Vydání 3-4/ 2023
Šťastná Barbora: Rodinná anamnéza bezvýznamná?
Pracuji na neurologickém oddělení v nemocnici. V rámci předatestační přípravy mám povinné absolvovat 2 roky na neurologii, nežli budu moci postoupit dále k svému vybranému lékařskému oboru, kterým je rehabilitační a fyzikální medicína. Tedy lékařský obor, který se mi líbí a o němž si myslím, že je jeden z mála lékařských oborů, který dává možnost relativní svobody v přístupu k pacientovi a formě práce s ním. Líbí se mi, že v tomto oboru lékař na pacienta sahá svýma vlastníma rukama. Dotýká se. Kdy se vás naposledy lékař dotkl? V tomto oboru (pokud si to tak člověk zařídí), je i možnost a prostor k povídání. Ne jen odebrání základní anamnézy.
Ještě na medicíně, někdy ve čtvrtém ročníku, jsem si vytyčila dosti mlhavý cíl, který pomaličku nabývá jasnějších obrysů, ale stále je ještě dosti zahalen ranním oparem… Totiž jakési propojení fyzioterapie s psychoterapií.
Myslím, že v těchto dvou oborech má člověk možnost přiblížit se člověku po tělesné stránce, dotekem, uvolněním svalových spazmů apod. a zároveň při navázání rozhovoru nabídnout člověku bezpečnou půdu pod nohama, důvěru a možnost otevření se.
Pracovat na člověčí tělesné schránce pokud možno svýma rukama a zároveň umět se ponořit hlouběji do duše, do srdce, do myšlenek, tužeb, strachů, nadějí, lásek, trápení dotyčné osoby… spojit umění manipulací, mobilizací, „napravování“ zad, krků, hlav a jiných součástí těla s uměním lidi uchopit do rukou, pohladit, sevřít, získat si jejich důvěru k rozhovoru, který otvírá dveře. Vést s nimi dialog nebo, dá se říct, jakousi psychoterapii.
Psyché a sóma
To, co je v jiných kulturách jeden celek, dvě neoddělitelné části jednoho celku, se u nás jaksi oddělilo… a dnešní moderní medicína se zabývá téměř výhradně tím sóma, tedy tělem a jeho „součástkami“. A jejich opravováním. Medicína se atomizovala na rozličné obory a obůrky a lékaři se specializují na konkrétní orgány, ale jaksi chybí celistvost a komplexnost v přístupu k pacientovi. Chybí zájem o pacienta z hlediska jeho životního příběhu, okolností vzniku nemoci, neptáme se na to, jak pacient žije, v jakých podmínkách, kde pracuje, jak je spokojen se svým životem… nemáme na to čas a ani nás to ve škole neučili, prostě to do odebírání anamnézy nepatří. Zato se ptáme, jestli měli rodiče cukrovku anebo infarkt a jestli má pacient alergii na jód a jestli pije alkohol a kouří. Na druhé straně psycholog se zaměří na to „psycho-“ a o sóma se moc nezajímá. Dal by se najít průnik mezi těmito dvěma zdánlivě vzdálenými obory? Věřím, že ano. Teď mě napadá, že bych se mohla maličko ponořit do té anamnézy, když už o tom byla zmínka… Na našem oddělení (jako všude jinde) začínáme vyšetření anamnézou.
- Rodinná anamnéza – ptáme se hlavně na kardiovaskulární onemocnění, diabetes a hypertenzi v rodině, popř. jiná závažná onemocnění. Pokud tam nic takového není, vyplníme kolonku slovem bezvýznamná.
- Osobní anamnéza – tam se ptáme na onemocnění, se kterými se člověk léčí a od kdy. A jestli v dětství prodělal spalničky a černý kašel, dále jestli někdy měl vážný úraz se ztrátou vědomí, jestli prodělal nějaké operace a jaké.
- Abusus – ptáme se, jestli kouří a kolik, jestli pije alkohol a kolik. Pije černou kávu? A kolik denně?
- Alergie.
Tak to je tedy anamnéza, dále pokračuje výčet výsledků již hotových vyšetření, a pak následuje subjektivní a objektivní nález, nakonec závěr – to je nejčastěji diagnóza, k jaké jsme při vyšetření dospěli, nejlépe latinsky. (Pokud pacient přijde pro závratě a my do závěru napíšeme, že má Vertigo nejasné etiologie, zní to docela dobře, ne?) Pak ještě následuje doporučení, totiž navrhneme, co by měl užívat za léky, která další vyšetření by měl podstoupit, eventuálně kdy má přijít na kontrolu. Povím vám malý příběh z malého života. Takovou kazuističku. Zrovna nedávno byl velice všední pracovní den. Přijímám na naše lůžkové oddělení 65letou pacientku k plánované hospitalizaci, jejímž cílem je provedení lumbální punkce a vyšetření mozkomíšního moku. Paní už u nás ležela v lednu 2009 pro parézu lícního nervu vpravo, poměrně náhle vzniklou, a dále pro občasné bolesti hlavy, které dříve nemívala. Laboratorní nález, CT mozku, EEG vyšetření – vše s normálním nálezem, a protože všechna vyšetření byla negativní, podstoupila lumbální punkci a vyšetření mozkomíšního moku, jehož nález podporoval diagnosu lymské boreliózy. Tak byla paní přeléčena antibiotikem ATB podávaným intravenózně za hospitalizace. Podávali jsme jí vazoaktivní infuze, měla rehabilitaci lícního nervu. A v celkem dobrém stavu odcházela domů, v kapse knížečku cviků na lícní nerv. Nyní přichází pro pocity nestability při chůzi, pocity tahu do stran, závratě, brnění levé poloviny obličeje, levé dolní končetiny, občasné palpitace a svírání na hrudi. Trvá to asi měsíc. Byla vyšetřena internistou, hospitalizována na interním oddělení, kde byla vyloučena kardiogenní příčina obtíží. Paní přichází opět k nám na neurologii, je úzkostná, depresivní. Dožaduje se opakovaně vyšetření na centrálním příjmu. Rozjíždí se znovu kolotoč vyšetřování, opět CT mozku, laboratoř, RTG krční páteře, pro závrativé stavy i ORL vyšetření. Vše negativní. Tak tedy zkusíme znovu vyšetření mozkomíšního moku, jestli se tam přeci jen nějaká ta borrelie neobjeví! Takže ji přijímám a čtu dokumentaci z minulé hospitalizace. Rodinná anamnéza: bezvýznamná, rodiče se s ničím závažným neléčili, 1 syn zdráv. Osobní anamnéza: hypertenze v terapii, diabetes mellitus neg., ischemická choroba srdeční neg., operace: varixy LDK (=levé dolní končetiny) před lety Zrovna žádná z ostatních pacientek není na pokoji, kde ji vyšetřuji, a tak si chvíli povídáme. Dozvídám se, že jí v listopadu loňského roku zemřel poměrně náhle manžel, se kterým byla skoro 40 let, dva měsíce poté jí zemřela maminka, o kterou se paní léta starala a bydlela s ní v domě. Dozvídám se, že paní měla dvojče-sestru, že si byly velice blízké. Když bylo sestře 34 let, zemřela při porodu svého druhého dítěte, byla to veliká rána pro celou rodinu, pak se o její děti tahle paní hodně starala. …“byly jsme skoro jako jedna bytost, strašně moc mi chybí, každý den si na ni vzpomenu,“ to jsou její slova… A já si tak říkám, jestli by v té kolonce rodinná nebo osobní anamnéza nemělo být něco jiného nežli bezvýznamná. Že ta bezvýznamná anamnéza tak bezvýznamná zase není. Třeba bychom my lékaři mohli tuto pacientku vnímat trochu jinak, vidět ji v kontextu její životní situace, představit si ji v toku jejího příběhu, ve kterém za poslední dobu utrpěla dvě velké ztráty, jež znovu otevřely dávnou ztrátu její sestry. Že ta paní prochází velkými změnami, se kterými se musí těžce vyrovnávat. Z manželky vdova. Z opatrující dcery se stává paní v důchodu, kterou nikdo nepotřebuje a která je ještě k tomu sama nemocná. Kdybychom my lékaři měli takzvaný komplexní přístup (nebo bych mohla použít i termín systemický?) přístup k pacientovi, pak bychom pravděpodobně neopakovali lumbální punkce a cétečka, pak bychom se snad snažili této paní pomoct jiným způsobem. Jakým? Třeba si s ní popovídat normálně, lidsky, nechat jí prostor k vyprávění, nechat ji vyplakat, sdílet s ní alespoň na chvíli její trápení, dát jí najevo, že nám není lhostejná, že o ni máme zájem, třeba i na nějakou dobu předepsat antidepresiva, nebo nabídnout krátkodobou psychoterapii, pokud by chtěla. Jenže u nás se žádné takové rozhovory nedělají, není na ně čas, nejsou v popisu práce, nejsou součástí naší pracovní náplně, a ani nejsou místnosti na to, abychom mohli být s pacientem o samotě! Spolupráce s psychologem není skoro žádná, s psychiatrem jakási je, ale psychiatři jsou zahlceni, mají plné ambulance a nestojí o to povídat si se smutnou paní. A tak je mi z toho nějak všelijak, protože takových podobných pacientů máme mnoho a posíláme je na všechny cétečka a MRíčka a pícháme je do zad a odebíráme moky a stále vyšetřujeme a léčíme, léčíme pilulkami a infuzními toky a roztoky… A oni se nám vracejí a moc se nelepší a my je teda znovu vyšetřujeme a léčíme a léčíme a moc to nikam nevede. (Pozor, mluvím opravdu jen o části pacientů, u kterých klasická medicína a její postupy selhávají.) A je opravdu moc málo těch kolegů trošku jinak smýšlejících, se snahou o komplexnější přístup k pacientovi. A je to škoda. Bylo by dobré začít zasévat semínka tohoto myšlení a uvažování do hlav a srdcí mediků a za pár let by se určitě našla nějaká úroda „osvícených„ lékařů, ať už pak by pak dělali jakýkoliv obor. Kdybychom se my lékaři naučili přistupovat k člověku jako k Člověku, s jeho jedinečným životním příběhem, prospělo by to nám, jim i celému zdravotnicví. A tady se s vámi podělím o můj sen… Zavírám oči a vidím svou ordinaci, světlou místnost, pastelově teplobarevně vymalovanou, je tam psací stůl, vyšetřovací lehátko, koberec nebo parkety – ne lino, knihovna, gauč a křesílka, hlavně je tam útulno, vzdušno, příjemno (skoro jako u nás doma, ale trochu jinak). Nespěch. Nečekání v čekárně. Klidno. Někdy veselo, někdy vážno. Ale nenudno. Úsměv. Přijetí pacienta, který se ocitá na ostrůvku naděje a bezpečí. (Možná to bude pacient již vyšetřovaný různými specialisty od hlavy k patě a, jak my říkáme, od Šumavy k Tatrám, všechna vyšetření v pořádku, a přece se stále cítící mizerně, možná někdo s bolestmi zad nebo hlavy, ještě nevím, kdo přijde J.) Vejde a oklepává obavy i nedůvěru. Přichází s trápením, s bolestí, s čímsi, co ho omezuje v normálním běžném životě, s čím chce sám něco dělat. Má problém. Ne diagnózu. Je tu problém. Zajímá mě. Kde je? Jak se jmenuje? Proč tu je? Proč přišel právě nyní? Za jakých okolností? Jaká je jeho podoba? Podstata? Jak tomu rozumím? Co se děje kolem? A tak člověk přichází, něco očekává, něco prozradí, něco si nechá pro sebe. A já, jakožto rehabilitační lékařka/rodinná terapeutka, jakožto lidská bytost, ho vyšetřím. Nejprve očima, vidím, jak přichází, jak vypadá, jak se tváří, jaký má postoj, jaké má držení těla, pak (nejen) ušima poslouchám, co mi říká, jak to říká, jaký má tón a barvu hlasu, co mi tím sděluje, co mi tím nesděluje, pak šetřím rukama a citem v nich, osahám, ohmatávám tu tělesnou schránku, pak se šestým smyslem snažím naladit na jeho vlnu, abychom mohli společně hledat cestu k vyřešení problému, odstranění bolesti a v nastartování samoúzdravných procesů, kterých je každý člověk schopen. Předpokládám však spolupráci. Zájem pacienta o sebe sama, o nalézání řešení jeho problému, bez jeho spolupráce to nejde. Jsme ve hře tři – já, on a jeho problém. Ne jen já a problém. Můžu mu nabídnout to, co si myslím, že mu pomůže, ať už je to moje práce rehabilitační nebo práce fyzioterapeuta, rodinná terapie, nebo psychologická, či psychoterapeutická intervence. Chci spolupracovat v rámci týmu lidí, kteří jsou vzájemně propojeni, i když každý dělá něco trochu jiného. Myslím, že tento model se daří v Centru komplexní péče v Dobřichovicích. Vím, že je to taková zidealizovaná představa, je jasné, že zdaleka ne každý pacient bude spolupracovat a chtít se podílet na práci na sobě, a že bude zajímavý, vím, že tato práce bude také rutina, zklamání, mnohdy neúspěch, ale zatím mám do toho odhodlání a chuť, i když cesta bude ještě dlouhá a křivolaká. Tak uvidíme.
- Bára Šťastná, barkastastana@seznam.cz
- Do redakce přijato 1. srpna 2009
- Zařazeno k tisku 30. dubna 2010
Web7master s.r.o.