Vydání 3-4/ 2023
KAZUISTIKA
Hodnocení uživatelů: 4 / 5
Chvála V.: Do roka a do dne. Případ léčby pacientky s pelvialgií a endometriózou.
Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci
Souhrn:
Předkládáme odborné veřejnosti kazuistiku, na které ilustrujeme způsob léčby komplikované pelvialgie s endometriózou, jak je prováděna na našem psychoterapeuticky orientovaném psychosomatickém pracovišti. Z terapeutického zoufalství byla invalidizované pacientce navrhována panhysterectomie. Místo ní podstoupila naši léčbu. Po roce se loučíme s proměněnou pacientkou, která má náhled na svou schopnost somatizovat v oblasti pánve psychické a partnerské problémy a aktivně je řeší. Terapeutická práce ve 12 sezeních rodinné terapie kombinovaná s fyzioterapií a akupunkturou byla tentokrát úspěšná. Chceme ukázat, kolik práce s nejistým výsledkem to představuje, kolik dalších faktorů mimo známé tělesné změny při endometrióze bylo ve hře, a jak náročný je celý proces pro nemocnou a její rodinu. Přesto považujeme takovou léčbu za přiměřenou složitosti případu a nikoli jen za „alternativní“ postup. Kombinaci psychoterapie, rodinné terapie s tělovou terapií považujeme za lege artis postup ve vybraných případech endometriózy a pelvialgie.
Klíčová slova: endometrióza, pelvialgie, dyspareunie, sexuální dysfunkce, somatizace, rodinná terapie
Summary:
The professional public is being acquainted with the casuistry, which illustrates the method of treatment of complicated pelvialgy with endometriosis, as it is done in our psychotherapy- oriented psychosomatic clinic. A disabled patient was proposed to be treated through panhysterectomy for therapeutic despair. However, the patient underwent our treatment. After a year we say goodbye to a changed patient who has insight into her ability to somatise her psychological and partnership problems in her palvic area and she solve them actively. The therapeutic work in 12 family therapy sessions combined with physiotherapy and acupuncture has been successful this time. We would like to show how much work with uncertain results it covers, how many other factors besides the known changes in body while treating endometriosis were in stake, and how demanding the complete process is for the patient and her family. Nevertheless, we find such treatment to be adequate to the case complexity and not just for an „alternative“ method. We consider the combination of psychotherapy, family therapy with body therapy lege artis procedure in selected cases of endometriosis and pelvialgy.
Keywords: endometriosis, pelvialgy, dyspareunia, sexual dysfunction, somatisation, family therapy
Endometrióza a pelvialgie
Endometrióza je onemocnění, v němž buňky endometria, které podléhají cyklickým změnám včetně krvácení, jsou uloženy v oblastech mimo děložní dutinu. Informace jsou běžně dostupné ve veřejných zdrojích (např. Wikipedie), proto zde jen stručně (Memarzadeh, Muse, & Fox, 2006 ). Pestrý obraz onemocnění vychází z prostého faktu, že v místě, odkud nemůže krev přirozeně odcházet (břišní dutina, stěna děložní, vaječník, jizva), se hromadí a vstřebává, což bývá provázeno symptomy, které se často zhoršují spolu s menstruačním cyklem. Příznaky jsou závislé na místě implantace. Hlavním, ale ne univerzálním příznakem je pánevní bolest. Může být mírná až těžká, za sponou, na obou stranách pánve, vyzařuje do dolní části zad a rektální oblasti, nebo do dolních končetin. Pozoruhodné je, že míra bolesti nezávisí na stupni nebo na fázi endometriózy. Některé ženy pociťují jen malou nebo žádnou bolest, i když proces postihuje značné plochy. Jiné popisují nesnesitelné bolesti, i když mají jen několik malých ložisek endometriózy. Endometriózu může doprovázet (nebo předcházet) bolestivý sex, bolestivé pohyby střev,bolestivé vyměšování, neplodnost, i když souvislost mezi neplodností a endometriózou zůstává nejasné (Speroff, Glass, & Käset, 1999). Je možné, že endometriotická léze produkuje faktory, které jsou škodlivé pro gamety a embrya, nebo se endometrióza s vyšší pravděpodobností vyvíjí u žen, které nedokážou otěhotnět z jiných důvodů, a proto je vhodnější mluvit endometrióze spojené s neplodností (Buyalos & Agarwal, 2000). U postižených se někdy vyskytují další symptomy, jako je nevolnost, zvracení, omdlévání, závratě nebo průjmy, zvláště během menses, časté krvácení, chronická únava, kolísání nálady, bolesti zad, anemie, inkontinence, urgentní průjmy atd. Pokud praskne endometrická cysta, lékař mnohdy diagnostikuje náhlou příhodu břišní. Maximum obtíží nemusí provázet jen menses, bolesti mohou nastat jindy během cyklu, v době ovulace, nebo díky adhesím při pohybu stolice a močení, při tělesném pohybu, cvičení, při stání nebo chůzi, a samozřejmě ve spojitosti se stykem.
Výskyt: Endometrióza může postihnout jakoukoli ženu, od premenarche až po postmenopauzu, bez ohledu na rasu, etnický původ nebo na počet dětí. Jde především o onemocnění reprodukčního věku.Odhady o výskytu se liší, ale nejčastěji se uvádí 5–10 %, častější je u žen s neplodností (20–50 %), a hlavně u žen s chronickou pánevní bolestí (asi 80 %). Jako estrogen-dependentní proces může přetrvávat i po menopauze a přetrvává až u 40 % pacientek po hysterektomii (Kapoor & Davila, Endometriosis, 2008). Americká společnost reprodukční medicíny navrhla klasifikaci od lehkého I. stupně postižení s povrchními lézemi a několika srůsty až po rozsáhlé postižení s velkými ložisky a srůsty ve stadiu IV. Tato klasifikace vystihuje fyzikální stav choroby, nikoli úroveň bolesti či neplodnost (American, 1997).
Příčiny: Zatímco vysvětlení mechanických důsledků ektopicky uloženého endometria a krvácení je snadné, o příčině samotné ektopie není shody. Existuje řada teorií které se nemusí vzájemně vylučovat. Estrogeny: Je zřejmé, že endometrióza je závislá na estrogenech, a proto se projevuje zejména v reprodukčním věku ženy. Léčba pak je často zaměřena na snížení hladiny estrogenů. Ložiska endometriózy obsahují enzym aromatázu, která je nezbytná pro metabolizmus estrogenů, což vysvětluje, proč nemoc může přetrvávat i po menopauze a hysterektomii. Samotná skutečnost závislosti endometria na estrogenech však nevysvětluje, proč se v jednotlivých případech vyskytuje mimo děložní dutinu.
Retrográdní menstruace: Při znalosti anatomie dělohy a fyziologie krvácení se nabízí představa retrográdní menstruace (Sampson, 1927). Pokud totiž dojde k dysbalanci mezi napětím hladké svaloviny děložního hrdla a těla, může se stát, že uvolněná krev s endometriem je místo do pochvy vytlačována cestou vejcovodů do dutiny břišní a zde dojde k implantaci. To je dosud dominantní teorie, ale důležitá je otázka, proč imunitní systém někdy není schopen zabránit implantaci a růstu ektopických buněk Pro jednotlivé případy, které z psychoterapeutické praxe známe, je tento výklad mechanismu vzniku endometriózy dostatečný. Týká se především okolností prvního menstruačního krvácení, schopností mladé dívky přijmout své ženství nebo se mu vší svou bytostí vzepřít. To však nejsou argumenty pro některé výzkumníky, kteří hledají další příčiny a vysvětlení nezávislé na životním příběhu pacientky a jejím sebeprožívání, např. v dědičných faktorech, vlivu toxinů nebo ve stavu imunitního systému. Nepovažujeme za šťastné kritizovat za každou cenu tuto teorii jen proto, že není schopna vysvětlit všechny případy endometriózy s tím, že mnohé ženy s retrográdní menstruací nemají endometriózu. Jde totiž o jedinou teorii vzniku endometriózy, která může být využita v psychoterapeutické praxi. Psychoterapeuti totiž u takto postižených žen poukazují na nedostatek sebevědomí až odpor k ženské roli, a terapeutický efekt očekávají hlavně od toho, že postižená žena změní vztah k svému ženství (Silverton, 1990). Patří-li pravidelné krvácení z pochvy k nepopiratelným příznakům ženské role, je snadné si představit, jak se vnitřní konflikt promění do dysbalance myometria.
Jiné teorie hledají zdroj ektopického endometria jinde. Tvrdí například, že buňky, které mají potenciál stát se endometriem, jsou určeny během embryonálního vývoje za organogeneze a mají pocházet z tzv. Müllerova vývodu při tvorbě ženských reprodukčních orgánů z doby jeho migrace v 8.–10. týdnu embryonálního života. Primitivní endometriální buňky se mohou pak chovat jako osivo pro různé umístění endometria. Autoři razí proto pro endometriózu pojem mülleriosis a opírají se o studium plodů (Signorile, Baldi, Bussani, D'Armiento, Falco, & Baldi, 2009). Může to být dobrý nápad, neumí však předem určit, u které ženy a z jakých důvodů dojde ke vzniku endometriózy a proč to právě její organizmus dělá. Zastánci teorie coelomové metaplazie jsou na tom s výkladem podobně, poukazují přitom na skutečnost, že jak endometriální tak i peritoneální buňky pocházejí z coelomového epitelu. Vznikají-li metaplazií z jednoho typu buněk, co když podobná metaplazie vyvolaná zánětem vede ke vzniku ektopicky uloženého endometria? Tuto hypotézu podporují laboratorním pozorováním této transformace, ale ani zde není stopy po vysvětlení, jaký smysl pro organizmus má vytváření takových ložisek (Matsuura, Ohtake, Katabuchi, & Okamura, 1999).
Konečně je známo, že dcery či sestry pacientek s endometriózou jsou vystaveny vyššímu riziku vzniku endometriózy, což je vodou na mlýn zastánců výkladu o vlivu dědičnosti. Uvažují o tom, že například nízké hladiny progesteronu mohou být geneticky dané, což může přispívat k hormonální nerovnováze. Zcela zapomínají na fakt, že takové příbuzné ženy přebírají také výchovný a životní styl, případně podobné trauma (incest), zaujímají podobné postoje k sexualitě a ke svému ženství, aniž to má co společného s geny. Ve studii zveřejněné v časopise American Journal of Human genetik (2005) autoři nalezli souvislost mezi endometriózou a chromozomem 10q26 (Treloar, Wicks, & Nyholt, 2005). Jedna studie zjistila, že u sester pacientů s endometriózou je relativní riziko vzniku endometriózy 5,7:1 oproti kontrolní populaci (Kashima, Ishimaru, & Okamura, 2004).
Ještě méně snadné je vysvětlit bolest doprovázející endometriózu. To proto, že intenzita bolesti nekoreluje s rozsahem postižení. Samotný výlev krve do okolní tkáně může působit tlakem, krev se hromadí v místě, způsobuje otoky a spouští zánětlivou reakci s aktivací cytokinů, což může způsobit bolest. Bolestmi mohou být provázeny také adheze, srůsty, které omezují pohyblivost vnitřních dutých orgánů.
Léčba: I když neexistuje žádný lék na endometriózu, u mnoha pacientek po menopauze (přirozené nebo chirurgické) se proces spontánně zastaví. U pacientek v reprodukčním věku se léčba soustředí na odstranění bolesti, omezení progrese procesu, řešení sterility. U mladších žen s nenaplněným reprodukčním potenciálem je chirurgická léčba spíše konzervativní, u ostatních hysterektomie nebo odstranění vaječníků mohou být metodou volby, ale ani to není záruka, že se endometrióza nebo příznaky endometriózy nebudou vracet. Další kroky závisí na okolnostech: pacientkám bez neplodnosti jsou doporučovány hormonální léky, které potlačují přirozený cyklus, zatímco neplodnost může být řešena po operaci endometriózy IVF.
Málo se uvádějí možnosti psychoterapie, a pokud, tak jen jako podpůrná léčba. Psychologické aspekty nemoci jsou spíše považovány za následky nemoci. V souboru 63 pacientů se nepodařilo potvrdit vztah mezi intenzitou bolesti a úzkostí a depresí. Naopak byla nalezena významná korelace mezi vyrovnaností a úzkostí či depresí (Eriksen, Gunnersen, SØrensen, Munk, Nielsen, & Knudsen, 2008).
Náš případ
Málokdy můžeme předložit k nahlédnutí případ, na kterém lze ilustrovat složitou problematiku pelvialgie (případně s endometriózou nebo bez ní) se svolením pacientky. Jen zřídka je takový případ doporučí k léčbě postupem lege artis buď gynekolog, nebo psychiatr. Pacientka si naše pracoviště nejprve vyhledala sama a doporučení si vyžádala na svém psychiatrovi. Ten ve své zprávě popisuje problém pacientky velmi výstižně, stojí za to ho citovat:
Anamnesa: otec matku opustil záhy po porodu pacientky, matka opuštění těžce nesla, od matky pak dcera slyšela, že jí obětovala svůj život… matka se pak stala závislou na pacientce, dcera je její důvěrnicí. Před lety otěhotněla s ženatým mužem, matka ji přemluvila k interrupci. Nyní spokojeně vdaná, manžel má pro pacientku pochopení, má desetiletého syna.
Nynější onemocnění: Od dětství si uvědomuje, že není schopna prožít lásku, blízkost. Svět vnímá rozumem. Onemocnění začalo před 2 lety v r. 2005 záněty močového měchýře, antibiotika, pak rozšiřování močové trubice; potíže se horší, zjištěna endometrióza, léčí se nyní již na klinice. Operována laparoskopicky, nález recidivuje, opět hormony, které nesnáší, proto doporučena hysterektomie. Bolesti se stupňují, gynekolog pacientku uznal práce neschopnu, proto ještě odeslána na psychiatrii. Pacientka léčena různými hormony, ale i antidepresivy, homeopatiky, nic nepomáhá, stav se stále horší, pro bolesti nemůže už ani sedět. Došlo k rozvoji depresivní poruchy, plačtivost, ztráta zájmu, neradostnost, strach z lidí, depresivní myšlení o další budoucnosti, nesoustředí se na běžnou práci. Nechutenství, hubne.
Závěr: Somatoformní porucha s projekcí do urogenitálního systému.
Protože se pacientka vzhledem k nálezu endometriózy ve srůstech za dělohou v Douglasově prostoru a také v rektovaginálním septu měla rozhodnout o termínu hospitalizace na klinice a k rozsáhlé operaci v co nejkratší době, zahájení léčby jsme neodkládali. Následující text je převzatý záznam z chorobopisu, jazykově upravený a doplněný o vysvětlující poznámky psané kurzívou.
První setkání
Příjem do léčby považujeme za klíčový pro další vývoj celé léčby. V rozhovoru trvajícím asi 60 minut zjišťujeme co nejvíc o tom, jak potíže vypadají, co je ovlivňuje, naopak na co a na koho mají potíže nejvíce vliv, jak je pacient k léčbě motivován a co s problémem dosud dělal. Často používáme tzv. časovou osu (Chvála, 1995), jindy práci s mapou rodinného systému, jako v tomto případě. Průběh prvního setkání není standardizován, hodně záleží na tom, co produkuje sám pacient. V zápise jsou často přímé citace pacienta. Motivace pacientky je od samého začátku velmi dobrá. Zapsali jsme si:
Příjem pacientky 30. 3. 2007 do léčby pro významnou sexuální dysfunkci páru na základě somatizace v oblasti malé pánve při nálezu endometriózy. Bolesti, kterými trpí od prvních menses (těžká dysmenorea), přecházejí po spuštění krvácení. Je tady sama, partner čeká v autě, přijeli z M. (Vždy si všímáme, kde je partner, a snažíme se ho získat pro spolupráci.) Protože jí našli před časem endometriózu se srůsty za dělohou, zastavili hormonálně menses („udělali mi umělý přechod“), bere nyní Janine, ale po léčbě našli další ložisko v rektovaginální přepážce. Poslední dva roky nemá s partnerem sex. Poslední půlrok je v PN, přišla o práci. Má se rozhodnout, zda si nechá odebrat dělohu i ovaria. Prý by to mohlo pomoci.
Navrhuji, aby přizvala muže, který je v autě. (Už to je první intervence a také první změna proti dosavadním léčebným pokusům.) Moc se jí nechce vyhovět: „Nemůžu před ním všechno říkat, jsem s ním jedenáct let, máme desetiletého syna. Chtěla jsem manžela předělat, on je flegmatický a já vznětlivá, ale teď vidím, že on se nezmění…“ Trvám na společném sezení a tak ho přivede. Manžel je pohledný muž, klidný, stabilní, moc nemluví, opravuje motory na vlastní živnostenský list u kamaráda ve firmě, spíš pololegálně. Situace s ženou mu samozřejmě vadí, chtěl by jí pomoci, proto ji všude možně vozí, a pak sedí v autě a čeká, co jí dají. (Častý znak případů, kde symptomy již nabraly komunikační význam, moderující vztah mezi partnery. Považujeme v těchto případech za klíčové získat také „čekajícího“ partnera. Případná změna se totiž bude týkat také jeho.)
Pacientka je zatím nedůvěřivá, ale spolupracuje, nechce se jí podstoupit operaci. Žádám ji, aby udělala mapu rodiny. (Gynekologovi by se mohlo zdát, že by se v tomto místě prvního kontaktu více hodilo navrhnout gynekologické vyšetření. Není však vyšetřena již dostatečně? Pokud vidíme, vaginálnímu vyšetřování, sonografii, laparoskopii případně dilatacím uretry se věnovali všichni kolegové, které navštívila. Nevidíme důvod, proč bychom jim neměli důvěřovat a proč zde somatickým vyšetřením znovu soustřeďovat pozornost pacientky na tělesnou součást problému a nejspíš ji také znovu traumatizovat v oblasti, na kterou je zjevně citlivá. Raději rovnou obracíme pozornost k sociální síti, která může ukázat nejen zdroje napětí, ale také nevyužité zdroje salutogeneze (Antonovsky, 1987). Podmínkou pro takovýto postup ovšem je, že pacientka je dobře ošetřována u příslušného odborného lékaře, v tomto případě gynekologa, jehož autoritu a spolehlivost podporujeme. Jím navrženou léčbu jen doplňujeme, případně rozšiřujeme o další aspekty, ale nezpochybňujeme.)
Mapa rodiny: Sama na sebe zapomene (nevybrala za sebe žádný kámen), začíná od svého syna, kterého dává doprostřed, hned vedle klade velký balvan – manžela, za ním je jeho matka, vedle jeho otec, pacientka ho má moc ráda. Je bezpečný, do rodiny ještě patří křeček, kousek dál pohodí svou matku – a její matku, babičku, obě jsou problém, a kousek dál na druhé straně má vícero kamarádek.
Když ji vyzvu, aby našla také za sebe kámen, najde, ale neví kam se sebou. Položí ho na manželův kámen, ale nedrží tam, musí ho (sebe) stále přidržovat rukou, když pak chci, aby našla kámen ještě za Nemoc, to už vůbec neudrží a spadne. (Práce s kameny umožňuje nejen rychlý vhled do rodinného systému, navíc poskytuje náhodné interakce při práci, které jsou zdrojem poznámek, metafor, obrazů, které mohou přinášet nečekané vhledy do vztahové sítě a fungují jako drobné intervence. Vztahy v rodině jsou takříkajíc na očích. Také za nemoc v rámci externalizace necháváme vybírat zástupný kámen (White & Epston, 1990). To by byl balvan! Na kom nejvíc leží? Na mámě. Kdo se o koho opírá? „Tak především máma o mě, a já o muže.“ (Poloha kamenů řečené ilustruje, pacientka si to může sama více uvědomit.) Máma je problém, hrozně pacientku vysiluje. „Nikoho nemá a říká, že je to kvůli mně. Stále mi volá, nemůžu se jí vůbec zbavit.“ Kde je táta? (Vždy pátráme po všech základních postavách rodinného systému, kam nepochybně vedle matky patří také otec a jejich oba rodiče.) Táta není, jednak je mrtvý, jednak tam vůbec nebyl. On byl z dětského domova, snad jeho máma měla postupně několik dětí s jinými partnery, sama nemocná, takže děti dávala do dětského domova. Táta byl na vojně na Moravě, tam, odkud je babička, máma matky. Ta byla druhá ze čtyř dětí. Asi ne moc hezké dětství, když hned v osmnácti sbalila kufry a odcestovala do neznáma za partnerem. Otěhotněla, musel si ji vzít, ale rodiče ji zpátky už nepřijali, ani později, když se s dvaapůlletou dcerou (naší pacientkou) ocitla po rozvodu sama. Táta se prý k mámě choval hnusně, nadával jí, že je „svině tlustá“ po porodu, tahal si domů kamarády atd. Když se rozvedli, postavil dům v jiném městě a vzal si jinou ženu, se kterou snad má ještě dva syny. Ale když bylo pacientce 17 let a zrovna si říkala, že by přeci jen chtěla otce ještě navštívit, zemřel na rakovinu žaludku. Matka pacientky poté, co zůstala sama, se na svou jednou dceru „zhroutila“ a dodnes vyžaduje, aby dcera byla její „kamarádkou“ a neustále s ní všechno řeší. (Podle naší zkušenosti je to častý osud nezralých žen, které těžko snášejí předčasné mateřství s mužem, kterého si berou spíš jako řešení své neutěšené situace, než jako partnera. Konflikty a zklamání při nenaplněných očekáváních jsou pochopitelné.) Manžel je ze dvou bratrů, vztahy v jeho rodině dnes neupřesňujeme, abychom ho nevyděsili.
Somaticky: F (zkratka pro pacientku) je dobře upravená, fialová barva v obličeji, normální váha, ženská postava. Jinak bez nápadností. (Kompletní tělesné vyšetření u těchto nemocných v prvním kontaktu neprovádíme. Máme zkušenost, že se tím příliš klade – v pacientově vnímání světa – důraz na tělesné „příčiny“ nemoci. Obvykle si podrobně pacienta vyšetříme později při akupunktuře, pokud je indikovanou součástí terapie.)
Závěr: Porucha separace v rodině bez otce, sexuální dysfunkce s následnou somatizací bolestí v pánvi.
Doporučujeme kombinaci tělové a párové terapie, bude třeba sejít se i s matkou. F to ale zatím nechce. (Některým námitkám pacienta, pokud můžeme s ohledem na efekt zamýšlené léčby, vyhovíme.) Rehabilitaci dle Mojžíšové + akupunkturu jednou týdně. Rodinnou terapii standardně jednou za 3–4 týdny podle možností.
(Rodinná terapie je v této frekvenci obvyklá. Více se toho odehrává mezi jednotlivými sezeními než při nich. Rehabilitace + akupunktura zajišťují dostatečný kontakt pacientky s pracovištěm a současně umožňuje snižovat pocity napětí z představy, že terapeut považuje stav za čistě psychogenní. Kromě toho je zcela jisté, že po tak dlouhé době napětí v oblasti pánve jsou svaly v této oblasti nepochybně v napětí, jsou zde kontraktury a ke změně chování přispěje i cvičení, které bude pacientka denně doma provádět. Může tak být také aktivní ve své léčbě.)
Rehabilitace
Během následujících 6 týdnů probíhají setkání jen s fyzioterapeutkou. Začínají diagnostikou, měkkými technikami v oblasti šíje, zadáním cvičení „škola zad“, režimová opatření. Během 6 návštěv se objevují zprávy o migrénách a bolestech v zádech, které se s bolestmi v pánvi střídají. Přidáváme orofaciální stimulaci dle Castilla Morall a cvičení pánevního dna dle Mojžíšové. Při páté návštěvě se pacientka cítí dobře, bolesti jsou minimální. Poté se ale zase zhoršuje, jakmile se objevil pocit „balvanu“ v podbřišku, psychika jde také dolů. Kolísání symptomů je prognosticky příznivý faktor, pacientka se učí mít na potíže vliv, i když je to zatím nevyzpytatelné, začíná si spojovat tělesné prožitky s psychickými.
Akupunktura
Od šesté návštěvy přidáváme k fyzioterapii akupunkturu, vždy hodinové sezení. Jednou týdně aplikujeme obvykle mimořádnou dráhu Žen Mo + body na ušním boltci dle metodiky akupunktury. (Výhoda akupunktury u chronických pacientů je zřejmá. Dojde-li na počátku léčby k přechodnému zlepšení v „naději na dobrý výsledek u nového terapeuta“, zpravidla se v další fázi symptomy zhorší, aby tak pacient „otestoval“ vztah s lékařem. Symptom může přitom oscilovat do nejrůznějších podob a na většinu z nich poskytuje akupunktura specifickou odpověď. Máme-li k dispozici pouze škálu se stoupající účinností čaje–kapky–tablety–zahraniční tablety–-injekce–infuze–operace, jakou disponuje každý běžný lékař, byť je to nepřeberné množství generických látek, pro takovéhoto pacienta je to málo a brzy se zdroj jeho důvěry v umění lékaře vyčerpá.)
Rodinná terapie
Podstatnou intervenci v situaci, kdy symptom začal už dávno řídit život rodiny kolem pacienta, očekáváme od rodinné terapie. Ta začala 11. 5. 2007 (dříve nebyl volný termín).
První sezení RT. Oba partneři (F+M). Pacientka (F) překotně rekapituluje, co všechno od zahájení léčby už dokázala. Začala se zabývat kromě rehabilitace a cvičení také čakrami, zjistila, že „problém souvisí s druhou čakrou“. (Informace, kterou si sama kdesi opatřila, nemusíme nijak zpochybňovat, zvláště když „pracují“ ve prospěch terapie.) Ví už, „na co je druhá čakra“. Začala se proto zabývat svým vztahem s matkou. Zatlačila na ni, aby s ní šla k terapeutovi, ale matka odmítla. Prohlásila, že vidí, že „za všechno zase může ona“, a jela si stěžovat své matce na Moravu. Přijela zpátky se vzkazem, aby dcera matku neobtěžovala. Přitom F ví už dobře, a dokonce ve snech se jí to objevuje, že musela být od tří let matce k dispozici, jak ona potřebovala, dělala jí matku, otce, i partnera… V deseti si sama připadala už hrozně unavená životem a dodnes vnímá, jak ji matka vysává. (Podobný rychlý „náhled“ pacientky nebývá způsoben terapií a také nebývá moc užitečné se k němu hned přidat, ani ho však zcela zpochybňovat. Není na nás, abychom pacientce vysvětlovali, „jak to bylo“. Co taky my můžeme vědět o jejím životě? Spíše se tedy vyptáváme více na matku.) Matka pracovala celý život jako učitelka MŠ. Její dcera měla dojem, že na ni samotnou už mateřství moc nezbývalo. Matka totiž obvykle přišla domů s migrénou a svalila se na gauč a dcera musela být zticha. Dozvídáme se také v této souvislosti, že F svým bolestem v pánvi říká „pánevní migréna“, tak jí to připadá výstižnější. V posledním měsíci byla 12 dnů zcela bez obtíží, to ji překvapilo. Měla chuť na sex a ten si taky dopřáli, a pak ještě jednou, než se zase zhoršila. To zhoršení ji vždycky dostane. Je to zničující.
Vypráví s velkou mírou sebereflexe i o tom, jak pro ni byl mužský živel zcela neznámý, jak se snažila muže vytrestat tím, že s ním nemluvila jako kdysi matka s ní, a on si z toho nic nedělal, takže musela nakonec ustoupit. To ji na muži „šíleně vadilo“. Ale teď chápe, že to byla jeho stabilita a ne neochota. (Všechno může být také jinak, ale v tomto místě považujeme takový druh „náhledu“ spíše za šťastný a zůstáváme u toho bez zpochybňování.) F udělala vůbec spoustu objevů a zdá se, že manžel z toho vychází dobře. Také pokus o sex vypadá nadějně. (Obvykle v této fázi dvojici sex s immisí penisu zakazujeme.)
Doporučujeme pokračovat v léčbě stejně, včetně antidepresiva, která bere již od psychiatričky (Tritico 75mg 1x1).
Další návštěvy jsou ovlivněny časem dovolených, snažíme se neztratit s pacientkou kontakt, proto pokračuje rehabilitace a akupunktura. Symptomy kolísají ve vlnách, ale bolest se rozhodně neobjevuje tak často. Koncem května píšeme zprávu obvodnímu lékaři. Protože ses blíží konec dávek, bude třeba řešit otázku pracovní neschopnosti. Navrhujeme prodloužení dávek s tím, že se zdá být vývoj nemoci spíše příznivý. To je choulostivé místo tam, kde případný důchod hraje pro pacienta významnou roli jako důkaz jistoty a zabezpečení nebo vlastní ceny (Tress, Základní psychosomatická péče, 2004).
Na druhém sezení RT za měsíc F+M, muž nemluvný, ale přítomný. F zaskočená tím, že zase asi 4 dny je bolest větší, „zase ji to dostává“. Líčí, že měli někam v sobotu jet, těšila se na koupání a k přátelům, ale nečekaně ji zase vzala ta bolest. Ona se tentokrát ale nedala odradit a jela. V neděli pak jako když utne, bolest byla pryč! Ale od pondělí je bolest zase velká, nemůže pak ani sedět. Je to v pánvi, ukazuje napříč pánví, podle líčení viscerální bolest. Kreslíme parametria a dělohu a ukazujeme anatomii pánve. To souhlasí, ano tudy jdou ty bolesti zepředu dozadu. (Kolísání bolesti už jsme viděli. Dnes je vidět nový fenomén: Když se bolesti nepodvolila, nenechala se jí vydírat a jela na víkend za přáteli, bolest se ztratila, jako když utne. Velké, byť dílčí vítězství v duchu externalizace (White & Epston, 1990). Bojujeme s bolestí, která omezuje náš život, zahání nás do kouta, do samoty. Stále více nás zajímá, kdy bolest není, než kdy je. Nezpochybňujeme přitom somatický zdroj bolesti, bereme ho vážně a názornou kresbou přispíváme k upřesnění toho, „jak tělo tu bolest dělá“. V pánvi k tomu má spoustu příležitostí. Hledání „ad hoc teorií“ o možnostech vytváření bolestí jsou běžnou součástí terapie. Tady somatický lékař může využívat všech zkušeností z medicíny, jen nesmí uváznout na jediném „správném“ výkladu a autoritativně na něm trvat. Nejde o disertační obhajobu, ale spíše o hru či hádanky – jak by mohlo tělo vyrobit ten nebo onen symptom.)
F pláče, neví, co má dělat. Lékařka gynekoložka ji netlačí zatím do operace, fandí zdejší léčbě, ještě i odložila palpační vyšetření pánve, aby zbytečně nerozdráždila bolest – všechny změny dutých orgánů pánve vedou ke zhoršení v době, „kdy je to zakouslé“.
Sama spontánně přejde od tělesných nářků k matce; dokázala si od ní udržet distanc, snad měsíc ji vůbec nekontaktovala a byla docela pořádku. Tvrdí, jak ji matka strašně zatěžuje. Ale před třemi týdny – vlastně to tím skončilo – se matce zablokovala záda a ona zůstala v pracovní neschopnosti. Od té doby znovu dceru zavaluje svými stížnostmi a nářky. (Ani nepřítomné členy rodiny nepouštíme ze zřetele. I když může jít samozřejmě také jen o náhodu, spíš si uvědomujeme, jak na změnu chování dcery reaguje matka zhoršením bolestí zad. Je celkem jedno, zda tomu říká „plotýnky“ nebo hexenschuss- „uřknutí čarodějnicí“. Můžeme uvažovat o tom, že napětí se přesunulo na její stranu hřiště a zatímco dcera byla zdravá, matka onemocněla. To je běžný jev, který chápeme jako výsledek „emočního pole v rodinném systému“ (Chvála & Trapková, 2008).
F to strašně nesnáší, neví, co má dělat, pláče, je plná emocí vůči matce. (Pláče stejně pro potíže s matkou, jako pro své tělesné potíže. Obojí je stejně bezvýchodné. To by mohl být základ budoucího propojení obou oblastí, tělesné i psycho-sociální, do jednoho celku, který reaguje společně.) Přijímám její zoufalství a jen opatrně se pokouším k matce najít jiný vztah. Jak to asi vidí matka? Ukazuje se, že F s matkou nikdy nebyla uspokojivě emočně propojená, ale současně ji matka zavalovala svými problémy. F by se ulevilo, kdyby matka nebyla. (Strašlivý pocit viny za takové „tajné přání“.) Manžel to ví taky, ale nic v tom udělat nemůže. Matka se mu vyhýbá, volá dceři, jen když si je jistá, že on je v práci. Kdyby na ni manžel zaútočil, matka by zaútočila na dceru. Mají to vyzkoušené. Matka pacientky si prý představuje, že kdyby zhubla, celý její nešťastný život by se změnil. Najednou by bylo všechno jiné. F ví, že je to nesmysl, ale matka od ní požaduje rozpisy jídelníčku, diety a jiné věci, které ona pro matku dělat nechce a nebude. Ale stále to dělá.
Sama má velkou starost, co s důchodem: důchodový lékař nebral naši zprávu v úvahu. Chce vědět, kdy přesně se F uzdraví, ale ta chápe, že to nelze s jistotou říci, a nevíme to ani my. Zhoršuje se také tím, když vidí, jak se muž dře. Mají hypotéku a stavební spoření a kde co, takže se trápí, že nepracuje a nepomáhá muži s výdělkem. Ten ví, že je to teď „z ruky do huby“, ale vydrží a ženě nic nevyčítá. Ona si to vyčítá sama. Hlavně neví, jak co udělat s důchodem a s prací. Vnáším myšlenku, že nevadí, když bude mít na čas invalidní důchod, když to jinak nejde. Může k tomu občas pracovat, a taky nemusí, až se uzdraví, může se to změnit a příspěvek do domácnosti tak přinese taky. Dále má starosti s léky, zda má brát Tramal a Tritico. Vyjasňujeme to a dále navrhuji, že se nic dramatického nestane, ani kdyby byla nakonec nutná operace. Určitě se neztratí to, co upracuje do té doby sama při své léčbě. Nabízím přidat k tomu, co už dělá, opichy parametrií Procainem. (Kdysi oblíbená „tělesná“ metoda stojící na neuralterapii. 1% procainem se infiltrují trigger points, v tomto případě v místě parametrií, buď vaginálně, nebo suprapubickou cestou.)
Nakonec ještě poslední starost: bojí se ztráty kontaktu. Co bude, až tu nebudeme? Uvažujeme nad tím společně a zajišťujeme, že bude mít i o prázdninách možnost léčby zde. (To je mimořádně důležité, rozkolísání systému vede ke zvýšení nejistoty. Změny jsou zatím křehké. Nemůže nyní ztratit potřebnou oporu. V této fázi nejistoty někdy postačí po nezbytně nutnou dobu udržovat kontakt třeba i písemný.)
Pokračují sezení akupunktury zesílené o opichy parametrií a reflexní zóny pánve na boltci. Uprostřed července se stav náhle zhoršil, potřebuje se mnou nutně mluvit. Současně přinesla objektivní nález z vyšetření u své gynekoložky. Ta konstatuje, že nález v rektovaginálním septu se nepochybně zmenšil. Pacientka je však vyplašená. Nečekaně se s matkou sblížila (asi týden po minulém sezení), chodí spolu na procházky, zkoušela ji sice znovu přemluvit, aby s ní šla k terapeutovi, ale matka se bojí, trvá na svém neurologovi. F ale ví, že to není to, co by matka potřebovala. Více ji však tíží, že se zhoršila situace mezi ní a manželem, prakticky symetricky s tím, jak se zlepšila komunikace s matkou. Bylo to překvapivě rychlé. Budeme se muset sejít dřív, než jsme plánovali na sezení RT, když pokračují plánovaná sezení fyzioterapie.
(Takové náhlé změny nejsou v rodinné terapii nijak výjimečné. Existuje i dobrá teorie Lynn Hofmannové, proč se takový náhlý přesun konfliktu v rodině děje. Jde o stabilitu či labilitu vztahových trojúhelníků. Hoffmannová ukazuje, že nejde o psychiku účastníků interakce, ale o systémové síly, které v trojúhelníku působí (Hofmann, 1982).
Krize
Na třetí sezení RT přichází pacientka naštvaná na manžela. Jsou tady oba, ale muž vypadá, jako by se nic nestalo. V neděli se pohádali, F vybuchla, rozbila misku s jídlem a hrníček, až střepy lítaly. Teprve na to muž trochu emočně zareagoval. Řekl jí: „Co to děláš, ty krávo?!“ F byla překvapená, že manžel vůbec něco z emocí dal najevo, a byla ráda. Muž je ale z toho zmatený; vůbec neví, co se po něm chce. F je plná emocí, které se uvolnily a bez ladu a skladu je chrlí na manžela, který je zvyklý všechno vydržet. Tváří se neutrálně, musím prakticky „reagovat“ za něho a doprovázet ho, jako když se učí dítě mluvit.
Argumentuji za něj, ukazuji F, že si s tím manžel nejspíš neví rady. Dosud ji bral za nemocnou, nemohl kvůli tomu s ní mít sex dva roky, a tak se uskrovnil. Už dříve ho naučili nic nedat na sobě znát, tak to jen zpevnil, zaťal zuby a pracoval, aby rodinu uživil. A teď se dozvídá, že to není na nic, že to nestačí! Nejenže manželka chce, aby ji živil, ale ještě chce „být nezávislá“! Žena je v ráži a upřesňuje své požadavky: Chce, aby nemusela doma ona sama všechno rozhodovat, aby na muži byly vidět nějaké prožitky, jedno zda dobré, nebo špatné. Aby byl aktivně s ní, aby podnikali spolu věci, které je oba baví. Ale muž ani netancuje, a ona naopak k smrti ráda! Musí to v sobě všechno dusit! V sexu je to taky tak, ona by se tak ráda milovala (!) a manžel na to není. To je pro manžela, který se dva roky musel ovládat, šok. Musím se ho zastat. Myslel si, že dělá nejlíp, když se drží stranou a ovládá se. Ale F pokračuje v útoku na povahu manžela. Otvírá choulostivé věci, a nejde jí v tom zabránit: „Měla by ráda orální sex, dělá ho ráda jako aktivní felaci, ale ráda by i pasivně přijímala cunilingus od manžela. Manžel se k tomu ale vůbec nemá, ona si pak připadá blbě, že snad je nějaká prašivá, že se jí štítí, nebo co!? Manžel se zamyslí a řekne, že to nemá rád. Nijak ho ani moc nebaví, když mu žena dělá felaci, má raději vaginální sex. Pro F je to bolestivé poznání, ale riskuje to a zkoumá, zda by se to nedalo změnit. Pokouším se zmírnit útočnou atmosféru, aby muž mohl mluvit o tom, co by měl rád, případně co rád nemá. F má dojem, že se před ní muž stále stydí. On neříká nic. Tváří se jako indián. Stydí se? Kde k tomu přišel? Protože on mlčí a zdá se, že je to na něho příliš, vypomáhám si v obnovení kontaktu „hypotézou“, že kluci jsou sexem až příliš lákáni, a tak to dost dlouho musí v sobě potlačovat, a pak se za to mohou stydět. Také se mohou ženského genitálu bát, láká je, ale současně nahání hrůzu, takže z toho může být jako výsledek ostych, nebo ambivalence.
Zastavuji F, aby už nedestruovala vztah s manželem. Obracím pozornost k systémovým silám v duchu trojúhelníků Lynn Hofmannové. Všechno se doma přece obrátilo v době, kdy se F tak nečekaně sblížila se svou matkou. Ale hned s tím se to převrátilo a napětí je mezi nimi dvěma. Na závěr navrhuji, aby doma vyplnili test vzrušivých podnětů, snad se bude hodit příště.
Takový nečekaný konflikt se může v terapii otevřít, málokdy jsme však viděli konflikt v tak choulostivé věci. U chronických symptomů v pánvi v praxi velmi často vidíme poruchy sexuality páru, ať už byla dříve bolest nebo sexuální rozlada. U dospělých osob v reprodukčním věku můžeme počítat s tím, že zdrženlivost v sexu nebude pro ně zrovna příjemná a snadná. Obvykle se zdá, že bolest v pánvi pomáhá řešit partnerský konflikt, jak jsme ukázali už v roce 1984, ale současně tento symptom brání v páru sdílet jakoukoli blízkost, když ta obvykle vede k sexuálnímu chování. Proto je toto „řešení“ problematické a vede k hromadění sexuálního napětí nejen u „ukázněného“ muže, ale také u nemocné ženy. Pokud žena snáší, a dokonce vyžaduje orální sexuální aktivitu, protože immise penisu ji bolí, zavádí nás to více k představě somatické-mechanické příčiny bolestí. Ta je nepochybně ve hře i v tomto případě (srůsty, endometrióza). Nemůžeme se ubránit dojmu, že odpověď manžela, že on orální sex nesnáší a nic mu neříká ani felace, byla taky jen útokem napadeného a poníženého muže. Tím spíš že v testu SFM a SFŽ oba skórovali dost podobně. Felace u M dosahovala bodu 4 (z pěti možných), stejně jako u jeho ženy. Cunilingus však skutečně skóroval, jako jediná praktika minus 1, což nepochybně svědčí o těžko překonatelném odporu. Přitom jde o vysoce důvěrný druh kontaktu, kterým se v páru sděluje velká intimita, důvěra a čistota. Sdělení, že muž toto nesnáší, muselo být pro pacientku velmi zraňující. Očekávali bychom zhoršení symptomů v pánvi, ale také hrozí ztráta spolupráce se zraněným manželem.
Na čtvrté sezení RT ke konci prázdnin přicházejí oba partneři, F zamračená, stažená, muž překvapivě optimističtější. Opatrně navazuji na minulé bouřlivé sezení. Nevím, jak velké škody se ve vztahu staly, ale F mě uklidňuje, že „si to srovnali, že jo?" obrací se o potvrzení na manžela. Ten přikyvuje. Ale F si už zase neví rady s bolestí v pánvi. Skoro celý měsíc vůbec nepřecházejí, je to nesnesitelné. Zase byla u gynekoložky, znovu uvažuje o operaci, aspoň toho rektovaginálního septa, ale i gynekoložka se diví, že by mohlo tak malé ložisko dělat tak velkou bolest. F ztrácí trpělivost, přitom se „vrátili i k sexu“. Obrací se na partnera o souhlas, že včera, nebo kdy naposledy to bylo, to bylo moc dobré, jenže po tom má F bolesti.
Jak to skutečně se sexem nyní je, se dozvídá později fyzioterapeutka. (Jako členka týmu je vedena k tomu, aby s pacienty při práci rozmlouvala.) Pacientka jí sdělila, že tělesně je jí lépe, chodí totiž třikrát týdně do fitness centra, zažívá tam pocit štěstí (!), ale vztah s manželem už vůbec nefunguje, sexu se bojí jako dřív, aby se jí opět nevrátily bolesti. (Zdá se, že nevyladěnost páru se zjevila v plné nahotě a F se již vyhýbá sexuální aktivitě. Hledá jiné tělesné aktivity, které ji uspokojují.)
Na páté sezení RT přichází F sama. Manžela nechala v autě, ani jemu se sem moc nechtělo. Jí to tak ale vyhovuje. (Ani pro zkušeného rodinného terapeuta není snadné rozhodnout, zda nyní naléhat na pokračování společných sezení páru. Pokračovat jen s pacientkou samotnou a udržet si přitom modus rodinné terapie je dost obtížné. Znamená to především i nadále stranit všem. Při poradě týmu jsme navrhli pacientce možnost pokračovat v individuální psychoterapii s ženskou terapeutkou, ale ona toho nechtěla využít.) Pacientka soudí, že to tady manželovi nebylo posledně milé (vynechala tedy minulé sezení a zmiňuje sezení předminulé). Podotýkám, že to nebylo lehké jistě ani pro ni, když se otevřel ten problém s orálním sexem. Byla to pro ni rána, i když tvrdili, že si to vyříkali. F od té doby vnímá jejich vztah jako sourozenecký. Možná se takovým stal, možná byl, a ona teď prohlédla, nevíme. Každopádně je už tři týdny bez potíží, tedy bez bolestí v pánvi, slabě sice denně krvácí, to si myslí, že to souvisí s braním hormonální antikoncepce, kterou jí dávají na endometriózu. Lékařka ji prý znovu tlačí na kliniku k operaci. To jsem překvapený, posledně jsem měl opačný pocit. F je v tom nejistá, chtěla by změnit gynekologa, ale je stále ještě v pracovní neschopnosti, tak neví. Nečekaně obrací list: Je plná energie, tolik by toho chtěla dělat! Najednou si uvědomuje, jak jí nevyhovuje ta práce v továrně, kde dříve pracovala. Na recepci v hotelu, kde pracovala předtím, se jí to líbilo mnohem více. Byla to pestrá práce mezi lidmi. Stále něco nového. Chtěla by to zase dělat. Ale manžel se bojí změn, jako by se nechtěl hnout z místa, je konzervativní, stačí mu to, co nyní mají. Občas sice prohodí, že lituje, že si neudělal maturitu, ale nic pro to neudělá, ani ho to nenapadne. Zdá se, že F se už vydala na cestu za obzor z prostoru, který jí neposkytuje dostatek podnětů. Zdá se jí, že jen stagnuje. Nabízím, že nemoc byla výrazem té stagnace. F váhá, rozhodnutí o změně podmiňuje jistotou, „že ji nemoc nezaskočí". Ale to jí nikdo slíbit nemůže. Nejde víc o strach, že se s manželem v tom novém prostoru jeden druhému ztratí? Nabízím „teorii dvojí brány“ a kreslím. To jí sedí, takhle nějak to asi bude. Ona musí dál, i když se muži nechce. Uvádí nové podrobnosti o práci manžela. Je zaměstnán tak, že to spíš vypadá jako dětské hraní. Každopádně to u ní nevzbuzuje žádný obdiv k manželovi. Zdá se, že se dali dohromady tři kamarádi, opravují nějaké stroje, ale pracují jen, když se jim zachce, pokud jim zbude čas po dobrém jídle a mariáši. F si myslí, že celé to jejich podnikání slouží jen jako ochrana před změnami a pohybem, dalším růstem. Pacientka je schopná si vydělat víc než M, ten přitom v práci tráví spoustu času, ale je to podle F spíš hra než opravdová práce. Připomínám, že poslední dva roky živil rodinu hlavně manžel, aspoň to tak říkali, a F má stále ještě PN. Sex nyní vůbec nejde, a nemá na to chuť. Chodí do posilovny a předělává cosi v bytě a tak uvidíme, co bude dál. (Důležité je uvěřit verzi, kterou nyní o manželovi F vypráví, ale současně nabízet i jiné verze, opatrně i protiargumenty. Může to tak být, ale straníme nutně i jemu.)
Při rehabilitaci si kolegyně všímá, že zmizely bolesti v pánvi, ale objevily se bolesti za krkem s iradiací do HK. Přičítá to nadměrnému posilování.
Pacientka se jen krátce zastaví u rodinného terapeuta na šestém sezení RT. Bolesti v pánvi jako by zázrakem přešly, ale asi 14 dnů vnímá děsnou únavu a bolesti hlavy. Ta hlava je taková divná, zaujatá, asi stejně tak strašná, jako dříve byla pánev a podbřišek. Ale je to horší, nemůže totiž vůbec nic dělat. Sama hned přidává pozorování, že se rapidně zhoršil také vztah s manželem. Poté, co se vyjádřil o sexu s ní, si F vůbec neumí představit, že by spolu ještě něco měli. On se sice začal snažit, ale F toho není vůbec schopna. Myslela si, že jí pomůže nová práce, ale vidí, že to jen práce nevyřeší, chtělo by to rozsáhlejší změnu. Přibrzďuji její snahu všechno náhle řešit, je třeba počkat. Když nevidí řešení, hodlá odjet na chvíli k babičce na Moravu, což podporuji. (V této fázi terapie v podobných případech vídáme hledání ženství v historii rodu. Nejen nový druh sblížení s matkou a s babičkou, ale někdy i s dalšími ženami v rodu. Zdá se, že se F už umí dobře sama chránit před zneužíváním matkou a současně že si může dovolit se setkávat s dalšími dospělými ženami a vyptávat se na jejich zkušenosti, případně hledat jinou než matčinu verzi příběhu vlastního života.)
Na konci prázdnin byla ukončena fyzioterapie s tím, že si bude pacientka fyzickou aktivitu a cvičení řídit sama.
Na sedmém sezení RT je F zase sama, zatímco manžel sedí trpělivě v autě. Zkouším ji získat pro společné sezení. Po rozhovoru o sexu se ale „otevřela třináctá komnata“, jak to F nazývá, a ona se vůči manželovi zavřela. Je neoblomná, M zmatený, prohloubila se krize. Ukáže se, že ty tři týdny, co ji bolela hlava a nemohla nic dělat, byl syn někde pryč, snad na táboře, takže manželé museli být spolu sami dva. Muž to řešil tak, že seděl dlouho do noci u počítače a „do uší si nacpal tvrdou muziku“. F si „zacpala hlavu nemocí“ a taky byla mimo. Zázračně se jí od bolestí hlavy ulevilo, když byla se synem na koupališti. Ale už se zase trochu ozýval podbřišek. S obvodním lékařem stále řeší důchod. F chce pracovat, lékař by chtěl mít jistotu, že bude zdravá. Jak se F nyní jeví budoucnost vztahu s manželem? Nedává tomu naději. Libuje si, jak je ráda se synem Davidem, ten jí vždycky pomáhá, ale s mužem být nemůže, nechce mu ale taky ubližovat. (To je problematické řešení, děti nezřídka bývají v párech s podobným typem konfliktu zatahovány do hry. U syna je to zvlášť riskantní. Mohl by takříkajíc „zvítězit nad tatínkem a získat pro sebe celou pozornost matky. Je to o to riskantnější, že F ani jiný typ rodičovství než zneužívající se svou matkou nezažila.) Vidí, že to takhle dál nejde, M se o ni málo stará, neuživí ji, vybavuje se jí situace ze tří let, kdy zůstaly s matkou samy, a matka ji pak neustále zatěžovala starostmi o peníze. Nikdy neměly moc, ale matka jí to stále vykládala. Nechce se dostat do podobné situace, ale vidí, že M ji neuživí, znovu tvrdí, že on je naivní „podnikatel“. Na konci prozradí to podstatné, že si přes internet našla kontakt na muže, kterého už i potkala, bála se mi to říci, co já na to. Já to neodsuzuji, ale také si nemyslím, že by to teď všechno řešilo. Je to podle ní bezpečné. Taky nechce rušit rodinu, jde o jakousi „sousedskou výpomoc“ a jí se líbí, možná se tomu otevře. Líčí také, jak se už více stará sama o sebe, jak se začíná mít ráda atd.
Osmé sezení RT očekáváme s napětím. F je sama, M sedí v autě a F nechce, aby šel dál, ale ani on to neprosazuje. Váháme, zda na tom netrvat. Nakonec necháváme sezení řídit F samu. Je zmatená, s matkou se znovu vztahy zhoršily, matka nastoupila do práce a zase už mluví jen o sobě a svých problémech. F je z toho zklamaná, připomíná stále mladší a ubožejší holčičku. Somatizační vrstva jako by byla stranou a pod ní se objevuje naivní nezralá organizace osobnosti, slabé ego, strach ze změn, závislost. Chtěla by v druhé půlce života žít jinak, nechce už tak, jak to bylo dosud, ale netroufá si. Zjišťuje, jak je závislá na M, jak si nevěří. Začíná se sama pouštět do světa, jezdit vlakem a autobusem. Nastupuje v říjnu znovu do práce, bojí se toho. Vysadila antidepresiva, na podnět lékárnice, která jí řekla, že by jí to mohlo dělat potíže s krví. Pláče a všechno vidí černě. (Mohli bychom to přičítat vysazení antidepresiv, ale pozor!) Láká ji nový vztah, ale netroufá si ho uskutečnit bez toho, že by to řekla manželovi. On takové věci odsuzuje, mají známého, který „je paroháčem už roky a všichni o tom vědí, kromě něho, a to by nechtěla udělat svému muži, i když je, jaký je“. Neprožívá s ní, ona má tak ráda Prahu, krmí racky na nábřeží a on se tam nudí! Ona by trávila na Karlově mostě, třeba i půl hodiny, kdežto M se otravuje hned.
F se obává, že ji odsuzujeme, že se takové věci nedělají, doslova: „Měl jste s námi jiné úmysly a já vám to teď kazím“. Proč se toho obává a proč by měla proboha žít podle něčích „úmyslů“? Nemohla by si už svůj život prosadit proti všem a za každou cenu? Bojí se toho, neví, je nejistá. Ujišťujeme ji, že na terapeuta v tomto ohledu vůbec nemusí brát ohled, a používáme paradox kolem toho, co je statečnější – zda zůstat v neuspokojivém manželství za cenu nemoci, nebo ho opustit a žít dobře a zároveň se zodpovědně starat o společné dítě. (Je zřejmé, že tady se k terapeutovi vztahuje jako k otci, což není samozřejmě běžnou součástí rodinné terapie. Jde o náhradní přenosový vztah, který se svým otcem nezažila, kontext terapie umožnil, aby k tomu terapeuta využila. Pozoruhodné je, že tento vztah, obvyklý v individuální dynamické terapii nenarušila neutralita terapeuta, čili stranění všem. Nebo že by nebyl tak nestranný?) Ptáme se na dítě. Jak se synovi daří? Má horečky a F se obává, aby se u něho nerozvinul stav jako na začátku první třídy, kdy si nemocemi zajišťoval syn pozornost a byl hodně doma.
Zdá se mi vhodné nyní nasadit znovu antidepresiva, ale raději Aurorix, který by neměl tolik tlumit sexuální pud, a po poradě s psychiatrem v týmu tak činím. Znovu se také vracíme k sérii fyzioterapie.
Deváté sezení RT je začátkem října. Jako obvykle je F sama a M sedí v autě. F udělala další pokus, byla s novým partnerem v Praze, jen oznámila manželovi, že jede do Prahy a přespí tam. Zjistila, že je fyzicky zcela v pořádku. Sex proběhl bez problémů, krásný, žádná bolest v pánvi. Bolest hlavy začala až doma. Zjistila, že je tělesně v pořádku, začala pochybovat, zda je schopná vydržet celoživotní vztah. „Možná je to na mé straně chyba, jak jsem žila jen s tou matkou,“ uvažuje dále nahlas, „tak jsem se učila volnějšímu režimu, máma si taky dělala volno, jak se jí líbilo, neuklízela, když se jí nechtělo. A taky si nikdy už muže nenašla tak, aby s ním musela bydlet.“ F také vyhovuje, že tento nový muž není volný, že je vázán, a tedy nehrozí další domácnost. Jen neví, jak vydržet doma s tou bolestí hlavy. A s manželem a špatným svědomím, dodávám já. (Vidíme, že na bolest v pánvi ani zdaleka nemají vliv srůsty či endometrióza. Ty se totiž s novým partnerem neztratily. Kdybychom nevěděli nic o změnách ve vztazích, mohli bychom si lámat hlavu s tím, proč se bolest z pánve přesunula do oblasti hlavy.)
Desáté sezení RT. Začátkem listopadu ji po delší době přivezl manžel, ale sám zůstává zase v autě. F ho tady nechce. Situace se dále vyvíjí. F nastoupila do práce na dvě směny v provozu, kde dříve byla v administrativě. M se doma začal chovat ještě lhostejněji a naprosto přestal pomáhat v domácnosti a cokoli s F řešit. F má dojem, že „teď ukázal svou pravou tvář“. Já to chápu spíše jako projev bezradnosti, do které po zhroucení společného projektu rodinného života upadl. Ostatně i F je z toho špatná, milence, kterého potkala takříkajíc v pravý čas, aby zjistila, že je vlastně tělesně zdravá, nyní už zpochybňuje. A to přesto, že napětí v pánvi poleví ihned, jak vedle něho usedne do auta, a přesto, že celé tři dny, kdy s ním je v Praze, stráví spolu v posteli, je jí už jasné, že to není ten pravý muž na život a nechce se s ním dál scházet. Sex ji těší a taky se jí vrátilo sebevědomí. Bolesti v podbřišku se už neozvaly, ale ona nechce být s mužem jen pro sex. Měl by to být taky společný život. Uvažuje o třech možných „zájemcích“, kteří se nyní o ni ucházejí. Zvažuje jejich priority, ale moc se jí do toho nechce. Scharcott i Freud prý žertovali o tom, že většinu žen by z jejich „hysterických“ symptomů vyléčil nejlépe sex, W. Reich na tom postavil svá celoživotní zkoumání o vztahu sexu a chronické nemoci. (Reich, 1993/1942) Vidíme však, že věc není ani zdaleka tak jednoduchá. Ani masturbace, ani povzbuzování pacientek k vyhledávání dobrých milenců není řešení. Vidíme, že sex není ani zdaleka jen věc erekce a lubrikace. Jde také o vztahovou potenci, to je schopnost vytvářet v páru podnětné a mnohostranně plodné prostředí.
S matkou má zhoršený až neutrální vztah. K synovi se chová podrážděně, i když (nebo právě proto?) se přidal na její stranu a „je jí nyní bližším partnerem než manžel“. Sama stoná novým způsobem. Osypala se a začala mít alergické projevy na kůži, ve výstřihu a rukou. Je to prý z výroby, „kde jsou minerální oleje a špína“. (Že by mohlo jít o nevědomou ochranu před přílišným zájmem ze strany mužů i před vlastní chutí se do toho pustit, ji nenapadá, ale zdá se, že ji to přece jen v „rozletu“ poněkud brzdí.)
Rozuzlení?
Na jedenáctou konzultaci přichází sama před Vánoci. Přivezl ji tentokrát „milenec“, který zůstává v čekárně. Je výborná, zdravá, plná energie. Hodně se toho děje, pustila dlouhodobější projekty k vodě. Žije takříkajíc okamžikem. V práci má novou pozici, připravuje celý projekt a stará se o to, aby všechno klapalo, a to je něco pro ni. Manželovi všechno řekla, nedělalo jí dobře to tajit, on na to reagoval klidně. F si myslí, že by si mohl taky někoho najít. Sama dala najevo vstřícnost dalšímu potenciálnímu partnerovi v práci, ale byla překvapená, jak na to zareagoval první milenec. Zdá se jí, že mu nejde jen o sex! O bolesti se tady už vůbec nemluví, jako by nebyla. Dnes už ani za krkem, ani v kříži natož na hrázi. F je v tom otevřená, klidná. Rekapitulujeme celou terapii od prvního kontaktu a zoufalství před plánovanou operací, přes změny ve vztazích s matkou a pak s manželem, až po plné zdraví. Ráda by tím taky nějak pomohla ostatním ženám, které podobně strádají, byla by ochotná se přidat k nějaké publikaci, případně na konferenci. Budeme o tom uvažovat. Občasné potíže můžeme případně řešit jehličkami do ucha, i dnes na rozloučenou si o ně říká, kontrolu by chtěla na únor, jen aby se neztratila, říká.
Bylo by nejlepší tady s kazuistikou skončit. Ale je jasné, že všechno nepůjde tak jednoduše, jak si to dnes pacientka maluje. Společné dítě bude původní partnery trvale vázat a komplikovat tak jejich možný rozchod. S novým mužem, který je ženatý a má děti, to také nebude tak jednoduché, ale zdá se, že pacientka začala sama aktivně své problémy řešit a nenechává to jen na svém těle, které vytvářelo symptomy jako způsob řešení. To se také ukázalo při následujícím předposledním dvanáctém setkání.
Dvanácté sezení RT se odehraje začátkem února 2008. Pacientka přichází „rozervaná“, neví co dělat. Před Vánoci náhle zase nevěděla, co bude dál. Manžel si našel jinou ženu. Ona sice sama chtěla, aby si někoho našel, představovala si, že on jí to pak také řekne. Ale nakonec si to musela vypátrat sama. Vadí jí, když jeho nový vztah zasahuje do rodinného života (!), jak to nazývá. Když mu třeba „ona volá domů a manžel musí odbíhat od výchovy“. Žárlivost v tom určitě ale není, ujišťuje. Jak byla napjatá, co bude o Vánocích, (manžel jí ani dárky nekoupil, když nic, tak nic, řekl jí, ať si je koupí sama) začalo ji zase napětí v podbřišku a pak i bolesti, jaké mívala, než se uzdravila. Ale vydržely jen 2-3 dny přes svátky vánoční, a pak to přestalo, když odjela s milencem do Prahy. Milenec sice byl jen pro sex, F ho musela donutit také k jiným aktivitám (kino), ale na procházky a nákupy po Praze musela jít sama, „než se milenec vzbudí a zase na to vlítne“.
V práci se má moc dobře, má tam prima lidi, to je to, co ona potřebuje. Ale je tak soustředěná na výkon, že zapomíná dýchat. Všimla si, že se jí pak ozve podbřišek. Až se lekla. Najednou vidí, jak by bylo zase snadné upadnout do nemoci, bolest by ji zase mohla ovládnout, a „vyřešit to za ni“. Dochází k poznání, že možná vůbec nemůže žít s chlapem, asi by se měla rozvést, nejraději by byla se synem sama, stejně jako máma byla s ní, a žádného chlapa nepotřebovala. F ale také objevuje, že se vlastně „pere s obrazem šťastné rodiny, který si vysnila už jako malé dítě, když viděla, jak máma s tátou spolu nevycházejí. Rozhodla se, že ona to dokáže. A teď se plán hroutí. Dobře se to dá vidět na jejím sexu s milencem: ten je skvělý, strašně moc ji chce, ale jen ten sex, ostatní udělá, jen když si ona o to řekne. Kytku by jí nikdy nedal, zlatý prstýnek ten ano, peněz má dost. Všimla si, že F dosahuje orgasmu jen v poloze nahoře – tedy v dominantní, jak to sama nazývá. Jenže M tuto polohu nesnese, vždy mu ochabne jinak zdatný penis. Milenec má nejraději sex zezadu, v superdominantním postavení – jak to chápe F. Ona ví, že je sama dost aktivní a potřebuje někoho, s kým si bude povídat a bude s ním rovnocenná, na jeho úrovni ne pod ním, možná ještě spíš nad ním. Možná se ani v mužích nevyzná, říká, pořád čeká, že budou chtít to, co ona. Snad jednou takového potká.
Na poslední, třinácté sezení přichází sama na konci března, rok a den od prvního setkání. Vypadá unaveně, ztuhle, kolem pusy výrazná perorální dermatitida, což zhoršuje strnulost výrazu. Rozešla se s milencem, protože měla pocit, že to zajelo do stejných kolejí. Má dojem, že ji matka vybavila špatným programem vztahu k mužům, je na ně náročná a nedůvěřuje jim. Prožívá dysforii z toho, že změna nepřinesla tak mnoho nového, že se to všechno nepředělalo, nemá jak odejít, musí zůstat s dítětem a s mužem, dokonce se ho i zeptala, jak to on dnes vidí, a zkoumala, zda by to neměli spolu ještě zkusit, ale on řekl jasně, že ne, že si to už jednou řekli, a tak konec. Přitom se začal víc starat o dítě, o složenky, o nákupy a takové ty věci, které vždycky ležely jen na ní, takže se změna pomalu také děje spontánně, aniž by ji F nějak vynucovala. Přinesla fotky ilustrující vztah s matkou, ve 3 letech sama s dortem vážná – to se máma s tátou rozvedli. Pak sama se svou krásnou matkou, která ji „vždy nějak málo objímala“. „Matka trvá na tom, že jsem měla krásné dětství, ale já to vidím úplně opačně a nikdo mi to nevymluví.“ V současnosti se s matkou vůbec nechce stýkat. Kdyby terapie pokračovala, snad bychom ji pozvali. Ale k tomu již nedojde.
Za půlroku se sama ozývá, že je pořádku a nic nepotřebuje.
Závěr
Situace, která po novém uspořádání rodinných vztahů vznikla, nebyla samozřejmě snadná. To je ale u dvojic, kterým se partnerství nedaří a zároveň musí dál fungovat jako rodiče společného dítěte, obvyklé. Změnou partnera se sice může významně zlepšit prožívání sexu, a tím ztratí bolest v pánvi svůj význam, nové starosti ale vytvářejí nová napětí, případně nový typ somatizace u nadaných jedinců. Na rozdíl od stavu před léčbou je ale situace již v pohybu, systém se takříkajíc „rozhýbal“, skončila doba stagnace. Pacientka při nových konfliktech ještě reaguje napětím v oblasti podbřišku, což její organizmus dobře umí, ale je sama schopná se aktivně nové situaci postavit a nedovolí, aby somatizace „převzala velení“. Po několika dnech se vzpamatuje a to, co jí vadí, aktivně řeší. Více pro ni v terapii nemůžeme udělat. Nemůžeme předělat její tělo, jeho schopnosti somatizovat, ale uvolnili jsme cestu k tomu, aby zvládala své nové a nové situace kreativně a aktivně. Našla sebevědomí. Uvědomuje si svůj hendikep z minulosti, kdy vyrůstala v jednopohlavní rodině, ale nepoddává se mu, uvažuje o něm a nepodléhá představě, že se s tím už nedá nic dělat. Oddělila se od matky a jejího obviňujícího způsobu interpretace minulosti. Domníváme se, že je dospělejší a méně závislá, než byla na začátku léčby.
Rok po ukončení léčby na přímý dotaz pacientka sděluje, že se s manželem definitivně jako partneři rozešli, dítě zůstalo bydlet u otce, vlastní matka pacientku zavrhla. Pacientka žije v jiném městě s novým, o dost starším partnerem, má novou práci a je šťastná. O své nemoci píše doslova: „Střídavě jsem byla kontinuálně udržovaná na různých druzích hormonální antikoncepce. Jenže tělo si dělá, co chce a stejně jsem menstruovala. Zjara jsem začala mít opět bolesti. Takže 1. dubna mi aplikovali injekčně Dipherelin a jsem až do září v umělém přechodu. Bolesti přestaly, nekrvácím, návaly nemám. Jen ze začátku jsem měla depresivní stav, bolesti hlavy, ale to přešlo. Od září se zase vrátím k antikoncepci. Nějak radikálně to zatím nechci řešit. Pane doktore, musím říct, že když jsem k Vám jezdila s bolestmi, už jsem přestávala věřit, že někdy budu mít ještě kvalitní sexuální život. Mám! Žádné bolesti při styku, skvělý sexuální partner, opravdu si to užívám. Hlavně jsem spokojena se svým životem. Zní to možná trochu sobecky, ale já si opravdu tu pomyslnou půlku svého života konečně užívám. Takže s endometriózou se dá žít. Jen si člověk musí udělat jasno ve svém životě.“ Pokud jde o průkaz ložisek endometriózy, sděluje, že nejsou na ultrazvuku nikde patrné, jen gynekoložka tvrdí, že hmatá v rektovaginálním septu resistenci velikosti hrášku. Je zřejmé, že zjara mohly bolesti být především reakcí na velmi těžkou změnu, rozvod, ztrátu veškerých jistot (prodej bytu), ztrátu přízně syna a matky. Každopádně můžeme věřit, že bolesti, které ji ještě nedávno zcela invalidizovaly (nemohla ani sedět, natož mít pohlavní styk), jsou pryč. A byly pryč ještě i před aplikací Dipherelinu.
Nám zbývá jen položit si zneklidňující otázky. Nebylo by pro pacientku lepší ponechat si bolesti a žít dál v neuspokojivém vztahu? Jak to, že bolesti, které věrohodně vypadaly, jako mechanicky podmíněné, přestaly tak náhle po změně partnera? Souvisí vůbec bolesti s endometriózou, když jejich vzájemná vazba je tak vágní? Není v těchto bolestivých případech klíčem k léčbě endometriózy právě léčba bolesti a hlavně sexuální terapie páru místo mutilujících operací? A pak to hlavní: máme vůbec právo zasahovat do života pacientky a její rodiny?
Terapeut pacientku v jejím hledání jen podporoval a doprovázel v duchu narativní rodinné terapie, jak o tom svědčí záznamy. Téměř nevnesl do jejího příběhu nic nového. Všechno pacientka vyslovila sama už v prvním sezení. Časem si byla pod vlivem terapie v některých aspektech jen jistější a snad i svobodnější, nezávislejší. Určitě by bylo možné jít jinými cestami, pracovat jiným stylem. Je těžké něco z takovýchto případů zobecňovat, nutno však říci, že jsme prakticky neviděli pelvialgii, která by nebyla provázena těžkou sexuální dysfunkcí, ať už primární nebo sekundární. V praxi je to však jedno, je třeba pracovat s párem tak jako tak. U případů s endometriózou jsme velmi často viděli historii, která by se dala označit jako problematické přijetí ženství. Nemusí jít rovnou o zneužívání nebo násilí, ale i takových případů máme dost. Tato pacientka se narodila nezralé matce, která sama neměla zřejmě dost podpory od své vlastní matky. Zůstala na výchovu dítěte sama, a nutila dceru, aby jí byla partnerkou. Život v rodině bez otce, a zde dokonce i bez dědy, nevybavil pacientku ani dostatečným sebevědomím, ani schopností s muži vycházet. Vybírá si pak nepříliš dospělého muže, který se neprosazuje, nedává najevo své emoce, ale to, co jí zpočátku vyhovovalo, se stane nakonec překážkou v rozvoji vzájemných interakcí.
Neočekáváme, že by takto měli pracovat s podobnými případy gynekologové, to není ani v ordinaci gynekologa možné. Ale jsme si jisti, že pouhým sledováním ložisek endometriózy, srůstů, které kolem nich vznikají, hormonálních hladin nebo aktivity leukocytů v peritoneální tekutině nelze endometriózu pochopit. Jde o tělesný symptom, který však významně souvisí s psychosexuálním vývojem a stavem ženy, významně ovlivňuje sexuální život, a tedy její partnerství. To všechno se ale nedá zjistit takříkajíc objektivním vyšetřením, jakkoli standardizovaným dotazníkem nebo postupem. Teprve v psychoterapeutickém vztahu, kde je především důvěra, můžeme získat důvěrné informace týkající se dětství, sexuality a partnerských vztahů.
Citovaná literatura
- American Society (1997). Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility 67 (5) , 817–21.
- Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey Bass.
- Buyalos, R. P., & Agarwal, S. K. (2000). Endometriosis-associated infertility. doi : 10.1097/00001703-200010000-00006 . PMID 11111879 . http://meta.wkhealth.com/pt/pt-core/template-journal/lwwgate. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 12 (5) , 377–381.
- Capellino, S., Montagna, P., Villaggio, B., & etc. (2006). Role of estrogens in inflammatory response: expression of estrogen receptors in peritoneal fluid macrophages from endometriosis. Annals of the New York Academy of Sciences 1069, 263–267.
- Eriksen, H. F., Gunnersen, K. F., Sørensen, J. A., Munk, T., Nielsen, T., & Knudsen, U. B. (2008). Psychological aspects of endometriosis: Differences between patients with or without pain on four psychological variables. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, Vol. 139, No 1 , 100–105.
- Hofmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: ISKO.
- Chvála, V. (1995). Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č. 2, , s. 26–31.
- Chvála, V. (1984). Partnerský konflikt jako možný zdroj gynekologických potíží. Čs. Gynek. 5, 1984.
- Chvála, V., & Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
- Kapoor, D., & Davila, W. (12. 8. 2008). Endometriosis. Získáno 10. 8. 2009, z eMedicine: http://emedicine.medscape.com
- Kashima, K., Ishimaru, T., & Okamura, H. (2004). Familial risk among Japanese patients with endometriosis. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 84 (1) , 61–4.
- Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. Praha: CDK.
- Matsuura, K., Ohtake, H., Katabuchi, H., & Okamura, H. (1999). Coelomic metaplasia theory of endometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro experimental model. Gynecologic and Obstetric Investigation 47 Suppl 1, 18–20.
- Memarzadeh, S., Muse, J. K., & Fox, M. D. (21 . September 2006 ). „Endometriosis“. Differential Diagnosis and Treatment of endometriosis. Získáno 2009. September 13, z Armenian Health Network, Health.am.: http://www.health.am/gyneco/endometriosis/. Retrieved on
- Reich, W. (1993/1942). Funkce orgazmu. Praha: Concordia.
- Sampson, J. A. (1927). Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol. 14, 422.
- Signorile, P. G., Baldi, F., Bussani, R., D'Armiento, M., Falco, M., & Baldi, A. (2009). Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 28: 49 , 28-49.
- Silverton, R. (1990). Psychosocial Adjustement and Copiing Strategies of Women With Endometriosis. New York, New York University.
- Speroff, L., Glass, R., & Käset, N. (1999). Sterilitas (6. ed.). V L. Speroff, R. Glass, & N. Käset, Klinik Endokrinology and Gynecology (6. ed.) (str. 1057). Lippincott Willimas Wilkins.
- Treloar, S. A., Wicks, J., & Nyholt, D. R. (2005). Genomewide linkage study in 1,176 affected sister pair families identifies a significant susceptibility locus for endometriosis on chromosome 10q26. American Journal of Human Genetics 77 (3), 365–76.
- Tress, W. K. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha, Portál.
- White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: W. W. Norton.
Instrukce k tomuto standardnímu diagnosticko-terapeutickému prostředku z nástrojů rodinné terapie je takováto: „Vyberte si z této sady kamenů za každého blízkého člověka, který patří do vašeho světa, jeden kámen a položte ho na tento papír tak, jak je k vám blízko nebo daleko, aby přitom také vzdálenosti mezi nimi vyjadřovaly, jak spolu vzájemně vycházejí. Při výběru osob, které tam patří, se řiďte kritériem: „Co jim se stane, zasáhne i vás.“
Často používaná metafora v naší párové terapii, kdysi ad hoc vytvořená „teorie“ o postupném zrání člověka v nových a nových prostorech, které když postupně prozkoumá, musí se vydat dál, aby nestagnoval. Musí ale najít bránu ven. A když ji najde a projde, objeví nový obzor, který začne zase „prozkoumávat“ a tím růst. Až do dospívání tak postupně prozkoumá každý určité prostory růstu (viz R. H. Erickson, Osm věků člověka), ale když pak vytvoří s někým dvojici, a přitom rozvoj k vyšší komplexitě pokračuje, dvojice se dostává do potíží při přechodu bránou, protože „brána pro dívku a brána pro kluka se liší, každý musí jít tou svou“. Musí se proto pustit, a každý projít zvlášť a jinudy, s rizikem, že se tam v novém prostoru už nepotkají. I když tato představa vznikla v praxi s manželskými páry, velmi dobře odpovídá Luhmannově teorii sociálních systémů (Luhmann, 2006).
Web7master s.r.o.