Vydání 3-4/ 2023
Čepický P.: Kam nás dovedla autonomie ženy v porodnictví?
MUDr.Pavel Čepický, LEVRET, s. r. o., Praha
Porodník – jako každý lékař – býval v bývalém paternalistickém zdravotnictví něco mezi bohem a expertem. Žena mu věřila a důvěřovala, jeho názory, pokyny a příkazy respektovala a akceptovala, většinou bez řečí. Ano, vztah odpovídající vztahu rodiče a dítěte v socialistickém zdravotnictví časem zdegeneroval a žena se nezřídka stávala mladším dítětem, než bylo nutné. Ač i tehdy měla být informována o smyslu toho či onoho vyšetření, o smyslu takového nebo jiného postupu, často byla postavena před hotovou věc. Ba i její dotazy byly odmítány a pociťovány jako zbytečné obtěžování. V medicíně se tajily diagnózy z obav, že by pacientovo duševní zdraví utrpělo. Byly ženy bez dělohy, které nevěděly, proč jim byla děloha odstraněna. Tady ovšem nemluvíme o porodnictví, v porodnictví nakonec vždy pravda vyplyne na povrch a nelze celé těhotenství tvrdit, že vše je v pořádku, když víme, že není.
Přišla nová doba a s ní formalizace práv pacientů (a rodiček, právní věda, ostatně stejně jako veřejnost, chápe každého, kdo vyhledá zařízení léčebně-preventivní péče, jako pacienta, i když správně bychom zde měli mluvit o klientech). Pacient má být úplně informován, a pak se má, na základě této informace, rozhodnout, zda postup navržený lékařem akceptuje čili nic. Tento princip je dospělý, vznešený a na první pohled nenapadnutelný. Dovedl nás však do slepé uličky, a dovedl nás do ní na prvním místě právě v porodnictví, snad proto, že zde jsou ženy skutečně spíše klientkami než pacientkami.
Čím je tento princip uplatňován důsledněji, tím víc ve svých důsledcích poškozuje těhotnou ženu, rodičku, plod. A nemusíme se omezovat na fetomaternální jednotku, poškozuje i ostatní v jejím psychosociálním poli.
Ukažme několik problémů a ukažme několik důsledků, ke kterým jsme se dopracovali.
Pacient (potažmo těhotná, rodička) má právo na úplné informace. V dávné minulosti svému lékaři pacientka věřila. Řekl-li: „Máte myom, je vhodné dělohu odstranit,“ tedy si nechala dělohu odstranit. Řekl-li, je nutný císařský řez, tedy byl. Řekl-li, že nutný není, tedy nebyl. Dnes je stále více takových, které vyslovené doporučení a priori zpochybní. Chtějí si ho ověřit z jiných zdrojů.
Mají trojí možnost:
Předně se obrátí na laické informace, ať v hromadných sdělovacích prostředcích, ať v populární literatuře, pokud existuje, ať v internetových diskusních fórech. Nejčastěji bohužel na diskusní fóra. Dlužno říci, že neexistuje druhý informační zdroj, kde by byla tak vysoká koncentrace naprostých nesmyslů a absurdit. Inu, zde nezbývá než říci, že každý je svého štěstí strůjcem, nechat si podepsat revers a doporučit pacientce, aby si vyhledala jiného lékaře. I své duševní zdraví musíme chránit.
Za druhé se obrátí na odborné informace určené lékařům. Dnes to není problém, na internetu je jich plno. Je zcela srozumitelné, že se v tom ztratí. Nedokáže odlišit, co je dobře míněná odborná provokace a co je všeobecně přijatý doporučený postup. Nedokáže odlišit čas, nechápe, že vývoj lékařské vědy je rychlý, leckdy překotný. Co platilo před pěti roky, nemusí platit dnes. Nedokáže dokonce odlišit, co je skutečně odborný text a co je pseudoodborný (fakticky léčitelský) článek, nad kterým se odborník zasměje (nebo zapláče, podle stupně svého vyhoření). A – především – neumí to, co si přečetla, zařadit do souvislostí. Nemůže to umět. Přesto je mnoho žen přesvědčeno, že když si našlo pět, deset či dvacet článků na internetu, problému rozumí nejméně tak dobře, jako jejich lékař. Kdyby to tak bylo, byla by medicína snadné a příjemné povolání. Šest let studia, několik let specializační přípravy, specializační zkoušky, další praxe, to vše by se fakticky stalo zbytečným. Stačilo by podívat se na internet.
V porodnictví to máme modifikováno a zostřeno. Máme zde extremistické směry, u nás reprezentované především některými porodními asistentkami, ale v zahraničí se najdou i takoví lékaři. Všichni dokážou napsat článek, který skutečně vypadá vědecky a uvádí argumenty, které by se zdály nezpochybnitelnými, kdyby člověk neznal jejich pozadí, motivaci a kdyby nevěděl, jak vyselektovaná data jsou zde uváděna, zatímco o jiných datech se mlčí; konečně kdyby nevěděl, co píší články jiné. Neustále opakované tvrzení, že v Holandsku není u porodů v domácnosti vyšší perinatální úmrtnost než u porodů v ústavech, je snad správné (i když publikovaná data nejsou z celého Holandska, ale pouze z okolí Amsterodamu). Čtenář ovšem musí vědět, že Holandsko je v celém vyvinutém světě jedinou výjimkou. Zde mají porody v domácnosti velkou tradici, stojí za nimi silné oborové organizace porodních asistentek, vedení porodu v domácnosti odpovídá vzdělání porodních asistentek a organizace akutního transportu do nemocnice – a v zdaleka neposlední řadě právě Holandsko se nemá čím chlubit ani ve výsledcích perinatální úmrtnosti v ústavech, která je ve srovnání s ČR dvojnásobná (takže zde spíš platí, že v nemocnicích jsou výsledky špatné, než že při porodech doma jsou výsledky dobré). To, co snad platí pro Holandsko, neplatí už pro Německo, jako to ostatně neplatí nikde jinde. Nikde jinde a už vůbec ne v Česku, kde si v ucpaných pražských ulicích lze transport akutní porodnické komplikace stěží představit i při velmi rozbujelé fantazii.
Konečně třetí zdroj informací je „druhý názor“ (míněno názor dalšího lékaře). Diskutuje se, zda pacient má právo na to, aby druhý názor hradila zdravotní pojišťovna. Pro mne za mne. Nerozumím ovšem, co pacientka chce druhým názorem získat. Buď je stejný jako ten první, pak byl zbytečný. Nebo je jiný. A je-li jiný – co s tím? Když pak vyslechnu tyto ženy, tak je mi srozumitelné, jak uvažoval tento kolega a jak uvažoval kolega onen. Ve většině případů bych koneckonců obě možnosti uznal jako postup lege artis. Ale co si s tím má proboha počít nešťastná pacientka, pochopitelně zúzkostněná a znejistěná rozporem, někdy dokonce jen zdánlivým? A co s tím má počít její lékař, když za ním přijde, že kolega má názor jiný a pro ni správnější. Nu, lékař ji může (a měl by) odeslat k onomu jinému lékaři, aby léčbu vedl sám a sám za ni i nesl plnou odpovědnost (je podstatně snazší plkat, jak by to šlo udělat jinak a že ta operace vlastně nutná není, když by se to pečlivě sledovalo, než ji neudělat a za to pečlivé sledování převzít osobní odpovědnost).
Ať už to dopadne jakkoli, ať už žena přijme názor svého původního lékaře nebo si vymůže postup jiný, vždy to vede k zvýšení její úzkosti, k vzestupu jejího psychosociálního dyskomfortu a – chceme-li – k vzestupu rizika psychosomatických komplikací. To jsou rizika na straně ženy. Rizika na straně lékaře nejsou menší, naopak. Přijme-li nakonec žena jeho názor, a nastane-li komplikace či dokonce neúspěch, je, alespoň v porodnictví, pravidlem žaloba buď trestní, nebo o náhradu škody, popř. obojí, v níž je onen „druhý názor“ použit jako důkaz. Protože výsledky těchto soudních sporů jsou v ČR nepředvídatelné, protože se soudy vlečou obvykle mnoho let, protože i vyhraný soud stojí spoustu nervů a peněz, rozumný lékař svůj názor a své doporučení neprosazuje vůbec; je lepší a je bezpečnější, když si pacientka zvolí lékaře s názorem jiným. Má to i logiku, je-li ten jiný lékař v dané oblasti větším expertem než já. Ale zhusta není, nezřídka dokonce vím, že jeho názor lékařské věda už opustila, že je to prostě jinak, dokonce vím, že akceptace onoho druhého názoru je pro ni větší riziko, že ve svých důsledcích ji to poškozuje. Prostě, že v této dvojici jsem expertem já. Ale i tak je lépe, když se jí ujme ten druhý. Tedy pro mne lépe, až tak daleko jsme se dostali.
Stranou jsem nechal, že opustí lékaře a obrátí se na léčitele, v porodnictví případně na soukromou porodní asistentku. To jsou smutné případy, které se bohužel vyskytují, nezřídka s tragickými konci.
Řada situací je v medicíně skutečně nerozhodná. Přínos a riziko jednoho a druhého postupu je vyváženo – nebo není v odborné veřejnosti vyjasněno, který postup je obecně „lepší“. Nebo, což je zajímavější situace, jeden z možných postupů se dá, z důvodů víceméně mimomedicínských, při vzniku komplikací obhájit snáze než druhý. Nebo, což je varianta téhož: při jednom z možných postupů jsou komplikace závažnější, ale vzácnější, při druhém méně závažné, ale častější.
Tak je všeobecně („současným dostupným názorem lékařské vědy“, viz par. 11, zák. č. 20/1966 Sb., v platném znění) přijato, že prodělaný nekomplikovaný císařský řez není sám o sobě ničím, co by zdůvodňovalo ukončení dalšího těhotenství rovněž císařským řezem. Je rovněž jasné, že porod, jakýkoli porod, jakkoli vedený porod, prostě porod an sich po prodělaném císařském řezu nese vyšší riziko než porod ženy, která předtím rodila spontánně. To se týká i porodu vedeného spontánně, i porodu vedeného primárním císařským řezem. Ovšem v praxi, vede-li se porod spontánně a nastane-li komplikace, musí lékař velmi obtížně zdůvodňovat, proč císařský řez neudělal. Provede-li císařský řez a nastane-li komplikace, zdůvodní důvod k operaci mnohem snáze a kromě toho disponuje pozitivním reversem, souhlasem pacientky s operací. Lépe tedy operovat (a tím dál zvýšit riziko v případném dalším těhotenství) než neoperovat.
Při porodu koncem pánevním – předpoklad, že jsou splněny podmínky k tomu, aby porod byl veden spontánně, je zde samozřejmý – může dojít k akutním komplikacím v závěru porodu, které není snadné zvládnout, které fakticky lze zvládnout pouze při jisté dávce štěstí a které mohou vést k poškození nebo smrti plodu. Je to vzácné, stát se to může. Lékař pak velmi obtížně zdůvodňuje, proč neprovedl císařský řez. Při císařském řezu je ovšem vyšší riziko závažných komplikací a smrti rodičky. Je to ještě vzácnější, jistě rovněž ještě závažnější. Paradoxně i zde se mu snáze zdůvodňuje, proč císařský řez provedl a že komplikace byla neodvratná. V nejhorším se odpovědnost rozprostře mezi více lékařů (jeden indikoval, druhý operoval, roli hraje anesteziolog atd.) a i zde je k dispozici pozitivní revers.
Porodník se tak ve své praxi zhusta ocitá v situaci známé z pohádek: „Půjdeš-li vlevo, zemřeš, půjdeš-li vpravo, nezemřeš, ale také nebudeš živ.“
Řešení je nabíledni a mnozí už na něj přišli. Žena prostě dostane reversy dva. První, že souhlasí se spontánním porodem, končí, po výčtu všech možných komplikací, tím, že může zemřít plod. Druhý, že souhlasí s císařským řezem, končí, po výčtu všech možných komplikací, tím, že může zemřít ona. „Jeden nám podepište a vraťte.“ Je snad jasné, že zvážit poměr konkrétních rizik a přínosů toho či onoho postupu u této konkrétní těhotné je schopen lépe posoudit porodník než sebeinformovanější laik, zde navíc pochopitelně absolutně emočně zaujatý. Stejně tak nabíledni je, že tento postup poskytuje lékaři nejvyšší možnou právní ochranu, byť ani zde zdaleka ne absolutní. Důsledná autonomie ženy ji fakticky poškozuje, somaticky i psychicky.
Dnes se situace dostává do absurdit. Zcela vážně se diskutuje otázka, zda pacient má právo i na to, aby byl seznámen s možnými postupy non lege artis, kde „současný dostupný názor lékařské vědy“ jednoznačně říká, že riziko je nepřiměřené přínosu. A zda má právo na to, aby se pro takový postup rozhodl. Už několik let se táhne soud v případu, kde lékař nezmínil těhotné ženě možnost amniocentézy (odběru plodové vody), kterou lze prokázat postižení plodu Downovým syndromem, protože serologické testy, které se všem těhotným provádějí, ukázaly tak nízké riziko, že lékařská věda pokládá amniocentézu za neodůvodněnou (vzhledem k riziku potratu), fakticky non lege artis. V tomto případě ovšem i při nízkém riziku plod Downovu nemoc měl. Zařízení je žalováno a právní zástupce žalující strany, jeden z nejznámějších českých zdravotnických právníků, je přesvědčen, že nakonec těch cca 10 milionů vyhraje, protože žena nebyla informována „úplně“.
Je jasné, že vzniklá situace ženám nepomáhá, fakticky jim škodí. Je rovněž jasné, k jak hlubokému narušení vztahu mezi pacientkou (klientkou) a lékařem dochází. Pacientka není partnerka, je to potenciální žalující strana – a tak se k ní je nutno chovat. Jakýkoli ústupek od zcela formálního jednání, jakýkoli pokus o žert, je provázen rizikem, že se tento žert ocitne v soudním protokolu. (Rodička, která dvakrát spontánně porodila, nyní při třetím porodu nebyl žádný důvod, proč by opět nemohla rodit spontánně, se – údajně – zeptala, proč se neprovede císařský řez. Lékařka – údajně – odpověděla, „přece byste nechtěla mít v plavkách jizvu na břiše“. Porod ovšem skončil nepředvídatelnou a vzácnou komplikací, závažnou dystokií ramének, a plod zemřel. Výrok lékařky je součástí žaloby. Příště si nejspíš dá velký pozor, aby v komunikaci nepřekročila zcela formální rámec.)
Specifickou porodnickou problematikou jsou náhlé příhody porodnické. Obvykle tedy akutní hypoxie plodu. Po 10 minutách přerušení průtoku krve pupečníkem klesá pH plodu pod 7,0 a plod je bezprostředně ohrožen. Při akutní hypoxii je nutno plod vybavit do 20 minut od vzniku indikace. Neporodník si stěží představí, co to znamená. Musí se stanovit diagnóza, svolat personál, stanovit indikace, žena oholit, zacévkovat, převézt na operační sál, uvést do narkózy, provést první fáze operace. To se stane ve službě, dnes personálně většinou zajištěné „na doraz“. Zde vůbec není čas na nějakou informaci pacientce (a ostatně ani není „volný člověk“, který by ji mohl poskytnout). Protože to být musí, tak se jí, zatímco je stěhována z jednoho lůžka na vozík, z vozíku na jiné lůžko, zatímco je holena a je jí zaváděna cévka, zatímco z jedné strany se jí ptá anesteziolog, kdy naposledy jedla a personál na sebe pokřikuje příkazy typu: „Jak to, že ještě nekape ten Gynipral“, zatímco se toto všechno děje, někdo jí strčí několik lejster a řekne: „Tady podepište, že s císařským řezem souhlasíte.“ U císařského řezu to většinou na štěstí podepíše.
Komplikovanější je to u porodnických kleští. Tady už vůbec není čas na diskuse a v emoční tenzi je i porodník, před kterým stojí úkol zhostit se nejednoduché operace, kterou už nedělal, ani nepamatuje (v ČR končí kleštěmi asi 1 % porodů – průměrná frekvence klešťové operace na jednoho porodníka je hluboko pod jednou za rok). Ženy se navíc kleští bojí (ne zcela oprávněně, kleště nejsou, alespoň ne v rukou kvalifikovaného porodníka, nástroj nebezpečný pro plod, nebezpečné je, když se s nimi váhá). Lépe nic neříkat a činit. Ovšem zde do toho může vstoupit manžel, přítomný u porodu. Jsou zaznamenány případy, kdy manžel provedení kleští aktivně bránil, s následnými tragickými následky pro plod (a následnou žalobou na porodníka, to už je běžné).
Právníci vymysleli, že v akutních situacích je možné se informovanému souhlasu vyhnout a opřít se o princip jednání v krajní nouzi. Škoda, která hrozí (smrt plodu) jistě převyšuje škodu, která nastala (žena nebyla informována). Ovšem, jak se k tomuto výkladu postaví soud (zatím takový neproběhl), toť předvídatelné není.
Začali jsme požadavky na plnou informovanost našich pacientek a klientek, tedy tak i skončíme. Je to upraveno právními normami, tedy plně informujeme. JUDr. Motejl se na jedné konferenci pozastavil nad tím, že před jakousi banální operací dostal několikastránkový revers, který nedokázal ani dočíst. Ovšem, pane doktore, ten revers taky neslouží tomu, abyste byl informován, ten slouží výhradně k naplnění právního požadavku „úplné informace“, a především k právní ochraně lékaře, který vás bude operovat. Když takové reversy nebyly, cítil lékař povinnost pacienta skutečně informovat a mluvit s ním. Dnes mu dá několikastránkový text – a víc raději nemluví, je to bezpečnější. K závěrečné větě reversu „rozuměla jsem a měla jsem možnost položit doplňující otázky“ to dočte málokdo. A z těch si málokdo troufne, zahlcen polosrozumitelnými informacemi a nekonečným výčtem možných komplikací, na něco zeptat. Není to ostatně důležité – důležité je, aby to podepsal.
Tak to shrnu:
- Dostali jsme se do situace, kdy jsme konfrontováni s nezřídka militantně vyjadřovanými požadavky klientek a pacientek, vycházejícími ze zkreslených a často nesprávně pochopených informací.
- Dostali jsme se do situace, kdy „informování pacientek“ nemá za cíl informovat, ale v první řadě chránit nás samé.
- Dostali jsme se do situace, kdy jsme konfrontováni, často ve velmi emočně vypjatých a odborně obtížných situacích a v krajní časové tísni, s agresí nejen rodiček samých, ale i jejich partnerů, což ne vždy zůstává na osobní úrovni (stalo se, že otec přivolal mobilem policii přímo na porodní sál).
- Dostali jsme se do situace, kdy rozhodnutí, která bychom měli provést my, přenášíme na pacientky, protože jen tak jsme alespoň nějak, jakkoli nedokonale, chráněni při soudních sporech.
- Dostali jsme se až tam, že naše těhotné klientky a pacientky nevnímáme jako partnery, s nimiž sdílíme shodný cíl, totiž porod zakončený zdravým dítětem a zdravou matkou, ale jako potenciální protivníky v soudní síni. Nepřemýšlíme o tom, co je v dané situaci nejlepší postup, ale při kterém postupu je pro nás nejnižší riziko právního postihu.
- To vše má zjevné dopady somatické (např. nárůst počtu císařských řezů) i psychologické (např. vzestup úzkosti). Pro těhotné ženy, i pro nás samé.
- Tak, sem jsme se dostali. Nelíbí se mi to – a vím, že s tím nemohu nic dělat. Bude ještě hůř. Přinejmenším v porodnictví určitě.
Web7master s.r.o.