PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Křehký svět mezi interní medicínou a psychiatrií

Psychosomatická klinika v Görlitz – jak se tam pracuje?

V červnu 2010 jsem společně s dalšími kolegy navštívil psychosomatickou kliniku v německém Görlitz. Pozval nás šéf kliniky MUDr. Roth, kterého jsme dva měsíce předtím poznali na psychosomatické konferenci v Liberci. A tehdy to do Liberce opravdu neměl daleko – z Görlitz urazil těch 55 km za necelou hodinu. Nyní jsme se tedy my vydali opačnou cestou, abychom uviděli kliniku pana primáře na vlastní oči. Psychosomatická klinika v Görlitz je součástí rozlehlého komplexu „Klinikum Görlitz“, který je ústřední nemocnicí pro celé východní Sasko (kraj Görlitz čítá zhruba 300 000 obyvatel). Kliniku tvoří úhledná dvoupatrová budova, která je vybudována z kontejnerů jednotné velikosti. Budova je světlá a přívětivá, všudypřítomná bílá barva zdůrazňuje medicínské prostředí. Celkový počet lůžek je 20 a hospitalizovaných pacientů se ošetří za rok 180 s průměrnou dobou pobytu 40 dnů. Vedle toho má klinika ročně i 900 ambulantních pacientů, kteří docházejí do denního stacionáře. Denní paušální úhrada za den pobytu pacienta na lůžku činí 190 eur. Po propuštění z kliniky může pacient v psychosomatické léčbě pokračovat u jednoho z osmi ambulantních psychosomaticky pracujících odborníků města. V městě Görlitz (56 000 obyvatel) pracují v soukromé praxi 4 lékaři v oboru psychosomatická medicína/psychoterapie a 4 psychologové s psychoterapeutickým výcvikem. Nedostatek pacientů nehrozí, průměrná čekací doba na přijetí do jejich péče činí 6–12 měsíců. Pro tuto přechodnou dobu nabízí psychosomatická klinika takzvanou „Nachbetreuungsgruppe“ (tedy něco jako „doléčovací skupinu“), kam pacienti mohou docházet po ukončení hospitalizace. Na hospitalizovaného pacienta čeká denně pestrý a intenzivní program různých skupinových a individuálních terapií od 8 do 16 nebo 17 h. Každý pacient je zařazen do jedné ze čtyř základních terapeutických skupin: A) somatoformní poruchy, B) strukturální poruchy vlastního já, C) posttraumatické poruchy a D) skupina deprese/anxieta/nutkání. Uvnitř základní skupiny se terapie pro každého pacienta sestavuje individuálně (fokusovaná terapie) a pro každého pacienta ji vede buď psycholog, nebo lékař, ke kterému byl pacient přidělen. Pestrá paleta terapií obsahuje skupinové terapie, pohybové terapie, arteterapii, muzikoterapii, progresivní svalovou relaxaci, autogenní trénink, imaginace, trénink koncentrace, cvičení komunikace, hraní rolí, fyzioterapii, práci na zahradě, venkovní kondiční trénink, Nordic Walking a pravidelné komunitní setkání. Vedle toho má každý pacient i individuální psychoterapii se svým osobním terapeutem, jejíž intenzita se stanoví individuálně podle potřeby pacienta. Velký význam se přikládá dobré motivaci pacientů. Aby se redukoval počet nedokončených terapií, byl zaveden takzvaný „Vorbereitungsgespräch“ (tedy přípravný rozhovor), ve kterém se již od kolegů odeslaný pacient podrobně dozví, jak terapie na klinice vypadá a co ho čeká. Tento rozhovor, který vede lékař nebo psycholog, trvá 60 minut, a poté má pacient ze strany kliniky naprostou volnost se rozhodnout pro nebo proti hospitalizaci. Zkušenost ukazuje, že do terapie nakonec nastoupí pouze 30–50 % absolventů tohoto rozhovoru. Tato dobrovolná selekce, která plně respektuje subjektivní hodnocení situace pacientem, zaručuje pak lepší spolupráci pacientů během pobytu. Tvoří tak základní předpoklad pro aktivní spolupráci pacienta, která bývá klíčovým faktorem pro úspěšnou psychosomatickou léčbu. Vedle na vzájemném respektu založeném vztahu s pacientem klade klinika také velký důraz na dobrou spolupráci s lékaři první linie. Hodně se dbá na pravidelnou vzájemnou komunikaci, která je o to důležitější, že u velké části pacientů není k dispozici hmatatelná organická diagnóza, podle které se somatičtí lékaři obvykle orientují. V tomto ohledu se terén psychosomatiky zásadně liší od somatických oborů, a proto dr. Rothe tak zdůrazňuje význam péče o vztahový trojúhelník praktický lékař – pacient – psychosomatická klinika. Pravidelná komunikace v tomto trojúhelníku, nejlépe v osobním kontaktu, má zlepšit vzájemné porozumění. Součástí komunikace s lékaři první linie je závěrečná lékařská zpráva, která musí obsahovat jasnou diagnózu a konkrétní návrhy na další léčebný postup.

Psychosomatická klinika mezi internou a psychiatrií

Psychosomatická medicína se nachází tradičně mezi dvěma velkými obory, mezi interní medicínou a psychiatrií. Jde o specifický prostor, který není jasně definován a o který je nutno neustále pečovat. Jinak zanikne. To je i zkušenost pana dr. Rotheho z Görlitz. Také v Německu existují tendence v rámci šetření nákladů ve zdravotnictví rušit nebo sjednocovat jednotlivá oddělení. Konkrétně je v Görlitz neustále nutné dokazovat, že je třeba zachovat psychosomatiku jako samostatnou entitu a že její integrace do psychiatrie není dobrý nápad. Proč vlastně? Co by psychosomatika ztratila, kdyby se stala součástí psychiatrie? Rothe odpovídá ve více rovinách: Psychosomatičtí pacienti nepovažují sebe sama za psychicky nebo psychiatricky nemocné. Proto je pro ně práh k léčbě na psychiatrii daleko vyšší v porovnání s psychosomatickou klinikou. To znamená, že mnoho psychosomatických pacientů by setrvalo v péči somaticky orientovaných oddělení, která by svými potížemi zahlcovali. Dále je psychiatrie v Německu orientovaná spíše na farmakologickou léčbu a psychoterapie na psychiatrických klinikách hraje podružnou roli. V takových podmínkách by nebylo možné léčit psychosomatické pacienty lege artis, kapacita psychoterapie by nebyla dostatečná. Zatřetí je velmi těžké mít pod jednou střechou, a hlavně pod jedním vedením pacienty s tak rozdílnou problematikou, jako jsou závislosti, demence, psychózy, pacienty s nutností léčby elektrokonvulzemi nebo nedobrovolným vstupem a k tomu ještě psychoterapii, která vychází z dobrovolné a aktivní spolupráce pacienta. Psychosomatice by se nemohlo dařit dobře v prostředí, ve kterém převládají různorodé koncepce a odlišná teoretická východiska. Kde tedy probíhá hranice mezi psychiatrii a psychosomatikou? Zkušenost z Görlitz ukazuje, že lze vycházet z následujícího rozdělení pacientů dle diagnostických skupin: F0 až F2 do psychiatrie, F3 může obsahovat pacienty pro oba obory, F4 až F5 převážně do psychosomatiky a F6 opět pacienty z obou skupin. Rozumí se, že toto rozvrstvení je pouze hrubým vodítkem, které v individuálním případě může být zcela neplatné. Pravděpodobně nejlépe lze ovšem hranice psychosomatické medicíny stanovit podle potřeb pacientů. Jací pacienti profitují z existence psychosomatické kliniky? Pro jaké pacienty lze na klinice nabídnout vhodnější a úspěšnější léčbu? Z pohledu internisty je odpověď jednodušší: jde na jedné straně o pacienty se somatoformními poruchami bez organických nálezů a na straně druhé o pacienty, kteří mají organické poruchy, ale kde jejich stonání je ovlivněno neurotickými nebo úzkostnými postoji. Sečteno a shrnuto, jde o pacienty, kde interní léčba není ani pro pacienty, ani pro internistu uspokojivá. Při delším přetrvávání podobné situace se pak často vztah mezi lékařem a pacientem začne horšit a z pohledu lékaře se pacient stane „komplikovaným“ nebo „špatně spolupracujícím“. V takovou chvíli pak předání pacienta do péče psychosomatické medicíny může být opravdovým vysvobozením pro obě strany. Naopak na psychiatrii posílají internisti spíše pacienty depresivní, suicidální nebo dementní. Za rok provede psychosomatická klinika zhruba 250 konsilií na jiných klinikách nemocnice. Velkou část z toho právě na interní klinice, kde je poměr psychosomatické vs psychiatrické konsilium 2:1. Další kliniky s větším počtem psychosomatických konsilií jsou neurologická a pediatrická klinika. Také na psychiatrii je občas provedeno konsilium psychosomatiky. Zde jde převážně o pacienty, kteří somatizují, nebo kteří potřebují intenzivnější psychoterapii (pacienti s úzkostmi, s obsedantně kompulzivní poruchou nebo občas i borderline pacienti). Psychiatrie je v Görlitz zaměřena více na medikamentózní léčbu, možnosti psychoterapie jsou v porovnání s psychosomatickou klinikou o faktor 2 až 3 menší. Souvisí to s tím, že v Německu je psychosomatika tradičně silněji orientovaná na psychoterapii a psychiatrie operuje spíše s farmakologickou léčbou. Takto je rozdíl vnímán i pacienty. A tento aspekt získává čím dál větší váhu, protože časy, kdy se pacient „poslušně“ podvolil doporučení lékaře, jsou tytam. Pacient je dnes vybízen k aktivnímu spolurozhodování, k aktivní účasti a stále častěji se této výzvy také chopí. Pro některé pacienty je přijatelnější svoje psychické problémy řešit převážně prostřednictvím farmakologického přístupu, pro jiné je akceptovatelnější psychoterapie. Takoví pacienti by jen stěží souhlasili s hospitalizací na psychiatrii, když přece „nejsou blázni“, a jednoduše by mohli z léčebného procesu vypadnout. Možná by prostě nikam nešli. Tady nabízí psychosomatika vhodnou alternativu. Dle dr. Rotheho by bylo těžké shromáždit plnohodnotně celé široké spektrum psychiatrických, psychických a psychosomatických onemocnění pod jednou střechou. Psychosomatická klinika tedy vyplňuje velmi specifický a důležitý prostor mezi interní medicínou a psychiatrií pro pacienty, kteří mají tělesné potíže se značným psycho-sociálním kontextem, aniž by šlo o klasické psychiatrické pacienty. Na psychosomatické klinice se jim může poskytnout individualizovaná péče, která bude s těmito souvislostmi pracovat. To, jakým způsobem pacient vnímá svoje onemocnění, co si myslí o své léčbě, je zrovna tak důležité jako léčba sama. Proto je zde bezpodmínečně nutné získat pro vlastní léčbu pacientovu spolupráci. Jestli pacienta se somatoformní poruchou nezískáme pro psychosomatickou léčbu, tak s největší pravděpodobností bude setrvávat v bludném kruhu opakovaných somatických vyšetření, která budou buď negativní, nebo (což může lékaře svést na falešnou stopu) hraničně pozitivní. I samotná psychosomatická klinika musí u pacientů překonávat značné předsudky, musí pacientům vysvětlit, co je v klinice čeká, a musí se snažit získat jejich aktivní souhlas a spolupráci. Jde tedy o úplně jiný přístup k pacientovi, než jaký se, často z dobrých důvodů, musí používat u určité části pacientů psychiatrických klinik. Na závěr bych rád vyslovil přání, aby v budoucnosti také v naší zemi mohlo vzniknout podobné zařízení, jaké mají v blízkém Görlitz. Aby se i u nás vyplnil důležitý prostor mezi internou a psychiatrií, ve kterém se nachází nemalé množství pacientů bez jasné diagnózy a léčby. Přál bych si, aby tento specifický medicínský obor mohl pracovat v konstruktivním dialogu s těmito obory, ale aby mohl být zároveň na nich nezávislý. Protože jen nezávislost umožní vytvořit a pěstovat odlišný jazyk a přístup, které psychosomaticky stonající pacienti potřebují k svému uzdravení. MUDr. Ondřej Masner, srpen 2010 masnerovi (zav)quick.cz Přijato 30. 8. 2010 Do tisku zařazeno jako zpráva 31. 10. 2010

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0