvácení stojí zcela v popředí a symptom ve většině případů vymizí po abrasio. Přibližně 11 % acyklických genitálních krvácení není možné vysvětlit orgánově diagnosticky, u trvalého krvácení se jedná dokonce o 16 %. Avšak také u 36 % hormonálních příčin krvácení je nutné s ohledem na hierarchickou osu mozková kůra – hypotalamus – hypofýza – vaječníky – endometrium zohledňovat vlivy prostředí a tím také psychiky. Více než statistiky zde však vypovídají – jako ve většině případů v oblasti psychosomatiky a psychoterapie – detailní vyšetření jednotlivých případů s ohledem na psychické důvody v pozadí této symptomatiky. Často existují závažné psychické poruchy, jako poruchy zrání a vývoje, a dále především také konflikty s rolí ženy. Jeden z nejkrásnějších literárních popisů psychosomatického pozadí symptomu trvalého krvácení a jeho léčby na základě psychoanalýzy podává Marie Cardinal ve své knize „Schattenmund oder die Worte, um es zu sagen“ (Cardinal 1983). Na rozdíl od trvalého krvácení se jedná u krvácení po menopauze častěji o částečně vědomé reakce ve smyslu „krvácení z úleku“, které mohou vznikat u atrofického endometria a krátkodobé afektem podmíněné hypertonii. U této anomálie krvácení se však zřídka setkáváme s psychogenezí ve smyslu biograficky sledovatelného vývoje.

17.2 SEKUNDÁRNÍ AMENOREA

Především ve starší gynekologické literatuře byla sekundární amenorea označována dále přívlastky jako vězněním podmíněná, internátně, táborem, útěkem, válkou či stavem nouze podmíněná amenorea, které velmi jasně odkazují na psychosociální příčiny. Bio-psycho-sociální souvislosti jsou velmi dobře prozkoumány. Popisovány jsou jak částečně vědomé neurotické reakce, tak hlubší poruchy osobnosti, jako např. deprese, poruchy zrání, obrana proti mateřství a roli ženy i poruchy border-line. Sekundární amenorea je často také symptomem anorexie, o níž je podrobně pojednáno na jiném místě této knihy.

Vzorový případ 1

Sedmadvacetiletá účetní (ve věku 22 let porodila jedno dítě) je na základě své čtyři roky trvající sekundární amenorey s diagnózou „klimakterium praecox“ doporučována k psychodiagnostice. Předcházelo několik neúspěšných pokusů o hormonální léčbu. Hodnoty hormonů se nacházely až na lehce snížené koncentrace LH v normálu. V této kyretáži se histologicky nacházelo opakovaně pouze „atrofické endometrium“, jako u žen po menopauze. V prvním roce nemoci došlo k úbytku váhy o 14 kg na 51 kg, od té doby také nechuť k masu. Lehké pocity závrati. Z hlediska vnitřních chorob bez patologického nálezu. V biografické anamnéze pacientka sdělila, že poslední menstruaci měla toho dne, kdy se její muž v práci zabil. Toho rána se necítil dobře, ale ona jej přesto přesvědčila, aby do práce šel. Tehdy by také nejraději spáchala sebevraždu, ale kvůli svému – v té době jednoletému – synkovi tak neučinila. Od té doby nosí jenom černé šaty a chodí denně na hřbitov. S výjimkou pracovních kontaktů se vyhýbá jakémukoli mezilidskému kontaktu, nehledě na návštěvy vlastních rodičů. Pacientka souhlasila s hlubinně psycho-logicky orientovanou psychoterapií, která jí byla navržena.

17.3 DYSMENOREA A PREMENSTRUAČNÍ SYNDROM

Vedle různých organických příčin existují také psychické příčiny popř. psychická spoluúčast. Bezpochyby zde hrají důležitou roli také individuální práh bolesti a subjektivní zpracovávání bolesti. Jako psychogenní příčiny se objevují hluboko sahající poruchy osobnosti, dále odmítání ženské role, ale také aktuální zklamání, jako např. psychosomatická reakce na toužebně očekávané těhotenství, které se ovšem nedostavilo. Existuje rovněž více povrchní podoba způsobená „vzorem“ jiných žen, jako např. matky: v rodině „naučená dysmenorea“. Tato je někdy již od první menstruace spojována nezřídka se šetřením se, jako např. osvobozením od tělocviku, nebo také s pracovní neschopností, tedy se značným sekundárním ziskem z nemoci. Za využití různých psychoterapeutických metod může být dosaženo u přibližně dvou třetin pacientek dobrých léčebných úspěchů. Pro dismenoreu platí, stejně jako v celé psychosomatice, že ani z druhu, ani z rozsahu symptomu nelze spolehlivě usuzovat na závažnost poruch osobnosti. Totéž platí samozřejmě také opačně.

Vzorový případ 2

Třicetiletá, svobodná, sportovně založená učitelka na obchodní škole přišla osm týdnů po umělém přerušení těhotenství na kliniku z důvodu bolestí v podbřišku. Vystupovala velmi sebevědomě a rázně. Při anamnéze zmínila, že vždy trpěla velmi bolestivou menstruací a že kvůli těmto bolestem někdy nemůže jít ani do práce. Je jediným dítětem svých rodičů, její otec je vedoucím lékařem jedné velké psychiatrické kliniky. Vždy si přál mít syna. Pacientka si otce velmi vážila, a tak se nevědomě snažila otci jeho přání splnit tím, že vystupovala co možná nejvíce „chlapecky“ a „mužsky“ – tedy jako syn. Prožívání menstruace bylo již od prvního krvácení bolestivé ve smyslu primární dysmenorey. Přibližně dva roky před tímto stacionárním pobytem měla milostný vztah s podstatně starším, ale ženatým mužem (otcovská figura), který však tento vztah po 18 měsících ukončil. V této – pro ní šťastné – době, v níž žila v souladu se svojí ženskou rolí, neměla žádnou dysmenoreu! Tato se dostavila opět po rozchodu. Více ze vzdoru než z náklonnosti pak měla styk s nemilovaným kolegou, při kterém však došlo k otěhotnění, které nechala uměle přerušit, ačkoli byla vždy proti umělému přerušování těhotenství. Bolesti v podbřišku, které vedly ke stacionárnímu pobytu a které nebyly způsobeny zánětlivou příčinou, je možné chápat jako výraz jejích pocitů viny a studu vyvolaných aférou s kolegou na straně jedné a emocionálním odmítáním umělého přerušování těhotenství na straně druhé. S ohledem na premenstruační syndrom (PMS) se diskutuje jak o hormonálních, tak o psychických příčinách, v poslední době byla otevřena také otázka endorfinů. Nemělo by se však zapomínat na to, že psychika a hormony se vzájemně ovlivňují a je těžké nalézt odpověď na otázku, co je příčinou a co následkem! To platí v ještě větší míře pro neuronální transmitery, k nimž endorfiny patří. U pacientek s premenstruačním syndromem se je možné setkávat s lepším přijímáním možné psychogenese, než je tomu u pacientek trpících bolestmi běžné. U části těchto pacientek bylo také zjištěno, že byly obětí sexuálního zneužívání. Syndrom se vyznačuje jistou nejasností. V literatuře se uvádí až 30 symptomů náležejících k tomuto syndromu! Etiologie je nejasná a terapie často polypragmatická. Placeba bývají překvapivě nadprůměrně úspěšná.

17.4 KLIMAKTERICKÝ SYNDROM

O klimakterickém syndromu existuje nepřeberné množství literatury. Klimaktérium je složitým procesem, který není možné jednoduše redukovat na nedostatek hormonů a léčit jej výhradně jejich podáváním, jak je to na mnoha místech v odborné literatuře popisováno. Koneckonců má jen šestina všech žen klimakterické obtíže, které si vyžadují léčbu, ačkoli všechny ženy musí prodělat tuto víceletou fázi hormonální reorganizace. Doba přechodu je velmi komplexním bio-psycho-sociálním procesem, v němž s postupným poklesem hladiny sexuálních hormonů souvisejí také významné sociální a psychické změny. Ženy dosahují zcela nové životní fáze, často je nutný nový vnitřní systém hodnot. Pacientky, které trpí klimakterickým syndromem, se od ostatních žen liší větší úzkostlivostí a jistou chudobou sociálních kontaktů. Tyto obtíže se na rozdíl od vegetativních symptomů při hormonální terapii nelepší, je možné je ale léčit psychoterapeuticky. Skutečnost, že klimakterický syndrom není pouze následkem pozvolně klesající hladiny estrogenu, se ukazuje již také na tom, že pouze část žen rozvíjí typické symptomy tohoto syndromu, ačkoli všechny ženy prožívají podobnou hormonální situaci. Podle Staubera (1999) má vždy přibližně jedna třetina žen v době přechodu větší obtíže, jedna třetina lehčí a zbývající třetina nemá v tomto přechodovém období obtíže žádné. Ve skutečnosti je také doba klimaktéria v délce 15. let tak dlouhá, že by se organismus mohl v této době adaptovat na novou hormonální situaci takřka bez jakýchkoli symptomů. Pokud by měl být nedostatek estrogenu jediným vysvětlením pro výskyt klimakterického syndromu, pak by tímto syndromem musela trpět každá žena. Jelikož tomu tak ale není, je nutné označit organickou teorii nedostatku hormonů pro vysvětlení tohoto syndromu za nedostatečnou. Teprve bio-psycho-sociální model nemoci může vysvětlit skutečnost, že pouze určitá část pacientek trpí touto poruchou. O době přechodu se mluví jako o době trojnásobné transformace, a sice jako o biologické, psychické a sociální změně. Biologická změna je změnou hormonální. Na psychické úrovni se musí žena více zabývat tématy zdraví a nemoci, ubývající tělesnou atraktivitou a výkonností, a v neposlední řadě také tématem vlastní konečnosti. Toto jsou témata, která se přes veškeré obranné mechanismy stále a znovu vnucují. Ze sociálního hlediska dochází v tomto věku často k výraznému „odhalení“: vlastní rodiče jsou již často mrtví nebo ze zdravotního hlediska velmi slabí a děti z domova odešly. Někdy se z manželství stalo spíše „hospodářské společenství a sdílení společného nábytku“, pokud se dokonce nerozpadlo. Mluví-li přibližně dvě třetiny žen o aktuálních konfliktech v různých oblastech života, pak je to vysoké procento. Tomuto vysokému počtu odpovídá do jisté míry skutečnost, že ženy s klimakterickými obtížemi si příznačně častěji stěžují na obavy spojované s budoucností, na nedosažení životních cílů a nedostatečnou sebejistotu. Mnoho pacientek navíc trpí „syndromem prázdného hnízda“. Tomu odpovídá také podíl neuroticky relevantních testovacích výsledků ve výši 67 %, který je dvakrát až třikrát vyšší než u „běžných“ gynekologických pacientek. Klesající hladina estrogenu v důsledku ustávající funkce vaječníků sice vytváří somatickou připravenost pro snadno drážditelný vegetativní systém, ale teprve ve chvíli, kdy se přidají psychosociální poruchy v důsledku vnějších konfliktů nebo vnitřních faktorů, jako jsou pochybnosti o sobě samém, obavy z budoucnosti, rostoucí míra osamění a neschopnost emocionálního přijetí vlastního stárnutí, může docházet k psychické symptomatice a na základě vegetativního chybného řízení k tělesným symptomům. V nutných případech může hormonální substituce představovat somatickou stránku terapie, nikdy ale nemůže být řešením problému. Teprve na základě psychoterapie ve formě základní psychosomatické péče, ale také na základě svépomocných skupin mohou být z psychosociálního hlediska vytvořeny podmínky pro nezbytnou reorganizaci vnitřního hodnotového systému a nalezení nových životních obsahů a vztahů.

17.5 CHRONICKY RECIDIVUJÍCÍ BOLESTI V PODBŘIŠKU

Vedle adnexitidy – coby zánětlivé příčiny pro bolestivé stavy v malé pánvi – existuje u žen ještě celá řada dalších možných organických příčin, což velmi stěžuje diferenciální diagnostiku těchto obtíží. Použití laparoskopie sice zlepšuje diagnostické možnosti, ale skrývá v sobě také nebezpečí, že vedlejší nálezy při ní zjištěné budou považovány za příčiny nemoci. Podstatná část chronicky vyskytujících se bolestí v podbřišku má ale také psychosomatickou příčinu. Psychosomaticky podmíněné bolesti v podbřišku je pak jen stěží možné vysvětlit organicky. Stauber (1999) po právu mluví o pelipatickém syndromu, jelikož pacientky nestrádají pouze bolestmi v podbřišku, nýbrž také mnoha dalšími symptomy ze všech jiných orgánových oblastí, a navíc také funkčními sexuálními problémy a partnerskými konflikty. Obtíže jsou zčásti tak mlhavé a v diagnostice zavádějící, že byly také označovány jako „vražedný syndrom koryfejů“. Z této mlhavosti vyplývá skutečnost, že pro tento obraz obtíží existuje celkem asi 150 synonym. Především v ambulantní oblasti vznikají značné diferencálně-diagnostické obtíže s odlišováním adnexitidy coby zánětlivého onemocnění – zvláště její lehčí subakutní formě – od nezánětlivých chronicky-recidivujících bolestí v podbřišku („adnexalgie“, „pelipatie“). Následkem je, že při neznalosti psychosomatických souvislostí jsou bolesti v podbřišku léčeny příliš jednostranně somaticky (např. antibiotiky) a „pro jistotu“ jsou pacientky hospitalizovány. „Pro jistotu“ zde někdy znamená spíše pro jistotu lékaře, který hospitalizaci doporučuje, než pro jistotu pacientky! Těmito symptomatickými opatřeními se zvyšuje pravděpodobnost somatické fixace, a tím se stěžuje nutná a kauzálně účinná psychoterapie. Biografická anamnéza umožňuje lepší pochopení psychických příčin. Jedná se o psychosomatické onemocnění, kde se organický locus minoris resistentiae, fokální bod iniciálního psychického traumatu a aktuální stresor překrývají. Ale také zánětlivá – „pravá“ – adnexitida může být současně spouštěna psychosociálními vlivy, což je možné vysvětlit poznatky moderní psychoimunologie. Prill rozlišoval v roce 1964 u bolestí v podbřišku bez hmatového nálezu tři skupiny pacientek:

• za prvé „bezkonfliktní asteničky“, které reagují na každé menší přetížení bolestmi v podbřišku („nachladila jsem si podbřišek“)
• za druhé simulantky a agravující pacientky, které využívají diferenciačně-diagnostických obtíží ženských lékařů, které tento symptom s sebou nese
• za třetí (největší skupina) „pravé“ psychosomatické pacientky

Pacientky, které můžeme zařadit do druhé skupiny, jsou spíše vzácné. Zato se ale setkáváme ojediněle s pacientkami, které můžeme zařadit do skupiny první. Místo šetření se, jak jej nabízí konzervativní terapie adnexitidy, by bylo možné těmto pacientkám jistě mnohem lépe pomoci dlouhodobým a systematicky posilujícím fyzioterapeutickým programem. Většinu pacientek s adnexalgií však musíme zahrnout do skupiny třetí. To znamená: chronicky-recidivující bolesti v podbřišku nejsou v tomto případě žádným samostatným onemocněním, nýbrž pouze jedním symptomem z mnoha, které náležejí k funkčnímu, psychosomatickému onemocnění. U převažující části těchto pacientek shledáváme narušený psychický vývoj od samého dětství, ve smyslu ranné poruchy. Z psychodynamického hlediska se zdá být jako významná skutečnost, že zde často úplně chybí otec, nebo pacientka má k němu velmi narušený vztah. Vztah k opačnému pohlaví nebyl nikdy osvojen nebo je z emocionálního hlediska negativně obsazen. U části pacientek to má opět za následek příliš uspěchanou a od samého počátku k nezdaru odsouzenou volbu partnera („chtěla jsem být vlastně jen pryč z domova“), která dříve nebo později vede k aktuálním partnerským konfliktům a sexuálním poruchám. Počet nevydařených partnerských vztahů a četnost rozvodů je u pacientek s adnexalgií výrazně vyšší. U této poruchy se jedná o neurotický a psychosomatický vývoj následkem příčinných životních souvislostí popř. neřešených, nevědomých konfliktů, které se dotýkají především následujících problémových okruhů:

• vnitřní osamělost
• izolace
• vypořádávání se se sexuálními přáními a přáními týkajícími se bezpečí v partnerském vztahu při často převážně hysterické osobnostní struktuře

Rozchody a ztráty v partnerské, ale také profesní oblasti pak vyvolávají opět bolestivé stavy v podbřišku. Regresivní prostředí konzervativně-somatické, gynekologické léčby umožňuje pacientkám, aby se „únikem“ do nemocnice na čas vzdálily konfliktu nebo mohly zdůvodnit své emocionálně motivované odmítání sexuálního kontaktu s partnerem, a to v první řadě odkazem na existující bolesti v podbřišku. Obě řešení jsou samozřejmě pouze řešeními zdánlivými a přesouvají očividné vypuknutí konfliktu pouze na pozdější dobu. To vysvětluje také vysoké procento recidivujících obtíží. Čistě somatická diagnostika bez zohlednění psychosociálního pozadí není schopna poskytnout pravou diagnózu. Obdobným způsobem nevede také čistě somaticky orientovaná terapie k vyléčení, nýbrž pouze ke zlepšení hlavního symptomu na určitou dobu. Výhradně somatická terapie adnexalgie, včetně častých lázeňských pobytů, je pouze terapií symptomů a vede k iatrogenní chronifikaci. Z lékařsko-psychologického hlediska však tento druh léčby mnoha pacientkám vyhovuje, jelikož vychází vstříc jejich snaze vyhýbat se konfliktům. Jednostranně somaticky zaměřeného ženského lékaře, který je v našem smyslu „mimo“, vnímají jako svého „dobrého pana doktora“, který uspokojuje jejich přání ohledně bezpečí a péče, aniž by se dotýkal konfliktních témat.

17.6 PRURITUS VULVAE V POHLAVNÍ ZRALOSTI

Příčiny pruritus vulvae mohou být exogenní, endogenní a psychosomatické povahy. K exogenním příčinám patří:

• vulvitis
• descendující kolpitida
• nečistotnost
• mechanické nebo chemické stimuly
• traumata či manipulace
• močová inkontinence

Za endogenní příčiny je nutné považovat např. nedostatek estrogenu, diabetes mellitus, alergie, onemocnění jater a ledvin a dystrofie (krauróza, leukoplakie). Psychogenní faktory, které mohou vést k pruritus vulvae, jsou často také sexuální konfliktní témata, averze, sexuální fantazie a také určitý masturbační ekvivalent. Pokožka není pouze jednoduše povrchem těla, nýbrž je současně také smyslovým orgánem, orgánem výrazovým a důležitým orgánem kontaktním s převážně intimním charakterem. Vše, co platí pro psychosomatiku pokožky (kapitola 13), platí také pro oblast pokožky vulvy, pouze s tím rozdílem, že je zde zvlášť výrazný sexuální aspekt. V jednotlivých případech tak může být také ekzém vulvy podmíněn psychogenně, a rovněž u virových infekcí vulvy je možná současná psychická účast. V gynekologické psychosomatické literatuře je psychosomatický pruritus vulvae dáván často a velmi jednostranně do souvislosti se sexuálními konflikty. Jako příčiny jsou uváděny neuspokojené sexuální žádostivosti, všeobecný manželský stav neuspokojení, odpor vůči partnerovi a obavy před nákazou. Diskutuje se také o pruritus vulvae jako o masturbačním ekvivalentu nebo jako o výrazu pro výčitky svědomí vyvolávané onanií. Dříve byl pruritus vulvae dokonce označován jako „zpitvořený obraz všeobecného sexuálního vzrušení“. Všechny tyto příčiny platí pro pacientky velmi zřídka. Sexuální konflikt – ať už v jakékoli formě – je často velmi málo výrazný, ačkoli na okraji může být neuspokojená sexualita přítomna. Také Condrau (1965, s. 193 ff) označuje obviňováni z onanie jako „obětního beránka“. U pacientek s pruritus vulvae shledává nakupení přílišné ochoty, svědomitosti, vysoké inteligence a píle. Životní příběh těchto žen často ukazuje odmítání ženské role, vytěsněnou nepřátelskost a vyslovené přání ohledně uznání a náklonnosti. Tyto ženy nemohou dát svým nepřátelským pocitům a své agresivitě volný průchod. Pouze škrábání, které vede k částečným povrchovým poraněním svědivých míst pokožky, zde v oblasti vulvy, je agresivním aktem – avšak aktem autoagresivním – změřeným proti vlastní pokožce. Často se do centra zájmu dostává symptom v důsledku neřešených životních problémů a není možné dospět k vyléčení proto, že pacientky díky symptomu vyhledávají u lékařů porozumění a útěchu, kterých se jim jinak nedostává, nebo proto, že v útěku do nemoci spatřují východisko před selháváním při zvládání životních obtíží.

17.7 FLUOR

Vedle různých mikrobiologických příčin fluoru vaginalis existuje ale také fluor bez mikrobiologického nálezu. Sekrece žlázek děložního hrdla je řízena vegetativním nervovým systémem a podléhá tak emocionálnímu a afektivnímu ovlivňování. Prill (1964) prokázal mnohonásobné zvýšení sekrece žlázek děložního hrdla během konfliktně zaměřeného rozhovoru. Také sekrece Bartholinových žlázek podléhá sexuálním impulsům. Fluor sám však vytváří také sekundární obavy, které pacientky při konzultaci s lékařem často nevyslovují. Tak může strach z pohlavních nemocí doprovázet onemocnění výtokem. Léčba fluoru, zvláště v těch případech, kdy se léčby musí účastnit rovněž partner, jak tomu často bývá pro zabránění recidiv, vnáší do partnerství za určitých okolností také problémy popř. otevírá latentní konflikty. S fluorem identický je z psychoterapeutického hlediska pocit fluoru bez prokazatelného výtoku, který můžeme pozorovat u žen se sklonem k sebepozorování a u hypochondrických žen. Často se zde v pozadí skrývají pocity viny, také v souvislosti se sexuálními a partnerskými konflikty.

17.8 UROGYNEKOLOGICKÉ PORUCHY

Mezi urogynekologickými onemocněními mohou rovněž existovat poruchy, u nichž se může jednat také o psychosomatickou symptomatiku. K nim patří v první řadě nutkavá a močová inkontinence, zcela v protikladu ke stresové inkontinenci, která je způsobována především patologicko-anatomicky. U močová inkontinence hrají psychické faktory, jako například zvýšená depresivita a psychosociální konflikty – zvláště pak u žen s přílišnou výkonností – rozhodující, nikoli však příčinnou roli. Tím psychosomatika vysvětluje neuspokojivé výsledky somatické terapie močové inkontinence. Až do roku 1980 byla léčba močové inkontinence především oblastí operativní gynekologie. Prilul (1964) ji ve své knize ještě vůbec nezmiňuje. Operativní terapie nepřinášela navzdory jasným patologicko-anatomickým teoriím ohledně etiopatogenese močové inkontinence nejenom požadované úspěchy, nýbrž místo toho nezřídka vedla k recidivujícím inkontinencím. Dále existuje inkontinence při malých či pouze minimálních patologicko-anatomických změnách, to znamená bez výskytu poklesu pochvy. Neexistují však žádné pochybnosti o tom, že anatomické předpoklady u ženy jsou náchylné k dysfunkci uzavíracího mechanismu močového měchýře, ale tento mechanismus podléhá velmi komplikovanému nervovému ovládání. Z toho důvodu existuje možnost, že psychické vlivy se uplatňují prostřednictvím vegetativního nervového systému či podrážděného vegetativního systému. U poloviny pacientek trpících močovou inkontinencí se ukazují také mnohé jiné psychické a vegetativní symptomy. Především u pacientek s nutkavou či močovou inkontinencí nacházíme vždy souvislosti s životním příběhem, které ukazují, že se jedná o symptom psychosociálně vzniklé poruchy. Déle existující inkontinence jsou doprovázeny těmito obtížemi méně často než inkontinence existující kratší dobu. Z toho je možné vyvodit, že to není inkontinence, která sekundárně vede k psychosomatickým symptomům, nýbrž že mnohé inkontinence jsou samy o sobě psychosomatickým symptomem. Nutkavá inkontinence je psychosomatickým symptomem vedle mnoha jiných psychických a fyzických symptomů. Psychosomatika podává vysvětlení neuspokojivých výsledků somatické terapie nutkavé inkontinence. Neprovést u pacientky s nutkavou inkontinencí biografickou anamnézu a místo toho ji léčit operativně, není již dnes obhajitelné. Jednalo by se o pouhou terapii symptomů místo terapie kauzální a znamenalo by to přehlížení psychosomatických souvislostí. Právě vysoký podíl neuroticky relevantních výsledků biografických anamnéz při recidivující inkontinenci ukazuje nevýhody tohoto – nikoli psychosomatického – léčebného postupu. Ve většině případů je pak následkem recidiva močové inkontinence. Z hlediska osobnostní struktury vykazují neurotické popř. psychosomatické pacientky depresivní postoj oběti s často nevědomými a vytěsňovanými agresivními impulsy. K tomu se přidává ještě přehnaná výkonnost, která stálým přetěžováním a pocitem nepostradatelnosti vede k vegetativnímu stavu vyčerpanosti, a tím k vypuknutí symptomatiky. Skutečnost, že mnoho pacientek trpících inkontinencí, má rovněž nadváhu, zvyšuje patologicko-anatomické riziko, ale ukazuje také něco z orálně-depresivní struktury, která jídlem a mlsáním utěšuje trvalé a frustrující zatížení („obezita způsobená soužením“). Psychosomatická terapie inkontinence by měla začínat na více místech současně. Rozhovory o psychosociálním pozadí, nácvik autogenního tréninku pro vegetativní stabilizaci, cviky pánevního dna pro posilování jeho muskulatury a trvalé poukazování na vlastní odpovědnost při léčbě, co se týká tělesné váhy a uspořádávání života s ohledem na odbourávání zbytečných zatížení, by do sebe měly komplexně zapadat. Rovněž psychogenně podmíněný je symptom polakisurie, jak jej nacházíme u dráždivého močového měchýře, takzvaného „irritable bladder“. Zde jsou to spíše latentně agresivní pacientky, které mohou prostřednictvím tohoto symptomu krátkodobě unikat ze zatěžující situace. Také obavy z toho, že to nestihnou včas na toaletu, vedou ke stále kratším časovým odstupům volního močení. Užitečné zde mohou být behaviorálně terapeutické intervence, které začínají tím, že si pacientka vede přesný záznam o močení po dobu dvou týdnů. Na základě těchto záznamů již získáme cenné odkazy na eventuálně existující oblasti konfliktů. Je nucení k močení silnější doma nebo na pracovišti? Je to jiné o víkendech než v pracovní dny? Hrají nějakou roli kontakty s okruhem příbuzných nebo známých? Jako poslední psychosomatický urogynekologický symptom uvedeme ještě postoperativní či postpartální zadržování moči, k němuž dochází často reflexivně ze strachu z bolestí a ve většině případů je snadno psychoterapeuticky léčitelný. Tento symptom představuje jednu z mála indikací, kde je prostřednictvím hypnózy možná rychlá terapie.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0