PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Dotazník pro potřeby stanovení požadavků na kvalitu, spolehlivost a strukturu potřebné péče na poli psychosomatiky v lůžkovém a ambulantním sektoru v evropských zemích

V letních měsících k nám doputoval dotazník Rakouské lékařské komory, která se zabývá sjednocením podmínek poskytování psychosomatické péče v okolních státech EU. takto jsme na něj odpověděli za naš

i psychosomatickou obec.

Preambule:

Psychosomatika bere v úvahu subjektivní i objektivní aspekty stavu zdraví a nemoci, stejně tak vliv zkušenosti s uspořádáním vztahů mezi lidmi v průběhu života. Tato disciplína je jak svébytná, tak interdisciplinární. Různé diagnózy, terapeutické postupy a léčba jsou založeny na psychosomatických postojích. Psychosomatika zahrnuje kurativu, rehabilitační medicínu, prevenci a následnou péči.

Dotazník:

1. Jaké jsou trendy a vývoj na poli psychosomatiky – mimo disciplínu „psychiatre“ nebo “psychiatrie a psychoterapeutické medicíny“ – v termínech výše uvedených v preambuli stran kvality odborné psychosomatické péče a strukturovaný budoucí vývoj v evropských zemích v lůžkovém a ambulantním sektoru?Česká a slovenská tradice odborné psychosomatické medicíny byla až do druhé světové války vázána na tradici německy mluvících zemí. Po roce 1948 se dostala do východního bloku, kde byla systematicky likvidována. Po odchodu předválečné generace lékařů již nebyla obnovena ani systematická výuka, ani výzkum na tomto poli. Psychiatrie, podobně jako v německých zemích, byla soustředěna na své hlavní úkoly – především na pacienty s psychotickým a organickým postižením – a až donedávna nebyla nakloněna rozvíjet psychoterapii, ovlivněna především biologickými teoriemi a farmakoterapií. Na rozdíl od německých zemí zde téměř chybí psychosomatika v interních a dalších nepsychiatrických oborech, pouze v gynekologii a porodnictví lze mluvit o udržování jakési psychosomatické tradice v podobě psychosomatické sekce odborné společnosti. Na vysokých školách neexistují katedry psychosomatiky, donedávna chyběla odborná literatura a kvalitní respektované školení, jediné lůžkové interní oddělení fungovalo několik let začátkem sedmdesátých let v Třebotově. Tradici psychosomatiky přechovali a šířili kromě několika lékařů hlavně kliničtí psychologové, díky odlišnému studiu, které nebylo možno postavit jen na biologii, a psychoterapeutickým výcvikům různých terapeutických škol. Na druhé straně jim však plné medicínské vzdělání chybělo, tudíž rozvíjeli pouze psychodiagnostiku a psychoterapii. A tak přes rozvoj psychoterapie na jedné a bio-psychiatrie na druhé straně dodnes není psychosomatická medicína psychiatrií ani ostatními klinickými obory plně respektována a rozvoji psychoterapeutické medicíny jsou kladeny překážky. Díky České psychoterapeutické společnosti České lékařské společnosti J.E.P. (člen EAP) se psychoterapie emancipuje od začátku 90. let, ale psychosomatika, popřípadě psychoterapeutická medicína donedávna neměla samostatnou prakticky a mezioborově orientovanou společnost (s výjimkou Společnosti pro psychosomatické integrace ČLS, která sdružuje spíše fyziology a výzkumníky). Psychosomatická sekce Psychiatrické společnosti ČLS sice funguje nejméně 30 let, pořádá pravidelně konference, vydává odborný časopis, organizuje výuku psychosomatiky, ale zapojení akademických struktur je velmi slabé. Před rokem bylo otevřeno první lůžkové psychosomatické oddělení v kombinaci s rehabilitací na psychiatrii Nemocnice v Ostrově n. O., existují desítky ambulantních pracovišť s velmi různým personálním vybavením a léčebnými postupy, ale pevnou podobu, např. metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví nebo dokonce stavovský předpis o zřízení oboru „psychoterapeutická a psychosomatická medicína“, nás teprve čeká. Tři roky existuje nezávislá organizace Sdružení pro psychosomatiku o. s. (www.sp-ps.eu), sdružující zájemce o psychosomatiku s nadějí na nezávislý rozvoj interdisciplinární psychosomatiky v ČR. Na LF UP v Brně je již 2 roky psychosomatická medicína zařazena také do výuky mediků. Chceme, aby psychosomatická medicína byla v České republice jak svébytným, tak interdisciplinárním oborem se sítí ambulantních i lůžkových pracovišť nezávisle na oboru psychiatrie. 2. Jaký druh kvalifikací, resp. kompetencí by měl kvalifikovaný psychosomatik mít, aby byl schopen diagnostikovat dle ICD 10 a léčit následující poruchy, nejen medicínskými ale i psychosomatickými prostředky.Usilujeme o to, aby erudovaný psychosomatický lékař měl znalosti z uvedených oblastí na úrovni všeobecné medicíny a byl navíc schopen diagnostikovat také psycho-sociální aspekty těchto nemocí a diagnostických skupin (Základní psychosomatická péče). Na léčbě těchto poruch se v ČR podílí celá řada somatických oborů, zpravidla však jsou specialisté zcela bez znalostí psychosociálních aspektů fyzicky se projevujících nemocí a jen málokdo je vedle svého oboru absolventem sebezkušenostního psychoterapeutického výcviku, který je pro lege artis léčbu většiny uvedených poruch nezbytný. U mnoha poruch bude nezbytná týmová spolupráce, např. v onkologii, neurologii, gastroenterologii, kde se vedle lékaře specialisty bude na léčbě spolupodílet psychoterapeut. Některé speciální oblasti jsou v ČR pokryty úzce zaměřenými specializacemi, např. poruchy příjmu potravy (F50) psychiatrií, chronické bolestivé stavy (F454) algesiologií či sexuologické poruchy (F52) sexuologií. Většina oborů se rozvíjela bez kontaktu se znalostmi z psychoterapie či rodinné systemické terapie.

Seznam:

Diagnózy (nekompletní seznam) z hlediska psychosomatiky poslali rakouští autoři:

Porucha dle MKN 10	Obor v ČR*
Endokrinní, nutriční a metabolické poruchy (E10): diabetes mellitus, diabetes insipidus, hyperthyreosis…	Interna
Novotvary (C00-, D48) v termínech psycho-onkologie	Onkologie
Neurotické, stresem podmíněné a somatoformní poruchy (F40-F48) agorafobie, sociální fobie, specifické (izolované fobie)…	Psych/psychol
Další úzkostné poruchy (F41): panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha, smíšená úzkostně-depresivní porucha…	Psych/psychol
Obsesivně-kompulzivní porucha (F42) Predominantní nutkavé akty (obsesivní rituály)	Psych/psychol
Reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení (F43): akutní stresová reakce, posttraumatická stresová porucha, porucha přizpůsobení, souvislosti lobbingu se somatickými symptomy…	Psych/psychol
Disociativní (konverzní) poruchy (F44): disociativní motorické poruchy, asociativní záchvaty, asociativní poruchy čití…	Psych/psychol/ neurol
Somatoformní poruchy (F45.0: nediferencovaná somatoformní porucha (F45.1), hypochondrická porucha (F45.2) somatoformní autonomní dysfunkce, persistující somatoformní bolestivá porucha…	Psych/psychol/ léčba bolesti
Poruchy chování spojené s fyziologickými poruchami a fyzikálními faktory (F50-F59)	Psych/psychol
Poruchy příjmu potravy (F50): anorexia nervosa, bulimia nervosa, přejídání spojené s dalšími fyziologickými poruchami…	Psych/psychol/ spec. jednotky
Neorganické poruchy spánku (F51): neorganická nespavost, neorganická hypersomnie, noční děsy	Psych/psychol/ spec. jednotky
Sexuální dysfunkce, neorganické poruchy (F52): ztráta sex. touhy, selhání genit. odpovědi, orgasmická dysfunkce, předčasná ejakulace, neorganická dyspareunie	Sexuol/ gynekol/ urol
Poruchy chování spojené s šestinedělím (F53)	Psych/psychol
Psychologické a behaviorální faktory spojené s poruchami či chorobami klasifikovanými kdekoli jinde (F54,55)	Psych/ psychol
Zneužívání látek netvořících závislost	Psych/psychol
Poruchy osobnosti u dospělých (F60-F69): syndrom bolestivé osobnosti (F62.8) rozvoj fyzických symptomů z psychologických důvodů (F68.0), neorganická enuréza (F98.0), neorganická enkopréza (F98.1)	Psych/psychol/ léčba bolesti/ urol./ GIT
Další mentální poruchy po organickém poškození mozku, reakce na organické onemocnění (F06)	Psych/ psychol
Organická emoční labilita (astenie) (F06.6)	Psych/psycho
Onemocnění nervového systému (v MKN 10-G): chronický únavový syndrom	?
Onemocnění očí a očních adnex (v MKN 10-H): amorosis fugax, glaukom, myopie	Oční
Onemocnění ušní (MKN 10-H): tinitus, vertigo, hypacusis	ORL
Onemocnění oběhového systému (v MKN 10-I): hypertenze, infarkt myokardu, onemocnění periferních cév	Interna
Onemocnění dýchacího systému (v MKN 10- J): astma, chronická choroba bronchopulmonální	Plicní
Onemocnění zažívacího traktu (v MKN 10- K): duodenální vřed, dráždivý tračník, kolitis ulcerosa, Crohnova choroba	GIT
Poruchy kůže a podkoží (v KMN 10-L): neurodermatitis, psoriasis…	Dermatol
Poruchy muskulo-skeletálního aparátu a pojivových tkání (v KMN 10- M): bolesti v zádech, myalgia, bolesti kloubů, tenzní bolesti hlavy, fibromyalgia	Revamtol/ neurol/ rehabil
Onemocnění s minimálním klinickým nálezem: hypochondria (?)	?
Funkční poruchy	Všechny obory
MUS (medicínsky nevysvětlené fyzické symptomy)	?
Osoby trpící běžnými fyzickými nemocemi s poruchou spolupráce: invalidita, malformace, chromosom. abnormality	?
Medicínská péče o pacienty orgánové či buněčné transplantaci	?

* Doplněno českými autory odpovědí 3. Jaký obsah tréninku, jaká vstupní kritéria a rozsah doporučujete pro oblast psychosomatické a psychoterapeutické medicíny, aby zahrnoval výše zmíněné diagnostické okruhy? Pro vzdělávání v psychosomatice navrhujeme dva stupně vzdělání. Oba navazují na pregraduální vzdělání. 1. stupeň: základní psychosomatická péče: 90–120hodinový kurz pro lékaře všech klinických oborů i klinické psychology. Kurz obsahuje z 1/3 informacemi o bio-psycho-sociálním modelu zdraví a nemoci a konkrétních oblastech psychosomatiky, z 1/3 dovednost rozhovoru s pacientem, z 1/3 sebezkušenost v balintovských skupinách. Kompetence absolventa: diagnostika psychosomatické problematiky v rámci vlastního oboru. Toto vzdělání již je na celostátní úrovni poskytováno. 2. stupeň jen praktické lékaře i specialisty všech oborů: ke své odbornosti přidává komplexní sebezkušenostní výcvik se zaměřením na psychosomatickou medicínu různých psychoterapeutických škol (min. 500 hodin) + supervizi případů výcvikovou + celoživotní. Kompetence absolventa: diagnostika a terapie, eventuálně psychoterapie psychosomatických případů. Kapacita vzdělávacích psychoterapeutických institutů je již dnes dostatečná, ne všechny se orientují na psychosomatiku. 4. Jak se díváte na možnosti nabízet ve vaší zemi odborné medicínské vzdělání na poli psychosomatiky a psychoterapeutické medicíny, jako je tomu již v zemích EU – Německu a Litvě. Pro nedostatek respektovaných autorit v psychosomatice musíme spoléhat na pozvolný vývoj. Nelze předpokládat aktivitu ze strany pojišťoven nebo odborníků Ministerstva zdravotnictví, kteří by chtěli zavést psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu v rámci úspor, protože zde nejsou. Mladí lékaři, nejen psychiatři, projevují o dialogickou či psychoterapeutickou medicínu více zájmu a část veřejnosti vyžaduje zlepšení kontaktu mezi lékařem a pacientem, nebo větší možnosti při výběru terapie. Specifický vývoj medicíny v českých zemích v posledních 50 letech může vést k tomu, že se psychosomatická a psychoterapeutická medicína bude rozvíjet rovnoměrně napříč obory včetně spolupráce s psychoterapeuty z řad psychologů, pokud tomu nebude některý z medicínských oborů (včetně psychiatrie) mocensky bránit. Procesu by velmi prospělo, kdyby existovala spolupráce a vzájemná podpora na poli psychosomatiky v zemích EU. 11. 8. 2010 MUDr. Vladislav Chvála Předseda psychosomatické sekce PS ČLS J.E.P.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0