Bauer J., Kächele H.: Obor „Psychosomatická medicína“: jeho vztah k neurobiologii a k psychiatrii

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

DISKUSE, POLITIKA, KONCEPCE

V tomto čísle Psychosomu přinášíme zájemcům o psychosomatiku překlad článku německých autorů, který v Německu vyšel již před 5 lety. Nejen proto, co jsem prohlásil na 13. konferenci psychosomatické medicíny v Liberci, že totiž další pokrok česká psychosomatika učiní především studiem němčiny, ale hlavně proto, že se v něm autoři vyslovují jasně o vztahu psychosomatiky a psychiatrie. To je ale přece téma, které je živé i u nás, byť vedle tak velkých odborných témat, jako je 30korunový poplatek, zatím stále na okraji. Budeme rádi, když se k tématu vyjádříte. Shodou okolností se ozvala Rakouská lékařská komora, jmenovitě Martina Reisinger poslala dotaz České lékařské komoře na stav psychosomatiky u nás. Obeslala dotazníkem většinu zemí EU, aby zjistila, jaká je situace. Jaká je u nás, jsme jí popsali – a výsledek publikujeme také v této rubrice. Je to k tématu a uvítáme diskusi. Red.

J. Bauer, H. Kächele (Psychoterapie 10. jahrg. 2005, Bd. 10, Heft 1, CIP-Medien, München, s. 1–7) Souhrn: Zkušenosti s mezilidskými vztahy, to je jedna ze západních znalostí moderní neurobiologie, která sleduje biologické, zvláště však neurobiologické stopy. Duševní život může proměnit tělesnou strukturu, jak ukazují výzkumy o neuronální plasticitě. Potvrdilo se, že emoční zážitky mají dokonce vliv na regulaci genů. Moderní neurobiologie tak nečekaně dodává potvrzení řadě starých psychosomatických základů. Osobní historie vztahů individua a z ní vyvstávající psychobiologické aspekty mají v psychosomatické medicíně centrální význam jak pro porozumění stonání, tak pro léčbu. K množství poruch, kterými se psychosomatická medicína zabývá, počítáme somatoformní poruchy a tělesná onemocnění s významným podílem duševních faktorů, mimo to ale také tělesně prožívané symptomy související s úzkostí, posttraumatické stavy jako poruchy nálady a reaktivní deprese. Předkládaný příspěvek vede k závěru, že koexistence obou odborností – psychiatrie a psychosomatické medicíny – v Německu vedla k příkladné situaci: na rozdíl od mnoha jiných zemí totiž má jedinečnou nabídku léčebných metod pro široké spektrum psychicky podmíněných poruch zdraví. Klíčová slova: neurobiologie, psychosomatická medicína, psychiatrie, psychoterapie, tělová terapie, somatoformní porucha, somatizace, deprese

J. Bauer, H. Kächele: „Psychosomatic medicine“ in Germany: Its Position between Neurobiology and Psychiatry, PSYCHOSOM, 2010; 8(3), pp...

Summary:

What modern neurobiology teaches us is that interpersonal experiences, as a consequence of neuronal plasticity, are accompanied by biological, and in particular neurobiological, changes. Mental experiences may, therefore, cause changes of bodily structures. Emotional experiences, as has recently been demonstrated, may even affect gene regulation. Thus, modern neurobiology provides us with empirical evidence for several psychosomatic assumptions and hypotheses. In psychosomatic medicine, a distinct medical discipline in Germany, the personal history of the patient and its resulting psychological consequences are of central importance, both for the therapeutic approach. Disorders treated in psychosomatic departments include somatoform disorders, coping problems with organic diseases, but also somatic symptoms that appeared in the context of anxiety disorders, posttraumatic disorders and dysthymic or reactive depression. This paper comes to the conclusion that, in Germany, the coexistence of the distinct medical disciplines psychiatry and psychosomatic medicine has led to a positive situation characterized by a differentiated spectrum of therapies for patients with mental health disorders. Keywords: neurobiology, psychosomatic medicine, psychiatry, psychotherapy, body-focused psychotherapy, somatoform disorder, somatisation, depression První vědecká pozorování předchůdců toho, co dnes označujeme jako „psychosomatickou medicínu“, byly jak Pavlovovy nepodmíněné a podmíněné reflexy, tak i klinické analýzy symptomů u tzv. konverzní poruchy Sigmundem Freudem. (Weiner, 1986). Vysvětlení psychofyziologického pozadí stresové reakce Walterem Cannonem a jeho školou vedlo pak k důležitému rozšíření vědeckých základů v tom odvětví medicíny, které se věnovalo zásadnímu problému: spojení duše a těla. Tak jako v sesterské disciplíně psychiatrii nebyl ani rozvoj psychosomatické medicíny prost omylů. Koncept čisté psychogeneze, favorizovaný od padesátých do sedmdesátých let (spojovaný s představou, že specifický psychický konflikt vede k specifickému onemocnění), jsme opustili ve prospěch nového psychosomatického modelu: determinující genetické dispozice a jimi ovlivňované organické procesy spolu se silami interpersonálních vztahových vazeb jakož i s prožíváním a chováním individua utvářejí to, co popisujeme jako individuální historii zdraví či nemoci. (Weiner, 1986; Bauer, 2004a) Nový předpis pro další vzdělávání spolkové lékařské komory definuje psychosomatickou medicínu jako medicínu pro nemoci a duševní stavy, na kterých se jako příčina podílejí psychosociální a psychosomatické faktory zahrnující vzájemné působení těla a duše. (Bundesärtekammer, 2004) Tento popis odpovídá platné definici oboru „Psychosomatická medicína a psychoterapie“.

Rozdíly v chápání nemoci psychosomatickou medicínou oproti psychiatrii

Podstatný důkaz faktu, že zkušenost s mezilidskými vztahy zanechává po sobě biologickou stopu, si vyhrazuje moderní neurobiologie. (přehled viz Eisenberg, 1995; Kandel, 1998, 1999, Maney, 2001; Bauer, 2004a) Jak dalece mohou duševní prožitky změnit tělesné struktury, můžeme ukázat zvláště dobře na účinku traumatu – následném onemocnění a depresi. Emoční zkušenosti mají vliv na genovou regulaci. (Cullinan a spol., 1995; Bierhaus a spol., 2003; Weaver a spol., 2004; přehled viz Bauer, 2004b) Moderní neurobiologii vděčíme nejen za znalosti o mozku jako specializovaném neurobiologickém systému, který je schopen dekódovat a regulovat mezilidské vztahové pole. Víme také, jak jsou tyto vztahové interakce transformovány do biologických signálů. (Bauer, 2004a, 2005) Svými fascinujícími objevy přinesla moderní neurobiologie nečekaná potvrzení starších psychosomatických základních předpokladů. Vztahová historie individua a z ní vyvstávající psychobiologické aspekty mají v psychosomatické medicíně jak pro vysvětlování, tak i pro léčbu centrální význam. Zde leží totiž také klíčový rozdíl oproti tomu, jak nemoc chápe psychiatrie, když biologické změny považuje ani ne tak za následek, jako spíše za výchozí bod pro rozvoj nemoci: „Psychiatrii přiřazované poruchy chování a prožívání jsou považovány spíše za onemocnění mozku a tak se posouvají do bezprostřední blízkosti neurologických onemocnění CNS. Koncepty, jako psychogeneze, budou tedy pochybné a nehodí se více k označení velké skupiny psychiatrických poruch.“ Tak to formuloval nedávno psychiatr Wolfang Maieer (Maier, 2002), člen spolkového představenstva psychiatrické společnosti DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychoterapie und Nervenheilkunde). Psychosomatická medicína má v tomto bodě podstatně odlišný pohled na vznik nemoci.

K historii psychoterapie v medicíně: etablování odborníků pro psychosomatickou medicínu

Již od svých začátků převládající tradiční biologický pohled na duševní poruchy v německé psychiatrii byl příčinou toho, že se psychoterapeuticky orientovaná medicína po desetiletí mohla rozvíjet jen mimo psychiatrii. Není náhodou, že počátky a dlouhé fáze dalšího vývoje psychosomatiky proto probíhaly v interní medicíně. Přídatný titul „psychoterapie“ se dává v Německu od roku 1956, první psychoterapeutická směrnice je datována rokem 1967. Psychoterapeutické vzdělávání nebylo tehdy vůbec součástí vzdělávání psychiatrů. Lékaři – také psychiatři! – kteří si chtěli zvolit psychoterapeutické vzdělávání, ho mohli do devadesátých let získat nikoli na univerzitách, ale v psychoanalytických institutech. Okolnosti, které toto vzdělávání provázely, byly později, v sedmdesátých a osmdesátých letech, po právu tématem kritiky. Přesto tyto instituty, které začínaly ve dvacátých až třicátých letech, představovaly jediná místa vzdělávání psychoterapeutů, a to umožňovaly až do chvíle, kdy byla jako první etablována behaviorální terapie – Verhaltenstherapie (termín „Behavior Therapy“ byl použit poprvé r. 1958 Josefem Wolpem, resp. prosazován od r. 1959 Hansem Jürgenem Eysenkem). Skutečně neuspokojivé poměry někdejšího monopolu vzdělávacích institutů byly ukončeny poté, co Německý lékařský spolek rozhodl v r. 1992 o zřízení odbornosti „Psychoterapeutická medicína“ a později ji přejmenoval na „Psychosomatickou medicínu a psychoterapii“. V téže době byl význam psychoterapie rozpoznán také v psychiatrii, což bylo vyjádřeno přejmenováním oboru na „Psychiatrie a psychoterapie“. Ovšem přes nové názvy a nová pravidla tento důležitý lékařský spor pokračuje.

Námitky proti psychosomatické medicíně jako oboru

Požadavek zrušit psychosomatickou medicínu byl až do roku 1992 kladen stále znovu. Nanovo se měl v tomto směru nedávno výmluvně vyjádřit zástupce špiček Německé společnosti pro psychiatrii, psychoterapii a neurologii (DGPPN) – mimo jiné v rámci „Zprávy DGPPN“ v odborném časopise „Nervenartz“. Zástupce DGPPN přitom požadoval nejen zrušení oboru psychosomatika, nýbrž dokonce vyhrožoval různými následky, jestliže by se měli psychosomatici nadále vyskytovat. Požadavek měl původ v následujících argumentech:

  • Existuje jen málo pacientů s psychosomatickými onemocněními.[1] Tento odhad vychází z jediné vlastní psychiatrické definice, kteroužto jsou psychosomatická onemocnění psychiatry nahlížena. Odchylky od této definice spolkové lékařské komory jsou pro DGPPN pouhá „somatická onemocnění“, tedy onemocnění s tělesným nálezem, a jen pokud k tomu hrají roli také nějaké psychické faktory, jsou snad psychosomatická. Poněvadž psychosomatičtí pacienti často sice mají tělesné potíže, ale k nim nemají žádný tělesný nález, zastává DGPPN názor, že se nejedná o psychosomatické, nýbrž psychiatrické pacienty. [2] (Berger, 2004a,b)
  • Psychosomatická medicína prý nemá „žádnou samostatnou terapeutickou strategii“. Psychiatrické a psychosomatické ošetřování jsou identická, poněvadž psychoterapie se mezitím přestěhovala také do psychiatrie, a na druhé straně psychosomatičtí lékaři používají často také psychofarmaka. (Berger, 2004a,b)
  • Odbornost psychosomatická medicína prý odebírá psychiatrii nejen finanční prostředky, ale také lékaře, což může vážně ohrožovat psychiatrickou péči.
  • Existence oboru psychosomatická medicína vede prý k zachování stigmatizace psychiatrických pacientů. Hlásá totiž zdůvodnění, že klientela psychosomatiky se od psychiatrické odlišuje tím, že psychosomatičtí pacienti představují jen o málo těžší případy k ošetřování. Takže psychosomatika je prý jeden způsob „malé psychiatrie“ a přenechává psychiatrii těžké pacienty a s tím i psychiatrické stigma. (Berger, 2004a,b)

Jsou psychosomatičtí pacienti minoritou?

Že „psychosomatická onemocnění v úzkém smyslu… představují minoritu“ (Berger,2004a), je stěží udržitelné. Se svými 11 % patří obraz pacienta s rozvinutou somatoformní poruchou (tzn. s tělesným symptomem bez vysvětlitelného orgánového nálezu v klasickém smyslu) v celé populaci jednu z vůbec největších skupin pacientů. To se ukázalo nejnověji v rozsáhlé studii (tzv. „Bundesgesundheits-Survey“), provedené na reprezentativním vzorku celé populace spolkovým ministerstvem zdravotnictví (Wittchen, 2002). Pacienti se somatoformními potížemi neprokazují sice v klasickém smyslu žádný orgánově patologický nález, přesto lze v mnoha případech pomocí moderních zobrazovacích metod ukázat v CNS neurobiologické koreláty, které je možné, jak ukazují empirické studie, např. úspěšnou psychoterapeutickou léčbou vrátit do původního stavu. To platí také pro velkou skupinu pacientů se somatoformní bolestí. Také oni mají organický nález, i když ne tam, kde bolest pociťují, ale v oblasti spinální nebo kortikální reprezentace. Zde je třeba zabývat se somatoformním onemocněním bezpochyby jako onemocněním psychosomatickým ve vlastním slova smyslu, a už jen pro tato onemocnění, která počítáme často k vůbec nejčastějším, se nehodí tvrzení, že psychosomatická onemocnění nevykazují „žádné speciální, od psychiatrické kliniky diferencovatelné psychosomatické diagnostické spektrum“, jak tvrdí Berger (Berger, 2004a). Výzkumy ukazují, že něco kolem 30 % pacientů na psychosomatických rehabilitačních klinikách trpí funkčními tělesnými potížemi (Nübling a kol., 2000). Z pacientů ošetřovaných na psychosomatických klinikách podle jiného výzkumu (Tritt et al. 2003) trpí až 58 % tělesnými potížemi s organickým podkladem a přes 25 % trpí somatoformní poruchou. Také další skupiny pacientů musíme počítat k psychosomatické klientele. U značné části těch, kdo trpí depresivní nebo úzkostnou poruchou následkem traumatu, stojí zcela v popředí tělesné či tělesně prožívané symptomy (jako závrať, vegetativní neklid, oběhové symptomy, žaludeční a střevní potíže). Tito pacienti jsou mnohdy poprvé ošetřováni (např. psychoterapeuticky) až v situaci, kdy prožívají afektivní, emoční stranu své poruchy. Na jakém podkladě mají být takové případy psychosomatických poruch ošetřovány jinak než oborem či lékařem psychosomatické medicíny? Nikoli bez důvodu patří pacienti s nepsychotickými, reaktivními nebo neurotickými depresemi, s úzkostnými poruchami jako následky traumatu nebo s poruchami příjmu potravy k psychosomatické klientele. Kolem 40 % pacientů psychosomatických rehabilitačních klinik prožilo nepsychotickou depresi (Nübling a kol. 2000). Na psychosomatickém oddělení nemocnice lze potkat 47 % pacientů – mezi jiným! – s depresivní poruchou (Tritt a kol. 2003). Tito pacienti, označování jako výjimky psychiatrie, představují skutečně jakousi „výzvu našim schopnostem“, jak to krátce formuloval dlouholetý předseda Německého spolku pro psychosomatickou medicínu (FGPM) Paul Janssen (Janssen, 2004). Jestliže se překrývají klinické obrazy psychiatrických a psychosomatických poruch více než v dřívějších letech, pak to není chyba nějakého vlastního psychosomatického diagnostického spektra, nýbrž je to především tím, že psychiatrie jako obor svou orientaci v posledních 15 letech přehodnotila a zaměřila se na poruchy, které dost přesahují původní psychiatrickou oblast, totiž psychózy, neuropsychiatrická onemocnění a organické mozkové poruchy. To není kritika, ale neopravňuje to v žádném případě k antipsychosomatické argumentaci.

Léčebné postupy psychosomatické medicíny

Další argument proti psychosomatické medicíně tvrdí, že „nemá žádné vlastní samostatné terapeutické strategie“ (Berger, 2004b). Jednu takovou zvláštnost ale psychosomatická medicína měla a bez pochyby ji stále má: primárně psychoterapeutickou orientaci. K tomu převažovala na mnoha klinikách hlubinně psychologická či psychodynamická orientace, pro kterou byla psychosomatická medicína pohrdlivě označována za nižší povolání klinických psychologů a psychoterapeutů Klausem Grawe, dlouholetým psychiatrickým kritikem. Po léta byl vzbuzován dojem, že hlubinná psychologie a dynamická psychoterapie je méně vědecky založená a méně efektivní než behaviorální terapie. Mezitím nové studie Hartmanna a Zepfa (Puschner a Kordy, 2002; Hartmann a Zepf, 2003a, 2004) a krátce také na předních místech publikovaná metaanalýza (Leichsenring a kol., 2004) vystavily hlubinně psychologické terapii a zvláště psychodynamickým psychoterapiím při srovnání účinnosti a uspokojení pacientů stejně dobré vysvědčení jako terapii kognitivně behaviorální. Ačkoli především psychosomatické stacionáře využívají zatím moudře multimodálně jak psychodynamicky orientované, tak behaviorálně založené terapie a metody, jsou psychodynamicky orientované školy a od nich odvozené tělově terapeutické postupy, jako je koncentrativně-pohybová terapie (KBT[3]), na mnoha psychosomatických odděleních ještě dnes těžištěm psychosomatické terapie. Tak nabídly psychodynamicky orientované terapie v oblasti stacionární péče jedinečnou vlastní psychosomatickou léčebnou strategii. Efekty stacionární psychosomatické péče jsou doloženy mnoha studiemi (Schmidt, 1991; Schmidt et al. 1994, Nübling et al., 1995, 1999, 2000, Tritt et al., 2003).

K efektivitě stacionární psychosomatické a psychiatrické léčby

Jakmile byly publikovány výsledky nových studií o efektivitě léčby ve stacionářích (akutních) psychosomatických oddělení nemocnic (Tritt et. al. 2003), byla předložena podobná studie ze strany psychiatrů (Härter et al., 2004), aniž však autoři využili příležitost předložit k výzkumu také námitky z psychosomatické strany (Berger, 2004a,b). Mohlo být obtížné najít nějakého pacienta psychosomatické kliniky, který – vedle četných dalších terapeutických nabídek – neabsolvoval psychoterapeutickou léčbu. Tu mělo 100 % pacientů psychosomatických stacionářů dle Nüblinga a spol. (2000). Tady se ale situace v psychosomatice podstatně liší od situace na psychiatrických klinikách, jak se ukázalo v nové, již zmiňované studii o ošetřování v psychiatrických stacionářích psychiatrických nemocnic, do níž bylo zahrnuto 24 psychiatrických klinik (Härter et al., 2004). Přes 46 % psychiatrických pacientů stacionárně ošetřovaných pro depresi nemělo během svého společného pobytu žádnou osobní psychoterapii. Více než 32 % neabsolvovalo ani skupinovou, ani individuální terapii. K tomu více než 93 % všech depresivních pacientů užívalo psychofarmaka. Je pozoruhodné, že přes 26 % pacientů trpělo pouze lehkou a dalších 36 % střední depresí podle Hamiltonovy škály. K léčbě farmaky u lehké deprese není podle dlouhodobých studií žádný důvod, u střední deprese může být sice podána, ale v žádném případě není nařízena. Rychlejší nástup účinku při použití farmakoterapie v léčebném poli bývá vyvážen jejich nevýhodami. K těmto nevýhodám patří např. vedlejší účinky: 12,5 % pacientů má závažné vedlejší účinky (Härter a kol, 2004). Vedlejší účinky vyvstávají mimo jiné více při zanedbání individuálních, geneticky daných reakcí na medikamenty (10–30 % populace jsou tzv. pomalí metabolizéři, viz Bauer, 2003). K těmto nevýhodám se druží také abstinenční příznaky při jejich vysazování na konci terapie. Velká studie v USA včetně takové NIMH poukázala konečně na to, že medikamentózní terapie deprese představuje riziko v podobě tendence k pozdním recidivám. Během psychoterapie je toto riziko signifikantně nižší (přehled viz Bauer, 2004a).

Rozdělení finančních a personálních zdrojů pro psychická a psychosomatická onemocnění

Ze strany DGPPN bylo uváděno, že se – nikoli pouze na základě psychoterapeutického zákona PTG – nyní konečně dostane obyvatelstvu lepší psychoterapeutické péče, jasně se zvýší podíl výdajů při dojednávání s plátci péče (Berger, 2004a). Fakt, že „52 % všech výdajů jsou vydány za výkony u psychických a psychosomatických onemocnění kvůli psychoterapeutickým směrnicím“, má být příčinou, že je pro nepsychoterapeutické psychiatry a pro Nervenartzt praxe (psychiatrie s neurologií)[4] k dispozici méně peněz (než pro pacienty v psychoterapii). Současně je zřejmé, že v praxích čistě biologických psychiatrů a neurologů se praktikuje „medicína pětiminutového kontaktu“ (Berger, 2004a). Mezitím bude nařízeno, že v převažující základní psychiatrické péči jsou činní psychiatři, a obzvláště psychiatři-neurologové, kteří nemusí absolvovat ani nabízet žádnou psychoterapii (90% pravidlo). Vyčítat psychoterapeutům a psychosomatikům okolnost, že psychoticky nemocní pacienti nemají u svých psychiatrů, a zvláště nervových lékařů lepší péči, než měli dříve, byla a stále je jen velmi obtížná konstrukce. Ale třeba tomu protestující psychiatricko-nervová „medicína pětiminutového kontaktu“ porozumí jako znamení, že rozvoji nových (psycho)terapeutických strategií při léčbě psychotických pacientů věnovala v posledních letech méně pozornosti, než by bylo třeba. Každopádně méně, než bylo snahy ze strany psychiatrie zpřístupnit pro sebe již dříve existující skupiny pacientů psychosomatické medicíny (úzkostné pacienty, pacienty s poruchami nálady, somatoformní pacienty)[5]. Další nedávno uváděný argument proti psychosomatice je, že se v oboru psychiatrie nachází nedostatek lékařů, což se dává za vinu sousedství s psychosomatikou. „Kvůli psychosomatickým oddělením hrozí vážné ohrožení povinné péče pro psychicky nemocné v psychiatrických léčebnách“ (Berger, 2004b). Na první pohled nás zarazí, že jmenované příplatky „za nedostatek lékařů“ nejsou sjednoceny (Fritze a Schauss, 2001; Berger 2004a). Je to jistě závažné, avšak fakt, že také v oboru psychosomatická medicína je nedostatek lékařů, kteří pokrývají celkově malý počet lůžek a lékařských míst v psychosomatice, je ještě závažnější. Berger vychází z čísel, podívejme se, co z nich vyplývá: Z 8480 odborných lékařů a asistentů, kteří mají být k dispozici pro celkem 56 000 psychiatrických lůžek, chybí 1240 lékařů. K 900 lékařů, kteří mají na starost 19 000 psychosomatických lůžek (z toho asi 4000 akutních lůžek), chybí dalších 900 lékařů. Za nedostatek lékařů v psychiatrii by mohla být sotva odpovědná čistá existence psychosomatiky. To je jako by interní medicína vyčítala psycho-medicínským a dalším oborům, že jí odebírají internisty. Skutečný problém je hrozivý pokles psycho-medicíny všeobecně, a to není specificky německý problém, ale ukazuje se rovněž v jiných zemích včetně USA (Lipton, 2001; Hausmann, 2003; Appelbaum, 2003).

Prohlubuje psychosomatická medicína stigma psychiatrických onemocnění?

Konečně byla ze strany DPGGN vyslovena výčitka, že psychosomatická medicína podporuje antipsychiatrické stigma. V Německu je (ve spojitosti s tématem stigmatu) zvláště jeden problém: etablování druhého systému péče pod neutrálně užívaným jménem psychosomatika. Přitom jde o stejné diagnózy, často jen v nejslaběji vyjádřených formách. Palcovými titulky v nejčtenějších listech pak můžeme číst: „K psychiatrovi? To tedy raději nejprve na psychosomatickou denní kliniku!“ což vyostřuje problém vymezování se vůči těžkým nemocným a současně vede ke stigmatizování této skupiny pacientů (Berger, 2004a, s. 204). To je možno v nejlepším případě vidět jako neznalost. Měli bychom se vyvarovat takových svědectví, která lze interpretovat jako cynické zanedbávání těžkého utrpení psychosomatických pacientů. Ve skutečnosti směřují předsudky proti psychickým nemocem stejnou měrou jak proti psychosomatické medicíně, tak proti psychiatrii. Uvnitř společnosti lékařů jsou předsudky proti psychosomatice silněji vyjádřené než proti psychiatrii. Výčitku, že psychosomatika podporuje antipsychiatrické stigma, sleduje tato výhružka: Společné vedení obou lékařských odborností by mohl být bezpochyby vhodný krok na cestě k odstranění stigmatu všech psychických onemocnění a ošetřujících institucí… Pokud by se nadále odborné skupiny psychoterapeutické/psychosomatické medicíny zdráhaly, byly by uvnitř společnosti DGPPN a zaměstnaneckých spolků alespoň diskutovány možnosti omezení škod alternativním přejmenováním názvu oboru „psychiatrie a psychoterapie“ na „medicínu psychických nemocí“ (Berger, 2004a,s.2004). Lze si jen těžko představit, že by tón takového prohlášení mohl navodit dobré soužití pod jednou střechou.

Diferencovaná nabídka pro psychicky, obzvláště psychosomaticky nemocné:  Nebezpečí doporučených postupů a norem

Existence obou specializací – „psychiatrie a psychoterapie“ a „psychosomatické medicíny“ – nabízí v Německu pacientům diferencované spektrum léčebných postupů, což je celosvětově hodno následování. Místo aby v mnoha zemích zbytky psychosomatických odborností vedly boj proti německé psychosomatice, mohly by kriticky zvažovat, zda somatoformní pacient, např. s chronickými bolestmi bez organického nálezu, v jiných zemích dostává optimální péči, když je primárně psychiatrický, což znamená ve velké míře na prvním místě medikamentózní léčebnou strategii. Buď jak buď je faktem, že každoroční zpráva o světovém zdraví WHO somatoformní poruchy nezmiňovala jen jednou, v žádném případě je nehodnotila jako znamení německé zaostalosti, nýbrž jako znamení toho, že zde jedna z častých – pravděpodobně nejen u nás – zdravotních poruch celosvětově není dosud dostatečně brána na zřetel jako zvláštní skupina poruch. Kam tato cesta vede, ukazuje nedávno[6] psychiatrickou společností (DGPPN) vydaný „Rámcový koncept integrované péče o depresi“, který zavazuje praktické lékaře při ošetřování psychické, popř. psychosomatické poruchy vyloučit možnosti psychosomatické medicíny (DGPPN, 2004). Oč jde? Tento koncept doporučuje vytvořit lékařskou pečovatelskou síť, ve které bude stanoven postup péče pro ambulantní pacienty s depresí. Vstup do takové sítě se uskuteční přes praktického lékaře. Doporučený postup pro léčbu deprese navrhuje tuto posloupnost: „Při lehké depresi a středně silné depresivní poruše může být podána samotná medikamentózní terapie domácím lékařem.“ Doporučení k lékařskému nebo psychologickému psychoterapeutovi, jak by mělo být nařízeno na základě skutečně dlouhodobých studií, se jeví nikoli jako prvořadé, nýbrž bohužel jako rovnocenná alternativa k farmakoterapii. Pozdější případné doporučení pacienta ke specialistovi – zde, jaký div, přirozeně k psychiatrovi, když psychosomatičtí kolegové nejsou ani zmíněni – ukáže, oč ve skutečnosti jde. Vypadá to jako koncept dobrý k tomu, aby praktický lékař teprve o dva měsíce později (!) zjistil, že terapie neuspěla, a pokud vznikla již také další komorbidita, pacient splňuje kritéria ICD-10, aby mohl být léčen pro depresi těžkou. Léta byla také z psychiatrické strany kritizována péče o depresivní pacienty – jako i o jiné psychické a psychosomatické poruchy – že jsou jen v menšině případů rozpoznány praktickými lékaři a jen málokdy správně léčeny. [7] Stejní autoři, kteří předložili nyní „Rámcový integrativní koncept péče o depresi“, psali ještě před nedávnem: „Předkládané studie…, že ve všeobecné medicíně je výrazný problém diagnostikovat a léčit psychiatrické poruchy. To bylo zjištěno… zejména u deprese“ (Berger, 2004a,s. 197). Méně než 10 % pacientů s psychickou poruchou bylo praktickými lékaři odesláno k odborné psychoterapii (Hartmann und Zepf, 2003b). Zdá se, že za této situace máme za několik měsíců po vnitřní svobodě. Pro Rámcový koncept lze argumentovat nanejvýš tím, že praktičtí lékaři, pokud depresi vůbec rozpoznají, léčí depresivní pacienty tak jako tak v 52 % případů pouze antidepresivy (Hartman und Zepf, 2003b). Takže tedy podezření, že doporučený postup u léčby deprese DGPPN je nyní ekvivalentním doporučením proti psychoterapii, se tak jako tak už koná. Každopádně je už nyní domácí péče praktických lékařů o depresi ve výsledku hrazená a signifikantně vedená jako odborná psychoterapie, což mimo jiné ukázal výzkum Hartmannovy a Zepfovy studie (2003b) v rámci německé „Consumer report study“. Že terapie od lehké po středně těžkou depresi může být prováděna podle doporučeného postupu DGPPN formou „medikamentózní monoterapie praktickým lékařem“, udivuje také proto, že až 62 % pacientů, kteří jsou ošetřováni pro depresi ve stacionářích psychiatrických oddělení nemocnic, mají, jak ukázala zmiňovaná studie, lehčí či střední depresi (Härter et al., 2004). Pokud depresivní porucha jako skupina představuje více než 30 % klientely psychiatrických nemocnic (Berger, 2004b), mohlo by se stát, že v důsledku respektování předloženého doporučeného postupu dojde k závažné redukci psychiatrických lůžek (asi o 15 %).

Zachování diferencované péče o psychicky nemocné jako minimální medicína

Zmiňovaný doporučený postup (Leitlinien) odpovídá tomu, co v anglosaských zemích přineslo v podobě „Diseas Management Programme“ medicínskému zásobování dlouhotrvající obtíže. Jaké problémy z dlouhodobého pohledu „Diseas Management Program“ přinese psychicky nemocným pacientům, ukazují zkušenosti z USA. Takové jednotné programy, zaměřené bohužel jen na okamžité úspory definováním ošetřovacích postupů, vedou plátce k tomu, aby platil jen za takové výkony, které odpovídají minimu toho, co bylo v programu plánováno. Následkem toho je v USA mimo jiné to, že počet lékařů pro psychická onemocnění radikálně klesl. Proslulý psychiatr Paul Appelbaum, mezi jiným dlouholetý předseda Americké Psychiatrické asociace (APA), tloukl na poplach pro tento implozivní vývoj (Lipton, 2001; Hausman, 2003; Appelbaum, 2003). Zvláštní nebezpečí tkví v tom, že se plátcům ošetření může podařit v rámci konceptu orientovaného na doporučené postupy přesunout psychoterapii ze standardní péče do volené. Pokud si některá z obou profesí psychiatrie a psychosomatická medicína k tomu nepodají ruce, ztratí se psychoterapie brzy z obou oborů. To, co se pod povrchem v Německu v obou sousedních oborech psychiatrie a psychoterapie či v psychosomatické medicíně doporučuje, není nic jiného než sžíravý destruktivní konkurenční boj, místo toho, aby obory spolupracovaly a udržovaly až dosud příkladně diferencované spektrum léčebných přístupů při medicínské péči o psychicky a psychosomaticky nemocné lidi. Přeložil Vladislav Chvála Prof. Dr. Joachim Bauer Uniklinikum Freiburg Abteilung Psychosomatische Medizin Hauptstrasse 8, 79104, Freiburg. E-mail: Joachim_bauer@psysom.ukl.uni-freiburg.de Literatura: u překladatele


[1]

V tomto čísle Psychosomu uveřejňujeme shodou okolností dotazník Rakouské lékařské komory, kterým obeslala lékařské komory okolních států, s neúplným seznamem diagnostických okruhů, pro které jsou považovány psychosomatické a psychosociální aspekty za podstatné (pozn. red.).   [2] Podobný spor je veden také u nás. Potíž je především v tom, že tito pacienti sami se nehodlají stát psychiatrickými pacienty a z hlediska možností jejich úzdravy to ani není účelné. Nemá smysl je přesvědčovat o psychogenitě potíží (pozn. red). [3] V českých zemích je zkratka KBT rezervována pro kognitivně behaviorální léčbu, což je něco jiného (pozn. red.). [4] Tedy pro čistě biologicky orientované kolegy (pozn. red.). [5] Tento konflikt na české scéně má spíše podobu přetahování kompetencí mezi biologickými psychiatry a psychoterapeuty z řad psychologů o tyto skupiny pacientů, když psychosomatických lékařů je tak málo (pozn. red.). [6] Před 5 lety (pozn. red.). [7] Totéž prokázali v dlouhodobých studiích také u nás psychiatričtí autoři již v osmdesátých letech minulého století (Škoda a kol., pozn. red.).

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0