Vydání 3-4/ 2023

D. Stackeová, P. Eide: Využití fyzioterapie v terapii úzkostných poruch

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

PRAXE

Daniela Stackeová, Pernille Eide Katedra fyzioterapie, FTVS UK Praha (vedoucí katedry doc. PhDr. Dagmar Pavlů, CSc.) Souhrn Jednou ze složek komplexní terapie úzkostných poruch je fyzioterapie. Prožitek úzkosti má svoje fyziologické koreláty, kromě vegetativních změn je to i změna funkčního stavu pohybového systému: změna svalového napětí a jeho redistribuce (zvýšené napětí v posturálních svalech a specifické reakce, tzv. obranná gesta) a zhoršení funkce posturálního svalového systému, které souvisí se zhoršením stability. K akutním potížím dochází zpravidla v oblasti šíje, krční páteře, hlavových kloubů a temporomandibulárního skloubení. Respirační změny související s úzkostí se odrážejí na funkci svalového systému a tak potencují problémy ve zmíněné oblasti. Působení fyzioterapeuta je zaměřeno jednak na tyto lokální funkční změny pohybového systému, jednak na zlepšení vnímání těla, uvědomění si souvislosti prožitků úzkosti a tělesných příznaků, dále na nácvik relaxace, dechová cvičení a specifické metody kinezioterapie pracující s pohybem a svalovým systémem. K nim patří např. Feldenkraisova metoda, jógová cvičení a další. Silný terapeutický potenciál mají všechny manuální fyzioterapeutické techniky, při kterých dochází k doteku. Klíčová slova: úzkostné poruchy, psychosomatika, fyzioterapie

D. Stackeová P. Eide: PHYSIOTHERAPY IN ANXIETY DISORDERS PATIENS, PSYCHOSOM, 2010;8(3)

Summary:

Physiotherapy is a part of the komplex therapy in anxiety disorders patients. Anxiety has its somatical correlate, neurovegetative changes as well as impairment of movement apparatus function quality: muscle tension change ant its redistribution (muscle tonus increasing in postural muscles and specific postural reactions as “defensive mechanisms”) and impairment of postural muscle system related to impaired stability. We usually meet acute problems in neck and head joints area and temporomandibular joints area. Respiratory changes following anxiety affect muscle system function and so mentioned symptoms are even bigger. Physiotherapy is focused on these local functional changes of movement apparatus as well as body awareness therapy, awareness of relationship between anxiety and somatical symptoms, relaxation techniques, breathing exercises and specific kineziotherapeutical methods using physical activity as Feldenkrais method, yoga and so on. Also all physiotherapeutical methods using „touching“ are very effective. Key words: anxiety disorder, psychosomatic, physiotherapy

Úvod

Výskyt úzkostných poruch v populaci je poměrně vysoký, jednotliví autoři udávají čísla od 13,6 % do 28,8 % (Pasquini et al., 2009; Thoeringer et al., 2009), proto jim náleží patřičná pozornost nejen psychiatrů, ale i dalších odborníků, kteří se mohou podílet na jejich komplexní terapii. Mezi ně patří i fyzioterapeuti. Mezi somatické příznaky úzkostných poruch patří: palpitace, bušení srdce, bolest nebo nepříjemný pocit na hrudi, pocení, třes, lapání po dechu, zrychlené dýchání, dušení se, sevření hrdla, sevření žaludku, nausea, hypoventilace, závratě, pocit nejistoty ve stoji, vrávorání, mravenčení, polévání zimou, horkem, depersonalizace, derealizace a také funkční poruchy hybného systému. Nejčastěji jde o panické ataky, panické ataky spojené s agorafobií a generalizovanou úzkostnou poruchu. (Boeijen et al., 2005) Mnozí pacienti, kteří trpí generalizovanou úzkostnou poruchou nebo panickými atakami, vnímají své obtíže jako somatickou chorobu a hledají proto somatickou terapii, jako je třeba fyzioterapie, proto je obzvlášť důležitá jejich znalost, rozpoznání jejich příznaků a volba vhodného terapeutického postupu. (Statens helsetilsyn, 2000) Pacienti trpící úzkostnými poruchami mají snížený práh bolesti, zhoršenou toleranci k vnímání bolesti, tudíž jinou interpretaci bolestivých podnětů včetně častějšího vyhledávání medikace. (Goddman et al., 2007; Way et al., 2003) Při dlouhodobé bolesti může docházet k zhoršování emočního stavu, zvyšování úzkosti a vzniká tak bludný kruh prohlubování příznaků úzkostných poruch. (Johnsen, 2007) V terapii bolesti hraje významnou úlohu pohybová aktivita a terapeutické metody využívající dotek, které vedou k produkci endorfinů a redukci bolesti. (Johnsen, 2007; Bunkan, 2008) Hlavním cílem fyzioterapeutické péče je zlepšit kontakt s vlastním tělem, jeho vnímání, regulace dechu a svalového tonu, k jejichž změnám vlivem úzkosti dochází, a to vede k jejímu lepšímu zvládání. (Møller et al., 2001)

Funkční poruchy hybného systému u úzkostných poruch

Posturální funkce a kvalita funkce hybného systému obecně jsou významně ovlivněny emočním stavem. Při úzkosti dochází k zhoršení kvality funkce posturálního svalového systému a stability. Na druhou stranu díky balančním cvikům můžeme u jedinců s úzkostnými poruchami dosáhnout pozitivních změn psychického stavu. Stins v roce 2009 zjistil anomálie ve funkci posturálního systému u dětí se zvýšenou hladinou úzkosti. (Stins et al., 2009) Redfern et al. v roce 2007 zjistili, že osoby trpící GAD a panickými atakami s agorafobií reagují jinak než kontrolní skupina osob ve studii zjišťující posturální senzitivitu, osoby se zmíněnými poruchami byly více závislé na zrakových podnětech. (Redfern et al., 2007) Vzorec posturální reakce může obsahovat všechny uvedené prvky nebo jen jediný (Bunkan, 2008):

  • Kontrakce všech flexorů obzvláště břišních svalů.
  • Elevace a protrakce ramen.
  • Flexe v loktech, pronace předloktí, zatnutí pěstí.
  • Flexe páteře, kyčlí a kolen.
  • Stažení mimických svalů.

Feldenkreis (http://www.feldenkrais.com/download/senseability/sense24.pdf , 1976) popisuje tento vzorec jako obrannou reakci, která přichází v situaci ohrožení nebo má vztah ve stresu dlouhodobého charakteru. Najdeme zde mnoho styčných prvků s Jandovou teorií svalových dysbalancí (1983). U úzkostných poruch se často setkáváme s myalgií. (Goodman et al., 2007) Nejčastějším nálezem u těchto pacientů je zvýšené svalové napětí. (Hoehn-Saric et al., 2004) Nález vegetativních změn není u úzkostných poruch zdaleka tak konzistentní jako nález zvýšeného svalového napětí. (Hoehn-Saric et al., 2004)

Úzkostné poruchy a dýchání

Dýchání má rovněž velmi úzký vztah k emocionálnímu stavu a rozličné psychické stavy ovlivňují dechové funkce rozdílnými cestami. (Nyboe et al., 2009) Dechové funkce okamžitě reagují na emoce – smutek, radost, úzkost a strach. Při úzkosti se dech zrychluje, je povrchní a převažuje horní typ dýchání. Dochází jak k okamžité změně, tak – při dlouhodobém přetrvávajícím emočním ladění – k dlouhodobé změně dechového stereotypu. Dýchání je jednou z funkcí, která odráží náš aktuální emoční stav, a rovněž díky jeho cílenému ovlivnění jej můžeme regulovat. U pacientů s panickými atakami byla zjištěna nižší klidová hladina CO2 ve srovnání s pacienty s GAD a zdravými osobami. (Hegel et al., 1997) Při změně dýchání dochází u pacientů trpících úzkostnými poruchami ke změně dechového stereotypu, k aktivaci svalů v oblasti krku, ramen a šíje, což vede k protrakci a elevaci ramen a kraniálnímu posunu bránice. Prodlužuje se aktivní expirace v klidu a typické nádechové postavení hrudníku. V důsledku aktivního výdechu chybí mezi nádechem a výdechem přirozená odpočinková pauza. Klesá plicní ventilace, obzvláště v některých částech, a vzrůstá riziko bronchitidy, zápalu plic či jiných podobných poruch. (Bunkan, 2008) Výzkumy ukázaly, že 80 % těch, kdo trpí chronickými respiračními chorobami, splňuje též diagnostická kritéria pro úzkostné a depresivní poruchy. (Kunik et al., 2005) Zhoršená funkce bránice má dopad na funkci vnitřních orgánů a může se podílet na vzniku jejich chorob. Při sníženém rozsahu pohybu bránice je omezeno prokrvení pánevního dna a celé pánevní oblasti, což ovlivňuje funkci orgánů zde uložených. (Møller et al., 2001; Bunkan, 2008) Může tak dojít k sexuálním poruchám, poruchám menstruačního cyklu, vzniku hemoroidů a poruchám močení. Hrozí také vznik syndromu bolestivé pánve u žen. (Kirste et al., 2002) Úpon bránice se nachází v oblasti 10. až 12. hrudního obratle, tedy na stejném místě jako m. transversus abdominis. m. quadratus lumborum a m. psoas major vychází z téže oblasti a oba tyto svaly bývají často v napětí. M. quadratus lumborum a m. iliopsoas mají vlákna, která jsou aktivována v synergii s mm. multifidi a jsou důležitá pro stabilitu bederní páteře. U osob trpících úzkostí souvisí často zvýšené svalové napětí s úponem bránice. Zvýšení svalového napětí vede ke vzniku svalového zkrácení. To pravděpodobně vyvolá kompresi kloubů a potencuje rozvoj degenerativních kloubních změn. Je také pravděpodobné, že to může vést ke vzniku neuropatie v důsledku snížené mikrocirkulace nervů v okolí páteře. (Bunkan, 2008) Změnou respiračních funkcí dochází k změně postury, což je vidět např. na dětech trpících astmatem.

Fyzioterapeutické postupy v léčbě úzkostných poruch

Fyzioterapeutické postupy stimulují mozkovou aktivitu a lze je chápat jako senzorickou stimulaci. Zhoršené vnímání těla vede k zhoršení motorických funkcí, k čemuž dochází dlouhodobě právě u pacientů trpících úzkostnými poruchami. Ke změně ve vnímání těla vede také dlouhodobá přítomnost bolesti. To jsou důvody, proč by se u pacientů trpících úzkostnými poruchami měla věnovat speciální pozornost právě motorických funkcím. (Bunkan, 2008) Terapie:

  • Relaxační techniky (autogenní trénink, Jacobsonova progresivní svalová relaxace apod.).
  • Dechová cvičení.
  • Cílená fyzioterapie (měkké techniky, mobilizace atd.).
  • Cílená kinezioterapie (anxiolytický vliv pohybu).
Body awareness

je termín užívaný v tomto kontextu. Jemu je nejbližší u nás užívaný termín tělové schéma. U pacientů s úzkostnými poruchami bývá popisována jeho změna v důsledku nadhodnocování tělesných pocitů spojených s úzkostí. Tělo je prožíváno především přes bolest a změněna je také schopnost interpretovat fyziologické změny, např. zvýšená tepová frekvence při fyzické námaze může být vnímána jako příznak panické ataky, a tím dochází k dalšímu prohlubování úzkosti. Body Awareness Therapy je terapie zaměřená na vnímání těla a na postupy jak regulací svalového napětí a dýchání redukovat úzkost. Nácvik postupů probíhá nejdříve pod vedením fyzioterapeuta, poté v domácím prostředí, a pak v situaci, kdy je pacient vystaven úzkosti. Je mnoho možností volby terapeutického postupu, nejčastější jsou relaxační techniky, psychoedukace, dechová cvičení, grounding. (Nyboe et al., 2009) Výsledky posledních studií došly k závěru, že úroveň pohybové aktivity u osob trpících některou z úzkostných poruch odpovídají její úrovni u osob upoutaných na vozík. (Nyboe et al., 2009) Užívání psychofarmak může způsobit zvýšení chuti k jídlu, a tím i zvýšení tělesné hmotnosti a snížení pohybové aktivity. Zvýšení tělesné hmotnosti s sebou může nést další psychologické dopady – pocity izolace, depresi a úzkost. Zajímavé je zjištění, že řada osob v počátku pohybové aktivity paradoxně pociťuje zvýšení pocitu úzkosti, způsobené pravděpodobně aktivací sympatiku. O tom je pacienty třeba předem informovat. (Martinsen, 2000) V terapii pacientů trpících úzkostnými poruchami bývají užívány tyto specifické techniky a metody kinezioterapie:

  • Jóga.
  • Bioenergetická cvičení (grounding je cvičení posilující kontakt pacienta s podložkou, zlepšuje stabilizační funkce).
  • Feldenkraisova metoda (terapeutický postup se skládá ze dvou částí: Awareness Through Movement, což je skupinové cvičení, a Functional Integration, což je individuální terapie (Nyboe et al., 2009); cílem terapie je dosáhnout svalové koordinace antagonistických svalových skupin. Provádí se opakování určitých pohybů navozující svalovou harmonii. Tato metoda bývá také nazývána „body-mind“ metodou. (Roxendal, 1985)
  • Alexandrova metoda.

Dotek jako terapeutický nástroj

Dotek je velmi významným prostředkem snižujícím psychickou tenzi. K doteku dochází při masáži a dalších fyzioterapeutických technikách. Pacienti trpící úzkostí se často vyhýbají fyzickému kontaktu a masáž může pomoci v jejich „resocializaci“. (Nyboe et al., 2009) Kerstin Unvås Moberg popisuje léčivý účinek masáže díky aktivaci uvolňování oxytocinu, které vede k snížení produkce stresového hormonu kortizolu a zvýšení produkce endorfinů. (Nyboe et al., 2009) Masáž je u těchto pacientů indikována jak s cílem ovlivnit lokálně obtíže pohybového aparátu, tak z důvodu jejího celkového relaxačního a psychologicky specifického účinku. S cílem navození celkové relaxace a harmonizace neurovegetativního systému bývají využívány i procedury hydroterapie a rovněž u těchto pacientů bývají díky svému analgetickému účinku indikovány TENS proudy.

Seznam bibliografických citací

  1. Boeijen van, Ca, Open van, P., Balkom van, Ajlm, et al. Treatment of anxiety disorders in primary care practice a randomised controlled trial. British Journal of General Practice, 2005, 55,763–769
  2. Bunkan, B. H. Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Oslo : Gyldendal Norsk Forlag AS 2001, 2008. ISBN 978-82-05-35-184-4
  3. Goodman, C. C., Kelly Snyder, T. E. Differential Diagnosis for Physical Therapists- screening for Referral. Missouri : Sunders, Elsevier Inc, 2007. ISBN 978-0-7216-0619-4
  4. Hegel, M. T., Ferguson, R. Psychophysiological Assessment of Respiratory Function in Panic Disorder: Evidence for a Hyperventilation Subtype. Psychosomatic Medicine 59:224–230 (1997), Lebanon, New Hampshire
  5. Hoehn-Saric, R., Mc Leod, D. R., et al. Somatic Symptoms and Physiologic Responses in Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder. An Ambulatory Monitor Study. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:913–921
  6. Janda, V. On the Concept of Postural Muscles and Posture in Man. The Australian Journal of Physiotherapy Vol 29, No 3, June 1983, 83–84
  7. Johnsen, H. Trening som smertestillende. 25. 10. 2007 Fysioterapeuten, Oslo Pixelhospitalet
  8. Kirste, U., Haugestad, G. K. Kroniske Bekkensmerter hos Kvinner. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1223–1227
  9. Kunik, M. E., Roundy, K., Veazey, C. et al. Surprisingly High Prevalence of Anxiety and Depression in Chronic Breathing Disorders. American College of Chest Physicians. Chest 2005;127;1205–1211
  10. Martinsen, E. W. Fysisk aktivitet for sinnets helse. Tidsskr Nor Lægeforen 2000 No. 25; 120:3054–3056
  11. Møller, T., Hegna, E. A. Behandling i Angstgruppe- nytte og utbytte. Tidsskr Nor Lægeforen, nr. 20, 2001; 121: 2370–2372
  12. Nyboe, L., Hvalsøe, B. Lærebog i Psykiatri for Ergoterapeuter og Fysioterapeuter. København : Munksgaard Danmark, 2009. ISBN 978-628-0643-6
  13. Pasquini, M., Berardelli, I.: Anxiety levels and related pharmacological drug treatment: a memorandum for the third millennium. Ann Ist Super Sanita, 2009, 45, 2,193-204
  14. Redfern, M. S., Furman, J. M., Jacob, R. G. Visually Induced Postural Sway in Anxiety Disorders. J Anxiety Disord. 2007 ; 21(5): 704–716
  15. Roxendal, G. Body-Awareness Therapy and the Body Awareness Scale, treatment and evaluation in Psychiatric Physiotherapy. Sweden: Kompendietryckeriet, Kållered, 1985. ISBN 91-7222-853-9
  16. Statens Helsetilsyn: Angstlidelser- kliniske retningslinjer for utredning og behandling. ©Statens Helsetilsyn, Utredningsserien 4:99, Oslo 2000, 1–70
  17. Stins, J. F., Ledebt, A., Emck, C., et al. Patterns of Postural Sway in High Anxious Children. Behavioral and Brain Functions, 2009, 5:42, 1–9
  18. Thoeringer, Ck., Ripke, S., Unschuld, Pg. et al. The GABA transporter 1 (SLC6A1): a novel candidate gene for anxiety disorders. J. Neural Transm., 2009, 116, 649–657
  19. Way, L. W., Doherty, G. M. Current Surgical- Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. USA : The McGraw-Hill companies, INC, 2003. ISBN: 0-8385-1456-1

20.  http://www.feldenkrais.com/download/senseability/sense24.pdf

O autorkách:

PhDr. Daniela Stackeová, Ph.D. (1972)

Absolvovala na FTVS UK v Praze magisterské studium fyzioterapie se specializací na somatopsychoterapii, postgraduální studium a rigorózní zkoušku. Od roku 1999 pracuje na katedře fyzioterapie FTVS UK, vyučuje psychologické předměty a psychosomatiku. Věnuje se rovněž problematice fitness a zdravého způsobu života. Ve své vědecké práci se zaměřuje na problematiku psychosomatických vztahů v rámci pohybového aparátu a zdravotními benefity pohybové aktivity. Kontakt: stackeova@volny.cz Bc. Pernille Eide Fyzioterapeutka pocházející z Norska se specializací na využití fyzioterapie u psychických poruch. Na článku se podílela v rámci tvorby své diplomové práce.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0