Skorunka D.: Životní příběhy jako základ psychosomatické medicíny

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 
(PSYCHOSOM, 2009;7(1), Původní práce, s.24-43)

David Skorunka Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové Přednosta Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Psychiatrická ambulance, Rychnov nad Kněžnou

Souhrn:

Článek pojednává o problematice tzv. lékařsky nevysvětlených příznaků, které bývají v psychiatrické klasifikaci řazeny do široké kategorie somatoformních poruch, Autor prezentuje některé současné poznatky a výzkumy a také věnuje pozornost různým aspektům komunikace pacient-lékař a významu vzájemné interakce ve vztahu k uvedené problematice. Autor se dále zabývá psychosomatickým pojetím medicíny a možným přínosem různých psychoterapeutických přístupů pro skupinu pacientů s tzv. lékařsky nevysvětlenými příznaky. Součástí článku je také úvaha o tom, které kroky by mohli přispět k důslednější aplikaci bio-psycho-sociálního modelu v medicíně.

Summary:

The article deals with so called medically unexplained symptoms, which are being classified in psychiatric category of somatophorm disorders. The author presents overview of some recent opinions as well as research findings related to this matter. Particular attention is paid to several aspects of communication between doctor-patient and to importance of their mutual interaction in this respect. The author also discusses both psychosomatic perspective in medicine and prospective benefit of some psychotherapy approaches for patients with so called medically unexplained symptoms. In the article, some possible steps are suggested that could contribute to more consistent application of bio-psycho-social model in medicine.

Klíčová slova:

Lékařsky nevysvětlené příznaky, somatizace, somatoformní poruchy, psychosomatické onemocnění, psychosomatická medicína, psychosociální faktory, psychoterapie, rodinná terapie, příběh a vyprávění.

Keywords:

Medically unexplained symptoms, somatisation, somatoform disorders, psychosomatic disease, psychosomatic medicine, psychological and social factors, psychotherapy, family therapy, story and narrative.

ÚVOD

Praktické lékaře i specialisty navštěvuje významná skupina pacientů, kteří si stěžují na tělesné potíže, ačkoli opakovaná laboratorní či instrumentální vyšetření nepřinášejí jednoznačné vysvětlení potíží ani podklad pro stanovení jasné diagnózy organického onemocnění. Dle některých studií přibližně 27 % jedinců v sekundární péči vyhledá jednou či opakovaně lékaře pro objektivně nevysvětlené potíže (1). Podle Hotopfa a a kol. až 52% procent nových pacientů ze sedmi zkoumaných ambulantních pracovišť´ splňovalo kritéria lékařsky nevysvětlených příznaků (2). Nejvyšší prevalence ve studii zmíněných autorů byla zaznamenána v gynekologické ambulanci. Diagnostika pacientů s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ je náročná nejen pro praktické lékaře, ale i specialisty a samotné psychiatry. Diagnostický proces neusnadňují ani částečně se překrývající, výhradně deskriptivní kategorie, které jsou navíc provázeny rozmanitými implicitními významy, aniž by vždy bylo jasné, jaký postup, či jaká kombinace terapeutických postupů by byla v případě konkrétního pacienta optimální. Pacient s „lékařsky nevysvětlenými“ nezapadá do současného biomedicínského rámce, v němž dominuje mnohdy příliš jednostranné zaměření na vyloučení somatického onemocnění (3). Zdali u takového pacienta hovoříme o somatoformních či disociačních poruchách anebo o psychosomatických potížích, není vzhledem k dominantnímu biomedicínskému modelu a organizaci zdravotní péče příliš podstatné. Při hledání komplexních postupů a optimálních forem komunikace se zmíněnou skupinou pacientů vyvstává několik otázek. Co prožívá tzv. somatizující či psychosomatický pacient putující v současném zdravotnickém systému? Jak se cítí lékaři, kteří se u takového pacienta opakovaně snaží zjistit biologickou příčinu jeho potíží s pomocí různých vyšetření? Jaké důsledky má jednostranný pohled na stonání a nerealistická očekávání týkající se samotné farmakologické léčby na ekonomickou situaci v našem zdravotnictví? Jsou některé psychoterapeutické přístupy pro pacienty s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ vhodnější? Představuje často diskutované psychosomatické pojetí medicíny přínos pro tuto skupinu pacientů? Je na místě komplexnější edukace zdravotníků i veřejnosti o zdraví a nemoci ve smyslu psychosomatického pojetí medicíny? Jaké změny v organizaci zdravotní péče mohou podpořit rozvoj psychosomatického myšlení a jeho aplikaci do klinické praxe? Je důraz kladený na ostré ohraničení nosologických kategorií, v tomto případě u diagnózy somatoformní poruchy, tím nejlepším možným základem pro budoucí spolupráci s pacientem a zvažované léčebné metody? V následujícím textu se pokusíme prezentovat některé současné poznatky, uvést příklady z vlastní zkušenosti a také odpovědět na vznesené otázky.

LÉKAŘSKY NEVYSVĚTLENÉ PŘÍZNAKY

Nejčastější duševní onemocnění diagnostikovaná u pacientů v ordinaci praktického lékaře jsou somatoformní, depresivní a úzkostné poruchy (4). V případě tzv. somatoformní poruchy je charakteristické, že si pacient stěžuje na tělesné příznaky, které mu způsobují bolest, pocit nepohody, trápení a obavy či různá omezení. Pacient zákonitě vyhledává opakovaně lékařskou péči, ale povahu potíží se nedaří přijatelně vysvětlit zjištěním přítomnosti organické patologie či probíhajícího patofyziologického procesu. Podle různých průzkumů lze na základě kriterií mezinárodní klasifikace nemocí diagnostikovat somatoformní poruchu u každého čtvrtého pacienta v primární péči (5). Seznam rozmanitých potíží, na které si pacienti stěžují, by byl obsáhlý; nejčastěji se jedné o gastrointestinální potíže, algické syndromy (bolesti zad, hlavy, kloubů, svalů), závratě, únavu, a kardiovaskulární potíže (6). Přítomnost tělesných potíží bez organické příčiny může být typickým projevem depresivní poruchy. V tomto případě se hovoří o tzv. skryté neboli larvované depresi, kdy klasické afektivní a behaviorální projevy svědčící pro depresi nejsou výrazné nebo dokonce chybí. Místo nich dominuje únava a nespecifické tělesné potíže či pocity nepohody. Převaha tělesných příznaků se podle některých prací objevuje až u 50-90% případů deprese, jiní autoři udávají převahu tělesných příznaků u depresivního pacienta v 75%. (7) Tělesné potíže doprovázejí i poruchy úzkostné, zejména panickou a generalizovanou úzkostnou poruchu. Přítomnost deprese či úzkostné poruchy je tedy třeba v případě nejasných tělesných potíží zvážit a nabídnout léčbu psychofarmakologickými prostředky. K diferenciálně diagnostické úvaze je možné přiřadit i další nosologické kategorie, jako například disociační poruchy, simulaci, apod. Je třeba vyloučit i některá virová či endokrinologická onemocnění, např. lymeskou boreliozu nebo nemoci štítné žlázy. Podrobněji je diferenciální diagnostika zpracováno v jiných dobře dostupných zdrojích (8,9). Pro přítomnost tělesných potíží bez zjištěné organické příčiny se v angloamerické odborné literatuře stále častěji používá termín „lékařsky nevysvětlené potíže“ (angl. medically unexplained symptoms). Jiní hovoří o funkčních poruchách či o somatizaci. Používané termíny jsou záměrně pouze deskriptivní a nenaznačují žádný kauzální vztah. Je tomu tak i proto, že jiný termín v této souvislosti užívaný, tzv. „psychosomatické“ potíže, je podle některých studií samotnými pacienty vnímaný negativně. Termín je pro některé pacienty takřka synonymem pro něco předstíraného, vymyšleného (10). Přesto v případě somatoformních potíží řada lékařů, psychoterapeutů či vědců předpokládá, že vznik a trvání „lékařsky nevysvětlených potíží“ bývá podmíněno komplikovanými psychosociálními vlivy, které vždy nebývá snadné rozpoznat a řešit (11). Někteří zastánci psychosomatického či systémového myšlení v medicíně poukazují na to, že symptomy je třeba v některých případech chápat jako nepříliš uspokojivé náhradní řešení ve složitých interpersonálních či životních situacích (12). O těchto aspektech bude v další části textu pojednáno podrobněji. Konceptualizace „lékařsky nevysvětlených příznaků“ s pomocí diagnostického konstruktu skupiny somatoformních poruch je v současnosti hojně diskutována. Nad přínosem této nosologické kategorie pro zajištění komplexní péče o tuto skupinu pacientů se zamýšlejí různí odborníci na stránkách periodik jako je British Medical Journal nebo British Journal of Psychiatry. Například Sharpe a Mayou uvádějí několik námitek týkajících se teoretické i praktické roviny. Za hlavní teoretický limit považují samozřejmý předpoklad psychogeneze tzv. somatoformních poruch a implicitní sdělení, že příčina somatoformní poruchy jakožto definované duševní nemoci je známá a srozumitelná. Přitom jde spíše o multifaktoriální etiopatogenezi ve smyslu kombinace fyziologických (mírně patologických) stejně jako psychologických a sociálních faktorů. Označení tělesných potíží diagnózou somatoformní poruchy může vést k přehlédnutí deprese či úzkostné poruchy (13). Kromě zrušení kategorie somatoformní poruchy a používání jiného termínu, například „funkční poruchy“, který je dle některých studií pro pacienty přijatelnější, Sharpe a Mayou navrhují i další, zásadnější změny. Kladou důraz na větší pozornost věnovanou příznakům a symptomatické léčbě, namísto zaměření na patologicky definovanou poruchu. Dále poukazují na nezbytnost brát vážně pacientovi protesty, že jeho potíže jsou tělesné povahy a pokusit se potížím porozumět jako takovým, nikoli jako pouhým známkám nějaké diagnózy. V autory představovaném post-somatoformním světě by v medicíně měl převládat integrovaný přístup, kdy by součástí poskytované zdravotní péče bylo i psychologické vyšetření a intervence (14). Ať budeme v souvislosti se zmíněnou skupinou pacientů používat jakýkoli termín, nemůžeme opominout známý fakt, že tito pacienti často využívají v hojné míře zdravotní služby na úrovni primární i sekundární péče. Opakovaná vyšetření, hospitalizace i operační zákroky představují nejen ekonomickou zátěž pro současné, obtížně reformovatelné zdravotnictví, ale mohou představovat pro pacienty i riziko zbytečných někdy i iatrogenizujících zákroků a často i výroků personálu. Otevřená je i otázka týkající se volby nejvhodnějších terapeutických postupů či jejich kombinace.

STEREOTYPNÍ POHLED NA SOMATIZUJÍCÍHO/PSYCHOSOMATICKÉHO PACIENTA

Kromě toho že je problematika tzv. somatoformních potíží náročná diferenciálně diagnosticky, je podle mého názoru obtížná též komunikačně. A to jak pro lékaře, tak pro samotné pacienty. U duševních poruch obecně je závažným problémem stigmatizace a převládající stereotypy v nazírání jak na jedince s duševními problémy tak na celou psychiatrii a její zástupce. To samé platí i v případě vymezené skupiny tzv. „somatizujících“ či psychosomatických pacientů. Pacient, kterého trápí nepříjemné, opakující se a neustávající tělesné obtíže, v mnohých případech „cestuje“ od jednoho specialisty ke druhému, aniž by se vždy dočkal uspokojivého vysvětlení či úlevy. Obrazně řečeno se tak se ocitá v „zemi nikoho“, neboť mu nemusí být jasné, do čí péče vlastně patří. Pocity nejistoty mohou narůstat tehdy, pokud lékař po vyloučení závažného onemocnění pacientovy potíže bagatelizuje a bez adekvátního osvětlení odesílá pacienta k psychiatrovi. Roztříštěnost medicíny na mnoho oborů a podoborů a následná neschopnost nahlédnout pacienta a jeho potíže v kontextu jeho vývoje a životní situace je v těchto nejednoznačných situací značnou nevýhodou. Pacienti také často mívají dojem, že lékař jejich „obtížně zařaditelné“ potíže nebere vážně, což samo o sobě přispívá k tenzi a emočnímu postoji, jež může bránit vzniku důvěry a spolupráce. V mnohých případech si pacient vyslouží nelichotivá označení jako je „hysterka“, „somatizér“, někdy hovoříme o „problémovém“ či „rezistentním“ pacientovi. Častý je předpoklad, že typický somatizující pacient nepřijímá lékařův výklad ani vysvětlení, a dokonce popírá možné psychologické vysvětlení obtíží. Jinou variantou stereotypního pohledu je představa, že somatizující jedinec je méně odolný či dokonce neschopný adekvátně řešit životní situaci. I když to v některých případech vystihuje situaci, všeobecné generalizace a stereotypní očekávání se mohou stát překážkou v nahlédnutí individuálního významu „nevysvětlitelných“ potíží v životním kontextu daného pacienta. Řada psychoterapeutů u nás i v zahraničí zdůrazňuje, a vlastní zkušenost to též potvrzuje, že respekt k pacientovi, k jeho stonání a zvládání či nezvládání životní situace, bez hodnotících soudů, je nezbytnou podmínkou terapeutické spolupráce (15). Pacienti s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ a jejich rodiny mají bohužel příliš často pocit, že nepatří do zdravotnického systému, na němž přitom závisí. Popisují pocity odcizení, devalvace, neporozumění a v podstatě prožívají totéž jako jakákoli jiná marginalizovaná skupina ve společnosti (16). Zařazení pacientových potíží do pomyslné psychosomatické kategorie může mít podobné důsledky jako nálepka somatoformní poruchy. Různí odborníci si všimli, že tento termín užívaný s cílem zachytit duševní, tělesnou a sociální jednotu člověka v technologicky vyspělé a zároveň stále více odlidštěné medicíně nepovažují lidé za výstižný. Označení za psychosomatického pacienta považují někteří za zpochybnění vážnosti svých potíží. Někteří pacienti vnímají zařazení do psychosomatické kategorie tak, že si za své potíže mohou sami (17). Toto vnímání navíc bohužel někteří psychoterapeuti posilují svými výroky a hrubě zjednodušenými interpretacemi. Termín psychosomatické onemocnění provází to samé, co i jiná označení a odborné termíny, které se zvláště v posledních letech stávají součástí každodenního jazyka. Na rozdíl od běžné řeči mohou odborné termíny spíše bránit v uvědomění si a porozumění vlastním subjektivním prožitkům, včetně jejich významu v kontextu rozmanitých vztahů a situací. S odbornými termíny jsou spojovány různé významy a kauzální atribuce. Atribuce, neboli příčinný výklad obtíží, spoluurčuje naše další konání a způsoby, jak v dané situaci postupovat či daný problém řešit. V této souvislosti můžeme aplikovat podobné zákonitosti, které se týkají vlivu a významu metafor v našem jazyce. Před pětadvaceti lety ve své stěžejní práci Lakoff s Johnsonem na mnoha příkladem popsali, jak metafory prostupující každodenní jazyk pomáhají různé aspekty naší zkušenosti zdůraznit a koherentně organizovat. Některé aspekty skutečnosti používané metafory zvýrazňují a jiné naopak zakrývají. Zároveň se stávají průvodcem pro budoucí činnost (18). Podobně každý termín implikuje určitý pohled nebo perspektivu na svět a danou problematiku a také odpovídající intervenci, jež považujeme za adekvátní. Co to znamená pro klinickou praxi? Například označíme-li pacientovo trápením termínem depresivní porucha, implicitně tím sdělujeme, že jde o nemoc a že jediným legitimním prostředkem je antidepresivní medikace. Ta je v mnoha případech jasným postupem lege artis a bylo by chybou popírat její efekt nejen v případě kategorie afektivních poruch. Užitečnost zejména novějších generací antidepresiv (SSRI, IV.generace) je v praxi zřejmá, byť několik studií jednoznačně pozitivní přínos narůstající preksripce této skupiny psychofarmak zpochybňují (19-22). Vzhledem k dominantní pozornosti věnované biologické rovině duševních nemocí v současné psychiatrii ale používání termínu deprese společně s masivní kampaní většinou nezahrnuje možnost či vhodnost jiného než farmakologického postupu. Přitom jsou se objevují další a další výzkumy, poukazující nejen na účinnost některých psychoterapeutických přístupů (interpersonální, kognitivní, systemická párová, experienciální, narativní) ale především na optimálnost kombinaci farmakoterapie a psychoterapie (23-25). Podle některých zahraničních kritiků z řad psychiatrů potlačuje jiné přístupy především současná hegemonie biologické psychiatrie, jež je založená na předpokladu, že psychiatrické problémy lze konceptualizovat jako samostatné entity vyskytující se u jedinců a které lze definovat nezávisle na sociálním kontextu. Jiné přístupy, především psychologické a sociologické, které hledají porozumění psychiatrickým problémům na individuální a sociální rovině, jsou odsunuty na okraj zájmu akademické psychiatrie (26). Pacienti, jejichž potíže nejsou snadno vysvětlitelné a zařaditelné v rámci současné klasifikace, se pak též ocitají v problematické situaci a nemusí se dočkat vhodné léčby, která navíc bývá důsledku výše zmíněných okolností hůře dostupná.

VÝZNAM INTERAKCE MEZI LÉKAŘEM A PACIENTEM

Význam interakčního procesu nejen mezi pacientem a lékařem, ale i dalšími členy rodiny pacienta vystihuje McDanielová, který hovoří o somatizaci jako o „procesu, během kterého se lékař(i) a/nebo jeho pacient(i) nebo rodinní příslušníci zaměřují pozornost výlučně nebo nepřiměřeně na somatické aspekty mnohem komplexnějšího problému“ (27). V případě „lékařsky nevysvětlených příznaků“ bývá pacient nespokojen s vysvětlením či léčbou, zvláště pokud tělesné obtíže trvají, nebo se opakují či proměňují. Mnohdy pacienta neuklidní ani opakované ujištění lékaře, že výsledky vyšetření jsou negativní, respektive, že nebylo zjištěno žádné závažné onemocnění, které by mohlo tělesné potíže působit. Situaci může zhoršovat nedostatečné vysvětlení, proč je nutné některé další vyšetření doplnit či zopakovat. Pacient prožívá napětí, nejistotu, někdy násobenou rozpaky samotného lékaře. Ten dříve či později začne ztrácet trpělivost, když pacientovi opakovaně sdělil, že žádnou skutečnou chorobou netrpí. Podobné závěry nemusí pacienta vůbec zbavit obav, naopak je často vnímá jako zpochybnění svých potíží, jejichž existenci zcela reálně a někdy i dlouhodobě zažívá na svém těle. Celý interakční cyklus nabývá v řadě případů povahy bludného kruhu, na jehož trvání se podílí obě strany, byť každá z jiných důvodů. Lékař se snaží pacienta řádně vyšetřit i zmírnit vlastní nejistotu, zatímco pacient hledá vysvětlení a úlevu od svých potíží. Způsob, jakým lékař komunikuje s pacientem a také organizace a nastavení zdravotnického systému může mít vliv na další průběh ve smyslu posilování role nemocného a dokonce i směřování k chronicitě. Příliš úzké zaměření na tělesné příznaky a opakovaná vyšetření posilují pacientovo přesvědčení o existenci tělesného onemocnění, dále přispívá k narůstající nespokojenosti pacienta se zdravotnictvím. K tomu je nutné přičíst zvyšující se náklady na vyšetření a kombinace farmak i narůstající frustraci zdravotníků, kteří se s těmito pacienty opakovaně setkávají. Následující obrázek ilustruje patologizující cyklus opakovaného vyšetřování a intervencí, který může v extrémních případech vyústit až do iatrogenního poškození (28). Uvedený příklad interakčního cyklu je jednou z mnoha variací, která může a nemusí odpovídat zkušenosti praktického lékaře či specialisty. Co vede lékaře ke spoluvytváření podobných interakcí? Ve hře je celá řada faktorů, jejichž přehled výstižně nabízí například Fink a kol.(29). Tab.č.2. Iatrogenní faktory u somatizace, upraveno a zkráceno podle Fink et. al, 2002:

  • Strach z přehlédnutí vážného somatického onemocnění
  • Obavy z možných stížností pacientů, odchodu pacientů ke kolegům v případě nespokojenosti s léčbou
  • Obavy z možných právních komplikací
  • Nedostupnost psychiatrické péče
  • Pocit nedostatečné kompetence pro řešení behaviorálních/ psychických problémů
  • Tradiční a stereotypní představy o vlastní roli lékaře
  • Obavy z otevření „Pandořiny skříňky“
  • Nedostatek času

Porozumění vlivu zmíněných faktorů na patologizující interakce v ordinaci je prvním nezbytným krokem k tomu, aby se spolupráce mezi lékařem a pacientem odvíjela jinak. Samo o sobě je ale porozumění nedostatečné, pokud po něm nenásledují odlišné postupy, které vybočují ze zažitých tradic a stereotypních představ o roli lékaře a léčbě. Stejně tak v mnohých případech nemusí být dostatečné sdělení lékaře, že pacientovi příznaky nejsou projevem žádného vážného onemocnění. Výrazný rozpor mezi odborným výkladem lékaře a subjektivním prožíváním pacienta včetně jeho vlastního výkladu vede často ke nedorozumění, pocitu odmítání, zlehčování a narušení vzájemné důvěry. Přitom podle některých studií jsou mnozí pacienti připraveni na souběžný průběh biologické léčby a psychosociálních přístupů (30).

CO BYCHOM MOHLI DĚLAT

Pokud pacient absolvuje všechna navržená vyšetření s negativním nálezem, je zpravidla doporučen praktickým lékařem nebo specialistou k psychiatrovi. Vzhledem k přetrvávajícímu stigmatu, jež se nejen v našem prostředí váže k diagnóze duševní choroby a psychiatrie jako oboru, vyžaduje doporučení k psychiatrovi obvykle citlivější přístup než návrh k návštěvě jiného specialisty. Někdy se praktický lékař díky možnosti preskripce stále většího počtu psychofarmak pokouší pacientovi potíže zmírnit bez konzultace s psychiatrem. Nakonec ale na doporučení k psychiatrickému vyšetření dříve či později dochází a právě forma doporučení může částečně ovlivnit nejen pacientovu ochotu psychiatra navštívit, ale také jeho očekávání od psychiatrické léčby. Ne vždy bývá pacient o důvodech o psychiatrickému vyšetření a záměrech doporučujícího lékaře adekvátně informován. Stále se čas od času setkávám s pacienty, kteří nechápou, proč mají navštívit psychiatra, když se cítí duševně zdraví a mají tělesné potíže. Dokonce i někteří kolegové psychiatři „nařídí“ pacientovi, aby si našel psychoterapeuta, aniž by sdělili, co je k takovému doporučení vede, a co je možné od psychoterapeutické spolupráce očekávat. Pro některé pacienty může být obtížné připustit, že potíže souvisejí s konfliktní situací, životními okolnostmi či obtížně řešitelným problémem. Nevědomé obranné mechanismy fungují, ať už jsme nebo nejsme psychoanalytickým koncepcím nakloněni. Radikální, uspěchané a necitlivé odkrývání obranných mechanismů samo o sobě může situaci spíše zhoršit, stejně jako automatický předpoklad, že tělesný příznak je vždy symbolickým vyjádřením potlačované emoce či neřešeného konfliktu ve smyslu „tělesné“ řeči, kterou lze podle jednoduchého klíče „rozluštit“. Zjednodušené a příliš ukvapené psychogenní výklady mohou nadělat podobnou škodu, jako často kritizovaný biologický redukcionismus. Crittendenová, zabývající se citovou vazbou (angl. attachment) a paměťovými systémy, upozorňuje, že práce s traumatickými událostmi a jejich reintegrace/ koherentní začlenění do životního příběhu je možné pouze tehdy, když člověk zažívá v terapii ekvivalent bezpečné citové vazby (angl. secure attachment). Tedy když nevnímá žádné hrozící nebezpečí, odmítnutí, hodnocení, ponížení a s tím spjaté nepříjemné zážitky či emoce (31). Mnohem důležitější než jednoduché kauzální vysvětlení se alespoň zpočátku jeví ochota vyslechnout pacientovi stížnosti a obavy, snaha o otevřený dialog, a nastínění dalších možností. Pouze pacient, který měl pocit, že ho lékař vyslechl a snažil se mu porozumět, bude nakloněn další spolupráci. Přesto nelze vždy očekávat, že optimální přístup a komunikace ze strany lékaře zaručí ochotu pacienta přijmout jiný pohled na věc a přispěje k jeho odhodlání vyhledat psychoterapeuta. Je jistě žádoucí, aby se pacienti snažili být aktivní, zodpovědní za své zdraví a nedelegovali tuto zodpovědnost pouze na nás, lékaře. Všichni pacienti ale nemusí být nakloněni komplexnějšímu přístupu léčby, jejíž součástí by byla psychosomatická perspektiva či různé formy psychoterapie. Jak si ostatně všímají i odborníci za hranicemi medicíny, jedním z úskalí psychosomatické medicíny je to, že nutí pacienta k větší zodpovědnosti za vlastní osudy a k určité míře sebeuvědomění, sebe-odpovědnosti a vhledu do vlastní životní i rodinné situace (32). V následující tabulce jsou uvedené možné orientační body pro interakci lékař – pacient s „medicínsky nevysvětlenými příznaky“:

  • Vyloučení organického onemocnění
  • Medikamentozní úleva od potíží, pokud je to možné.
  • Zvážit možnost deprese, panické úzkosti (a další úzkostné poruchy) a navrhnout psychofarmakologickou léčbu.
  • Brát potíže pacienta vážně (poskytnout prostor pro pacientovo vyprávění), zaměřit se na pacientovu hlavní starost, obavu, potřeby.
  • Důvěra a otevřenost, ochota připustit nejistotu ohledně příčiny potíží, adekvátně informovat o výsledcích vyšetření.
  • Pamatovat na možný význam „role nemocného“ v kontextu pacientova života a vztahů.

Někdy je nutné opakovaně zdůraznit, že o existenci a intenzitě potíží nepochybujeme, přestože výsledky vyšetření naštěstí vyloučili závažné onemocnění. Jindy bývá užitečné posunout téma rozhovoru od popisu potíží směrem k hlavním obavám a starostem pacienta. Osvědčuje se otevřenost a ochota připustit nejistotu ohledně příčiny potíží a samozřejmě adekvátní způsob informování o plánovaných vyšetřeních i jejich výsledcích. I když v běžném ambulantním provozu nebývá čas na systematickou práci s dalšími možnými faktory a vlivy, pamatovat na možný význam role nemocného v kontextu pacientova života a současných vztahů se vyplatí. Aniž bychom chtěli hledat lineárně kauzální souvislost pacientových obtíží s kvalitou rodinných vztahů či životní situací, je mnohdy cenné přizvat ke konzultaci další rodinné příslušníky. Zároveň je vhodné podporovat pacienty ve vytváření realistického očekávání a zmínit možnosti i limity současné medicíny. Užší spolupráce mezi praktickým lékařem a psychiatrem či psychoterapeutem by v mnohých případech byla bezesporu cenná, ale tato varianta zatím naráží na ekonomické, koncepční i personální faktory v současné atomizované, byť technologicky velmi vyspělé, medicíně. Pro další spolupráci s psychiatrem či případnou psychoterapeutickou péči je pak klíčové pokusit se pacienta motivovat k návštěvě kolegy tak, aby neměl pocit, že máme pochyby o jeho duševním zdraví nebo dokonce o „pravosti“ tělesných potíží. Postoj a způsob komunikace praktického lékaře nebo specialisty může do značné míry ovlivnit pacienta s „medicínsky nevysvětlenými příznaky“ v jeho rozhodování, zdali se bude sám nebo s podporou psychiatra/ psychoterapeuta zabývat svým životem a psychosociálními souvislostmi potíží. Následuje jedna z variant možného návrhu návštěvy psychiatra /psychoterapeuta (33): „…Mám pro Vás dobrou zprávu. Podle výsledků vyšetření vaše potíže nejsou naštěstí způsobené žádnou vážnou chorobou. Je mi ale jasné, že ty potíže jsou velmi nepříjemné a obtěžují vás. Mám kolegu, psychiatra/psychoterapeuta. Pracuje s lidmi, kteří mají podobné potíže jako vy. Mohl by vám pomoci a já sám bych rád věděl, co si o vašem problému myslí. Pokud budete chtít, napíšu vám k němu doporučení a můžete se u něho objednat…“

PSYCHOSOMATICKÉ MYŠLENÍ

Již bylo v textu naznačeno, že problematika „lékařsky nevysvětlených příznaků“, diagnostické kategorie somatoformních poruch a psychosomatické medicíny se částečně překrývá. V posledních deseti letech je možné v České Republice pozorovat opětovné zvýšení zájmu o psychosomatiku jako o formu celostního nazírání na zdraví a nemoc. Svědčí o tom kurzy iniciované kolegy v rámci postgraduálního vzdělávání IPVZ i ČLK a další vzdělávací akce včetně psychoterapeutických kurzů a výcviků, jež navštěvuje stále větší počet nejen psychiatrů, ale především praktických lékařů a jiných specialistů. Přitom není u konce diskuse, co se vlastně psychosomatikou myslí. Četní odborníci se přou, zdali by mělo jít o samostatný obor anebo zdali se jedná o odlišný druh myšlení o vzniku a průběhu nemocí, o vztahu mezi tělesnem a duševnem a pochopitelně o léčbě. Diskuse se vedou též o tom, jak definovat psychosomatické onemocnění, zdali lze jasnou hranicí odlišit poruchy či choroby jednoznačně psychosomatické a ty ostatní, pro které je zde k dispozici vědecká medicína. Vymezení skupiny typických psychosomatických poruch před několika desetiletími Franzem Alexanderem (hypertenze, peptický vřed, Crohnova choroba, astma bronchiale, mentální anorexie a bulimie atd.) je ve světle narůstajících poznatků některými lékaři zpochybňováno. Podle jedné z definic je psychosomatické onemocnění takovou tělesnou poruchu a chorobou, u níž se psychosociální faktory uplatňují výrazně při etiopatogenezi, průběhu a též při diagnosticko terapeutické činnosti či prevenci (34). Zda se při etiopatogenezi uplatňují více biologické či psychosociální faktory, nebývá vždy snadné jednoznačně posoudit, navíc takové posouzení záleží i na tom, s jakou koncepcí či před-porozuměním k této otázce přistupujeme. Téměř u každého onemocnění hraje roli nejen vlastní diagnóza jako odborný konstrukt, ale také subjektivní prožívání člověka. Jak sám sobě pacient rozumí, jak chápe své potíže, jaké změny v jeho životě s nemocí souvisí, jak se o nemoci hovoří v rodině, jak stonání rozumí pacientovi nejbližší a jak situaci všichni zvládají atd. Vztah k sobě, vztahy s nejbližšími, ke světu a životní okolnosti ovlivňují dnes tolik skloňovaný well-being jedince, duševní i tělesní zdraví. V neposlední řadě tyto faktory ovlivňují schopnost čelit a zvládnout případné onemocnění. I kdybychom dříve či později byli schopni s narůstajícím biotechnologickým pokrokem popsat primární vliv biologických a genetických faktorů na vznik většiny chorob, psychologické a sociální faktory budou průběh onemocnění ovlivňovat. Byť došlo na konci 20.století ke kulturnímu posunu od primárně psychosociálního modelu poruch u dětí a dospělých ve prospěch geneticko-biologického rámce posunu (35), zájem o zkoumání psychosociálních faktorů na duševní a tělesné zdraví nepolevil. Naopak, množí se vyváženější poznatky a četné výzkumy z neurobiologie a příbuzných disciplin, které rozšiřují naše znalosti o psychosomatických vztazích a překonávají tradiční dichotomii nature-nurture. Příkladem mohou být práce Daniela Siegela či Allana Schorea, věnované tématům traumatu, vzorcům citové vazby a obecně vlivu vztahovým faktorům a emočního klimatu v rodině na vývoj určitých oblastí a neuronálních spojů v mozku, regulaci emocí a na duševní zdraví (36,37). O některých poznatcích se dá říci, že v jistém smyslu potvrzují a zpřesňují některé teoretické předpoklady a východiska psychoanalýzy a psychodynamických směrů. Budoucí lékaři a především psychiatři se s těmito interdisciplinárními poznatky nemají šanci seznámit na běžných odborných akcích, na nichž dominují biologická a farmakologická témata úzce spjatá s farmaceutickým průmyslem. Tento stav, jehož vysvětlení by si vyžádali další článek, ale relevantnost zmíněných poznatků nijak nezmenšuje. Zvláště když je lze při troše snahy najít v seriozních zahraničních zdrojích. Psychosociální faktory hrají roli nejen u obtížně klasifikovatelných „lékařsky nevysvětlitelných příznaků“, ale i u diagnosticky jasně vymezených tělesných či duševních poruch. Jejich význam ilustruje následující příběh z psychiatrické ambulance. 54 - letá žena, vdaná, 2 dospívající děti, navštívila psychiatra na doporučení svého praktického lékaře pro nespecifické žaludeční potíže, nespavost, zhoršení nálady. Provedená vyšetření bez patologického nálezu, během gastroskopie nebyly zjištěny známky vředové choroby. Během psychiatrického vyšetření byla diagnostikována depresivní fáze na základě dominujících příznaků: depresivní nálada, pesimistické myšlenky týkající se budoucnosti, zvýšená únavnost, pocit beznaděje, napětí, nespavost. K navržené psychofarmakologické medikaci byla pacientka ambivalentní, nicméně souhlasila s vyzkoušením zolpidemu pro nespavost.Při druhé návštěvě se rozhovořila o své životní situaci. U její matky jsou počínající známky demence, není již sama soběstačná, starala se o ni skoro celý rok sama, přestože má ještě dva sourozence. Po roce již situaci nemohla vzhledem k pracovním a rodinným povinnostem zvládnout, nakonec to zařídili tak, že maminku přestěhovali do domu s pečovatelskou službou, kde je nyní půl roku. Paradoxně se jí samotné ale neulevilo, maminku navštěvuje několikrát za týden, přesto se nedočká vděku, spíše výčitek, pokud nepřijde, matka jí vyčítá, že ji zanedbává.V průběhu dalších návštěv popisuje pacientka vztah s matkou jako dlouhodobě ambivalentní až konfliktní, připouští, že ani v minulosti neměli spolu příliš vřelý vztah. Přesto jí chce vyjít vstříc, snaží se jí v této fázi života být maximální oporou. Ukazuje se, že vzhledem k péči o matku jsou potřeby pacientky dlouhodobě v pozadí, žije v neustálém napětí, má pocit, že je toho na ní moc, každá návštěva u matky je pro ni stresující. Aktivity vlastní rodiny jsou narušeny, pacientky popisuje situaci, kdy matku o jednom víkendu nenavštívila a poté byla zahrnuta výčitkami.V průběhu podpůrné psychoterapeutické spolupráce jsme se snažili věnovat pozornost různým aspektům této situace: Ambivalentním pocitům pacientky, její představě o zodpovědnosti a obrazu „starající se“ dcery, a také kvalitativní proměně vztahu s matkou ve smyslu větší autonomie a mezigenerační hranice aniž by to vedlo k posílení pochyb pacientky o vlastní „dost dobré“ péči o matku. Hovořili jsme i o možnostech rozdělení péče o matku s dalšími sourozenci, s nimiž vzájemné vztahy též nebyly ideální. Za hlavní oporu pacientka považovala svého muže, se kterým mohla bez ostychu o svých pocitech a obtížích mluvit, a který se též snažil být v celé situaci angažovaný, byť jeho představy o „přiměřené“ péči byli odlišné.Během spolupráce se pacientka postupně vyrovnávala se svými pocity, hledala aktivně jiné možnosti přístupu k matce, pokusila se o vzájemnou domluvu se sourozenci o dalším společném postupu. Především ale postupně přehodnotila vztah k sobě, začala si více uvědomovat své potřeby a nebála se jim krok po kroku vyjít vstříc, aniž by poté podléhala stejně intenzivním pocitům provinění. I díky podpoře manžela s jí podařilo najít vyrovnanější pozici mezi vlastními potřebami, vlastní rodinou a péčí o nemocnou matku. Přibližně po desetiměsíční spolupráci paní Jana naznačila, že už cítí dost sil situaci zvládat sama. Referovala o výrazném zlepšení, o větší vnímavosti ke se svým potřebám i o svém odhodlání zorganizovat si svůj život a své vztahy uspokojivějším způsobem. Domluvili jsme se, že v případě jakýchkoli potíží či zhoršení může znovu naši ambulanci vyhledat. To se prozatím nestalo. Uvedený příběh neobsahuje všechny detaily z několika terapeutických rozhovorů, které se přibližně v průběhu deseti měsíců odehrály mezi pacientkou a psychiatrem. Je také třeba říci, že v průběhu „léčby“ pacientka 4 měsíce užívala antidepresivum ze skupiny SSRI. Potřeba zvládnout některé pocity s pomocí psychofarmaka vzrostla v době, kdy se pacientka pokoušela více vymezit vůči matce a kdy si hledala autonomnější pozici v jejich vzájemném vztahu. Fakt souběžné farmakologické léčby význam psychoterapeutické spolupráce nijak nesnižuje, zvláště vezmeme-li v úvahu, že výzkumy upozorňují na maximální efektivitu právě kombinace obou terapeutických přístupů. Přibývají také studie, které poukazují na význam psychoterapie ve smyslu snížení nákladů na hospitalizaci a farmakologickou léčbu (38,39). Vzhledem k tomu, že komplexní přístup bývá u „lékařsky nevysvětlených“ potíží optimální, je třeba brát ekonomické aspekty v úvahu a pokusit se vyvrátit některé neopodstatněné obavy z možného zvýšení nákladů na poskytovanou péči. Například několik nedávných studií přináší důkazy o tom, že začlenění rodinné terapie do komplexního terapeutického přístupu nezvyšuje signifikantně náklady spojené s poskytováním zdravotní péče (40). Předběžné výsledky několika studií také ukazují, že napříč všemi diagnózami duševních chorob pacienti využívající rodinné či párové terapie potřebují „méně“ psychoterapie než pacienti, s nimiž se pracuje individuálně. Pokud je dostupná rodinná terapie v domácím prostředí či v psychoterapeutické instituci, dochází k výraznému poklesu nákladů na zdravotní péči u různých potíží (41).

PSYCHOTERAPEUTICKÉ PERSPEKTIVY

Stejně jako psychosomatiku, tak i psychoterapii lze chápat různě. Buď jako jednoznačně definovaný přístup založený na využívání specifických intervencí, technik a lingvistických dovedností, jehož cílem je vyléčit pacienta, odstranit jeho potíže či poruchu. Anebo můžeme psychoterapii vidět dívat jako na setkání dvou a více jedinců, jejich světů, zkušeností, předpokladů a názorů, dočasně vytvořené spojenectví a specifický vztah, který má mít pro jednoho z účastníků léčebný přínos, ale který může poměnit všechny zúčastněné. Během psychoterapeutického setkání má pacient mimo jiné možnost vyprávět či převyprávět svůj příběh. Důležitá je nejen možnost vyprávění, ale také pocit, že nám někdo naslouchá, stejně jako příležitost nahlédnout na svůj životní příběh či situaci z jiné perspektivy, v dialogu s dalšími lidmi. Význam vyprávění, porozumění sobě a svému životu s pomocí metafory příběhu je v současnosti hojně diskutované a zkoumané téma v humanitních vědách. Jak si všímají četní odborníci u nás a v zahraničí, díky příběhu můžeme nalézt porozumění životním událostem, způsobu života, emocím, přesvědčením, preferovaným hodnotám, formám vztahů a podobně (42,43). Tvorba příběhů nebo zasazení životních událostí do formy souvislého příběhu pomáhá člověku porozumět sobě a své zkušenosti. Proces vyprávění a metafora příběhu umožňuje smysluplně propojit události, myšlenky a pocity. Struktura a význam příběhu usnadňuje zvládání vlastních prožitků a pomáhá dát životu nějaký směr. Přednosti narativní perspektivy jsou patrné i v otázce zdraví a nemoci a tzv. psycho-somatických vztahů. Propojení tělesných a duševních fenoménů dokládají například práce Pennebakera a dalších vědců, kteří se zabývali vztahy mezi vyprávěním/psaním o traumatických zkušenostech a fyziologickými parametry (44). Přibývá výzkumných převážně kvalitativních prací, jejichž autoři poukazují na význam schopnosti uchopit svůj život jako koherentní příběh a duševním i tělesným zdravím. Schopnost chápat svůj život jako souvislý a smysluplný příběh, který je součástí příběhu přesahující život jedince, je podle některých vědců i psychoterapeutů nezbytným předpokladem pro zdraví (45,46). Psychosomatická medicína inspirovaná narativním pojetím by znamenala porozumění vztahům mezi somatickými a duševními fenomény člověka včetně chápání souvislostí mezi stonáním pacienta, jeho životním příběhem rozvíjejícím se v síti významných vztahů a sebe-pojetím, jež se snaží v rámci svých životních okolností realizovat. Součástí léčby by pak musela být kromě farmakologické či instrumentální intervence také léčba psychologickými prostředky. S vlastní klinickou zkušeností koresponduje narativní pojetí práce s tzv. somatizujícími pacienty Griffitha a Griffithové. Američtí terapeuti ve své stěžejní práci upozorňují, že pacienti s „lékařsky nevysvětlitelnými příznaky“, se téměř vždy nacházejí v konfliktní situaci či prožívají různá významná dilemata týkající se jejich životní situace či vztahů s blízkými osobami. V mnohých případech se jedná též o životní situace, které představují nejen zásadní dilemata, ale o kterých je především obtížné otevřeně hovořit. Může jít i o prožitky a zkušenosti, které jsou z různých důvodů nesdělitelné, nebo je jejich vyjádření spojeno s možnými negativními důsledky (47) Podstatou terapeutické práce je vytvoření takové atmosféry a formy konverzace, ve které je možné vyjádření či vyprávění významných a zároveň „problematických„ příběhů či životní zkušenosti. Toto pojetí podporuje i pohled kulturně antropologický. Na základě některých trans-kulturálních studií odborníci tvrdí, že osobní nepohoda (angl. distress) se vždy manifestuje zároveň v rovině verbální i v rovině tělesných projevů. Ale kulturní a společenské okolnosti, očekávání a další sociální faktory mohou tlumit verbální vyjádření, takže tělesné projevy jsou jediným možným projevem a viditelným důkazem nepohody (48). Narativní přístup rozhodně není jediným vhodným pro práci s tzv. psychosomatickým pacientem. Existují práce o efektivitě kognitivně behaviorální terapie u „lékařsky nevysvětlitelných příznaků“ (49). Kognitivního přístupu využívají i některé modely zaměřené na změnu atribuce. (50). Vlastní zkušenost z psychiatrické i psychoterapeutické praxe přináší opakované, byť systematicky nezkoumané zjištění, že pacienti přicházející do ordinace s rozmanitými, ale obtížně vysvětlitelnými příznaky, tápají v otázce naplnění smyslu či autentického prožité svého života. Tělesné potíže jakoby se opravdu zdály náhradním a přitom ne zcela uspokojujícím řešením náročné životní situace nebo pocitů prázdnoty v daném životním období. To je patrné zejména u některých pacientek, které většinu života věnovali výchově dětí a péči o domácnost i manžela, aby po odchodu již „dospělých“ dětí z rodiny zůstaly osamoceny, bez jasné představy o další možné životní náplni či smyslu. Zvládnutí takové situace ztěžuje v mnohých případech odcizení v partnerském vztahu s manželem, který se věnuje práci či zájmovým aktivitám, aniž by si těchto záležitostí ve vztahu s ženou vůbec povšiml. Jindy může jít o jediné možné vyjádření vlastních potřeb, které jakoby v sebe-pojetí pacienta nebo v kontextu rodinných vztahů a udržovaných představ neměli možnost existovat natož se dočkat naplnění. Výborně lze tyto vzájemné souvislosti ilustrovat následujícím krátkým příběhem. 55-letá žena se dostavila do psychiatrické ambulance bez doporučení od praktického lékaře. Na první pohled naprosto vyčerpaná, udává nedostatek energie, zvýšenou únavnost, potíže se spánkem. Jeví se posmutnělá, odevzdaná, očekává rychlou pomoc. Pacientka uvádí, že se půl roku starala téměř čtyřiadvacet hodin denně sama o nemocnou matku, dlouhodobě trpěla nedostatkem spánku. Z psychiatrického hlediska dominuje depresivní symptomatologie a neurasthenický syndrom. Po týdnu přichází na kontrolu, téměř ve stejném stavu. Více se tentokrát rozhovoří o své situaci v rodině. U nich doma se musí pořád „makat“, mají hospodářství, muž staví už třetí barák, protože každému z dětí se musí „postarat“. Doma je tím pádem dlouhodobě spousta řemeslníku a o ty se musí postarat ona. Že nemůže, že je unavená, to by manžel nepochopil, pořád říká, že „tělo má jít do hrobu zhuntovaný“. Vlastně si může odpočinout jedině tehdy, když je nemocná, to pak jí nehrozí žádné poznámky… Význam příznaků v kontextu rodinných vztahů a vývojových potřeb s trans-generační perspektivou je základem psychosomatického pojetí rodinných terapeutů Chvály a Trapkové. Model rodiny jako systému, v němž je každá událost včetně zdravotních potíží jednotlivých členů součástí širšího obrazu rodiny a někdy i zdánlivě nevyhnutelného vývoje rodu je detailně zpracován v jejich nedávné publikaci (51). Několikaletá zkušenost Chvály a Trapkové koresponduje s výzkumy a zkušenostmi jiných psychoterapeutů. Klasickou teoretickou koncepci M.Bowena o významu dokončené separace a diferenciace na fungování rodiny v další generaci a na zdraví jednotlivých rodinných členů potvrzují kvalitativní i kvantitativní studie (52,53). Rodinná terapie je důležitou součástí léčby nejen v případě obtížně vysvětlitelných tělesných příznaků. Na vývojové aspekty a význam rodinných vztahů poukazuje klinická zkušenost i četné výzkumy u poruch příjmů potravy. Kvalita a styl citové vazby (angl. attachment pattern) podle některých prací hraje významnou roli v procesu separace, individuace a zároveň jde o rizikový faktor v rozvoji mentální anorexie dokonce i v přesahu více generací. (54,55) Vůbec současný výzkum a klinické zkušenosti v oblasti citové vazby (angl. attachment theory) prolínající se s neurovědními a vývojově psychologickými poznatky podle mého názoru představuje inspiraci i solidní vědeckou základnu pro porozumění a terapeutické působení při práci s tzv. psychosomatickými pacienty. Již zmiňovaní terapeuti Chvála s Trapkovou v souvislosti s problematikou poruch příjmu potravy opakovaně referují o svém modelu založeném na dlouholeté klinické zkušenosti. Onnis a kol. srovnával účinnost tradiční farmakologické léčby a kombinované léčby (farmakologické terapie a rodinné terapie) v případě dětského astmatu (56). Na počátku studie stála hypotéza, že kombinovaná léčba bude účinnější ve smyslu prevence chronicity daného onemocnění. Studie potvrdila korelaci mezi chronickým průběhem a tzv. dysfunkční interakční dynamikou v rodině a také prokázala větší účinnost kombinované terapie. Autoři v souvislosti se závěry studie zdůrazňují kolaborativní a interdisciplinární přístup v léčbě, kdy rodina nedostává protichůdná sdělení a léčba není založena na mylném předpokladu duality tělesné a psychické úrovně onemocnění. Práce s rodinou, byť inspirovaná jinými systemickými východisky, je součástí některých terapeutických programů pro děti s diagnózou bronchiálního astmatu a jejich rodiny v Německu. Dosavadní hodnocení výsledků takových programů je slibné (57). Kromě rodinné terapie je důležitou oblastí inspirace také současné psychodynamické pojetí vycházející z psychoanalytických teorií. Z česky píšících autorů tuto oblast v psychosomatice reprezentuje u nás především Poněšický. V souvislosti s tzv. psychosomatickými poruchami upozorňuje na prožívání a postoj člověka k sobě samému, ke svému tělu, na způsoby vztahování se k okolí, ke světu, svým blízkým a na způsoby reagování a zvládání různých obtížných situací. Úzkost, která provází ve většině případů tzv. somatoformní poruchy, je sama o sobě psychosomatickým fenoménem, reakcí na ohrožení jednak tím, že určitou situaci nezvládneme, a za druhé, že ji nezvládneme způsobem, který odpovídá našemu sebe-pojetí, jež je tudíž danou situací ohroženo (58). Některé psychodynamické koncepce získávají opět zaslouženou pozornost zvláště díky již zmíněnému výzkumu z oblasti neurověd, vývojové psychologii a teorii citové vazby.

PSYCHOSOMATICKÁ NEBO NA HUMÁNNÍ MEDICÍNA?

Bylo by chybou pokoušet se radikálně proměnit stávající paradigma takovým způsobem, že by psychosomatická medicína znamenala obrácení kauzálního chápání ve smyslu „duševno primární, tělesno odvozené“, jak píší někteří biologové (32). I když tak někomu mohou snahy mnohých zastánců psychosomatického myšlení připadat, je důležité se ptát, proč tomu tak je. Připomínání významu psychosociálních faktorů a ve zdraví a nemoci je totiž zcela pochopitelnou snahou o kompenzaci dominujícího úzce zaměřeného biomedicínského pojetí, kdy city, myšlenky a projevy chování jsou odvozovány od jevů pozorovatelných na molekulární, neutrotransmiterové či genetické úrovni nebo jsou zjednodušeně považovány za výlučně individuální fenomény. Jak uvedl před časem Šavlík, v modelu vědecké, biologické medicíny stále není prostor pro otázky, které se netýkají biologické podstaty chorobných dějů. Zcela mimo zůstává bolest, strach, smutek jako subjektivní prožívání, stonání jako způsob života nemocného člověka, nemluvě o dalších aspektech jako jsou smysl stonání, spirituální rozměr, symbolické významy apod. To vše je z hlediska stále převládající pozitivistické vědy iracionální a nejen nepodstatné, ale pro některé z jejích představitelů přímo nepřijatelné (59) Biopsychosociální model navržený již v 70.letech minulého století Georgem Engelem je sice často citován v odborné literatuře (60), ale jeho realizace zůstává v mnohých institucích hudbou daleké budoucnosti. Je stále nutné hledat cesty, jak vytvořit prostor pro rovnocennou koexistenci dvou rozdílných světů, světa biomedicínského poznání a světa zdravého či nemocného člověka s jeho subjektivním prožíváním a individuálním postojem k sobě a okolnímu světu. Zatím tomu kromě jiných faktorů brání i pozitivistická víra ve spásu s pomocí nových technologií. Zahleděni v technologické možnosti nejen v medicíně, ale i v dalších oblastech, můžeme snadno zapomenout na význam komunikace a lidského přístupu jako klíčového základu pro vytvoření dočasného pracovního společenství s nemocným člověkem a jeho rodinou. Vztah mezi lékařem a pacientem, komunikace a lidský přístup jsou stále nedoceněné aspekty lékařské profese. Přesto mohou mít tyto kvality větší význam než samotné vzdělání a vědecké tituly, což platí nejen pro práci s pacienty s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“. Tento zcela subjektivní, pro mnohé kolegy z akademické obce přímo podvratný názor podporují nepřímo i některé existující výzkumy, podle kterých není významného rozdílu mezi psychoterapií poskytovanou studenty či frekventanty výcviku a zkušenými psychoterapeuty s množstvím absolvovaných výcviků a dalších forem kontinuálního vzdělávání. K rozvoji psychosomatického myšlení a posílení skutečně humánního přístupu v biotechnologicky rozvinuté medicíně jsou nutné změny na více úrovních. Do vzdělávání budoucích lékařů bezesporu patří i začlenění současných poznatků z psychologie, sociálních věd, psychoterapie a nově vznikajících či existujících interdisciplinárních oborů (např. psychoneuroimunologie, psychobiologie, neurobiologie, neuropsychoterapie) již na úrovni postgraduálního studia. Nejde o pouhé naložení dalších teoretických dat na bedra již značně vytížených studentů medicíny, ale spíše umožnit jim nahlédnout propojenost uměle oddělovaných úrovní lidského organismu v systémech vztahů i možnou koexistenci různých konceptů. Teoretické výklady se ukazují jako nedostatečné, zvláště kontrastují-li příliš s některými komunikačními styly, které si studenti osvojují během absolvování praxe prvních klinických oborů. Neméně důležité je sebepoznání, porozumění vlastní motivaci ke studiu medicíny i emocím, které jsou součástí interakcí v klinické praxi. V rámci komplexnějšího chápání problematiky zdraví a nemoci je rozšíření perspektivy o psychologickou a sociální rovinu na počátku 21. století stále aktuální výzvou. Odhlédneme-li od nejčastěji diskutovaných ekonomických aspektů poskytování zdravotní péče, pro rozvoj psychosomatického pojetí medicíny jsou rozhodující také změny ve smyslu posilování interdisciplinární a týmové práce. Po vzoru některých evropských států by situaci mohlo změnit i vytvoření a rozšiřování sítě psychosomatických či psychoterapeutických pracovišť. Aktivity v tomto směru jsou již v naší republice patrné a můžeme jen doufat, že budoucí psychosomatická pracoviště, pokud vzniknou, budou lékaři vnímat nikoli jako ohrožující alternativu, ale jako adekvátní součást komplexní zdravotní péče.

  1. Do redakce přijato: duben 2007 Recenze: srpen 2008 Do tisku zařazeno 20.12.2008LITERATURA: Reid,S., Wessely,S., Crayford,T., Hotopf,M.: Medically Unexplained Symptoms in Frequent Attendees of Secondary Health Care: Retrospective Cohort Study. British Medical Journal, 2001; 322: 767-769 Hotopf, M., Nimuan, Ch., Wessely, S.: Medically unexplained symptoms; an epidemiological study in seven specialities. Journal of Psychosomatic Research, 2001, Vol.51, Issue 1, 361-367 Rosendal, M., Olesen, F., Fink, P.: Management of medically unexplained symptoms. British Medical Journal, 2005, 330, 4-5 Üstün, TB, Sartorius, N.: Mental Illness in general health care, an international study, Chichester, UK, Wiley, 1995 Fink, P., Sorensen, L., Engberg, M, et al: Somatisation in primary care: prevalence, health care utilisation and general practitioner recognition. Psychosomatics, 1999, 40:330-338 Reif , W., Hessel, A., Braehler, E.: Somatisation symptoms and hypochodriacal features in the general population. Psychosomatic Medicine, 2001, 63: 595-602 Hovorka J, Herman E, Praško J. Využití antidepresiv a antipsychotik v neurologii. Nakladatelství Maxdorf, Praha, 2003 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.: Assessment and Treatment of Functional Disorders in General Practice; Background and Etiology, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2:99-102 Chromý, K., Honzák, R. et al.: Somatizace a funkční poruchy. Grada, 2006, ISBN 80-247-1473-6 Stone, J.et al: „Psychosomatic“: A systematic review of its meaning in newspaper articles, Psychosomatics, 2004, 45: 287-290, Chvála, V. Moos, P.: Naše zkušenosti s léčbou psychosomatických pacientů v letech 1997-2002; Suplementum praktického lékaře, 1/2003 Šavlík, J.: Psychosomatické suplementum IX., Lékařské listy 37, 2005, 13-16 Margot W. M. De Waal, Ingrid A. Arnold, Just A. H. Eekhof, and Albert M. Van Hemert: Somatoform disorders in general practice: Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders, British Journal of Psychiatry, 2004, 184: 470-476 Sharpe, M., Mayou, R.:Somatoform disorders: a help or hindrance to good patient care? British Journal of Psychiatry, Jun 2004; 184: 465 - 467. Anderson, H.: Conversation, language and possibilities, Basic Books, 1997 Griffith, M., Griffith, J.: When patients somatize and clinicians stigmatize, in S. Friedman, The reflecting team in action, str.81-98 von Schlippe, A.: Talking about asthma: the semantic environments of physical illness; Families, Systems and Health, Fall 2001, vol. 19. No.3, 251-262 Lakoff, G., Johnson, M.: Metafory, kterými žijeme, Nakladatelství Host, Brno, 2002, ISBN80-7294-071-6, str.173-175 Moncrieff, J., Pommerleau, J.:Trends in sickness benefits in Great Britain and the contribution of mental disorders, Journal of Public Mental Health, 22, str.59-67 Moncrieff, J.: Are antidepressants over-rated? A review of methodological problems in antidepressants trial, Journal of Nervous and Mental Disease, 189, str. 288-295 Van Praag, HM.:Why has the antidepressants era not shown a significant drop in suicide rates? Crisis, 23, str.77-82 Moncrieff, J., Kirsch, I.: Efficacy of antidepressants in adults, BMJ, August 2005, 331, 155-157 Asen, E., Jones, E.: Systemic couple therapy and depression, Karnac Books, London, 2001 De Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., et al.: Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression, J.Affect.Disorders., 64, 2001, s. 217-229 Rothbaum, B.O., Astin, M.C.:Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder, J.Clin.Psychiatry, 61, 2000, (Suppl.1), s. 68-75 Moncrieff, J.: Is psychiatry for sale? Maudsley Discussion Paper No.13, July 2003, ISBN: 0-9500289-9-1, str. 14-17 McDaniel, S., Campbell, T., Seaburn, D.: Somatic fixation in patients and physicians: a biopsychosocial approach, Family Systems Medicine, 1989, 7:5-16 Quill, T.E., Somatization disorder; one of medicine´s blind spot, JAMA, 1985, 254 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.:The interaction between the physician and the somatizing patient, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2: 103-108 Salmon et al: Voiced but unheard agendas; qualitative analyis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br. Journal of General Practice, 2004; 54:171-6. Crittenden, P.: Attachment theory, psychopathology, psychotherapy: the dynamic maurational model, 2005, http://www.patcrittenden.com/images/Attachment-theory-2005.pdf Komárek, S.: Spasení těla; moc nemoc a psychosomatika, MF, edice Kolumbus, 2005-11-02 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.Assessment and treatment, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2: 103-108 Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek,J.; Psychosomatická medicína, Grada, 1993, str. 22 Fonagy, P., Target, M.: Psychoanalytické teorie, Portál, 2005, str.306 Schore, A.: The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 2001, Vol. 22, 201-269 Schore, A.: Effects of secure attachment relationship on right brain development, affect regulation and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 2001, Vol.22., 7-66 Gabbard, G.O., Lazar, S.G., Hornberger, J., Spiegel, D.: The economic impact of psychotherapy: a review, American Journal of Psychiatry, 154, 1997, 147-155 Leon, A.c., Portera, L., Weismann, M.M.: The social costs of anxiety disorders, British Journal of Psychiatry, 156, 1999, 324-326 Crane, D. R., Hillin, H. H., & Jakubowski, S. (2005) .Costs of Treating Conduct Disordered Medicaid Youth with and without Family Therapy. The American Journal of Family Therapy. 33 (5), 403-413 Crane, R.: Research on cost of providing family therapy: A summary and progress report, in press Clinical Child Psychology and Psychiatry Čermák, I.: Narativní myšlení a skutečnost. Československá psychologie, 48, 1, 2004, 17-26 McLeod, J.: Narrative and Psychotherapy, Sage Publication, London,1999 Pennebaker, J., Niederhoffer, K.: Sharing one´s story: On the benefits of writing or talking about emotional experience. In G.Snyder, S.Lopez: Handbook of Positive Psychology, Oxford University Press, 2002. str.573-583 Pennebaker, J.W., Seagal, J.D. Forming a story: the health benefits of narrative, Journal of Clinical Psychology, Vol. 55 (10), 1999, 1243-1254 Baerger, D.R., McAdams, D.P.: Life story coherence and its relation to psychological well-being. Narrative Inquiry, 1999, 9:69-96 Griffith, M., Griffith, J.: The Body Speaks; Therapeutic dialogues for mind-body problems, Basic Books, 1994 Kirmayer, L.J.: Cultural variations in the response to psychiatric disorders and emotional stress. Social Science and medicine, 1989, 29: 327-339 Kroenke, K., Swindle, R.: Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trails, Psychother Psychosom, 2000, 69:205-215 Mayou, R. A. (1991) Medically unexplained physical symptoms. BMJ, 303, 534 –535 Trapková, L.Chvála, V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, 2004 Klever, P.:Intergenerational fusion and nuclear family functioning, Contemporary Family Therapy, 25(4), 2003, 431-450 Harvey, D.M., Curry, C.J., Bray, J.H.: Individuation and intimacy in intergenerational relationships and health: Patterns across two generations. Journal of Family Psychology, 1991, 5, 204-236 Ward, A., Ramsay, R., Turnbull, S., Steele, M., Steele, H., Treasure, J.: Attachment in anorexia nervosa; a transgenerational perspective, British Journal of Medical Psychology, 2001, 74, 497-505 Latzer, Y., Hochdorf, Z., Bachar, E., Canetti, L.: Attachment style and family functioning as discriminating factors in eating disorders, Contemporary Family Therapy, 24(4), December 2002, 581-599 Onnis, L., DiGennaro, A., Cespa, G., et al: Prevention of chronicity in psychosomatic illness: a systemic research study into the treatment of childhood asthma, Families, Systems and Health, Fall 2001, vol. 19. No.3: 237-250 von Schlippe, A., Theiling, S., Lob-Corzilius, T.: The Luftikurs: Innovative fmily focused training of Chlidren with asthma in Germany, Families, Systems and Health, all 2001, vol. 19. No.3: 263-284 Poněšický, J.: Psychosomatika pro psychoterapeuty, lékaře a laiky, Nakladatelství Triton, 2002, ISBN 80-7254-216-8, str.16-42 Šavlík, J. Systemické pojetí medicíny, In J.Poněšický: Neurozy, psychosomatika a psychoterapie, Triton Stoudemire, A.: Human Behavior, Lippincott-Raven, 1998, str.36-85

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0