POŠTA, DISKUSE I.

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

Komentář k textu P. Frankeho: Gynekologické a porodnické klinické obrazy nemocí a symptomy. Psychosom 7, 2009, s. 10-19. (a diskuse nad vědou jako takovou)

 

Pavel Čepický

LEVRET s. r. o., Praha

Už první odstavec obsahuje velmi kontroverzní informaci: „(…) na základě podrážděného a proto chybně řízeného vegetativního systému (může) vést také ke gynekologickým symptomům a poruchám v těhotenství“. To zní jako návrat k nervismu Nikolajeva a Garmaševy z počátku 50. let (pro mladší generaci: učení vycházející z deformované pavlovské fyziologie a popírající endokrinní účast na periferní regulaci).

Přehled gynekologických nemocí „uspořádaných tak, že podíl psychické etiogenese příslušné poruchy je směrem shora dolů stále větší“ pak jako gynekolog nemohu označit jinak než jako zcela zmatený. To není dobrý úvod, který by vzbudil důvěru k další četbě.

Kapitoly 1 a 2, Poruchy menstruačního krvácení a cyklu a Sekundární amenorea, bohužel dojem spíše ještě zhoršují. O fyziologii menstruačního cyklu autor zjevně netuší nic víc kromě znalosti z učebnice pro střední zdravotnické školy, že existuje osa mozková kůra – hypotalamus – hypofýza – vaječníky – endometrium. Netuší, že různé „poruchy menstruačního krvácení“, pokud nejsou způsobeny primární poruchou endometria, ovarií, hypofýzy, případně hypotalamu (např. Kallmanův syndrom, histiocytosis X, traumatické přetětí stopky hypofýzy) mají stejné příčiny a pouze „hloubkou“ těchto příčin se mění periferní obraz, zhruba na linii: luteální insuficience, anovulační víceméně pravidelné cykly (případně s polymenoreou), oligomenorea, normoestrinní amenorea, hypoestrinní amenorea. „Z boku“ do toho zasahuje thyreoidea a nadledviny. Příčiny amenorey a jiných poruch menstruačního krvácení jsou záležitost kvantitativní, nikoli kvalitativní, snad až na nepatrné výjimky. Kde vzal autor informaci, že právě u „36 % hormonálních příčin krvácení je nutné (…) zohledňovat vlivy psychiky“, je mi naprostou záhadou.

Aniž by zde bylo možno zabíhat do podrobností, alespoň shrnu, že „suprahypotalamické“ (lépe než psychogenní, mnohé jsou zcela nepsychogenní nebo nejvýše velmi nepřímo) poruchy menstruačního cyklu lze zhruba rozdělit do čtyř skupin:

1. Primární alterace neurotransmiterů (na prvním místě dopamin a beta-endorfin, ale i kortikoliberin, serotonin a patrně řada dalších, o těchto etážích regulace tvorby hypotalamického gonadoliberinu máme znalosti velmi neúplné). Tak pozorujeme poruchy cyklu u neléčené schizofrenie nebo maniodepresivity, ale i při léčbě psychofarmaky, u narkomanek (především pochopitelně morfinistek), ale i u tak somatických onemocnění ovlivňujících aktivitu neurotransmiterů, jako je hypothyreóza, Cushingova nemoc nebo nemoci epifýzy.

2. Stres, který zřejmě působí jednak cestou zvýšené produkce proopiomelanokortinu a následně peptidů od něj odvozených, dále cestou dopaminergního systému (což se pak periferně projeví hyperprolaktinemií), rovněž „periferně“ oklikou přes zvýšenou produkci suprarenálních androgenů (které se pak v periferních tkáních, např. v tuku, aromatizují na estrogeny), konečně snad i paraendokrinně, což je ovšem kuriózní záležitost známá z kazuistik. Stres může být jakýkoli, i čistě fyzický (poruchy cyklu při závažných somatických onemocněních) nebo i čistě psychický, nebo jistě kombinace obojího.

3. Poruchy hmotnosti a příjmu a výdeje energie. Poměrně nehomogenní skupina, kam patří poruchy cyklu při ztrátě hmotnosti (nemusí jít nutně o mentální anorexii, stačí „prostá ztráta hmotnosti“ z jakékoli příčiny, případně i zcela somatické), ale i při kolísání hmotnosti (např. při bulimii), dietě (např. u vegetariánek jsou poruchy cyklu častější). Blízké jsou poruchy cyklu sportovkyň, kde se patrně kombinuje ztráta tukové tkáně (nejde o hmotnost jako celek, jde o poměr tuku a netukové tkáně, kulturistka nemenstruuje ani při hmotnosti 70 kg) a stresu – v každém případě se mohou objevit i při normálních hmotnostních poměrech (např. u plavkyň). Opakem jsou poruchy cyklu při obezitě, jednak při prosté obezitě, kde snad hraje roli (vedle zvýšené periferní konverze androgenů v estrogeny) i porucha suprahypotalamické regulace, jednak hyperandrogenní syndrom (syndrom polycystických ovarií), kde někteří též spekulují se spoluúčastí suprahypotalamických faktorů.

4. „Psychodynamické“ poruchy cyklu, které jsou z psychosomatického hlediska nejzajímavější a některé jsou dobře definovány. Sem patří psychogenní hyperprolaktinemie (v české literatuře též Nunesův syndrom), pro psychosomatiku fascinující záležitost, s jasně definovaným klinickým somatickým obrazem, s jasně definovaným hormonálním obrazem, s jasně definovaným spouštěcím psychogenním faktorem a s jasně definovanou psychosociální poruchou v dětství. Dál sem patří separační poruchy cyklu při odloučení od rodiny, kde opět máme jasně definované psychosociální faktory a jsou známky, že by i endokrinní obraz mohl být charakterický (vzestup FSH, pokles LH). Konečně pak pseudocyesis (nepravé těhotenství), v evropských poměrech kuriózní, nicméně i zde je typický hormonální obraz. Zbytek jsou „směsné diagnózy“ (např. válečná amenorea) nebo nepotvrzené spekulace (syndrom Atalanté, popírání ženské role).

Do absurdity se autor dostává ve „vzorovém případu 1“. Byly-li hodnoty „hormonů“ (jakých?) kromě snížené hladiny LH v normálu, pak v žádném případě nemohlo jít o „klimakterium praecox“, protože zde je vysoká hladina FSH a LH – bez výjimky, takto je „klimakterium praecox“ (správně: předčasné selhání ovarií) definováno. Z popisu bych nejspíš usuzoval prostě na amenoreu při ztrátě hmotnosti, která je psychogenní nejvýše velmi zprostředkovaně (ztráta hmotnosti jistě může být psychogenní a zde snad i byla, ale regulační ose ovarií je jedno, co je příčinou ztráty hmotnosti, jde mu o ztrátu hmotnosti jako takovou).

Kapitola 3. Dysmenorea a premenstruační syndrom směšuje dvě zcela odlišné jednotky. Dysmenorea (míněna je tzv. primární dysmenorea, tj. bolesti při menstruaci bez zjevné somatické příčiny) je zcela nepsychogenní záležitost, její příčinou je zvýšená tvorba prostaglandinů sekrečním endometriem a je suverénně léčitelná buď kombinovanou hormonální antikoncepcí, nebo inhibitory produkce prostaglandinů (zatímco snahy o psychoterapii byly neúspěšné). Něco jiného by bylo „vnímání menstruace jako nemoci“, což snad existuje, ale rozhodně to není dysmenorea.

Premenstruační syndrom je záhadná záležitost (popsaná až ve 30. letech minulého století!) nejasné etiologie – teorií o jejím vzniku je tolik, že jen jejich seznam je skoro stránka tisku. Psychosociální faktory asi nějakou roli hrají – jakou, těžko říci. Pro psychiatry přidám otázku, zda premenstruační dysforická porucha je jen varianta premenstruačního syndromu, nebo samostatná diagnostická jednotka. Je-li to samostatná jednotka, tak se nám premenstruační syndrom rozpadne do řady dalších jednotek (např. retence tekutin atd.) a z vlastního premenstruačního syndromu nezbude nic. (Autor udává, že v literatuře se vyskytuje 30 symptomů premenstruačního syndromu, není tomu tak, těch symptomů je cca 200.) Zvídavým přidám jinou otázku: Proč je v ČR premenstruačního syndromu tak málo?

Kapitola 4. Klimakterický syndrom. Z různých důvodů jsem se musel psychologií klimakterického syndromu dosti rozsáhle zabývat, takže si mohu dovolit napsat, že autor buď neví, co sousloví klimakterický (přesněji: vegetativní) syndrom znamená, nebo prostě plká. Klimakterický vegetativní syndrom je jednoduše způsoben poklesem hladiny estrogenů, a tím zpětnovazebně způsobenou „rozladou“ hypotalamických neurotransmiterů. Není-li pokles estrogenů, není ani klimakterický syndrom, třeba až do 100 let, pokud by se estrogeny podávaly tak dlouho. Odstraníme-li ženě ovaria, promptně nastoupí příznaky vegetativního syndromu, podáme-li jí estrogeny, promptně ustanou. Ostatně podáváme-li např. muži estrogeny a s léčbou skončíme, objeví se totéž. Ovšem, člověk na každý podnět, tedy jistě i na pokles estrogenů, reaguje biopsychosociálně. Stejně jako kontakt s chřipkovým virem u někoho nezpůsobí nic, u někoho lehkou respirační infekci, u někoho virovou pneumonii, tak i reakce na pokles estrogenů je různá a je ovlivněna kdečím, včetně faktorů psychosociálních. Ale to neznamená, že příčinou chřipky je psychický stres a nikoli virus chřipky, to neznamená, že příčinou klimakterického syndromu je fixace na krásu a mládí (abych uvedl jiný psychosociální faktor než autor) a nikoli pokles hladiny estrogenů. Pokusy o psychoterapii klimakterického syndromu selhaly – jako ostatně pokusy o jakoukoli neestrogenní somatickou léčbu. V této souvislosti jsem už po několikáté fascinován přesnými čísly autora: šestina žen má klimakterické potíže, které vyžadují léčbu, 67 % má „neuroticky relevantní testovací výsledky“. A v této souvislosti ještě jednou, jak je autor fascinován nervismem: „Klesající hladina estrogenu vytváří somatickou připravenost pro snadno drážditelný vegetativní systém.“ To je pavlovská terminologie sovětské kortikoviscerální medicíny 50. let v té nejzvulgarizovanější podobě, dnes je snad medicína doopravdy jinde.

Kapitola 5. Chronicky recidivující bolesti v podbřišku. Autor opisuje od Moniky Stauberové, což by mělo zaručit kvalitní text (avšak, jak vidět, nezaručuje). Tvrdit, že „pravá adnexitida“ (správně současnou terminologií: pánevní zánětlivá nemoc) může být spouštěna psychosociálními vlivy?! Probůh, pravá adnexitida je spouštěna bakteriemi Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. Když už chce na toto pole autor zacházet, tak by si měl spíš položit opačnou otázku, totiž proč ne všechny pacientky s kapavkou dostanou adnexitidu.

Nemíním polemizovat s psychosomatickým či psychodynamickým popisem pelipatie. Je jedním z mnoha možných, sám to vidím trochu jinak. Psychogenní pelipatie (snad lépe než psychosomatická, žádná somatická složka tu není zjistitelná) může mít různé příčiny (roli jistě hraje úzkost, podmiňování, např. tzv. psychosomatická rezidua po gynekologickém zánětu, nevědomé konflikty, obvykle ve vztahu k matce – viz třeba nápadný výskyt tzv. „leer“ šoku v Rorschachově testu u těchto žen – nebo sexu) a je třeba ji odlišit od „psychosomatické“ kongestivní pelipatie, která může být způsobena širokým spektrem faktorů od čistě psychologických (např. nevědomé sexuální vzrušení nebo stres) až po čistě biologické (např. ovariální varikokéla, tzv. okultní prolaps dělohy nebo prostě velká myomatóza).

A poznámka na závěr: Bude-li lékař při suspekci na adnexitidu váhat s antibiotiky, tak mnohým svým pacientkám způsobí neplodnost, a to zcela a čistě somatickou (pozánětlivá neprůchodnost vejcovodů).

Kapitola 6.-7. Pruritus vulvy v pohlavní zralosti a Fluor. To sem prostě nepatří, leda snad jako poznámka. Pruritus vulvy je jen zcela výjimečně způsoben psychosomatickými problémy (na rozdíl od pánevních bolestí). Že se pacientky s pruritem vulvy liší v celé řadě psychologických proměnných od žen bez pruritu vulvy je, domnívám se, zcela srozumitelné (a koneckonců to platí, a výrazněji, pro ženy s herpes genitalis a v menší míře i pro ženy se špičatými kondylomaty). Totéž platí pro výtok. Autor ukazuje, že o výtoku neví nic – jinak by nemohl napsat, že se léčby „často“ musí zúčastnit partner (zavzetí partnera je nutné jen u trichomoniázy, což je pohlavně přenášená nemoc par excellence, jinak ji získat nelze, všechno ostatní jsou dysmikrobie, kde je léčba partnera zcela zbytečná).

Je podivuhodné, že autor opomíjí tzv. psychosomatickou vulvovaginitis, dobře definovanou, ovšem velmi vzácnou, viděl jsem ji jedinkrát. Zmínit by mohl i tzv. dysestetickou vulvodynii, rovněž dobře definované onemocnění s negativním somatickým nálezem, navíc reagující na léčbu antidepresivy, nebo vestibulitidu, což je zcela záhadná nemoc, při níž má psychoterapie pozitivní efekt.

8. Urogynekologické poruchy. Bohužel, není tomu tak. PhDr. Fukalová v Ostravě před časem věnovala mnoho let svého života snahám o psychoterapii inkontinence, aby nakonec musela uznat, že je to k ničemu. Ovšemže pacientky trpící inkontinencí jsou psychicky alterované, ani se jim nedivím. Pochopitelně jsou depresivní, agresivní – a taky paranoidní, což autor opomněl. To je ovšem důsledek, nikoli příčina neudržení moče.

Autor končí, chce se mi říci zaplaťpánbůh.

A já si kladu otázku: Quo vadis, psychosomatiko?

Jsi součástí vědecké medicíny? Pokud ano, tak se musíš držet kritérií vědecké medicíny (či, jak zní populární současný termín, medicíny založené na důkazech). Musíš se umazat od pracné a nevděčné vědecké práce, musíš vytvářet hypotézy a stavět projekty, které je vyvracejí (což je v této oblasti bohužel mnohem častější, než že se je podaří prokázat). Musíš prokázat účinnost psychoterapie v alespoň jednoduše slepém experimentu a musíš prokázat, že tato terapie má lepší výsledky než terapie somatická (konečně – když se mohou somatické nemoci léčit psychoterapií, proč by se psychogenní nemoci nemohly léčit somatickou terapií – sám jsem kdysi po psychoterapeutickém selhání vyléčil psychogenní „menorhagii“ hysterektomií, s velkým úspěchem; obvyklejší případ: psychogenní anovulační sterilitu vyléčím snáze, rychleji a spolehlivěji antiestrogeny než psychoterapií, která zde není než ztrátou času).  Nemůžeš si plést příčinu a důsledek, nemůžeš zaměňovat souslednost a příčinnost. Nemůžeš vědecké poznání nahrazovat naturfilosofickými spekulacemi.

Nebo jsi sektou, která se rigidně drží svých více než 50 let starých spekulací, jež opisuje z knížky do knížky a které se jí nikdy nepodařilo prokázat (ostatně se o to většinou ani příliš nesnaží), kterou zajímá pouze ta první část slova psychosomatika, zatímco ta druhá je eklhaft? Pak nepatříš do vědecké medicíny, ale do medicíny alternativní, stejně jako třeba tradiční čínská medicína. Proč ne, ale pak si nestěžuj, že s tebou vědecká medicína nechce mít nic společného.

Sám jsem stoupencem onoho pojetí – na rozdíl od Paula Frankeho, který názorně předvedl publikaci hlásící se k pojetí tomuto.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0