Vydání 3-4/ 2023
VÝZKUM I.
VÝZKUM
V této rubrice chceme uveřejňovat výsledky výzkumných prací z oblasti psychosomatické a psychoterapeutické medicíny. Protože v této oblasti stále ještě není příliš mnoho domácích studií, a navíc se náš časopis ještě nedostal na seznam recenzovaných časopisů v ČR, budeme zde shromažďovat informace o výzkumných projektech, zkušenosti výzkumníků, zprávy z výzkumných pracovišť, pokud se nám podaří aspoň některé mladší kolegy pro věc získat.
Psychosomatika a vývojová věda
Václav Břicháček, Praha
Úvod
V časopise, který si klestí cestu džunglí různých tradic a předsudků, by asi měly převládat články neproblematické a přinášející dobré a jasné odpovědi na dobré a jasné otázky. To se mi nedaří a pokouším se pouze naznačit několik námětů, které mi v poslední době vyplynuly z četby obecných psychologických textů. Informace nemají (snad) ležet ladem, byť i dnes rychle stárnou. K úvaze nadhodím 3 témata: ● Psychosomatika jako proces (aneb intra-individuální variabilita). ● Vícerozměrný přístup k charakteristice osobnosti. ● Historický čas jako proměnná ve vývoji osobnosti. Psychosomatiku chápu jako jednu z disciplín vývojové vědy, která sleduje záměrně vybrané a v čase proměnlivé procesy.
Psychosomatika jako proces
Před několika lety publikoval Molenaar (2004) „Manifest psychologie jako idiografické vědy – návrat osobnosti do vědecké psychologie, tentokrát definitivně“. Vyšel sice v málo známém časopise, ale vyvolal živou pozitivní i kritickou debatu. Základní myšlenkou je konstatování, že pro charakteristiku člověka (i jeho vztahů) je příznačná jistá proměnlivost. Ve vědách o člověku se převážně (a tradičně) sledují rozdíly mezi lidmi. Snahou je odvodit ze sledovaného souboru osob závěry platné pro obecnou populaci, případně sledovat rozdíly mezi různými skupinami (osoby s různými poruchami, různě léčené, rozdíly žen a mužů, různě starých osob atd.), analyzovat rozložení individuálních rozdílů v jednotlivých podskupinách či stanovit pozici sledované osoby v daném souboru. Existuje však i jiný pohled. Proměnlivost jednání jedince v čase, v různých situacích, během životní trajektorie (od kolébky až do paliativního stadia) – čili jde o měření změny. Jde o proces dynamický, který pracuje se závislými (korelovanými) daty. Měření změny je starý problém, který odolává řešení více než 50 let. Při tom běžně uvažujeme o proměnlivých procesech, jako jsou klinické studie, průběh anamnézy, léčení či rehabilitace, změny v mezilidských vztazích aj. Jde při tom převážně o konkrétního jedince. Teprve sekundárně se uvažuje o možném zobecnění nálezů na širší soubor osob. Většina výzkumných strategií však bývá opačná. Známe výsledky skupiny (či na velkém souboru standardizované normy) a k nim přirovnáváme poznatky o jedinci, který do skupiny (snad) patří. Proměnlivost jeho chování i prožívání v čase či v různých situacích zanedbáváme či ji považujeme za jakousi rušivou experimentální či náhodnou chybu. Jinak řečeno: Jestliže skupina s jistým onemocněním je homogenní (třeba z hlediska struktury osobnosti), pak očekáváme, že i průběh léčení bude u všech zhruba analogický a dynamické změny budou v čase statisticky invariantní. Tento předpoklad bývá sporný. Rozdíly ve vývoji, v učení, v situačních zážitcích a v řadě dalších proměnných bývají nápadné a individuálně příznačné. Vyplývá z toho posun k metodologii záměrného a opakovaného sledování jedince. Užívají se rozbory různých forem časových řad při opakovaném šetření, dynamické modely v dyadických i širších mezilidských vztazích, působení životních okolnosti aj. Kontrolují se změny jednotlivých symptomů během nemoci, průběh a dynamika změn vyvolávaných psychoterapeutickými zásahy i náhodnými vlivy, změny výkonnosti během dne či v delších časových intervalech apod. Cílem je hledat obecné zákonitosti v chování jedince, ve velikosti změn různých parametrů, v sociálních vztazích, v celkové struktuře osobnosti aj. Hledají se podobní jedinci z hlediska dynamiky změn. Základem šetření však je zaměření na jedince a na jeho životní trajektorii. Teprve sekundárně se nálezy zobecňují, často v podobě hypotéz pro sledování dalších osob. Sledování intra-individuální variance nebývá běžné, byť i se mnohdy zachycují a archivují záznamy terapeutických sezení, dynamiky nálad či jiných vnitřních stavů, data z vývojových testů dětského vývoje a řada dalších informací. Výzkumy opřené o dlouhodobé sledování jedince (či jediné skupiny) se většinou shrnují pod pojem intenzivní výzkumné strategie (někdy též jako N = 1). Proti koncepci „průměrného“ člověka (průměrného schizofrenika, průměrného kardiaka, průměrného terapeuta atd.) se uvažuje v klinické praxi (i v řadě psychologických oborů) v prvé řadě o sledovaném jedinci a jeho proměnlivosti v čase, v různých situacích, pod vlivem různých životních okolností, v různých aktuálních okolnostech, při proměnlivé motivaci, s různou anamnestickou zkušeností aj. Vyplývá z toho potřeba postupného opouštění jednorázových šetření a příklon k opakovaným postupům, zaměřeným v prvé řadě na jedince. Analogicky se objevuje skepse k tradičnímu a statickému pojetí normálního (Gaussova) rozložení dat a prosazují se úvahy o dynamických modelech skupinových změn. Objevují se však nové a v každodenní praxi obtížné problémy. Příkladem může být opakovatelnost šetření. Mnohé dotazníky, posuzovací škály či zaškrtávací listiny častým opakováním ztrácejí psychometrickou hodnotu, v čase se mění motivace i postoje sledovaných osob (někdy i experimentátorů). Mnohdy zasáhnou do sledovaného děje vnější neočekávané události, které mění běh života, a jiné rušivé momenty, které si vyžadují obezřetnou interpretaci dat. (blíže viz Roberts, DelVecchio, 2000). Jinou problematiku tvoří zobecnění nálezů na jiné, většinou budoucí časové úseky či na jiné podmínky i situace a také na širší třídu osob. Řadu námětů pro vhodné postupy lze sledovat v současných učebnicích intensivní metodologie či kvalitativních výzkumných metod (v češtině např. Břicháček, 1986, Miovský 2006, Hendl, 1999 aj.).
Multidimenzionální sledování osobnosti
V běžné psychodiagnostické praxi se užívají mnohé techniky – více či méně standardní, ale ve většině případů se rutinně pracuje s jedinou metodikou, většinou dotazníkovou. Kombinace metod je sice proklamovaná, ale reálná praxe a časový stres vedou často k aplikaci jedné či dvou technik, často zcela mechanicky, mnohdy s využitím počítačové techniky bez přímého sociálního kontaktu s vyšetřovanou osobou. Existuje řada námětů, jak záměrně kombinovat různé techniky. Podnětný může být alternativní přístup k úvahám o sledování jedince, který navrhli nedávno Mc Adams s Palsovou (2006) ve studii Nových 5 velkých principů. Cílem je vytvořit širší pohled na různé rozměry osobnosti a zachytit různé úhly pohledu. Základních 5 kategorií lze vyjádřit následovně: a) Informace o vývoji jedince s využitím poznatků evoluční psychologie. Současný stav člověka je individuální variací obecného vývojového procesu, kterým prochází lidský rod od doby pleistocénu (Madlafousek, 2005). K tomu přistupuje ještě sledování anamnézy jeho rodu i přímé rodiny (profese, ideály, záměry, styl výchovy, rodinné mýty atd.). b) Dispoziční struktura, která se opírá o metodiky odvozené z různých teorií osobnosti či o specifické životní okolnosti, jež na jedince působily. Vedou se po léta debaty, zda jednání je ovlivněno výrazněji rysy osobnosti či situačními vlivy. Většinou platí, že rozdíly mezi jedinci bývají v čase relativně stálé a ze zjištěných rysů osobnosti lze většinou předvídat budoucí stav, byť i s prodlužujícím se časovým intervalem bývají korelace relativně nižší (Roberts, DelVecchio, 2000). c) Charakteristické adaptace, které vyjadřují změny jednání při změně motivačních, sociálně kognitivních či vývojových adaptací člověka. Nejsou propracovány tak podrobně jako dispoziční techniky. Jejich základním znakem je proměnlivost a poměrná závislost na mnoha životních okolnostech. Význam adaptace k různým změnám je pro jednání jedince nesporný, ale mnohdy v diagnostice uniká pozornosti. d) Životní příběh, který jedinec vypráví či jinak zachytí, vnáší do individuálního života smysl, jednotu a celkový význam. Životní osudy jsou odlišné a způsob i forma vyprávění bývají specifické a mohou přinést komplexní informace o subjektivním pohledu jedince na sebe samého. Hovoří se dnes o narativní technice a v literatuře, zaměřené na kvalitativní metodologii, se najdou mnohé náměty na rozbor získaných informací. e) Kulturní i historické vlivy, které jedince obklopují a působí na jeho vývoj i na styl života. Zdánlivě jsou analogické pro velké soubory osob, ale ve skutečnosti každý jedinec je jinak interpretuje, chápe i prožívá. Při tom se sleduje nejen pasivní přizpůsobení k okolí, ale také aktivní zásahy, kterými se člověk snaží přizpůsobit okolí svým vlastním potřebám V poslední době se uvažuje o dalších rozměrech osobnosti, jako je vývoj morálního jednání či psycho-spirituálních postojů. Ani genetické výzkumy ještě zdaleka neřekly poslední slovo a v budoucnosti můžeme očekávat řadu námětů pro psychosomatické myšlení. Možnost domyslet naznačené náměty jak sledovat různé rozměry osobnosti a mezi sebou je srovnávat zůstává zatím – a pravděpodobně ještě dlouho zůstane – otevřená. V současnosti jde o pochopení, že mnohdy postupujeme při diagnostických úvahách zjednodušeně a že je na místě značná obezřetnost při běžné praxi. Snad ještě jen poznámka pod čarou – již před více než 75 lety podobně uvažoval u nás J. Stavěl. Proti běžné diagnostické praxi používal kombinované postupy (zájmy, osobnostní dotazníky, výkonové testy, konstituční i neurologické poznatky, rozbor životního běhu i budoucí cíle, ústní exploraci aj.). Jeho náměty se však zcela vytratily pod vlivem požadavků na rychlá a jednoduchá řešení složitých problémů člověka.
Historický čas
Jeden z problémů současné psychosomatiky v pojetí bio-psycho-sociálního modelu je následující: Genetické vybavení člověka se vyvíjelo po mnohá staletí v relativně stabilním světě, který se měnil jen po malých krocích a v dlouhých časových intervalech. Stanovila se vývojová stadia od kolébky přes dospívání až po stáří. Jejich struktura se časem poněkud měnila. Dnes se snižuje dětská úmrtnost, prodlužuje se lidský věk (společnost šediví), vymizely mnohé epidemie apod. V posledních cca 150 letech se však rychle mění sociální i organizační podmínky života: rostoucí urbanizace, proměnlivost profesí, rychlost technologických procesů ve výrobě i v každodenním životě (kdo věděl před 50 lety o osobních počítačích, před nedávnem o internetu, o globalizaci, nanotechnologiích aj.). K tomu přistupuje postupné rozvolnění rodinných vazeb, rychlé proměny módy, umění i forem vzdělávání a mnoho dalších neočekávaných procesů. Dnešní rodiče (i učitelé) vedou děti v jiných podmínkách, než ve kterých sami žili před 20–30 lety, a připravují je pro budoucí život, jehož obrysy tuší jen nejasně a asi velmi nepřesně. Stejně nesnadné je odhadovat nároky, které budou kladeny na zítřejší preventivní i léčebnou péči a které by měly odpovídat nárokům stále rychleji se vyvíjecí sociální i poznávací dynamice. Konstantou života se stane pravděpodobně proměnlivost nároků a přenos akcelerujících sociálních i kulturních změn do hodnotových i zdravotních vzorců chování v různých civilizačních oblastech (Greenfield, 2009 aj.). Obtížně odhadujeme vývoj budoucích rodin i celoživotní výchovy. Společnost (ne)vědění se bude měnit (Liessmann, 2009). V životě se objeví nové rizikové momenty, na které bude psychosomatika nucena bezprostředně odpovídat, a její význam poroste. Dnes vidíme mnohé nefunkční rodiny. Nejvíce jsou tím postiženy děti, ale zákonitě v budoucnosti budou ještě více ohroženi jejich potomci. Jedinec, který nezíská časné zkušenosti ve fungující rodině, jen velmi obtížně dokáže vytvářet pro vlastní potomky hodnotnější vztahy výchovné a zdravotně-preventivní. Krize se přenáší z generace na generaci a postupně se prohlubuje. Bude na místě uvažovat o „zdravotní gramotnosti“ i o „rodičovské gramotnosti“, která předpokládá návrat k obecně etickým hodnotám. Snad budou vznikat malé spolupracující skupiny, pracující na principu kooperace (Reich, 1995). Zároveň bude nutná spolupráce různých vědních oborů, občanských organizací i velkých civilizačních okruhů. Ve vědě snad nebudou rozhodovat scientologická kritéria či imputované faktory, ale skutečné potřeby měnící se společnosti. Psychosomatika má šanci, že sehraje podnětnou roli, bude-li dobře připravena iradiovat do širších sociálních i kulturních oblastí a bude-li připravena k transdisciplinární spolupráci.
Základní literatura:
- Břicháček, V.: 1985, Sledování změn v činnosti jedince, Bratislava, Psychodiagnostika
- Greenfield, P. M.: 2009, Linking social change and developmental change, Developmental Psychology, 49, 401 – 419
- Hendl, J., 1999: Úvod do kvalitativního výzkumu, Praha, Karolinum, 2 vyd.
- Krejčí, J., 1995: Lidský úděl a jeho proměnlivá tvář, Praha, Karolinum,
- Liessmann, K. P.: 2009, Teorie nevzdělanosti, Praha, Academia
- Madlafousek, J.: 2005, Četba pro (na)stávající rodiče, in Czemy M. aj.:Manere in montibus, Praha, Universita Karlova, FHS, 135 – 142
- McAdams, D. P., Pals, J. L.: 2006, A new big five, American Psychologist, 61, 204 – 217
- Miovský, M., 2006: Kvalitativní přístup a metody psychologického výzkumu, Praha, Grada
- Molenaar, P. C. M., 2004, A manifesto on psychology as idiographic science, Measurement, 2, 371 – 378
- Reich, R. R. 1995: Dílo národů, Praha, Prostor
- Roberts, B. W., DelVecchio W. F.: 2000, The rank-order consistency of personality traits from childhood to old age, Psychological Bulletin, 126, 1, 3 -25
Možný střet zájmů a etických principů: neníAdresa autora: 7666@mail.fhs.cuni.czDošlo do redakce: 18. července 2009Recenze: 30. července 2009Přijato k tisku: 31. července 2009
Web7master s.r.o.