Vydání 3-4/ 2023
Poněšický J.: Empatie, intersubjektivita a ovlivňování v psychoterapii
Souhrn:
Poněšický J.: Empatie, intersubjektivita a ovlivňování v psychoterapii, Psychosom, 2010; 8(2), s.98- 104Autor zdůrazňuje účinnost aktivního terapeutického postoje k pacientovi, způsobu, jak terapeut zachází s pacientem během psychoterapie. Aby pacient tuto novou interakci přejal, musí být dostatečně vnímatelná prostřednictvím jak empatického zrcadlení, tak i selektivně-autentických reakcí (odpovědí). Teprve poté to vede k nové zkušenosti ve vztahu k lidem i k sobě. Stejně důležitá je i přiměřená reprezentace pacienta (obraz o něm) v mysli terapeuta, jež poskytuje větší či menší prostor pro jeho vývoj. Zároveň jde v uvedené stati o spojení teorie mentalizace (theory of mind) s psychoanalyticky fundovanou interakční psychoterapií (Heigl, Heigl-Evers a Ott, 1997, a Streeck, 2007), zvláště u časných strukturálních poruch osobnosti. Klíčová slova: Empatie, intersubjektivita, psychoterapie, mentalizace SUMMARY: Poněšický J.: Empathy, Intersubjectivity and Interaction in Psychotherapy, Psychosom, 2010; 8(2), pp. 98- 104 The author emphasizes the effects of an active therapeutic attitude towards a patient, the way how a therapist treats the patient during psychotherapy. That interaction has to be perceptible enough through both empathic reflection as well as selective-authentic responses so that the patient is able to accept the new interaction. Afterwards that leads to new the experience in relation to people as well as to the patient himself/herself. The adequate representation of the patient (the image of him/her) in the therapist’s mind is considerable as well, because that gives more or less space for the patient’s development. This article also deals with the link of the theory of mentalisation (Theory of Mind) to psychoanalytically funded interactive psychotherapy (Heigl, Heigl-Evers and Ott, 1997 and Streeck 2007), especially relating to early structural personality disorders. Key words: Empathy, Intersubjectivity, Psychotherapy, Theory of Mind
Úvod
Během posledních 20 let nastala pozvolná změna dosavadního paradigmatu v psychoterapii: od zdůrazňování autonomie, svobody a seberealizace směrem k významu vazebnosti a intersubjektivity, tj. interakce a empatie ve vztazích. Psychoanalytici hovoří o intersubjektivním obratu (Altmeyer & Thomä, 2006), to znamená odvratu od čistě intrapsychického zkoumání k dění mezi pacientem a analytikem, k tvorbě intersubjektivity. To zřejmě souvisí se společenským vývojem: donedávna šlo o boj za svobodu, autonomii a nezávislost proti přizpůsobení, odcizení a manipulaci. (Politicky došlo k poslednímu vyvrcholení tohoto procesu formou poklidných revolucí ve východní Evropě proti komunistickému, resp. ruskému útlaku.) Odtud pramení i paralelní psychoterapeutické koncepty: Psychoanalytický konflikt mezi ono a nadjá, neopsychoanalyický konflikt produktivní a tržní orientace u Ericha Fromma, konflikt pravého a falešného (přejatého) já u D. Winnicotta, zdůrazňování autenticity u K. Rogerse oproti podřízení se tomu, co se má a nosí (man) u M. Heideggera. V postmoderních společnostech jde spíše naopak o příliš mnoho svobody ve smyslu libovůle, deficitu sebe-řízení a sebe-ohraničení (osobnostní struktury) a moci (nad sebou i co se týče sebe-působnosti), kdy anything goes (vše je dovoleno, avšak nic to nezmění), jakákoli perspektiva si dělá nárok na svoji platnost, zvláště v dnešním globalizovaném světě rozličných kultur. Následkem toho přichází do psychoterapie více pacientů s rozvolněnou až chaotickou osobnostní strukturou. Egocentrismus a odmítání pevných zásad a paralelně i rozpad tradiční rodiny vedou často k výchovnému zanedbání, k deficitům ohledně zvnitřnělých vztahových vzorců a norem chování, k nedostatečnému vzájemnému respektu, nedostatečné empatii a vůbec kultuře mezilidských vztahů. Samozřejmě je nutno mít na mysli rovnovážnost obou těchto bazálních lidských potřeb: jak intersubjektivity, vztahovosti, tak i autonomie a individuace. Toho je dosahováno skrze vzájemnou empatii a ovlivňování během psychoterapie.
Intersubjektivita a empatie
Intersubjektivitou se rozumí vztahový dynamický proces během psychoterapie mezi pacientem a terapeutem; jde o „vytváření pole vzájemného ovlivňování“ (Stern, 2007). Lidský subjekt je zde charakterizován svobodnou vůlí a intencionalitou (Brentano, Husserl, Freud), též i ve smyslu asimilace (Piaget), aktivního působení na své okolí tak, aby uspokojoval své potřeby, potažmo přežil. Druhá charakteristika a „evoluční výhoda“ tkví v jeho sociabilitě, umožněné vrozenou schopností vcítění, jeho přizpůsobivostí. Stern (2007) považuje za bazální lidský motiv potřebu po rozšíření a regulaci intersubjektivního pole, po spolubytí skrze momenty setkání, po tvoření nové zkušenosti. Právě tyto procesy ovlivňování a nechávání se ovlivňovat probíhají v pozoruhodně koncentrované formě mezi pacientem a terapeutem. Jen někdy – o tom později – jde o protichůdné procesy: během terapie, abychom mohli pacienta ovlivnit, se musíme do něj vcítit, konec konců i proto, abychom se přesvědčili, zda naši intervenci přijal tak, jak jsme to anticipovali. Buber hovoří o vzájemném dialogu ve vztahu, Winnicott o schopnosti zapojit se do vzájemnosti, Stern charakterizuje terapeutický proces jako snahu vytvářet a regulovat intersubjektivní pole. Dříve, než se budeme zabývat terapeutickými implikacemi, se stručně zmíním o neuronálním základu (prekurzoru) intersubjektivity, o činnosti tzv. zrcadlových neuronů v premotorické kůře mozkové. (Bauer, Staemmler) Ty imitují intencionální chování druhých lidí, resp. již i jen pouhý jejich citově-motivační výraz. Tato motorická simulace, tato rezonance, nás uvede do stavu, jako bychom my sami chtěli jednat jako náš protějšek, což je ovšem blokováno neuronální činností vycházející ze sídla pro pocit vlastní identity a perspektivy ve frontomediálním kortexu. Proto jsme schopni rozeznat vlastní motorickou reprezentaci, což vede i ke zkušenosti, že v mém jednání jde o mne, odlišného od ostatních. Na to navazuje i tzv. theory of mind, jakož i koncept mentalizace. (Förstl, 2007) Empatie je tudíž zakořeněna v naší tělesnosti, což umožní poznat ostatní jako sobě podobné osoby. Primární je tedy jednota, sekundární je její blokáda coby obrana proti naprosté konfluenci. Z této blokády, z tohoto „ne“, vzniká naše já, jež posléze moduluje míru přejímání intencionálních plánů okolí, což vede k selektivní empatii, kde hrají roli sympatie, zájem, vlastní zkušenost a nasměrovanost, snaha po porozumění, hodnocení etickým systémem (appraisel procesy), a naopak empatii ztěžují únava či např. i obava, že jsou emoce našeho protějšku namířeny proti nám. (G. Roth to formuluje tak, že náš limbický systém rozhoduje o tom, co přijmeme a co nikoli.) Zde lze již hovořit o protikladu otevřenosti vůči intencím a emocím druhého (což je nesmírně důležité pro sociální orientaci) a uzavřenosti, obraně proti tomu vlastními intencemi. To se děje automaticky mezi pacientem a terapeutem, a zvláště ten by se měl naučit oscilovat mezi vcítěním a vlastní reakcí, vlastní úvahou.
Interakce mezi pacientem a terapeutem
To, co člověk/pacient internalizuje, je výsledkem obou těchto procesů. V anamnézách našich pacientů se opakuje následující zákonitost: Tak, jak jednají vztahové osoby s dítětem, jedná posléze dítě samo se sebou i s ostatními, tzn. empaticky přejímá „program“ včetně emočního významu od druhých. To je však příliš zjednodušující. Dítě sice přejímá intence např. rodičů, avšak ihned na ně reaguje, takže internalizuje výslednou interakci. Ta je nejen internalizována, nýbrž formuje i intersubjektivní pole coby výsledek oboustranného vyjednávání způsobu spolupráce, norem a pravidel vzájemného působení na sebe, vzájemného dialogu ve vztahu. To se týká nejenom přejímání reakcí a chování vztahových osob, nýbrž i přejímání jejich zrcadlení sebe sama, jejich obrazu o sobě. Podmínkou tohoto procesu během terapie je schopnost pacienta vcítit se do terapeuta, a tím i konfrontovat vlastní požívání sebe sama s jeho dojmem o sobě. Proto má terapeut nejen selektivně-autenticky reagovat, nýbrž i selektivně poskytovat pacientovi své prožívání a dojmy z něho. Empatie, vzájemnost, tudíž předchází vzniku vlastní osobnosti, kterou lze charakterizovat jako výslednou organizaci dosavadních interpersonálních zkušeností. Tento interakční proces probíhá neustále dál s dalšími lidmi, což modifikuje původní (předchozí) zkušenost (pakliže je zachována dostatečná míra podobnosti), zvl. pak během psychoterapie (zde musí pacient zažít – opět z neurobiochemického hlediska – pozitivně překvapivý rozdíl v sebeuspokojení coby následek vyřešení inkongruence). (Grawe, Hüter) Tak může přejmout pacient tolerantnější, kritičtější či sebeexplorativní způsob zacházení se sebou. Zde je nutno podotknout, že přejímá naše skutečné postoje a reaguje na ně, vciťuje se do toho, co je pro něj důležité, „vidí do nás“, takže na něj působí a jej ovlivňuje jen to, co je kongruentní s naším vnitřním přesvědčením a postojem k němu. Proto je tak důležitý princip autentického reagování, a to selektivně, tj. v situacích, kdy na pacienta nikdo nereagoval či reagoval neadekvátně, např. traumatizujícím způsobem. Zároveň je třeba pacientovi zprostředkovat naše prožívání při reakci na něj, abychom stimulovali jeho vcítění a aby tak naši reakci přijal. Stern (2007) v pojednání o intersubjektivitě charakterizuje účinnou intervenci jako „autentickou reakci, přesně nasměrovanou na momentální lokální situaci pacienta, jež musí být spontánní a nést osobní rukopis terapeuta“. S. Mitchell (1997) píše: „Terapeut musí najít způsob jak pacienta zaujmout. Teprve poté začínají interpretace působit.“ Navíc se domnívám, že právě imitační převzetí oné schopnosti zaujmout je po mnohé pacienty důležitá, naučit se zaangažovat své okolí, vyvolat rezonanci, získat respekt atd. Jedna stránka se tudíž týče toho, jak se pacient empaticky otevře našim intencím, druhou stranou je naše vcítění do pacienta, do jeho vztahového chování a citového prožívání, což podmiňuje způsob, jak na to budeme emocionálně i významově reagovat (social referencing), a to pokud možno diferencovanějším způsobem, např. emocionální reakcí, jež se však nalézá v dostatečné blízkosti dosavadního (primitivnějšího či jen tělesného) prožívání pacientem samým, podobně jako se to děje v interakci matky s batoletem. Tím vzniká společně prožívaný svět mezi pacientem a terapeutem. To zhruba odpovídá roli pomocného já v interakční psychoterapii (Streeck, 2007). Zde je zásadně důležitá selektivní empatie, tj. vcítění jak do obranného či kompenzatorního úsilí (např. narcistického), tak i do nežité, např. vytěsněné odštěpené části (kupříkladu do pocitu méněcennosti a selhávání), a právě pro ni se otevřít, aby s ní pacient udělal novou zkušenost v interakci s terapeutem či spolupacienty ve skupině.
Psychoterapie u strukturálních poruch osobnosti
Jak se liší z hlediska intersubjektivity zralejší neurotická osobnost od vývojově-strukturální poruchy a jaké to má konsekvence pro psychoterapii? Řekli jsme si, že vzájemné vcítění během interakce je primární, kdežto jáské reagování na ni sekundární; vcítění tudíž znamená zprvu momentální suspendování vlastní perspektivy aneb vlastního já. Vcítění je tudíž aktivním procesem, avšak i pasivním vydáním se intencím či afektivním reakcím druhého. To je pro pacienta se slabým já ohrožující, znejišťující, a proto dává přednost vlastnímu ovlivnění protějšku a nutí ho převzít jeho program, jeho pojetí, určité rozdělení rolí ve vztahu (odtud projektivní identifikace), např. potvrzovat černobílý obraz světa u hraniční (borderline) poruchy osobnosti. Tito pacienti jsou vystaveni dvojí úzkosti: V situaci nedostatečné intersubjektivity si nejsou jisti, jak se afektivně vyznat v té které situaci, jež je pro ně nevypočitatelná a nepředvídatelná. Jde o nedostatek týkající se jak empatie, tak sebepůsobnosti včetně empatického odhadnutí, jak jejich vlastní chování působí na okolí. Tato nejistota budí úzkostnou nedůvěru, paranoiditu, která aktivuje připravenost k obraně, k agresi. Na druhé straně vzbuzuje proces vytváření intersubjektivního vztahového pole též úzkost, neboť zprvu jde o něco neznámého a neuchopitelného, oboustranně dobrovolného, a tudíž méně jistého nežli vlastnění či použití násilí. Zde může vciťování do pacienta a zprostředkování vlastního prožívání pomoci k schopnosti empatie, vytvořit jim intersubjektivní vztahové pole, a tím jim umožnit, aby nabyli nové jistoty. Poskytování selektivně-empatického prostoru pro zdravý vývoj pacienta znamená na straně terapeuta vytvořit o stupeň komplexnější, zralejší reprezentaci pacienta, jež by měla přibližně odpovídat jeho autentickému self a jeho vývojovým možnostem. To musí předcházet vytvoření jeho vlastní sebereprezentace. Kromě toho je zrcadlení sebe v druhém též základní lidskou potřebou (Kahlenberg, 2010). Domnívám se, že poskytování rezonance, pochopení a uznání nelze zaměňovat za protipřenosové spoluagování. „Ten druhý jsi ty, na kterém se staneš sám sebou.“ (Merleau-Ponty) Zatímco neurotik vytváří jednostranně zúžené, rigidní interpersonální pole odpovídající jeho osobnosti (přičemž jeho rozšíření je znemožňováno úzkostnými, často z dětství pocházejícími fantaziemi, a tím i významovostmi aktuálních situací a jejich konfliktovostí, jež terapeut interpretuje svým způsobem, svou perspektivou vedoucí k společně získané významovosti), jde u vývojových poruch o deficitní intersubjektivitu jako takovou, tj. o její vytváření v terapii, a tím o vytváření celo-objektních vztahů. Oproti příliš uzavřené, rigidní osobnosti jde častěji o opak – o málo strukturovanou, rozvolněnou osobnostní organizaci. Proto zpětnovazebné reakce (včetně porozumění a uznání) vedou k větší koherenci a ohraničení osobnosti a ono zástupné reagování k její diferenciaci. V etiologii jde u neuróz spíše o vnucování vlastní subjektivity dítěti na úkor jeho vlastního rozvoje, kdežto u vývojových poruch jde nejčastěji o vývojové zanedbání. Zatímco u neuróz reaguje psychoterapeut spíše na obsah sdělovaného (fantazie atd.) a z toho plynoucí přenos, reaguje terapeut u vývojových poruch na deficitní a kompenzatorní chování pacienta, zvláště ve vztahu k němu. To společné v terapii by se dalo vyjádřit zásadou: Na místo přenosových starých zkušeností (a self-objektů) by mělo přijít vzájemné setkání (Stern, Bettighofer). Jde o emoční proměnu vztahu s analytikem, o nalezení nového způsobu participace. Jinak řečeno, z uvedeného vyplývá, že se lidé setkávají ve dvou modech: jako intencionální bytosti snažící se ovlivnit své okolí, ale též s otevřeností pro to, co na ně působí. Slovy S. Mitchella (1997): V terapii jde o spojení té bojovné a té spolupracující stránky. Sám bych dodal: Jde o to, jak přetvořit intencionální mocenský boj (Luhmann, Sandler) ve spolupráci, nechat prostor působení i naslouchání. To velmi upomíná na obě stránky techniky interakční psychoterapie (Streeck, 2007), jak selektivně-autentickému reagování, tak i selektivně-empatickému poskytování pomocného já. (Zároveň je mocenský vztah, charakterizovaný nadřízeností a podřízeností, jednodušší, a tudíž i stabilnější, vyžaduje méně úsilí než rovnoprávný vztah, jehož předpokladem je neustálý dialog).[1] V terapii psychosomatických poruch je zvláště prospěšné reagovat ve smyslu přiřazování vlastního emocionálního prožívání psychosomatickému (symptomovému, fyziologickému) prožívání pacienta. Když líčí např. bolesti v souvislosti s rozvodem, terapeut poznamená: Dovedu si představit, jak bolestný to byl rozchod a jaké rozhořčení, zklamání, zlost i smutek to ve vás vyvolalo. Staemler (2009) srovnává tento způsob komunikace s teorií učení Vygotského, kdy sociální cestou zprostředkovaná vyšší diferencovanější vývojová úroveň razí cestu k její realizaci, jako je tomu při učení se řeči, kdy matka mluví na dítě dlouho před tím, než je dítě schopno mluvit. Stejně důležité je i zmíněné empatické přejímání způsobu, jak jednáme resp. zacházíme se sebou, na tělesné úrovni, a tím i vztah k vlastnímu tělu, zda je považujeme za aspekt sama sebe, či jen za jakousi tělesnou schránku, která nemá s naší skutečnou osobností nic co dělat. Avšak právě tělo rezonuje s druhými lidmi a dává věcem i slovům původní význam, je pohyblivým smyslovým orgánem (Husserl), skrze něj se člověku otvírá svět (Merleau-Ponty).
Použitá literatura:
- Altmeyer M., Thomä H.: Die vernetzte Seele. Klett-Cotta, Stuttgart 2006
- Bauer J.:Warrum ich fühle, was du fühlst. Heyne, München 2007
- Bettighofer S.: Übertragung und Gegenübertragung im therapeutischen Prozeß. Kohlhammer, Suttgart 2000
- Förstl H.: Theory of mind. Springer, Heidelberg 2007
- Grawe W.: Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen 2004
- Heigl, Heigl-Evers, Ott: Lehrbuch der Psychotherapie. Fischer, Stuttgart 1997
- Kahlenberg E.: Aus den Augen – noch im Sinn ? Vom selbst in Anderen. Psyche 1/64, 2010
- Lammers C.-H.: Emotionsbezogene Psychotherapie, Schattauer, Stuttgart 2009
- Luhmann N.: Macht. Lucius & Lucius, Stuttgart 2003
- Mitchell S-A.: Ovlivňování a autonomie v psychoterapii. Triton, Praha 2002
- Roth G.: Aus Sicht des Gehirns. Suhrkamp, Frankfurt/Main 2003
- Riedl L. Hrsg..:Vom Ich zum Wir. Media Verlag, Riehen 2002
- Staemmler F.-M.:Das Gehimniss des Anderen – Empathie in der Psychotherapie. Klett-Cotta, Stuttgart 2009
- Stern D.-N.: Der Gegenwartsmoment. Brandes & Apsel,Frankfurt/M. 2007
- Streeck U.: Psychotherapie komplexer Persönlichkeitsstörungen. Klett-Cotta, Stuttgart 2007
- Willi J.: Ökologische Psychotherapie. Rowohlt, Reinbek 2005
- Předneseno na Konferenci psychosomatické psychoterapie, Liberec, 10. 4. 2010
- Možný střet zájmů a etických principů: není
- Do redakce přijato 10. dubna 2010
- Zařazeno do tisku 30. dubna 2010
[1]
Grawe se ve své poslední knize Neuropsychoterapie (2004) domnívá, že příčiny psychických poruch tkví v inkonsistenci osobních motivací (na intrapsychické úrovni) či v inkongruenci dosavadních zkušeností s úspěchy v realitě (na interpersonální úrovni). Jde o to zjistit, čím si člověk stojí sám sobě v cestě, ať jsou to zábrany, úzkosti či konfliktnost u neuróz, nebo impulzivita a nedostatek empatie vedoucí k reálným konfliktům u vývojových poruch – co zabraňuje uspokojování potřeb v daném prostředí (Willi), resp. sebeaktualizaci ve vztazích k druhým lidem.
Web7master s.r.o.