PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Kvalitativní výzkum – vhodný nástroj pro výzkum v psychosomatice – zpráva o semináři

Michaela Hůlková Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Úvod Počátkem června se v Hradci Králové konal kurz metodologie výzkumu pořádaný organizací Geriatrické partnerství. Jeden z pěti dnů byl věnován i v odborných kruzích stále uznávanějšímu kvalitativnímu výzkumu. Přednášku a následný workshop vedl český rodák profesor Volicer z University of South Florida. Cílem tohoto článku je shrnout a předat hlavní myšlenky výše uvedené přednášky. Obecná charakteristika kvalitativního výzkumu Kvalitativní výzkum je dle profesora Volicera charakterizován tím, že se zaměřuje na to, jak jednotlivci a skupiny nahlížejí a interpretují svět. Studie se uskutečňuje v přirozeném prostředí. Výzkumník si buduje komplexní obraz. Počet účastníků je malý a neužívá se statistických metod, množství získaných informací je však velké. V kvalitativním výzkumu se užívá podrobných popisů situací a prožitků zkoumaných osob. Zkoumající osoba analyzuje slova a obrazy a snaží se je vysvětlit v (sociálním) kontextu. Jazyk výzkumu je neformální a poměrně často se v průběhu výzkumu vytvářejí definice nových pojmů. Druhy kvalitativního výzkumu • Kazuistika Kazuistika je nejznámější formou kvalitativního výzkumu. Zahrnuje podrobný popis zkoumané osoby a charakteristiku jevu, jež popisujeme. Užívá se nejvíce u popisu raritních jevů. • Biografie Biografie studuje jeden život člověka pomocí sledování chronologie jednotlivých událostí v životě jedince a příběhů okolo hlavních událostí včetně jejich zasazení do historického kontextu. Užívá archivní materiály. • Kazuistická série V kazuistické sérii se shromažďují kazuistiky s určitým společným prvkem. • Fenomenologická studie Tato forma výzkumu se zaměřuje na popis zkušenosti zpravidla deseti až patnácti osob. Ve výsledcích se pak hledají opakované odpovědi. Přednášející uváděl, že pomocí tohoto výzkumu je možné částečně popsat i kauzalitu jevů a zkušeností. • Studie podložené teorie Cílem této studie je potvrzení teorie. Zahrnuje 20–30 rozhovorů a zpravidla navazuje na výše uvedené typy studií. Teorii pak ověřuje dalšími rozhovory. Postupuje se od získání informací přes hledání vztahu mezi nimi k vytvoření jejich integrativního významu (story) a následně konstrukci teorie. • Etnografická studie Do etnografických studií patří popis kulturní nebo sociální skupiny. Cílem pozorování je chování, řeč a vzájemné interakce členů skupiny. Zpravidla se rozhovory provádějí v přirozeném prostředí skupiny. Jednotlivé studie jsou seřazeny dle toho, kolik je účastníků ve studii (u bibliografie a kazuistiky jeden člověk, u etnografické studie sledovaná skupina) a částečně také dle jejich výpovědní hodnoty. Snadno dohlédneme, že kazuistika může popisovat i náhodný jev. Objevuje-li se však stejný jev (např. určitý názor) často ve větší zkoumané skupině osob, je pravděpodobnější, že jde o obecný jev. Jeden problém je možno zkoumat různými způsoby. Je možné kupříkladu napsat kazuistickou sérii pacientů s poruchou separace od primární rodiny, jejich somatické obtíže a vývin těchto obtíží při změně rodinných vztahů v čase. Stejné téma je možné zpracovat fenomenologicky: popsat vztah určitých faktorů v rodině a somatických obtíží člena rodiny. Je možné vytvořit teorii o vlivu určitého rodinného prostředí na vznik a udržování somatického onemocnění a hledat potvrzení této teorie. Je také možné etnograficky sledovat morbiditu v populaci osob s určitou rodinnou konstelací. Metodologie kvalitativního výzkumu • Formulování důvodu a centrální otázky Sepsání Formulování důvodu (Purpose statement) předchází vlastní přípravě projektu, jde o krátké formulování problému. Příklad: Důvod této fenomenologické studie je popis subjektivního vnímání vztahů k rodičům u dospívajících s psychosomatickým onemocněním. Centrální otázka vyjadřuje obecně to, co se zkoumá. Příklad: Jaké rodinné vztahy predisponují ke vzniku psychosomatického onemocnění? Následuje formulace problémových otázek (Jak posoudit, které onemocnění je psychosomatické? Jak posuzovat rodinné vztahy?) a aktuálních otázek (Která témata popisují vztahy v rodině?). Pomocí hledání odpovědí na tyto otázky se formuluje metodika projektu. Příklad: Za psychosomatické onemocnění budeme považovat takové onemocnění se somatickými příznaky, u kterého budeme mít alespoň dvě zprávy od dvou různých ošetřujících lékařů nemocného, že příznaky nejsou dobře medicínsky vysvětlitelné. • Výběr souboru Je třeba předem stanovit, jak budou účastníci studie vybíráni, zda se bude jednat např. o náhodné pacienty psychosomatické ambulance, nebo o všechny pacienty, kteří poprvé přijdou na psychosomatickou kliniku. Budou porovnáváni s vyšetřenými zdravými dobrovolníky? A pokud ano, kde budou dobrovolníci nabíráni do studie? Samozřejmostí je podepsání informovaného souhlasu účastníky studie. Znění informovaného souhlasu musí být předem schváleno etickou komisí. Dle profesora Volicera je dobré předem si stanovit, zda chceme co nejpestřejší vzorek pacientů (maximální variace), nebo naopak že nemocné s extrémními obtížemi (příliš malé, příliš velké, příliš neobvyklé) ze studie vyloučíme (homogenní vzorek). Můžeme se rozhodnout pro vrstvenou strategii a chtít mít v souboru nějak odstupňované pacienty, např. dle míry obtíží. Pak je dobré, pokud jsou zastoupeny všechny skupiny rovnoměrně. Nejčastějším modelem studií obecně je náhodný výběr pacientů založený na určitém kritériu, typicky všichni pacienti s určitou diagnózou v určitém věkovém rozmezí. U kazuistik si můžeme vybrat buď typický případ, nebo nějak významný případ. Výzkumník by měl být neutrální a neměl by mít představu, jak výzkum dopadne. V opačném případě hrozí, že dojde ke zkreslení výsledků. Proto předmětem jeho výzkumu nemohou být jeho pacienti či pacienti kolegů, o nichž má výzkumník jistou představu, jak pracují, eventuálně s nimi má nějaký vztah (přátelský či negativní). Tato část je obzvláště předmětem zkoumání recenzentů případného článku o výzkumu. V našem příkladu by bylo možné, aby se např. odborníci na psychosomatiku rozjeli do nějaké krajské nemocnice, kde neznají ani pacienty, ani ošetřující personál. Nebo může některý z psychiatrů či psychologů, kteří se nezajímají o psychosomatiku, přijet do centra shromažďujícího pacienty s psychosomatickými obtížemi a tam udělat rozhovory dle přiložených základních otázek. • Způsob získávání informací Výzkumník klade sledovaným osobám otevřené otázky, neboli co nejobecněji formulované neutrální otázky. Např. místo otázky „Zhoršují se tyto problémy, když má přijet na návštěvu tchyně?“ se užívají otázky „Popište mi co nejpodrobněji, jak se cítíte, když má přijet na návštěvu tchyně?“ nebo „Existují nějaké situace, kdy se Vaše obtíže zhoršují?“. Přednášející zdůraznil, že nikdy nelze užívat otázek, na něž se odpovídá ano/ne, a to ani v případě, že jde o neutrální otázky. Rozhovor je možno přerušit, pokud to situace vyžaduje (vznikne emoční napětí apod.). Hovořící osoba je podporována v hovoru, ovšem nejsou přípustné empatické techniky jako např. nastavené zrcadlo. Nikdy do rozhovoru nevstupujeme s radami, s dalšími otázkami čekáme, až pozorovaná osoba vše dopovídá. Vhodné není ani průběžné shrnování již řečeného, neboť tím sledovanou osobu zčásti uvádíme do naší interpretace jejího světa, a tedy do naší reality. Nedoporučuje se dokonce ani postup, kde bychom nemocnému vyjmenovali mnoho variant pro povzbuzení paměti. Nevýhodou tohoto postupu je ztráta informací ve smyslu autocenzury pacienta a to, že si na některé věci spontánně nevzpomene, my přitom máme velmi omezené možnosti se doptávat. Na druhou stranu jde o postup, který se poměrně dobře vypořádává se subjektivním zkreslením pozorovatele. Před vlastním provedením výzkumu si musíme určit, jak budeme získávat a uchovávat informace. V praxi se využívají tyto možnosti: 1. Pozorování a poznámky pozorovatele Poznámky mohou být buď popisné (popis situace) nebo reflexivní (poznámky o procesu a závěry). 2. Deníky a dopisy či e-maily účastníků studie 3. Rozhovory s pacienty Používá se zhruba pět otázek, účastník studie by měl být informován, že je důležité, aby odpovědi byly co možná nejobsažnější. Existují tyto typy rozhovorů:

• - Nestrukturovaný (volný rozhovor s průběžnou tvorbou otevřených otázek)
• - Částečně strukturovaný (má kostru otázek připravenou a shodnou pro všechny pacienty)
• - Osobní
• - Telefonický
• - Zapsaný
• - Uchovaný audio- nebo videonahrávkou
• - Prováděný jednou osobou
• - Prováděný více výzkumníky najednou či střídajícími se výzkumníky

Limitace kvalitativního výzkumu tkví v tom, že je ovlivněn přenosem a protipřenosem, místem rozhovoru, charakterem poznámek atp. Někdy již samotné sdělení cíle výzkumu může ovlivnit následné výpovědi účastníků. Co se týče množství informací a množství účastníků ve studii, patří většina studií kvalitativního výzkumu mezi tzv. „open-ended study“, což v praxi znamená, že se přidávají další vyšetření jedinci tak dlouho, než se jakékoliv získané informace začnou opakovat a je možno data analyzovat. • Ověření informací U kvantitativního výzkumu se posuzuje validita, reliabilita a objektivita. Obdobně u kvalitativního výzkumu je možné posuzovat důvěryhodnost způsobu získávání informací a jejich interpretace (Credibility), možnost přenosu tvrzení na další skupinu osob či obecnou populaci (Transferability), spolehlivost (Dependability) a možnost ověření informací v dalším výzkumu (Confirmability). K tomu, aby výzkum prokázal, že splňuje tyto podmínky, by měl prokázat, že pozorování trvalo dostatečně dlouho, že bylo použito několik různých zdrojů informací, metod, výzkumníků a teorií pro podložení zjištění. Je třeba dokázat, že byly zahrnuty do studie i ty případy, které odporovaly původnímu předpokladu. Zpráva o studii musí vysvětlit, proč není výzkumník zaujatý. Informace od účastníků by se měly ověřovat (např. pokud pacient uvádí, že jeho poměrně mladý otec nebyl často doma, protože jezdil na dlouhé pracovní cesty, bylo by z metodologického hlediska vhodné zavolat k otci do práce a tuto informaci si ověřit) a následná zpráva o studii by měla vysvětlit, jakým způsobem a jak často byly informace o nemocných ověřovány. Při tvorbě závěrů je velmi vhodné uvést, jaké jiné závěry by mohly ze studie plynout a proč se výzkumník rozhodl preferovat právě tyto. Věrohodnost také zvyšuje, pokud metodu a získané informace posoudí ještě další kolega, který neprováděl daný výzkum. • Analýza informací Analýza informací se liší dle zvoleného druhu výzkumu: Kazuistika se zaměřuje na podrobný popis případu s vysvětlením problému a pokusem o generalizaci informace. U biografie se popisuje chronologie zkušeností člověka, jednotlivé faktory, které ovlivnily jeho život a následuje analytická abstrakce jako popis obecných a jedinečných jevů u daného jedince. Může se vyvinout i teorie ohledně života daného individua založená na zkoumaných faktech. Fenomenologie sděluje dle pana profesora zkušenosti výzkumníka, analyzuje charakter odpovědí a popisuje podstatu zkušenosti. Studie podložené teorie používá k analýze tak zvané kategorie informací, tedy jednotlivé charakteristiky nebo ukazatele. V našem případě by jednotlivými kategoriemi byly mimo jiné vztah k otci, vztah k matce, rodinná historie apod. Jedna z kategorií musí být centrální jev, v tomto případě by centrálním jevem byl výskyt psychosomatického onemocnění. Analýza se zaměřuje na to, jak jsou jednotlivé kategorie syceny (jak to vypadá u většiny pacientů se vztahem k otci, k matce atp.), nebo na to, jak spolu jednotlivé kategorie souvisejí (je patologické rodinné prostředí přítomno u týchž osob, jež mají psychosomatické onemocnění?), či se snaží vytvořit diagram vztahů jednotlivých kategorií. Etnografie popisuje, analyzuje a poskytuje výklad některých jevů v určité kulturní skupině. Při interpretaci výsledků kvalitativního výzkumu je třeba brát kriticky v úvahu možnosti oklamání výzkumníka během rozhovoru (vymyšlené či zkreslené výpovědi způsobené např. snahou studované osoby zalíbit se, upoutat pozornost apod.). • Výpravná zpráva Článek o proběhlém kvalitativním výzkumu se nazývá Výpravná zpráva. Od klasické publikace o kvantitativním výzkumu se liší v několika aspektech. Místo „Methods“ (metody) se používá výraz „Procedure“ (postup), část v kvantitativním výzkumu pojmenovávaná „Results“ (výsledky) se nadepisuje „Findings“ (zjištění). Ve zjištěních jsou hojně užívány citace účastníků studie k dokreslení jejich reality. Je přípustný osobnější styl autora, užívá se „ich formy“ sdělení. Struktura výpravné zprávy závisí na druhu provedeného šetření: Kazuistika začíná identifikací problému a přehledem literatury související s příkladem, vysvětluje, proč je třeba se daným případem zabývat. Následuje podrobný popis případu a jeho spojitostí (léčby, dalšího vývoje). Následuje závěr, co daný problém demonstrovaný na kazuistice ukazuje pro praxi a pro další výzkum, a také upozornění, že jde o jeden případ, a tedy nelze z něj vyvozovat obecné závěry. Fenomenologie začíná přehledem literatury, z něhož vyplývá potřeba této studie, dále přidává definici problému, metodologii a postupy šetření. Informace sděluje s příklady, citacemi, získané informace analyzuje, syntetizuje, přináší nová témata pro další výzkum. Uvádí limitace studie, jež vyplývají z užité metodiky, eventuálně z problémů při realizaci studie. Závěr je pouze inspirační, může vést ke vzniku teorie, kterou je možné ověřit buď kvantitativně, nebo studií podložené teorie. U studie podložené teorie musí být přehled literatury velmi komplexní a dobře vysvětlit vznik teorie. Autor přednášky velmi doporučoval přidat do úvodu definice nových termínů, neboť jde většinou o nové téma výzkumu, proto logicky mohou termíny pro některé věci chybět (např. „mateřský princip v rodině“, „otcovský princip v rodině“). Tak jako u fenomenologické studie se podrobně popíší místo a účastníci studie a způsob sbírání dat (viz výše). Popíše se saturace jednotlivých kategorií a vztahy mezi nimi, výsledky se podepřou údaji z literatury a příklady s citacemi konkrétních sledovaných osob. V diskusi se vracíme k přínosu pro další výzkum a limitacím plynoucím z kvalitativního způsobu výzkumu se zdůvodněním, jak se s nimi výzkumníci vyrovnali. Úvod etnografických studií bývá obsáhlejší a uvádí čtenáře do širšího kontextu studovaných problémů ve skupině. Po metodické části, která podrobně popisuje zvláště místo výzkumu, neboť výzkum se provádí v terénu, a také popisuje možnosti výhod člověka ze skupiny, s nímž byl výzkum dojednán jako prvním, se získané informace kriticky zhodnotí, v závěru se dochází k obecnému tvrzení a jeho rozboru. • Využití kvalitativního výzkumu Kvalitativní výzkum je vhodný zejména pro výzkum málo vědecky probádaných témat. Určitě se hodí pro výzkum oblastí, kde neexistuje škála nebo dotazník ke kvantitativnímu měření problému. Na základě tohoto výzkumu mohou vzniknout nové teorie či hypotézy, nebo se mohou ty stávající upřesnit, mohou se také rozšířit vědomosti o problematice. Nezřídka předchází kvalitativní výzkum vývoji nové škály. Následně je možné vyvinout efektivnější strategii řešení problému. Platí, že kvalitativní výzkum se nesnaží vytlačit kvantitativní výzkum, ale může ho vhodně doplnit nebo mu předcházet. Obecně se dá říci, že přibývá časopisů ochotných publikovat kvalitativní výzkum. Závěr Přednáška přinesla velmi zajímavé a pro všechny účastníky kurzu zcela nové informace o možnostech výzkumu. Sdělení profesora Volicera bylo předneseno velmi poutavě a při workshopové části měli zájemci možnost si vytvořit krok po kroku projekt kvalitativního výzkumu na libovolné téma a využít možnost konzultace se zkušeným odborníkem. Agentura Geriatrické partnerství ji pořádá každým rokem a je možné se na tuto akci na jejich stránkách vždy na jaře zaregistrovat za symbolický účastnický poplatek. Domnívám se, že pokud chceme v Čechách prezentovat psychosomatiku jako seriózní rovnocenný obor, bylo by vhodné, aby se zvyšoval počet lidí, kteří budou schopni v tomto oboru provádět výzkum.   Doporučená literatura:

1. Piechniczek-Buczek, J. et al.: Family member perception of quality of their visits with relatives with dementia: a pilot study. J. Med. Dir. Assoc. 2007; 8: 166-172
2. Volicer, L. et al.: Development of a scale to measure quality of visits with relatives with dementia. J. Am. Med. Dir. Assoc. 2008; 9: 327-331.
3. Volicer, L., Hurley, A. C., Blasi, Z. V.: Scales for evaluation of End-of-Life Care in Dementia. Alzheimer Disease and Associated Disorders, Vol. 15, No. 4, 2001.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0