PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

(PSYCHOSOM, 2010;8(1), Diskuse, s.45-47)

Tentokrát rozproudila diskusi úvaha Pavla Čepického o tom, „Kam nás dovedla autonomie ženy v porodnictví“ (Psychosom; VII (4), s. 270). Kromě kolegů ozvali se také pacienti, jejichž jeden dosti ilustrativní příběh si dovolujeme dnes uveřejnit v oddílu „Kazuistiky“.

Souhlasím, že autonomie nemocných komplikuje život všem zúčastněným. Proč tedy na ní současná společnost tak trvá? Jsem přesvědčený demokrat, proto věřím, že k tomu má nějaký rozumný důvod. V této souvislosti si navíc nejsem jist, že právě autonomie stojí za všemi těmi hrůzami, které kolega Pavel Čepický tak dramaticky popisuje. Důvody, proč si komplikujeme život povinným informováním nemocných, jsou celkem snadno srozumitelné. Dokud mohl lékař pouze přikládat náčinky a pijavice, eventuálně pouštět žilou, a pak už jen doporučovat změnu režimu, nemusel nikomu nic moc vykládat. Kdo nesouhlasil, lékaře nezavolal, a když zavolal, neposlechl. Nebylo co řešit. Dnešní medicína umí pacienta uspat a vybrat mu v těle, co hrdlo ráčí. Umí uříznutím nohy zkomplikovat pohyb, vyoperováním dělohy učinit ženu neplodnou a jizvou přes tvář člověka zohyzdit. Tradiční postup – lékař rozhodl a pacient se přizpůsobil – dostal jednu mravní závadu. Jeden člověk rozhodl (uřízneme nohu), druhý nesl následky (byl bez nohy). Tak to nejde. Kdo nese následky, musí mít právo o tom rozhodnout. Pak nám začala lézt medicína do života, dnes dosáhne až do manželských ložnic. Nemocný dostává řadu až kategorických doporučení, co jíst a co nejíst, jak se pohybovat nebo nepohybovat, kdy a jak se milovat či nemilovat se svou ženou či milenkou. Ostatně protikuřácké tažení v EU je toho dobrým dokladem. A tu se vyjevila jiná obtíž. Pacientovi s cukrovkou vysvětlíme, že nesmí jíst čokoládu, protože s čokoládou bude žít asi o deset let méně než bez čokolády. Jenomže mnohý pacient bude raději žít o deset let méně s čokoládou, než by žil život bez čokolády, který snad dává nějaký smysl jeho lékaři, ale ne jemu, pacientovi. V diskusích o tom, proč se tolik pacientů chová tak „nerozumně“, se ukázalo, že my lékaři známe jen půl pravdy. My umíme biologickou část člověka. Tedy víme, co se musí a co se nesmí udělat, aby byl pacient co nejdéle živ a co nejméně trpěl různými tělesnými příznaky. Jenomže pacient žije život, který sám musí naplnit nějakým smyslem. Všichni známe aspoň jednu obézní ženu, která na dotaz, zda zkoušela svou váhu snížit, odpoví: „Ano, zkoušela, ale při redukční dietě jsem tak zlostná, že se stanu protivná sama sobě. A tak jsem raději tlustá (se všemi důsledky, o kterých vím) než nesnesitelná.“ Proto když se dnes rozhoduje, co se pro pacienta udělá, ať už jde o chirurgický zákrok nebo režimové doporučení, při rozhodování se musí vzít v úvahu dvě věci. Základem jsou samozřejmě ty naše, biologické stránky věci. Ale jedině pacient může vědět, jestli mu život změněný naším zákrokem nebo radami ještě dává nějaký smysl. To je na nás zdravotníky dost silný nárok. Jde totiž o střet hodnot. Pro nás je život a zdraví tou nejvyšší hodnotou. Tak nás to učí na fakultě a tak to v nás udržují právní předpisy, média a koneckonců i pacienti. Jenomže mnohý pacient má postaveny hodnoty jinak. Sladkosti jsou pro něj víc než deset let života. Dobrý mezilidský kontakt víc než komplikace obezity. Aby věc byla ještě složitější, pacient má sice poslední slovo, ale vůbec k tomu není kvalifikován. O medicíně ví pramálo a na internetu se dostatečně nepoučí, navíc mnohý z nich o smyslu života nikdy nepřemýšlel, a tak žádný nemá. A jako postmoderní konzumní člověk chce dostat všechno, a to hned a bez rizika. V posttotalitních podmínkách to máme ještě okořeněno tím, že nevidíme žádnou souvislost mezi pravomocemi a odpovědností. Co s tím? Žádná jednoduchá rada. Pacient má svou představu života a lékař má znalosti a k tomu svědomí. Jestli pacient nerozumí medicíně a já zas tomu, proč on tak lpí na čokoládě, pak se musíme sejít a vzájemně se poučit. A musíme se spolu dohodnout, co tedy uděláme, aby to dávalo jakýs takýs smysl oběma a nezatížilo to mé svědomí. Setkání lékaře a pacienta již není postaveno na poučování laika odborníkem. Je rozhovorem, vyjednáváním. Vyjednává se o hodně důležitých věcech – o zdraví, o životě a o jeho důstojnosti a smyslu; kromě toho o svědomí lékaře, pacienta a jeho blízkých. Proto je to vyjednávání tak obtížné a proto je v něm tolik emocí. Institut informovaného souhlasu vznikl z těchto důvodů. Je nástrojem, který má donutit lékaře a pacienta (nejen lékaři, ale ani pacienti často nechtějí vyjednávat), aby se spolu sešli a dohodli se na dalším postupu. A to, co vyjednali, aby stvrdili svými podpisy. Pro nás lékaře je těžké sestoupit z pomníku experta a vyjednávat o tom, co je přece jasné. Musíme si totiž napřed připustit, že tak jasné, jak to vidíme my, to není. Potřebujeme mít svůj názor, ale současně respektovat, že ten druhý to může vidět jinak. Odpovědnosti lékaře se tak komplikují. Nejen se musím rozhodnout pro nějaké řešení, ale v rozhovoru je musím dobrými argumenty obhájit. Rétorice nás ale na fakultě neučili, tak to až tak nemůžeme umět. Řečeno jinak: stanovením diagnózy a doporučením léčby to nekončí. Ještě je novou povinností lékaře se dohodnout s nemocným. Specifickým problémem je otázka odpovědnosti. S tím, jak pacient dostal právo posledního slova, přebral i odpovědnost za své rozhodnutí. Na počátku vyjednávání cítí lékař velkou odpovědnost za svá doporučení a za průběh vyjednávání. S tím, jak pacient odmítá lékařova doporučení, nebo dokonce nechce ani vyjednávat, měl by u lékaře pocit odpovědnosti klesat. Co mohl, udělal, a jestli si pacient trvá na svém, ať je po jeho, dnes má každý právo na chyby. Ostatně podpisem stvrdí, že je to jeho rozhodnutí. Skutečný prožitek lékaře je ale podstatně složitější než tento stručný popis. Vždy zbude trochu nejistoty, zda udělal skutečně všechno pro to, aby pacient věděl, co dělá. Od určitého okamžiku (když pacient se již definitivně rozhodl) již další naléhání nemá smysl. Kdy ale nastal ten okamžik, je těžké poznat; každý v tom udělá někdy chybu. A tuto chybu, často jen hypotetickou, si musí umět lékař odpustit. Již tak obtížná otázka odpovědnosti je u nás komplikována tím, že díky nedávné minulosti pacient žádnou odpovědnost necítí (za vše může lékař), a lékař ji neumí v patřičnou chvíli odložit. Navíc neumí pacientovi vysvětlit, jak to s tou odpovědností je, sám to nemá dost zažité. Myslím, že proto u nás vídáme oba extrémy: Lékař si trvá na svém, protože je úzkostný, když pacient neposlechne. Nebo v reakci na tuto úzkost nechá rozhodnutí na pacientovi a netrápí se tím vůbec. A oba vzpomínají na staré zlaté časy, kdy se s pacientem nemuselo vyjednávat. Ve chvíli, kdy se pokusíme tento vysoce delikátní mravní problém vyjednávání řešit legislativními nástroji, vidíme názorně, jak to nejde. Právo je totiž minimem etiky, ne naopak. Právo umí nařídit institut informovaného souhlasu. Co tam ale budou oba účastníci procesu dělat, zařídit neumí. Zda tam půjde o vyjednávání nebo o zápas kdo s koho, právo zajistit nedokáže. Legislativci skutečně dělali, co mohli. Pacient ze zákona nestvrzuje, že dostal informace, ale že jim porozuměl. Absurdity různých řešení, jak je známe z naší praxe, nezavinila potřeba vyjednávání, ale snaha vyřešit případnou neschopnost se domluvit (ta může být i na straně pacienta) právními nástroji. Když jde žena k porodu, měl by s ní někdo pohovořit o všech vážných věcech. Kde mají a kde nemají pravdu ti, co říkají, že medikamentózně vedený porod není optimální. Že existují reálné obavy, ale i pověry kolem použití kleští. Že dnes při poloze plodu koncem pánevním je při spontánním porodu ohrožen plod, při císařském řezu matka (trochu, uděláme vše pro to, aby se to nestalo, třetí řešení, tedy bez jakéhokoliv rizika, jaksi není). Také by se mělo hovořit o tom, že se může stát, že v zájmu všech nebude prostor na vyjednávání. A dojednat pro ty případy mravní „bianko šek“ (pak si to všechno vysvětlíme). Ano, to zabere čas, a čas jsou peníze (zvláště v našem systému zdravotního pojištění). Ale když chceme ušetřit čas vymýšlením právních nástrojů, jako jsou vycizelované informace pro nemocné a informované souhlasy, když věříme, že jakýkoliv podpis (hlavně podpis!) pacienta nás ochrání, pak se dopouštíme absurdit. Své absurdity pak násobíme při urputné snaze vytvořit takovou situaci, aby si pacient nemohl stěžovat, a kdyby náhodou byl tak neomalený a šel k soudu, aby musel prohrát. Ale medicína sama vytváří situace, na které právník nepomyslel, a rozhodnutí soudů jsou pořád ještě dobře nepředvídatelná. Absurdity vytváříme, protože se snažíme o nemožné. Když se člověk snaží řešit věci nástroji, které je vyřešit nedokážou, dostává se do situace permanentního stresu. To je situace českých lékařů v oblasti vyjednávání s pacienty. Je to těžké, ale ne až tak neuchopitelné. Odpovědnost za správné rozhodnutí byla rozšířena o povinnost dojednat vše s nemocným. To někdy nejde, protože pacient nechce (možná ani nemůže) vyjednávat. Pak to špatně dopadne, podobně jako když pacient přijde s pokročilou rakovinou. Vyjednávání je možné dokumentovat ve zdravotnické dokumentaci. Zda s nemocnými vyjednáváme nebo ne, u případného soudu dosvědčí druzí pacienti. Život přináší rizika, různé profese mají svá specifická rizika, a mezi ta naše patří i pacientova stížnost (a žaloba). Rizika z profesionálního života nejde úplně odstranit. Proto lékař správně cítí, že cizelování textů informací a informovaného souhlasu, ani ostatní právní opatření jej stoprocentně neochrání. Pokud ale hledá cestu, jak právními nástroji rizika úplně eliminovat, pomoci mu není. Je v permanentním stresu a vyrábí absurdity. Všichni lékaři to mají těžké, ale v celém tom našem systému nejvíce cítím s porodníky. Vyjednávat s rodičkou a s jejím manželem (eventuálně ještě s její „soukromou“ porodní asistentkou) v situaci, kdy u nás nikdo vyjednávat neumí (od vysoké politiky až po každodenní manželské půtky), je skutečně na hranici lidských možností. Porodník cítí navíc odpovědnost za dosud nenarozené dítě, které samo ještě nestihlo nic špatného udělat, vyjednávat nemůže, a přitom je nejvíc ohroženo. Všichni ochotně argumentují „zájmy dítěte“, ale porodník je často jediný, kdo bere situaci dítěte skutečně vážně. Kdyby v zájmu dítěte mohl bez dlouhého vysvětlování jednat, jak sám uzná za vhodné, jeho situace by byla podstatně jednodušší a dítě by bylo lépe ochráněno. Současná společnost mu ale toto právo nepřiznává, právo na sebeurčení rodičky je dnes nezpochybnitelné, i když tím sobecká, narcistická matka dostala možnost komplikovat dítěti život také při porodu. Porodníky budu usilovně hájit, budu tvrdit, že jejich vyjednávání je téměř „mission impossible“, ale pomoci od vyjednávání jim neumím. V dnešním světě je tomu tak, že čím lépe se vyjednávat naučí, tím lépe pro ně i pro novorozence. Jako jedinou útěchu mohu přidat svou zkušenost: Zdařilé vyjednávání chrání lépe a účinněji než sebesofistikovanější právní nástroje. Do redakce přišlo 21. listopadu 2009 Zařazeno k tisku 31. 1. 2010

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0