Vydání 3-4/ 2023

Honzák R.: Dissociativní obrna pravé horní končetiny

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 
PSYCHOSOM, 2009;7(4) Kazuistika, s.229-236
lekar_detail_2_cbÚstav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze. Přednosta doc. MUDr. B. Seifert, PhD
Psychiatrická ambulance IKEM. Ředitel doc. MUDr. J. Malý, CSc.
Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha 8, ředitel MUDr. M. Hollý

SUMMARY Honzák R: The case of dissociative monoplegia of right upper limb. Psychosom, 2009;7(4): 229-236 Clinical symptoms of hysteria have dramatically changed during the last four decades, and incidence of typical „great“ hysterical symptoms (seizures, motoric and sensoric palsies) is sporadic nowadays. The author presents the case of dissociative monoplegia of right upper limb in 43years old woman. Correct diagnosis was provided per exclusionem after enormous amount of neurological, immunological, imaging and instrumental examinations approximatelly ten month after manifestation of the first symptom. The author submits particular differential diagnostic steps and points to positive symptoms and signs which can lead to earlier accurate diagnosis of dissociative disorder.  Treatment is only partially succesfull. Key words: Dissociative disorder – diagnosis – differential diagnosis SOUHRN Honzák R: Dissociativní obrna pravé horní končetiny – kazuistika. Psychosom, 2009;7(4): 229-236 Během posledních 40 let se podstatně změnily příznaky hysterie; „velké hysterické projevy“, které jsme denně vídali před 40 roky (senzorické či motorické obrny, zejména však velké hysterické záchvaty) se objevují pouze sporadicky. Autor předkládá kazuistiku 43leté pacientky s ztrátou hybnosti pravé horní končetiny, která byla nakonec diagnostikována jako dissociační porucha. Tato diagnóza byla asi deset měsíců od vzniku prvních příznaků stanovena per exclusionem poté, co bylo provedeno nesmírné množství neurologických, imunologických, zobrazovacích a dalších instrumentálních vyšetření. Autor předkládá algoritmus diferenciálně diagnostických úvah, současně nabízí pozitivní příznaky a projevy, které mohou účinněji odhalit diagnózu dissociační poruchy. Diagnóza je obtížná a léčba svízelná. Klíčová slova: hysterie, dissociační porucha, diferenciální diagnóza

ÚVOD

Hysterie

procházela dějinami medicíny jako nepřehlédnutelný úkaz po řadu tisíciletí, poprvé byla popsána v staroegyptském papyru Kahun z 19. století před Kristem jako choroba, při níž „žena, ač zdravé údy má, pohnouti jimi nemůže, ač zdravé čivy má, nevidí.“ V dnešním překladu senzorické a motorické obrny. Nicméně vrcholem produkce byl velký hysterický záchvat s epileptiformními paroxysmy (bez pokousání, pomočení či zranění), končící většinou „hystererickým obloukem“ – opistotonem, při němž se pacientka opírala o podložku jen patami a zátylkem a tělo měla vypjaté jako luk. Za příčinu obtíží byla považována děloha, která se utrhla a putovala po těle, kde způsobovala problémy. Tento koncept převzala také řecká medicína a z názvu dělohy (hysteron) dostala nemoc i své jméno. Galenos upozornil také na hysterii u mužů, její příčinu u nich viděl ve výměšcích pohlavních žláz. Ve středověku se do medicíny vrátili Hippokratem vyhnaní démoni a hysterie byla považována za posedlost ďáblem. Osvícenství ji hodnotilo jako poruchu morálky, ale teprve francouzský neurolog Charcot stanovil diferenciální diagnózu mezi hysterií a epilepsií. Jeho žák Sigmund Freud pak zařadil hysterii mezi psychologické poruchy, přičemž sexualita stále hrála hlavní roli, ale její léčba se na rozdíl od vykuřování dělohy, do té doby uplatňovaného, dostala na psychoanalytickou pohovku. Co si pod pojmem hysterie představovala medicína nedávné minulosti, a co vlastně přežívá v obecném povědomí dodnes? Byla to jednak hysterická povaha (nebo také hysterická psychopatie, dle platné klasifikace v současnosti diagnostikovaná většinou jako emočně nestabilní porucha osobnosti), dále hysterie jako neuróza (kam dnes spadá především široké spektrum úzkostných poruch a nepřehledný soubor poruch somatizačních) a jednotlivé hysterické příznaky, kterými může přechodně trpět kterýkoliv člověk v náročné situaci (v současnosti většinou diagnostikovaných jako reakce na stres až posttraumatická stresová porucha). Poslední klasifikace MKN-10 z celého bohatého klinického obrazu ponechala „naživu“ vlastně pouze dissociativní (konverzní) poruchy s kódem F44, jejichž charakteristikou je „částečná nebo úplná ztráta integrace mezi vzpomínkami na minulost, vědomím identity a bezprostředních pocitů a ovládáním pohybů těla…, která má pravděpodobný psychogenní původ…, přičemž pacienti překvapivě popírají problémy nebo těžkosti, které mohou být zřejmé jiným“. Za posledních 35 let jsem se s klasickými „velkými“ motorickými či senzorickými příznaky hysterie nesetkal, občas jsem se o jejich sporadickém výskytu doslechl na seminářích s neurology a často jsem si kladl otázku, kam se vlastně poděly všechny ty velkolepé a dramatické manifestace vnitřní tenze. To, že některé z nich nás mohou v klinické praxi překvapit, dokládá následující kazuistika.

KAZUISTIKA

Pacientka, 43letá úřednice, vdaná, matka dvou dospělých dětí, byla odeslána do mé psychiatrické ambulance po půlroční neúspěšné léčbě na neurologii s diagnózou dissociativní monoparéza pravé horní končetiny. Při prvním vyšetření byla dále diagnostikována depresivní porucha střední intenzity. Rodinná anamnéza je z neuropsychiatrického pohledu negativní. V osobní anamnéze neuvádí žádné závažnější somatické problémy až do vzniku neurologických obtíží kromě současných gynekologických při počínající menopauze, které jsou však korigovány hormonální terapií. Malý adenom hypofýzy sledovaný na endokrinologickém pracovišti bez známek aktivity, pouze mírný stupeň hemianopsie (výpadku poloviny zorného pole) pravého oka, která byla zjištěna při vyšetření na očním oddělení před šesti roky, kdy prodělala zánět očního nervu. Nekouří, alkohol nepije, drogy nikdy ani nezkoušela, léky žádné nebere, alergie na některá antibiotika, acylpyrin, sumamed. Psychomotorický vývoj normální, ve dvanácti letech sexuálně zneužita starším spolužákem, tuto skutečnost dlouhodobě vytěsnila a vzpomínka na ni se vynořila s bolestnými emocemi před několika lety v hypnóze a svěřila se s ní až v průběhu hospitalizace v psychiatrické léčebně (skutečný důvod, proč se tehdy nechala hypnotizovat, nezjištěn, nejspíše šlo o hledání zajímavého zážitku). Menses pravidelné, dva porody, dva spontánní potraty, sex ji „nijak nepřitahuje“. Manželství v posledních letech značně disharmonické, konflikty údajně především kvůli manželově alternativní léčbě chronického onemocnění, dokonce dospělá dcera kvůli tomu odešla z domova, od vzniku pacientčiných obtíží se však vztahy výrazně zlepšily, manželé si navzájem pomáhají. Středoškolské vzdělání, pracovala vždy jako úřednice; v posledních dvou letech změnila třikrát zaměstnavatele, na všech pracovištích měla konflikty. Je frekventantkou dálkového studia speciální pedagogiky. Během hospitalizace v psychiatrické léčebně s výborným výsledkem složila poslední dvě zkoušky potřebné k dosažení magisterského titulu, ve studiu dále pokračuje. Nynější onemocnění začalo jako lehká paréza lícního nervu vpravo (n.VII.dxt.), které si dříve než pacientka všimli spolupracovníci (často popisovaná la belle indifférence – lhostejnost k příznaku). Vyšetřena neurologicky se závěrem odeznívající Bellovy obrny. Deset dní poté se objevila slabost v pravé horní končetině, která se vyvinula až do chabé monoparézy. Hospitalizována na předním neurologickém pracovišti, kde provedena všechna potřebná vyšetření (viz dále) a propuštěna po dvou týdnech se závěrem: Stav po periferní paréze lícního nervu při negativním nálezu v mozkomíšní tekutině. Neúplná (frustní) monoparéza pravé horní končetiny při nálezu ojedinělého drobného ložiska T vlevo – nejspíše způsobeného zánětem – magnetickou rezonancí. Výpadek zorného pole pravého oka nazálně při známém adenomu hypofýzy. Po propuštění pacientka dochází na rehabilitaci, pokus o aplikaci Vojtovy metody neúspěšný, protože pacientku rozbolela hlava a odmítla pokračovat. Pět měsíců po začátku obtíží prodělala virózu s  horečkami přes 40 °C, při níž se chabá paréza změnila ve spastickou. V této době se začíná rozvíjet depresivní symptomatologie, kterou pacientka ex post líčí jako stav těžké pasivity, kdy jen „seděla a koukala, nezmohla se na nic, myslela na smrt, rozmlouvala s mrtvým tatínkem, vůbec nespala“ a sebevražedné myšlenky zvolna krystalizovaly do plánu zabít se skokem z mostu. V tomto stavu přišla do mé ambulance. Terapeuticky jsem nasadil sertralin v rychle stoupající dávce (podle tolerance ev. nežádoucích účinků) až na 200 mg denně a vzhledem k dramatické změně neurologického klinického obrazu jsem pacientku poslal na superkonziliární vyšetření do ambulance emeritního přednosty Neurologické kliniky 1. LF profesora Tichého. Ten indikoval okamžitou rehospitalizaci na neurologii, která byla též okamžitě realizována. Avšak závěry (s výjimkou diagnózy deprese) se ani po řadě dalších pomocných vyšetření nelišily od závěrů hospitalizace předešlé. Pacientka předána do péče ambulantního neurologa, který po dvou měsících nechal zopakovat CT vyšetření krční páteře, jehož závěr – třímilimetrový výhřez C5/C6 s tlakem na přední stěnu durálního vaku, páteřní kanál zde na podkladě degenerativních a diskogenních změn relativně zúžen na AP rozměr 11 mm – ho vedl k urgentnímu odeslání pacientky na oddělení neurochirurgie Na Homolce, odkud však byla obratem vrácena s verdiktem: „Nevelký nález na CT nemůže být příčinou klinického nálezu na pravé horní končetině, operační řešení není indikováno.“ V dalším průběhu pacientka užívala sertralin 100 mg ráno a trazodone 100 mg večer, deprese zřetelně ustupovala, monoparéza přetrvávala, přičemž končetina ani v náznaku neatrofuje. Vynořil se však sociální problém, a to hrozící ukončení vyplácení dávek v nemoci. Pacientka měla konfliktní situace nejen doma a na pracovištích, ale také ve vztahu ke svému praktickému lékaři, takže bylo nejisté, jak hladce proběhne řízení o přiznání plného invalidního důchodu. V této situaci, a také s úvahou o možnosti většího terapeutického potenciálu jsem nabídl pacientce hospitalizaci na otevřeném oddělení v Psychiatrické léčebně Bohnice, kde na částečný úvazek také pracuji. Při přijetí z pozitivních symptomů pouze: nálada snížená, ale odklonitelná, v popředí spíše emoční labilita, stěžuje si na nedostatek vůle, sebevražedné tendence nemá. Na oddělení se rychle adaptovala, po dobu celé hospitalizace (při nezměněné medikaci) bez výraznější psychopatologie, kromě lability nálady, střídaly se stavy euforie s propady, občas projevy interpersonální tenze a plačtivosti při probírání citlivých témat. Byla velmi aktivní v činnostech pracovní terapie a, jak bylo již zmíněno, složila dvě zkoušky v externím studiu. Z psychoterapeutických sezení, jak skupinových, tak individuálních, vyplývá mimo jiné závěr, že onemocnění vlastně přineslo také sekundární zisky (úpravu vztahů v rodině, únik z konfliktních pracovních prostředí do důchodu, který zde byl vyřešen a pacientce přiznán). Nad standardní program jsem nabídl pacientce tři možnosti: hypnózu, periferní elektrostimulaci pažního pletence při použití přístroje na elektrokonvulzi (tuto metodu jsme úspěšně používali v 60. letech), nebo uvedení do krátkodobého spánku intravenózní aplikací 10 mg diazepamu. Hypnózu odmítla okamžitě s odůvodněním, že se bojí toho, co by se ještě mohlo vynořit, když při takovéto zkušenosti před léty vyplavalo trauma z dětství. Stejné negativní stanovisko zaujala k aplikaci elektrostimulace; zažila několik vyšetření, kde elektřina s ní nic neudělala. Takže nakonec souhlasila s třetí variantou. Anesteziolog podal bolus diazepamu a při usínání dostávala pacientka posthypnotickou sugesci, že pohyblivost končetiny se po probuzení navrátí. To se skutečně stalo a ještě než pacientka byla plně vzhůru, zasunula postiženou končetinu pod přikrývku. Nicméně po plném probuzení se projevilo zlepšení jen částečně: Oproti úplnému ochrnutí byla schopna mírné abdukce v rameni a částečné flexe v lokti. Objevilo se také senzorické uvědomění si končetiny, ne zcela příjemně prožívané, ale pod hranicí bolesti. Krátce po tomto zákroku pacientka požádala o propuštění. Pokračujeme v ambulantní léčbě, pacientka dochází na rehabilitaci a hybnost se velice pomalu v nevelkém rozsahu zlepšuje. Deprese ustoupila úplně, nicméně zajišťující antidepresivní medikace trvá.

VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ

Vyšetření moči, krevního obrazu a celé biochemie vč. mineralogramu byly opakovaně v normě. TK 120/80 – 135/95. Rtg hrudníku normální. EKG normální. Neurologické vyšetření opakovaně bez topického nálezu s výjimkou intermitentní parézy n. facialis vpravo a plegie pravé horní končetiny. Vyšetření na počátku onemocnění: mozkomíšní mok normální nález, anti-klíšťová encefalitida imunoglobuliny IgM, IgG negativní, anti-Borrelia Garinii IgM, IgG negativní. CT mozku statim (nativní a postkontrastní vyšetření na počátku onemocnění): V oblasti zadní jámy lební přiměřený nález, mostomozečkové kouty volné, IV. komora nedilatována, zevní zvukovody nejsou rozšířeny. V oblasti selly sytící se struktura 12 × 8 mm. Komorový systém bez dilatace a deformace. Střední rovina není dislokována. Mozková tkáň bez ložiskových změn s přiměřenými denzitami. subarachnoidální prostory zachovány, nejsou rozšířeny. Známky intrakraniálního krvácení nejsou přítomny. EEG: lehce abnormní záznam pro intermitentní výskyt pomalých nepravidelných theta vln s tendencí k synchronizaci s bifronto-temporálním maximem na pravidelném pozadí. EMG: neprokazuji lézi n. facialis l. dxt., ani lézi pyramidové dráhy pro pravou horní končetinu. MRI: ojedinělé drobné ložisko T vlevo nejspíše pozánětlivé (3–4 mm), drobné ložisko v hypofýze nepatrně retrahováno. Vyšetření při rehospitalizaci: EMG: neprokazujeme motorické postižení na horní končetině. Duplexní sonografie mozkových tepen: hemodynamicky významná stenóza na magistrálních tepnách mozku nezjištěna. EEG: plochý beta záznam, varianta normy. Borrelia Garnii IgM, IgG – negativní. Psychologické vyšetření: aktuálně kognitivní deficit v oblasti paměti, mírně zpomalené psychomotorické tempo, oslabeny exekutivní funkce. Vzhledem k depresivnímu ladění pacientky nelze určit, zda jde o reverzibilní stav. Doporučuji kontrolní vyšetření po zaléčení deprese. Psychologické vyšetření při hospitalizaci v psychiatrické léčebně: Akcentovaná, neuroticky strukturovaná osobnost se sklonem k potlačení, afektivní labilita, ambivalentní prožívání. Zjištěné osobnostní charakteristiky připouštějí možnost dissociativní poruchy. Aktuálně již bez známek hlubší deprese.

DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÁ ROZVAHA

Základní úvaha při podobném klinickém obrazu směřuje k zjištění poruchy motorické dráhy, tedy nejčastěji k cévní mozkové příhodě, po níž může přetrvávat malé reziduum i po odeznění většiny příznaků, včetně drobných lézí mozkového kmene (1). Pokud je tato bezpečně vyloučena a jako jediný symptom přetrvává monoparéza pravé horní končetiny, je nutné diferenciálně diagnosticky uvažovat o celé řadě dalších možných příčin, počínaje útlakem v průběhu periferní inervace (spondylóza, spinální stenóza, hernie disku, kompresivní léze krční míchy, neuritida n. brachialis, poruchy v oblasti n. suprascapularis), o traumaticko-ortopedické problematice v oblasti ramene a paže, poruše prokrvení v povodí a. brachialis, infekčních příčinách, neoplastickém procesu, autoimunitním onemocnění, ale také o tak málo pravděpodobných jednotkách jakými jsou amyotrofická laterální skleróza, incipientní atypické projevy myasthenia gravis, SLE, symptomy Creutzfeldtovy-Jacobovy choroby (2), či roztroušené sklerózy na počátku onemocnění (to byla velmi důrazná a opakovaná připomínka na přednáškách akademika Hennera: „Vidíte-li typickou hysterickou psychopatii, vyšetřete ji pečlivě neurologicky, protože v řadě případů jde o počínající roztroušenou sklerózu s výkyvy nálad a nevhodným nebrzděným chováním!“), Tak se úvaha o možné dissociační poruše dostává až na zcela poslední místo cestou per exclusionem (3), a to zejména v situaci, kdy podobný klinický obraz není zdaleka tak častý, jak býval před půl stoletím (tehdy také patřilo BWR k rutinnímu vyšetření při parézách, protože u mnoha z nich byla příčinou ruptura luetického aneurysmatu). Moje pochyby o organicitě pomohly rozptýlit dvě skutečnosti: končetina ani po 16 měsících nevykazovala žádné známky atrofie, a pak během terapeutického experimentu – bez plné volní kontroly – byla pacientka schopna postiženou končetinou provést plynulý a smysluplný pohyb. Možná mě měla upozornit i la belle indifférence při objevu prvních příznaků.

DISKUSE

Na fakultě nás učili, že hysterie je proteus a pacienti i pacientky mohou v průběhu vykazovat nejrůznější příznaky, což dnes platí o obtížích, které se ocitly ve sběrném koši somatizačních poruch. Jak je však vidět, typických symptomů významně ubylo, přičemž je těžké uvěřit, že ubylo lidí s problémy, které se před půl stoletím prezentovaly tak nepřehlédnutelným způsobem. Jak je možné demonstrovat na předložené kazuistice, některé „jádrové“ obtíže, známé již ve starověkém Egyptě, přetrvávají dodnes. Jenom trvá déle, než jsou vyluštěny. K jejich lepší diagnostice by mohlo posloužit širší vidění zdravotního problému. Je vhodné se zaměřit nejen na negativní nálezy dostupných objektivních vyšetření, ale také na indicie směřující k možnosti funkční poruchy. Jako první bych viděl sexuální zneužití v dětství. Tuto hypotézu vyslovil již Freud (zčásti inspirovaný Janetovou úspěšnou léčbou hysterické obrny mladé ženy, která v hypnóze rozkryla toto trauma, a pak se „zázračně“ uzdravila) a její přijetí či zamítání podléhalo módním i ideologickým vlnám. Epidemie „multiple personalities“, která vypukla v USA před 20 roky, vedla k paušálnímu tvrzení, že jde vesměs o fabulace. Naproti tomu seriózní výzkum psychosociálních faktorů u funkčních gastroenterologických poruch shrnutý v Římských kriteriích (4) prokázal přesvědčivě, že více než 30 % pacientek trpících těmito problémy zmíněnou bolestnou zkušeností prošlo. Zajímavé je i subjektivní zpracování problematiky. Kdysi jsem léčil padesátiletou znásilněnou ženu, pro niž větší problém než samotné znásilnění představovala skutečnost, že poprvé v životě tehdy prožila skutečný a závratný orgasmus. Druhý okruh je reprezentován doslova třaskavými mezilidskými vztahy v rodině i v zaměstnání(ch). Navíc v kritickém období počínajícího klimakteria. Kdysi se používal termín „útěk do nemoci“, což však implikovalo určitý úmysl. Nicméně příznak, jako klasický „reaktivní výtvor“, přináší – byť nešťastné – vyřešení problémů. To je pak označováno jako sekundární zisk (za primární zisk označil Freud samotný vznik příznaku, který na sebe koncentruje do té doby neuchopitelnou změť často protichůdných emocí). Jak je uvedeno v kazuistice, pacientčina situace se v mnoha ohledech zlepšila. Třetí indicií je výsledek psychologického vyšetření ukazující na neurotickou strukturu osobnosti, který byl však bohužel k dispozici až po odeznění depresivní symptomatologie, která při první exploraci tyto drobnější nuance zcela překryla. Skutečnost, že nebyl nalezen žádný neurologický korelát pacientčina příznaku, neznamená, že její symptomatologie není reálná. Moderní zobrazovací metody začínají ukazovat i některé neurologické koreláty (5). Přestože některé starší práce se snažily prokázat, že u těchto poruch se po letech vyvine nějaká neurologická porucha (6), pozdější studie tuto skutečnost nepotvrdily (7). Zatím nepříliš četné a také ne zcela konzistentní studie naznačují, že mozková struktura těchto pacientů se neliší od struktury zdravých osob, ale že je narušeno funkční spojení mezi volními, pohybovými a percepčními centry (8). Autoři zde uvedené studie předpokládají, že primární percepce je neporušená, ale nefunguje senzomotorický plán při narušení funkčního spojení mezi přední cingulární kůrou, orbitofrontální kůrou a limbickými oblastmi mozku. Uvedené skutečnosti se odrážejí i ve změněném krevním průtoku postiženými oblastmi. Výsledky je možné zopakovat i v situaci, kdy v hypnóze je sugerována paralýza jedné končetiny (9). Tyto nálezy ukazují, že v CNS pacientů probíhají senzomotorické děje jinak, než u lidí bez obtíží, že si tedy postižení „nevymýšlejí“, nicméně nepřinášejí dostatečné informace o příčinách a dalších mechanismech. Data týkající se souběhu nemocí ukazují, že dissociační příznaky se mohou objevovat souběžně s dalšími psychickými poruchami, počínaje depresemi, přes panickou poruchu, posttraumatickou stresovou poruchu, úzkostné poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchy a další. Pochopitelně se mohou vyskytovat u pacientů s kterýmkoli somatickým onemocněním. Neurologické onemocnění nevylučuje automaticky přítomnost dissociativní symptomatologie a vice versa. Léčení je zdlouhavé, často nepříliš úspěšné (parézy mohou trvat roky) a frustrující, což se může negativně odrazit ve vztahu lékaře k pacientům, nárůstu pomocných vyšetření (viz tato kazuistika), tendenci pacienta fragmentarizovat, tedy posílat za nejrůznějšími odborníky a v dobré vůli vést i k polypragmázii. (10). Indikována je psychoterapie, včetně hypnózy, antidepresiva a malé dávky antipsychotik. Anxiolytika se pro možnost návyku a vzniku závislosti nedoporučují. Chtěl jsem svým příspěvkem upozornit na skutečnost, že navzdory tomu, že „velká hysterie“ se rozpustila v nepřehledném množství funkčních a somatizačních poruch (MUS = Medically Unexplained Symptoms), může se i dnes objevit její archaický a zapomínaný obraz, a je tedy třeba při diferenciální diagnóze pomyslet i na možnost klasické hysterické symptomatologie popsané již v papyru Kahun. LITERATURA

  1. Song I. U., Kim J. S., Kim Y. I., Lee K. S.: Brachial monoparesis as an isolated manifestation of a paramedian pontine ischemic lesion. Clin. Neurol. Neurosurg. 2007 May;109(4): 376–378
  2. Raz E., Stirpe P., Semproni C. P., et al: An unusual cause of paraparesis and depression. J. Clin. Neurosci. 2009 Oct;16(10): 1329, 1387
  3. http://en.diagnosispro.com/differential_diagnosis-for/arm-shoulder-weakness-symptom/25007-154.html.
  4. Drossman D. A. (sen editor): The functional gastrointestinal disorders – Rome 2. Allen Press Inc. Lawrence. KS, 2000
  5. Krem M. M.: Motor conversion disorders reviewed from a neuro-psychiatric perspective. J. Clin. Psychiatry. 2004 Jun; 65(6): 783–790
  6. Slater E. Diagnosis of hysteria. British Medical Journal. 1965;(5447),1:1395–1399
  7. Crimlisk H. L., Kailash B., Cope H. et al. Slater revisited:6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. British Medical Journal. 1998; 316 (7131): 582–586
  8. Black D. N., Seritan A. L., Taber K. H., et al.: Conversion hysteria: lessons from functional imagining. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci, 2004;16: 245–251
  9. Halligan P. W., Athwal B. S., Oakley D. A., et al.: Imagining hypnotic paralysis: implication for conversion hysteria. Lancet, 2000; 355: 986–987
  10. Stonnington C. M., Barry J. J., Fisher R. S.: Conversion disorder. Am. J. Psychiatry, 2006;163(9): 1510–1517

výlukou ostatních možností   Test na lues

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0