Vydání 3-4/ 2023
POŠTA, DISKUSE II
Když se dva gynekologové přou o psychosomatice Diskuse Čepický-Chvála-Honzák
Tato diskuse začala tím, že jsme publikovali kapitolu z knihy Základní psychosomatická péče o psychosomatice v gynekologii (P. Franke: Gynekologické a porodnické klinické obrazy nemocí a symptomy. Psychosom 7(1), 2009, s. 10–19) a Čepický ji strhal. Naštěstí nešlo o text nikoho z diskutujících, a tak se nad tématem mohla rozvinout diskuse na téma vědeckosti psychosomatiky a metodologie výzkumu. Oba diskutující jsou gynekologové a porodníci, dávní přátelé, kteří se před 20 lety každý orientovali jiným směrem. Pavel Čepický, dříve vedoucí psychosomatické ambulance v UPMD v Praze, pokračoval vedle gynekologické praxe ve výzkumu psychosomatiky ve svém oboru, Chvála přes psychosomatickou ambulanci na ženském oddělení Nemocnice Liberec, a přes kabinet akupunktury se pustil do psychosomatické a psychoterapeutické medicíny v nejširším možném zdravotnickém kontextu v rámci Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch, zde již jako sexuolog a rodinný terapeut. Diskuse, místy velmi vyhrocená, se týká podstatných témat psychosomatiky, a proto jsme se rozhodli ji mírně upravenou publikovat, a nabídnout diskusi také dalším kolegům. Na konci kritiky uvedené kapitoly Čepický zvolá: „Autor končí, chce se mi říci zaplaťpánbůh.“ A pokračuje kladením podstatných otázek: „Quo vadis, psychosomatiko? Text poslal k uveřejnění s tím, že pokud se to hodí, nebo nezdá být příliš odmítavé a destruktivní, abychom to uveřejnili.
Odpověď Chvály:
No, je to trochu prudké, ale jistě ne špatné. Proč bychom neměli my psychosomatici čelit takovým emočním reakcím? Uveřejníme to, ale rád bych doplnil Frankeho kapitolu kazuistikou z naší praxe, protože většinu toho, co píše, odpovídá naší zkušenosti. Na ničem jiném než na kazuistikách se podle mého soudu nedá ta komplikovaná (více cirkulárně než lineárně kauzální) realita nemocných v jejich vztazích ukázat. Myslím na pacientku s bolestmi v podbřišku s těžkou dyspareunií a prokázanou endometriózou, která měla být řešena operativně a hormonálně, ale nebyla. Pacientka naopak podnikla rodinnou terapii, což z hlediska Tvého pojetí medicíny je nejspíš naprosto špatně. Byla překvapená, když zhruba po půl roce práce se vztahy a s tělem byla bez bolestí a schopna dospělého a velmi uspokojivého sexu, ovšem s jiným partnerem než se svým mužem, ačkoli na endometrióze se patrně nic moc nezměnilo, i když, kdo ví? Na případu jsem chtěl ukázat ještě jinou rovinu celé věci, než jsou hormony, mediátory atd. Totiž náročnost takového procesu nejen pro ni, ale i pro její rodinu. Proto jsem si vyžádal její souhlas s uveřejněním. Kdyby ji tehdy operovali, mohla si zůstat ve svém zcela debaklovém, patrně nedospělém manželském vztahu dodnes, trvale možná somatizující, až do doby, kdy by nějak spontánně napětí kolem vyžadovaného sexu pominulo. Ve hře samozřejmě nebyl jen manžel, ale i její vztahy s matkou a otcem, které nebyly z našeho hlediska příliš podporující ani blízké a separace proběhla v rozděleném rodičovství jen částečně, a neumím si představit hormonální nebo psychofarmakologickou léčbu, která by tuto část její reality dokázala zlepšit. Ale tahle část reality, ta „nad tělesnými sekrety“, je přece také součást našich pacientů, pro které se tak dožaduješ „skutečné vědy“. Existuje totiž zanedbávaná část vědy, která se do odborných textů nedostane. Moc dobře ji popsal Uexküll v posledním vydání Psychosomatische Medizin, když aplikoval systemickou teorii na imunitní systém.
Odpověď Čepického:
Možná tě překvapí, že to podle mne není špatně. Ony potíže při endometrióze, to je dost záhadná věc. Dneska endometriózu nikdo neléčí, pokud pacientka nemá potíže – protože to stejně nejde, žádná léčba endometriózu nezlikviduje. No – když už v tom břiše jsi, a jinak se endometrióza prokázat nedá, tak asi není chyba, že odstraníš, co jde. S tím by snad souhlasil i ortodoxní psychologicky zaměřený psychosomatik. A pak je postup jenom symptomatický. Když chce otěhotnět, tak IVF (in vitro fertilizace), a po porodu obvykle potíže zmizí, když má bolesti, tak analgetika a kombinovaná hormonální antikoncepce, případně kontinuálně, aby nemenstruovala. Že vztah mezi bolestmi při endometrióze a rozsahem endometriózy je minimální až žádný, to se ví všeobecně. Že ty bolesti dobře reagují na antidepresiva, to už se ví míň, ale taky je to pravda. Že mezi bolestmi při endometrióze a „čistou“ pelipatií není ostrý přechod, to si myslím já. Že se na to dá jít z druhé strany (bolesti při endometrióze zasahují do vztahů, a pak se to vzájemně všelijak fixuje), to mě nepřekvapuje. Ostatně sám znám dosti drastickou kazuistiku, která se sice netýká endometriózy, ale je to totéž v bleděmodrém. Žabka, která kdysi přišla na jednu kliniku, že nemůže otěhotnět. První, co udělali, byla laparoskopie a resekce ovarií. Po tom měla peritonitidu, na kterou málem umřela, byla ještě opakovaně operována, měla nejen bolesti, ale byla opakovaně hospitalizována pro subileózní stavy, byla v invalidním důchodu a nejenže nemohla souložit, ale nebyla schopna normálního života. Tehdy přišlo IVF, tak jsem jí domluvil IVF. Povedlo se, že otěhotněla v prvním cyklu – a rázem byla bez potíží. Náhle, a úplně – ty masivní adheze v břiše jistě nezmizely, rozhodně ne hned na začátku těhotenství. O invalidní důchod přišla, ale ani nevypadala, že by jí to vadilo. Jakási „somatická psychoterapie“ vyvoláním těhotenství. Já vidím rozdíl mezi vědeckou a jinou (alternativní) medicínou asi jinak než jiní. Vědecká medicína vychází z vědeckého poznání. To má svá pravidla a podmínky. Jiné medicíny (alternativní) vycházejí z jiných způsobů poznání. Jsem dalek toho, abych apriorně odmítal jiné způsoby poznání (třeba zkušenost, víru, tradici, intuici, instinkt a co já vím), ale vědecká medicína to není. Vůbec to nesouvisí s metodou léčby. Když někomu kamarádka doporučí na bolavá záda Brufen se zdůvodněním „mně to taky pomohlo“, tak je to alternativní medicína (vycházející ze zkušenosti). Na druhé straně nic nebrání (leda peníze) tomu, aby třeba vkládání rukou bylo zkoumáno vědeckými metodami. Jenomže jakmile se prokáže, že vkládání rukou má efekt přesahující efekt placeba, tak se to stane součástí vědecké medicíny. Není žádná věda, která se „nedostane do vědeckých textů“ – prostě proto, že vědecké poznání vychází z opakovaného experimentu v kontrolovaných podmínkách. Není-li to ve vědeckých textech, nelze to ani zopakovat. Je to alternativní poznání na základě dojmu, analogie, tradice, zkušenosti. Ale to je něco jiného. (Zkušenost nás každodenně přesvědčuje, že Slunce obíhá kolem Země.) Chceš-li dělat vědeckou psychosomatiku, tak ji nemůžeš postavit na kazuistikách. Prostě proto, že v kazuistice nemůžeš kontrolovat intervenující proměnné. Kazuistika může být podnětná, inspirující, poučná, zajímavá a co já vím co. Může něco „ukázat“, ale nemůže nic „prokázat“. Na vědeckou medicínu ale musíš mít pacientek víc, musíš je nějak srovnat, musíš mít nějakou kontrolní skupinu (co já vím, třeba u signifikantního množství žen s endometriózou potíže prostě časem zmizí samy – nejspíš jo, neznám žádnou čtyřicítku, která by měla potíže způsobené endometriózou). Je to nezáživná a obtížná práce, kterou málokdo ocení. Jenomže teprve až ji uděláš, tak můžeš říci, ano, takto lze tyto ženy zbavit potíží. Ano, tyto mechanismy jsou v pozadí. A když chceš říci „kdo ví, třeba se zlepšila i ta endometrióza“, tak musíš udělat laparoskopii – pak to vědět budeš. Já vůbec nepopírám, že v tvé kazuistice jsou vztahy k rodičům, k sexu, k partnerovi, její celý psychický vývoj atd. důležité nebo třeba i rozhodující. Ale chceš-li, aby to bylo součástí vědecké medicíny, tak je musíš zkoumat stejně vědecky (jen s jinou metodikou), jako se zkoumají ty mediátory. No a nakonec – že říkám po 20 letech pořád totéž. Když já už to 20 let nedělám, tak ani nemám možnost se někam posunout. Kdybys mě do toho nezatáhl, tak bych držel hubu. Ale autor té knížky o psychosomatice říká totéž už 60 let, to já jsem na tom přece jen líp.
Odpověď Čepickému:
Jistě, tedy nemusíme dělat vědeckou psychosomatiku. Spoléhám se na to, že organizmus to všechno, co nám předvádí a co jsme za svou praxi viděli, udělat prostě umí. Nemám vůbec potřebu se starat o to, jak to udělá, starám se o kontext, který když se promění, organizmus začne dělat něco jiného (a zase se nemusím starat o to, jak to udělá). Není-li to v paradigmatu současné naší vědy přijatelné, nedá se nic dělat, musíme se pohybovat v paradigmatu systemické teorie a počkat, až si to ta dvě paradigmata mezi sebou vyřeší. Od kohosi, snad od Kuhna, víme, že nejspíš zastánci staršího paradigmatu vymřou a pak docela přirozeně „zvítězí“ paradigma nové. Tak dobře, myslím, že můžeme na téma metodiky a paradigmatu klidně na stránkách časopisu diskutovat, můžeme to pomoci hledat. A kazuistikami ilustrovat, hypotézy vyslovovat a nabízet je ke zkoumání, jak jinak by se mohlo něco pohnout?
A Čepický na to:
Mně osobně je to dost jedno, mé zájmy a starosti jsou už jinde. Ale „nemusíme-li dělat vědeckou psychosomatiku“, tak nepatříme do vědecké medicíny. A tedy se do ní nemůžeme ani cpát, tedy nám ani nikdo nebude naslouchat. Budeme stejná sekta, nad kterou se ostatní ušklibují, jako je třeba léčení pitím vlastní moče. Nebo třeba tradiční čínská medicína, abych nebyl tak pejorativní. Psychosomatika je odmítána mj. proto, že se tváří, že „medicína založená na důkazech“ je pro ni příliš primitivní a přízemní. Je málo pravděpodobné, že by zastánci medicíny založené na důkazech vymřeli – na to má tento přístup příliš mnoho úspěchů. Nemáš-li potřebu se starat o to, jak to organismus udělá, tak jsi pouhý praktik. Snad geniální a klinicky úspěšný praktik, ale to nic nemění na tom, že s Tvým odchodem odejde i Tvá praxe a Tvůj přístup. Pro psychosomatiku zůstanou Tvé myšlenky a Tvé úspěchy jenom kuriózní epizodou, možná legendární, možná vysmívanou, nejspíš zapomenutou. Ale přijetí psychosomatiky a zavzetí psychosomatického přístupu do „normální“ medicíny to nepomůže. Musíš se rozhodnout, jsi-li geniální praktik – a vykašlat se na to ostatní (je to jenom ztráta času) a já Ti rád budu posílat pacientky. Nebo chceš-li něco udělat pro psychosomatiku. Když řekneš, že ne, budu Tě velmi chápat, ale pak je i škoda, abys na to ostatní plýtval silami a energií. Když řekneš, že ano, tak Tě prostě musí zajímat mechanismy, průkaz účinku terapie atd. atp. Říká-li psychosomatika „nás to nezajímá“ – tak jiné zase nezajímá psychosomatika, a já se jim nedivím. Popravdě řečeno taková psychosomatika nikdy nezajímala ani mne.
Chvála na to:
Tak se tak nerozčiluj. Připadá mi ta diskuse důležitá, je o podstatě metodiky, když to nebudeme diskutovat, zůstanou ty věci zavřené… Navrhuji zapojit do téhle diskuse další lidi, třeba Standu Komárka, Jirku Šimka, Radkina Honzáka. My dva jsme na opačných pólech, Komárek je teoretik vědy, Šimek lékař, analyticky orientovaný psychoterapeut, Honzák vynikající praktik a velmi sečtělý psychiatr. Kdybys souhlasil, poslal bych jim naši diskusi tak, jak jsme si ji vyměnili (a vyhrotili), a nechal bych je do toho vstupovat. Odhadl bych, že pravda bude někde na půl, ale nevylučuji, že je na Tvé straně. Já taky nemám nic proti výzkumu, ale měl by stát na praxi, a vracet se do praxe. Medicína, tak jak říkáš, že je úspěšná díky výzkumu, škodí víc, než si možná připouštíš. Čím je suverénnější, tím víc válcuje konkrétního člověka. Ale je to věc do diskuse.
A Čepický:
Ale já se nenaštvávám. Uvažujeme dost podobně. Ty píšeš, že je diskuse důležitá, já s tím, řekl bych, více než souhlasím. Je nejenom důležitá, je nutná (tedy ne pro mne nebo pro Tebe, ale je nutná pro psychosomatiku, ta si musí vyjasnit, co vlastně je a kam patří). Uvažoval jsem dokonce, že bychom tuhle naši diskusi uveřejnili v Psychosomu. A dělal jsem si naději, že se do toho pak zapojí další. I po Tvé reakci bych navrhl, abychom to uveřejnili tak, jak to je (snad po nějakých formálních korekturách) a současně bys vyzval další k diskusi (třeba by se zapojili i nevyzvaní) – to by se pak uveřejnilo dál. Myslím, že by to bylo ku prospěchu věci, i když to zabírá místo (no – šlo by to uveřejňovat petitem). Proti Stanislavu Komárkovi nic nemám, proti Jiřímu Šimkovi taky ne. Navrhl bych ještě Karla Balcara, psychologa a metodologa a velmi chytrého pána, ale nevím ani, jestli vůbec je naživu, a jestli je, tak jestli v tom něco dělá (mohla by to vědět Mařenka Pečená). Nemyslím, že jsme na opačných pólech, v tom základním se nejspíš shodujeme. Že zdůrazňuji scientistický přístup, souvisí taky s tím, že psychosomatika je často (nejen odbornou, ale i laickou) veřejností řazena k alternativní medicíně. Já myslím, že tam nepatří – ale protože je z toho podezírána (a dlužno říci, že si za to často může sama), musí být tím obezřetnější a tím vědečtější, aby se mohla zařadit tam, kam patří (a kam se tlačí třeba psychiatrie, což se mi vůbec nelíbí). Jde to, jako příklad uvedu sebe: v minulosti jsem dostal Pawlíkovu cenu za nejlepší práci v oboru gynekologie a porodnictví i Hanzlíčkovu cenu za nejlepší práci v oboru psychiatria – obé za publikace s výsostně psychosomatickou tematikou a obé od biologicky laděných komisí. Píšeš, že (vědecká) medicína škodí víc, než si možná připouštím. Ale já si to připouštím, a jsem přesvědčen, že si to připouští mnoho somatických doktorů. Ale já, na rozdíl do Tebe, kladu otázky: Kterým pacientům škodí? Jsou definováni svými faktory somatickými (u některých nemocí škodí, u jiných ne?), nebo psychickými (některým osobnostem škodí, jiným ne?)? V čem jim škodí (Zhoršením somatického stavu? Zhoršením psychického stavu, které je závažnější než zlepšení somatického stavu?)? Jakým mechanismem jim škodí? Je to škoda reverzibilní, nebo ireverzibilní? Jaká jsou proti tomu možná opatření? A od psychosomatiky na to chci odpověď – nejspíš ji nemá, a nemá ji proto, že kašle na vědecké ověření svých předpokladů, hypotéz, modelů a spekulací. To všechno se dá vyzkoumat, potvrdit, nebo třeba vyvrátit – možná bychom se dočkali překvapení (jako já, když jsem zjistil, že těžký akutní psychický stres v těhotenství neudělá s těhotenstvím ale vůbec nic). Je to pracné, je to nevděčné, ale je to jediná cesta, má-li se psychosomatika někam pohnout a zaujmout to místo, které by zaujímat měla. Výzkum nemůže stát jenom na praxi. Jistě, klinický výzkum nestojí na ničem jiném a bez něj se nikam nedostaneme. Ale i ten musí být podpořen základním výzkumem, který nemá zdánlivě žádný bezprostřední dopad – jako je to všude jinde. A ostatně je to zajímavé a dá se to udělat metodologicky čistě. Ani bys nevěřil, jak mě potěšilo, když jsem prokázal, že na vzestup prolaktinu není třeba kojení, stačí hypnotická sugesce kojení. To je přece nádhera. (Ale s LH to neudělá nic, což mě zklamalo.) Nebo třeba práce (není moje), která prokazuje, že prolaktin stoupne při návštěvě gynekologické ambulance… V základním psychosomatickém výzkumu jsou fascinující problémy, které si zaslouží seriózní přístup. Vezmi si třeba tu psychogenní hyperprolaktinemii. Jasně definovaná somatická nemoc, dokonce laboratorně definovaná, a spouští ji životní událost ve smyslu ztráty, ovšem u žen, kde v dětství chyběl v rodině otec – nebo nechyběl, ale nefungoval. Nebo synchronizace menstruačního cyklu u žen, které žijí spolu. Já si myslel, že to jsou feromony, tak jsem to zkoumal u idiotek a imbecilek (ty nepoužívají žádné deodoranty a voňavky a i ta hygiena bude asi horší) – nic, ani ťuk. Ale když si ty práce, které synchronizaci cyklu prokazují nebo neprokazují, dáš pod sebe, tak ji prokazují ty, kde je psychická blízkost, i když na sebe patlají kosmetiku – a neprokazují ji ty, kde je jenom feromonální blízkost. A teď mi vysvětli, alespoň hypoteticky, kudy to psychicko-somatické přepojení jde… Ale nechci odbíhat od praxe. Tak třeba: Je u psychogenní pelipatie větší úspěšnost s hypnoterapií, nebo s relaxačními technikami, nebo s kognitivně racionální terapií? Nebo je to u různých pacientek různé? A je-li, jak je rozeznat? A má se kongestivní pelipatie léčit stejnou psychoterapeutickou technikou jako čistě psychogenní pelipatie, nebo je to něco jiného a vyžaduje to jiný přístup? Nebo je to jedno, na technice psychoterapie nezáleží, vlastně nezáleží na psychoterapii, ale na „lidském kontaktu“ jaksi an sich? To už jsme u každodenní psychosomatické praxe. Já nevím – a tady dokonce vím, že nikdo neví.
A Chvála:
Jo, takhle s Tebou souhlasím. Tohle všechno mě taky zajímá, ne že ne. Jsem si vědom toho, že jsem příliš chaotický, než bych dokázal dělat výzkum, jaký máš na mysli, ale zas ne tak, abych nemohl k nějakému napomoci. Ale jsem v tom nevzdělaný, příliš dlouho jsem na tuhle stránku naší práce kašlal, jinak bych měl dnes materiálu k výzkumu velké množství. Jenže – dal jsem přednost kontaktu s pacientem a všechno, co se nám stavělo do cesty, jsem odstraňoval, i kdyby to byl jen výzkumný dotazník, sběr dat, administrativa, neschopenky, posudky, hodnocení, vlastně i komplikovaná diagnostika… To nebylo tak docela nesmyslné – nedávno u nás dělal kolega kvalitativní výzkum rodinné terapie, měli jsme zadat několik jednoduchých dotazníků při každé návštěvě, natočit každé sezení. I to mělo samozřejmě vliv na kontext léčby, ale naštěstí ne takový, aby ji to znemožnilo. Výzkum je nezbytný, to jsem si jistý. A vymezení psychosomatiky proti nesmyslnému blábolení šarlatánů budiž důležitý bod našeho programu. Ale hranice scientického výzkumu bych prosil poněkud rozšířit, určitě více, než by odpovídalo představám spolku skeptiků. Vzpomněl jsem si na stať Lee Smolina „Vizionáři a dělníci vědy“, která vyšla ve Vesmíru 87, 783, 2008/11. Byla o matematicích, o době, kdy mezi nimi žili neoblíbení vizionáři, kteří s lehkostí vymýšleli teorie, které pak ti nebozí dělníci v potu tváře a nevděčně, jak píšeš, propočítávali. Autor litoval, že již není vizionářů, věda je již jen dřina bez vizí, bez fantazie. Doufám, že bychom mohli tvořit z praxe vize, které by pak bylo možno proměňovat do témat a výzkumných projektů. Proč by ty stovky studentů měly dělat práce na obehraných tématech stále dokola? Nemuseli bychom se bát být vizionáři s úctou k dělníkům vědy. Já tu úctu mám, ale chybí mi s nimi kontakt.
Čepický odpovídá:
Vidíš, že se až tolik nelišíme. Z toho Tvého textu bych vytrhl: Vizionáře věda potřebuje, ale potřebuje i ty ubohé dělníky. Na jednoho vizionáře potřebuje spoustu ubohých dělníků. Kromě toho, kde vzít vizionáře, těch je nedostatek (a v psychosomatice, jsou-li vůbec jací – snad Ty – nejsou v postavení, kdy by mohli zaměstnávat dělníky). Ale na druhé straně – psychosomatika je odjakživa taková oblast vizionářů. Je poněkud převizionářovaná, řekl bych. Za těch 60 let se těch vizí nahromadilo ažaž – máme slušné portfolio vizí, teď potřebujeme ty dělníky, aby je propočítali. Sisyfos je rigidní – jsem (zcela formálním) členem, ale jako formálnímu členovi mi chodí zpravodaj. Nevím, čteš-li ho, je to roztomilé. Zaplať bůh za Sisyfos, někdo to tahle rigidně hlídat musí. Když Sisyfos něco napadne a mně se to nezdá, tak alespoň musím hledat argumenty proti a zamyslet se nad tím. A nevezmu nesamozřejmé jako samozřejmé a nekloužu dál. Pro mne je požadavek jednoznačný: Experiment v kontrolovaných podmínkách. Může to být přírodní experiment, ale pořád tam musí být ty kontrolované podmínky, a musí tam být srovnání. Pouhý popis vlastně není věda, je to jen předpoklad k vědě. Fakt je, že v psychosomatice nám chybějí i ty popisy. Kolik znáš skutečně psycho-somatických diagnóz? Já pár, a to jsem jich ještě část z toho vytvořil sám. Z té spousty zvláštních případů, které máš, přece musí být možno vygenerovat něco obecného. Ta variabilita není nekonečná a musí tam být nějaké společné základy. Třeba u pelipatií, tedy čistě psychogenních pelipatií, se říká (resp. já říkám, vygeneroval jsem to z literatury), že roli hraje úzkost (snižuje práh bolesti), podmiňování (psychosomatická rezidua po zánětu, jak to nazvala naše kamarádka Marcela Ždímalová-Bendová) a nevědomý konflikt, většinou ve vztahu k matce nebo k sexu. Dělal jsem s nimi kdysi Rorschacha – asi u poloviny je nápadný leer šok. (Honza Ženatý mi nevěřil, tvrdil, že leer šok vůbec neexistuje. Probírali jsme to protokol po protokolu, odpověď po odpovědi, nakonec uznal, že mám pravdu.) Dobře, tak to můžeme pracovně označit jako nevědomý konfliktní vztah s matkou. A co ta druhá polovina? Vlastně máme psychosomatickou diagnózu – pánevní bolest bez organického nálezu v kauzálním vztahu s nevědomým konfliktem s matkou. Ale co ještě k tomu, přece zdaleka ne každá žena, která má konfliktní vztah s matkou, onemocní pelipatií. Dál: Literatura tvrdí (resp. tenkrát tvrdila), že u desítek procent těchto žen je sexuální zneužívání v dětství. Mařenka Pečená to nenašla u žádné. Je to její chyba? Nebo je to chyba těch ostatních (bylo tenkrát v módě na sexuální zneužívání házet všechno)? A souvisí to s nevědomými konflikty s matkou, nebo ne? To když rozklíčuji, tak tomu jednak budu rozumět, jednak to bude mít dopady na terapii – vůbec, myslím (obecně, nevím, jak to děláš ty), že v psychosomatice chybí psychodiagnostika (a ostatně často i řádná somatická diagnostika). Ona, mám pocit, chybí i v klinické psychologii. Je atraktivnější povídat si s klientem než se snažit diagnostikovat, co mu vůbec je, psychologové moc rádi psychodiagnostiku nedělají. (Neomezuji psychodiagnostiku na MMPI a N5, dokonce myslím, že nestandardizované metody, jako je diagnostický rozhovor, projektivní techniky apod., mají význam větší. Stáňa Dudová dělala kdysi po sekcích a spontánních porodech kresbu začarované rodiny. Nebylo to nikdy publikováno a vlastně ani řádně zpracováno, ale bylo to ohromující.) Já už to nevyřeším, a ty nejspíš taky ne. Máš taky jiné starosti a taky jsi už stár, jako já. Ale třeba je nějaká nastupující generace (?), třeba se dá alespoň ovlivnit.
Chvála:
No vidíš, v tomhle se zase lišíme. Stejně jako Ty si kladeš otázku, kolik znáš skutečně psycho-somatických diagnóz, já zcela naopak si kladu otázku, kolik vlastně je klinických diagnóz, které bych nepovažoval za psychosomatické, tedy přesněji za bio-psycho-sociálně podmíněné. I ta pitomá kapavka, kterou tak jasně hodnotíš jako způsobenou diplokokem kapavky, musí mít v těle podmínky, aby si to rozdala. A jsem přesvědčený, že ani papillomavirus nepracuje jen tak zbůhdarma, prostě k tomu musí dostat od organizmu zelenou. Ale je pravda, že se už dvacet let zabývám jen chronickými a těžko ovlivnitelnými chorobami, takže mám jistě zkreslený pohled. Pokud jde o diagnostiku, to je dost potíž. Určitě je třeba mít na to čuch, tedy zkušenost s nemocným tělem, a proto by neměl psychosomatiku dělat nikdo, kdo není doktor, a to doktor dost zkušený. Ale jinak mám bohužel zkušenost, že se sama diagnostika jako proces do terapie (u chronicky nemocného) plete. Odděluje od sebe lékaře a pacienta, což jistě v principu není špatně, ale když chceš, aby začal být pacient sám aktivní, aby si změnu vzal za svou, když chceš, aby se stalo něco nového v dlouhé historii jeho léčby, buduju primárně vztah, diagnostika je sekundární. To říkám jako praktik, ne jako výzkumník.
Radkin Honzák se přidává:
Myslím, že by bylo dobré definovat si pojmy, o nichž se diskuse vede. Psychosomatický přístup si představuju v Engelově a Lipowského pojetí, tedy jako kritické a rovnocenné zvažování nejen biologických, ale i psychologických a sociálních faktorů ve zdraví a nemoci; není to tedy o žádné psychogenezi či eliminaci biologické medicíny (EBM), ani alternativě k ní. Není to ale ani kombinace současných psychiatrických znalostí a dovedností s postupy daného oboru, jak se mnoho našich kolegů domnívá („prošli kurzem psychiatrie a žádné psychosomatické vzdělávání tedy už nepotřebují…“ – to jsem si nevymyslel, to je oficiální stanovisko představitelky jedné lékařské společnosti, s níž jsme chtěli spolupracovat). Za závažný nedostatek EBM považuji skutečnost, že na emoce, které jsou evidentně biologické děje (reflektované ve vědomí jako pocity), se stále dívá jako na cosi efemérního v rámci dualistického modelu a vylučuje tak z okruhu svého zájmu významnou část relevantní biologické reality. Zůstává zaklesnutá v modelu „rozumného stroje“, přičemž nemoc je poruchou jeho provozu. Abych zůstal u tohoto příměru: na kvalitě benzinu a na schopnostech řidiče jí nezáleží. Za aroganci EBM pak považuji skutečnost, že když nenašla pro měření emocí adekvátní vercajk, nálepkuje každého, kdo se o to pokouší, jako alternativce. Pokud jde o sociální faktory, je to ještě zoufalejší. Doufám, že není zjednodušením, když připustíme, že všechny ty transmitery a poslové a R-faktory nesou informaci, a to dost přesnou a specifickou, která vede ke změnám v cílovém subsystému. Nicméně podněty z psychologického a sociálního pole jsou také důležitými informacemi pro systém a jejich význam by neměl být odsunut na druhou kolej jen proto, že jsme se jim dosud dost nevěnovali. Pokud emoce vyvolané setkáním s přítelem z mládí vedou k rozvoji katecholaminové kardiomyopatie s poklesem ejekční frakce na 30 % normy, pochopitelně stav nebudu léčit zaříkáváním. Ale je povinností hledat souvislosti. Mám za to, že by bylo chybou opustit tento směr s výmluvou, že je to terra incognita, nebo že jde „jen o kazuistiku“. Přesná observace nemůže být nikdy nahrazena statistikou, jsou to jiné přístupy. Než nedávno vstoupily na scénu zrcadlové buňky, byla pozorování skutečnosti, že hladí-li si zdravá osoba svou zdravou ruku, ustupují u postižených nepříjemné příznaky v amputačním pahýlu, odkazována do říše bájí. Psychosomatický přístup je právě metodou hledání těchto souvislostí. My totiž nebereme tělu jeho práva. V diskusi zazněl názor, že účinná léčba má být prokazatelně (na statistické úrovni) účinnější než placebo. A co je placebo? Nic? To rozhodně ne. Placebo-efekt je objektivizovatelný na biologickém substrátu zobrazovacími metodami a dalšími vymoženostmi, v mozku začnou běhat poslové, transmitery a další trpajzlíci a biologickými prostředky náhle nesou tu pro EBM nedefinovatelnou informaci z psychosociálního pole k cílovým subsystémům, které na to nějakým způsobem reagují. Totéž platí o nocebu, jen jeho každodenní působení v životě jedince, který se díky tomu stane „pacientem“, EBM nezohledňuje a toho, kdo by to chtěl dělat, či na to jen pomyslet, ostrakizuje. V teoretické rovině svítá na lepší časy, jak dosvědčuje nárůst publikovaných prací na téma placebo, v praxi to však patří do třinácté komnaty. Neměl jsem příležitost setkávat se s gynekologickými pacientkami a nejsem tedy kompetentní posoudit příklady uvedené v diskusi, zato jsem viděl mnoho lidí s gastroenterologickými problémy a jsem jeden z mála, kdo poctivě přelouskal „Římská kritéria“ věnovaná funkčním obtížím v GIT a hledáním jejich somatického substrátu. Badatelé nenašli nic a spekulace o možných minipidi-patologických příčinách si v ničem nezadají s psychoanalytickými teoriemi; Mařatkova klasifikace je přehlednější a bližší každodenní praxi. Nicméně byli tak poctiví, že psychotraumatizaci, zejména v dětství, považují za významný etiopatogenetický moment. Za chybu „vizionářů a dělníků EBM“ považuji, že se neptají po tom, kudy si organismus pomáhá sám, že se nevěnují procesům salutogeneze, jež mohou být daleko mazanější a chytřejší, než současně dominující vymítání ďáblů; to může mít, navzdory efektivitě, také své stinné stránky. Eric Berne možný rozdíl popisuje následovně: když přijde pacient s bolestí hlavy k „jednozávitovému“ doktorovi, dostane analgetika, po nichž ho časem může bolet žaludek a ledviny, zatímco pozorný doktor si všimne nefyziologického držení páteře, pak i kulhání, a nakonec vytáhne třísku z palce, čímž problém vyřeší. A to proto, že se věnuje trpícímu člověku, nikoli typickému případu. Kdo může říci, že většině jeho pacientů do kritérií MKN-10 něco nechybí nebo něco nepřebývá, ať se ozve. Zatímco psychosomatickému přístupu je vlastní diskurs, v němž je nemocnému přiznána expertní role na vlastní život, pro EBM je typické, že se věnuje daleko víc medicínskému konstruktu nemoci než pacientovi. Cui bono? Na mou duši, v tomto nejsem Čech a rozhodně nezávidím farmaceutickému průmyslu jeho zisky. Posledním (nikoli definitivně, ale pro dnešek ano) sporným bodem je otázka, co je to nemoc a kterým nemocem se má psychosomatika věnovat. Pochopitelně v bio-psycho-sociálně-spirituálním rámci všem! Ale kterým cíleně. O problematice „funkčních poruch a somatizací“ se vedou již dva roky bouřlivé, a zatím nikterak plodné diskuse v USA v souvislosti s připravovanou pátou revizí DSM. Tam je ale problém v něčem jiném: příznivci odnětí celé této problematiky psycholidem argumentují tím, že ponechání diagnostických kategorií v DSM-V. implikuje „psychogenezi“ (pod čímž si prostý lid často představuje „schválnost“), a tím pacienty psychiatricky značkuje a poškozuje. Kdo jiný by se měl věnovat těmto pacientům, když ne člověk, který dokáže překlenout stávající dualistické vidění? My starší to pamatujeme ne jako exotiku, ale jako denní chleba: hysterie. Motorické i senzorické obrny a koruna hysterické produkce – velký záchvat končící v opistotonu. Diferenciální diagnóza mezi touto poruchou a epilepsií patřila k základním požadavkům u zkoušek v pregraduálním studiu, zakladatel české neurologie akademik Henner doporučoval (marně) také diagnózu „hysteroepilepsie“ a jeho žák Pepa Faber (rovněž marně) prohlašoval, že „každý, i ten nejzdravější mozek lze naprogramovat tak, aby vyprodukoval epi-paroxysmus“. V psychiatrické léčebně byla vždy nějaká pacientka s těmito obtížemi, a pokud náhodou nebyla, tak když přišly žákyně zdravotní školy na exkurzi, uměla jedna vrchní sestra velmi dobře tyto příznaky imitovat (cyničtí kolegové říkali, že nejde o imitaci, ale o její spontánní projev). Kam zmizela hysterie? Tamtéž, co pestré příznaky popisované sběrateli kuriozit – amok, koro, windigo, spells, hexe, negi-negi, dhat, pibloco atd. – v transkulturální medicíně. Rozpustily se v množině neúplně vyjádřených depresí a somatizačních obtíží. Kdo je má řešit? Odpověď nabízí současný papež transkulturální psychiatrie Lurence Kirmayer: Contrary to the claim that non-Westerners are prone to somatize their distress, recent research confirms that somatization is ubiquitous. Somatic symptoms serve as cultural idioms of distress in many ethnocultural groups and, if misinterpreted by the clinician, may lead to unnecessary diagnostic procedures or inappropriate treatment. Clinicians must learn to decode the meaning of somatic and dissociative symptoms, which are not simply indices of disease or disorder but part of a language of distress with interpersonal and wider social meanings. A to je podle mne práce pro lidi myslící psychosomaticky. Sir Peter Medawar (ano, ten Medawar, imunolog, který otevřel cestu k transplantacím, nebývá řazen mezi alternativce). Dovolte mi tedy citovat jeho výrok, který považuji za výrok moudrého lékaře: „Medicína je stále čímsi mezi vědou a uměním. Existuje tu však velké zmatení. Věda je to, co většina považuje za umění: hovořit s pacientem a fyzikálně ho vyšetřit a získat tak 90 % potřebných informací. Umění je ten zbytek takzvaně objektivních nálezů.“ Jak jsem již uvedl, gynekologii neumím, ale poněkud mě zarazil jeden bludoborec, který aby dokázal nesmyslnost duchařin, poskytl trochu zlomyslně skupinu zdravých žen bez patologického nálezu alternativním diagnostikům. Ti tam našli asi ve třetině případů stav po hysterektomii. Ale tomu já zdraví neříkám. Praha – 23. června 2009
Web7master s.r.o.