PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Wischmann T. H.: Psychogenní neplodnost – mýty a fakta

Tewes H. Wischmann

, Clinical Psychologist, Psychotherapist and Jungian Psychoanalyst DGAP, IAAP), Heidelberg, Germany. Department of Medical Psychology, Heidelberg University Medical School, Heidelberg, Germany Práce publikována se svolením autora a nakladatelství Springer Prezentováno na předkongresovém kurzu „Psychologie a poradenství“, konaném Evropskou společností lidské reprodukce a embryologie (ESHRE) ve Vídni 30. června 2002. Pojem 'psychogenní neplodnost' a vliv psychologických faktorů na poruchy plodnosti všeobecně jsou v této studii kriticky hodnoceny. Souhrn: Cíl: Hypotéza této studie je, že úloha psychologických faktorů jako jediné příčiny neplodnosti je všeobecně přeceňována. Metody: Práce vychází ze studií zabývajících se vlivem psychologických faktorů na vývoj neplodnosti. Výsledky: Výskyt psychogenní neplodnosti v rozmezí 10–15 % je nutné kriticky prodiskutovat. Hodnota přibližně 5 % je blíže realitě. Porovnávání nevysvětlené neplodnosti a psychogenní neplodnosti není oprávněné. Definice psychogenní neplodnosti je prezentována v německé příručce Psychosomatika v reprodukční medicíně. Spontánní těhotenství po adopci nebo rozhodnutí zůstat bezdětný jsou naprostou výjimkou. Spojování stresu a neplodnosti u lidí je stále nejasné. Pro mnoho žen neplodnost, a zejména lékařská terapie znamená značný emocionální stres. V některých případech se pak může psychosociální poradenství stát nezbytné. Závěr: Čistě psychologický / psychodynamický pohled na problém neplodnosti je stejně neadekvátní jako hledisko čistě somatické. Neplodnost by měla být vždy považována za psychosomatický celek. Klíčová slova: emocionální úzkost, psychogenní neplodnost, psychosociální faktory, spontánní těhotenství; nevysvětlená neplodnost WISCHMANN T. W.: PSYCHOGENIC INFERTILITY – MYTHS AND FACTS; PSYCHOSOM, 2011; 9(1), pp. Abstract: Purpose: The hypothesis of this review is that the role of psychological factors as the sole cause of infertility is generally overrated. Methods: A review is given of studies concerning the influence of psychological factors on the development of infertility. Results: A prevalence of psychogenic infertility of 10-15 per cent must be discussed critically. A value of approximately 5 per cent is more realistic. Equating unexplained infertility with psychogenic infertility is not justified. A definition of psychogenic infertility according to the German guidelines Psychosomatics in reproductive medicine is presented. Spontaneous pregnancies following adoption or the decision to remain childless are the absolute exception. The association of stress and infertility in humans is still unclear. For many women the effect of infertility and notably of medical therapy is a considerable emotional stress. This may make psychosocial counseling neccessary in certain cases. Conclusions: An exclusive psychological/psychodynamical point of view on the complexity of infertility is as inadequate as a strictly somatic point of view. Infertility should always be treated as a psychosomatic entirety. Key words: emotional distress; psychogenic infertility; psychosocial factors; spontaneous pregnancies; unexplained infertility

Úvod

V psychosomatické medicíně se stále vede polemika, zda psychologické faktory mohou způsobit neplodnost nebo zda pouze neplodnost vyvolá úzkost (1, 2). Zejména u párů s lékařsky nevysvětlenou (idiopatickou) neplodností se v minulosti předpokládalo, že jednotlivec nebo pár hrál psychopatologicky důležitou roli v etiologii a trvání neplodnosti (3, 4). Domněnka „psychologické blokády“ v souvislosti s neplodností je stále velmi rozšířena v tisku, a dokonce i ve speciálních příručkách o neplodnosti. Ovšem platnost mýtů a stereotypů neroste s permanentním zdůrazňováním. Cílem této studie je kritická diskuse o konceptu „psychogenní neplodnosti“ založená na moderních diagnostických možnostech v reprodukční medicíně a na výsledcích systematického studia. Hypotézou této studie je, že role psychologických faktorů jako jediné příčiny neplodnosti je všeobecně přeceňována. Otázky, které zde vyvstávají, jsou vývoj pojetí psychogenní neplodnosti, rozlišování mezi nevysvětlenou a psychogenní neplodností a vyhodnocování systematických výzkumů na toto téma. Dále bude prezentována definice psychogenní neplodnosti a odhad jejího výskytu. Budou také hodnoceny výskyt těhotenství po adopci nebo v diagnostické fázi reprodukční medicíny a vliv úzkosti na potíže s plodností.

Historie „modelu psychogenní neplodnosti“

Zpočátku se psychosomatický výzkum týkající se nedobrovolné bezdětnosti soustředil více na psychické příčiny poruch plodnosti („model psychogenní neplodnosti“, 5, 6, 7, nebo „model úplné psychogenní neplodnosti“, 8) než na její psychické následky. Na počátku 50. let se několik autorů zabývalo nevědomými konflikty jako možnými faktory ovlivňujícími těhotenství nebo jeho zabránění, zejména u žen s nevysvětlenou neplodností. Příklady jsou uvedeny v dílech autorů Deutsch (9), Benedek (10), Jacobson (11) a Langer (12), modernější díla s podobným názorem publikovali Christie (13), Allison (14) a Bydlowski (15). Závěry založené na podrobném popisu psychoanalytických sezení s ženami s nedobrovolnou bezdětností byl, že nenaplněná touha po dítěti by mohla být případem projevu nevědomých konfliktů ve spojitosti s osvojením si mateřské role: „Latentní psychologický konflikt je vždy základní motiv neplodnosti“ (16, s. 139). Je potřeba říci, že tyto studie používaly pozorování založená na individuálních případech nebo na malém počtu pacientů k tomu, aby mohla být vznesena zásadní tvrzení silně uzpůsobená psychopatologickému hledisku, které v té době převládalo (a doposud v některých případech nadále existuje, např. 17). Zejména ve spojitosti s neplodnými ženami (ale také muži, 18), byly tyto studie zpochybňovány, pokud jde o kvalitu nebo vážnost touhy po dítěti. Tento pohled je také problematický z hlediska počtů zkoumaných vzorků, jistě ho nelze ponechat v takto nerozlišené formě. Především zde je kladeno rovnítko mezi nevysvětlenou a psychogenní neplodnost (tj. neplodnost způsobenou výhradně psychologickými faktory). To je však nesprávné, protože termín „nevysvětlená neplodnost“ také zahrnuje neadekvátně diagnostikované organické poruchy (19). Ztotožňování těchto dvou diagnóz pochází z doby, kdy okolo 50 % všech případů neplodnosti popíralo diagnózu (20). Dnešní výskyt nevysvětlené neplodnosti se odhaduje v průměru na 5–15 % (27 % je maximum, 21, 22–32). Výskyt závisí na výběru a věku zkoumaných lidí a, do určité míry, na hodnocení neplodnosti (33, 34, 25, 35–38). Za druhé, v počátečních stadiích výzkumu tohoto fenoménu se studie zaměřily pouze na ženy („výzkum zaměřený na muže, výzkum zaměřený na ženy“, 39, s. 733–734), ačkoli poruchy plodnosti se objevují u obou partnerů a případy jsou více či méně rozšířeny rovnoměrně mezi muže a ženy. Touha po dítěti je obvykle ambivalentní. S pozitivními představami o těhotenství, porodu a rodičovství jde většinou ruku v ruce určitý stupeň úzkosti související se změnami, které k tomu patří, a z nichž u mnohých těžko předvídat jejich rozsah. Tato úzkost zahrnuje nejistotu týkající se rolí (v těhotenství, při narození dítěte, rodičovství) stejně jako kvalitu vztahu páru, který je ovlivněn příchodem dítěte. Značně pochybná je samozřejmě klasifikace touhy po dítěti do dvojic kategorií „zdravá – fixovaná", „správná – špatná“, jak je uvádí jedna starší studie, kde „normální“ přání mít dítě bylo zjištěno pouze u 25 % neplodných párů (3). Psychoanalytikové Apfel a Keylor ve svých textech o psychoanalýze a neplodnosti shrnují: „Témata, která se považují za kauzální, vyplývající z psychoanalytické léčby neplodných žen zahrnovala: nevědomé obavy a problémy v sexu a těhotenství, odmítnutí ženské/mateřské identifikace a reprodukčního osudu (…). Avšak je třeba podotknout, že tato témata jsou také velmi známá a prezentovaná v analýzách žen, které nemají potíž otěhotnět, ať už náhodně nebo plánovaně. Nicméně jiné ženy s velmi vážnými psychickými problémy otěhotní snadno." (40, s. 86).

Nevysvětlená neplodnost – psychogenní neplodnost

Jak zdůraznil van Balen (8), během 80. let 20. století se výzkum vyvinutý z plného psychogenního modelu přenesl do modelu psychogenního původu nevysvětlené neplodnosti. Páry s nevysvětlenou neplodností jako podskupina neplodných párů měla zvláštní význam z psychodiagnostického hlediska. Zejména psychodynamicky odvozené koncepty týkající se poruch plodnosti byly rozvinuty s odkazem na páry z této podskupiny. Porovnání párů s nevysvětlenou neplodností a párů z jiných diagnostických skupin bylo neprůkazné. Některé studie nebyly schopné identifikovat jakékoli rozdíly mezi těmito skupinami (41–43). Další studie došly k závěru, že ženy s lékařsky nevysvětlenou neplodností byly úzkostlivější a nespokojenější samy se sebou a se svým stylem života než ženy v ostatních skupinách, ale zároveň vykazovaly větší uspokojení v manželství a větší uspokojení v jiných oblastech života oproti kontrolním skupinám (44–46). Při porovnávání 16 organicky neplodných žen a 14 žen s nevysvětlenou neplodností jedna studie (47) zjistila nadprůměrné skóre neuroticismu ve skupině s nevysvětlenou neplodností. V jiné studii (48) bylo 39 párů s nevysvětlenou neplodností autorem posouzeno jako „úzkostlivé a depresivní osoby“ typicky projevující „symbiotický a závislý“ model vztahu. Studie s rozsáhlejším počtem příkladů (49, 30), které používají tytéž nástroje, tato zjištění nepotvrdily. Literatura neobsahuje žádné dobře zjištěné indikace relevantních psychologických rozdílů mezi páry s nevysvětlenou neplodností a organicky neplodnými páry, i když studie byly prováděny systematicky a zahrnují rozsáhlejší škálu vzorků.

Psychologické aspekty neplodnosti z pohledu systematických studií

V psychosomatické medicíně došlo v posledním desetiletí k posunu směrem k medicíně založené na důkazech. Doposud jediné vyprodukované skutečně spolehlivé zjištění systematickým výzkumem o psychosociálních aspektech zahrnutých v poruchách plodnosti (komplexní průzkumy jsou 1, 50, 6, 51–53) je, že ve většině studií neplodné ženy prokazovaly nadprůměrné depresivní tendence a úzkost a také si ve větší míře stěžovaly na problémy fyzického rázu. Ale odchylky nejsou ve většině případů klinicky významné. Neexistují žádné studie o osobních vlastnostech žen a mužů před a po nástupu touhy po dítěti. V souladu s tím je nemožné říci, zda takové emocionální poruchy jsou částečně odpovědné za neplodnost, nebo zda jsou následkem neschopnosti mít dítě. Tato zjištění lze interpretovat také jako následek lékařské diagnózy nebo terapie („psychologický model následků“, 54, nebo „psychologický model konsekvencí“, 6, 7, 8), protože především depresivní tendence u žen vzrůstají s trváním terapie neplodnosti (55). Rovněž se často stává, že i přes pokračující absenci těhotenství dochází ke zlepšení mentálního zdraví těchto žen po tom, co absolvovaly konzultace s psychologem nebo psychoterapii (56, 57). Nálezy spojené s nedobrovolnou bezdětností u mužů jsou vzácné. Pokud se vyskytnou, tak pouze muži s andrologickým faktorem sebe popisují jako více úzkostlivé a nejisté v porovnání s normou (58). V závěru nelze tvrdit, že nepatrně, nebo dokonce mírně zvýšená hladina stresu jsou vážné natolik, aby vedly k neplodnosti (8). Takové výsledky systematických studií se přiklánějí k „psychologickému modelu konsekvencí“ (např. neplodnost způsobuje psychologický distress), nepodporují ale tzv. „psychogenní model“ (např. psychická úzkost způsobuje neplodnost). V jedné ze svých posledních prací (57) Boivinová ukazuje, že systematické hodnocení účinků intervence (se sledováním kontrolní skupiny) se odehrává pouze v 25 z 380 studií o psychologickém poradenství pro neplodnost. Většina systematicky sledovaných psychologických intervencí byly relaxační terapie, psychodynamické psychoterapie a behaviorální terapie. Boivinová došla k závěru, že pouze intervence uzpůsobené behaviorálnímu lékařskému přístupu a relaxační technice, jak se zdá, přinášejí navýšení výskytu těhotenství, příkladem je program mysli/těla popsaný Domarem a kol. (59, 60). Avšak neexistují přesvědčivé systematické studie indikující nárůst počtu těhotenství po následných psychologických intervencích. Ačkoli psychoanalytický výzkum přinesl mnohé k pochopení neplodnosti a psychogenní model je postaven na systematických a teoretických základech, psychoanalytická léčba při neplodnosti nebyla doposud systematicky hodnocena. Tudíž „psychogenní model neplodnosti“ musí ještě dostát vědeckému potvrzení. Nezdá se ale, že je oprávněné zcela opustit psychogenní model, jak požadují Apfel a Keylor: „Je čas, aby termín 'psychogenní neplodnost' ustoupil jako simplistní a anachronický“ (40, s. 100).

Pokyny pro poradenství při neplodnosti a psychogenní neplodnosti

Guidelines for Counselling in Infertility (61) (ESHRE – Special Interest group „Psychology and Counselling“) odkazují pouze na psychogenní neplodnost ve dvou bodech: „Konzultanti by měli zdůraznit, že nevysvětlená neplodnost není ve většině případů totožná s psychogenní neplodností“ (61, s. 25) a (pod titulkem „Sexuální problémy jako zdroj neplodnosti“: „Sexuální problémy jako primární příčina neplodnosti platí pro malé procento neplodných pacientů, a mohou se tedy jevit jako případy neplodnosti, např. málo častý pohlavní styk, vaginismus, dyspareunie, nedostatek sexuální touhy, dysfunkce erekce. Tyto sexuální problémy mohou mít organický nebo psychologický původ“ (61, s. 27). Psychogenní neplodnosti je více pozornosti věnováno v německé příručce „Psychosomatics in Reproductive Medicine“ (62). Tato publikace dokazuje, že je legitimní mluvit pouze o psychologických faktorech jako částečné příčině poruch plodnosti v případě, že: a) navzdory touze po dítěti a konzultacím s lékařem pár svým nevhodným chováním poškozuje plodnost (např. strava, nadváha, podváha; sport náročný na výkonnost; alkohol, kouření, užívání léků; extrémní stres, zvláště v zaměstnání), b) pár nemá pohlavní styk během plodných dnů nebo jeden z nich (či oba) trpí neorganickou sexuální dysfunkcí, c) pár vědomě souhlasí s terapií pro lékařsky indikovanou neplodnost, ale terapii nedokončí. Zatím nemáme žádné systematické studie, které by hodnotily převahu psychogenní neplodnosti v souladu s touto definicí. 5 až 10 %, jak je často uvedeno v literatuře, není buď dokázáno (63), nebo je založeno na jednom osobním rozhovoru (64, 65, 47, 66). Několik systematických studií a klinických pozorování však předkládá názor, že jde pravděpodobně o pětiprocentní výskyt (67–69). Z rozhovorů a sezení v psychologických poradnách je dobře známo, že u velkého počtu neplodných párů (více než 60 %) je v průběhu lékařské léčby ovlivněna sexualita, speciálně když byl pohlavní styk načasován kvůli procesu IVF (70, 71–75). Platnost výsledků týkajících se sexuálního uspokojení a frekvence pohlavních styků je jasně omezována reakcí respondentů, kteří odpovídají v souladu se sociálně přijatelnými normami – nejen ve výzkumech s neplodnými páry. Z tohoto důvodu není přesně známo, kolik neplodných párů nemá pohlavní styk během plodných dnů. V jedné studii (76) systematické záznamy do kalendáře ukázaly, že tomu tak bylo u 18 párů z 37 sledovaných.

Početí v návaznosti na adopci

Ačkoli je ve vědecké komunitě většinou univerzálně přijímáno, že stupeň početí se nezvýší po adopci dítěte, tento mýtus 'početí v návaznosti na adopci' je podle všeho stále nekonečným a široce rozšířeným příběhem v tisku, příručkách o neplodnosti a mezi značným počtem gynekologů. Při setkání v poradnách člověk často slyší o spontánním těhotenství po tom, co se pár rozloučil s myšlenkou mít biologického potomka a buď adoptoval dítě, nebo se stali pěstouny. K tomuto populárnímu mýtu systematické studie ovšem nepředkládají žádné propojení mezi adopcí a těhotenstvím (42 a 77 pro rekapitulaci viz 63). Ti, kteří se zabývali velkým množstvím případů, ukazují, že počet těhotenství mezi adoptivními rodiči není určitě vyšší než u ostatních párů, které prošly terapií neplodnosti. V práci Arronet a kol. (78) výskyt těhotenství byl 20 % ze 133 párů, které adoptovaly dítě, zatímco 400 párů v kontrolní skupině, které neadoptovaly dítě, otěhotnělo 66 % párů. Z 204 párů v naší studii se 32 vzdalo touhy mít dítě (79). Mezi těmito 32 páry pouze jedna žena s jednoletou historií sekundární neplodnosti opět spontánně otěhotněla po tom, co přijala dítě do pěstounské péče. Spontánní těhotenství po adopci se řídí podobnými pravidly jako spontánní dočasné vymizení projevů nemoci, jako je rakovina: Mnoho lidí doufá, ale pravděpodobnost je velmi malá. Tato pravděpodobnost je očividně nižší než pravděpodobnost otěhotnět po léčbě s reprodukčním lékařstvím (80). V psychodynamických termínech tvrzení „Jestliže chci dítě, musím přestat chtít dítě“ může být viděno jako – paradoxně – pokus dosáhnout pozitivní vliv na nakonec nekontrolovatelnou situaci poruchy neplodnosti, vědomě se zdržet jakékoli pokusu danou situaci řídit. Jakmile začnou radit lidé z okolí (řekněme příbuzní), je to důkaz o bezmoci při jednání s párem, který je nedobrovolně bezdětný. Také to ale může značit alarm pociťovaný těmito osobami v touze po dítěti a přítomný tlak, kterým daný pár působí na sebe.

Početí v diagnostické fázi reprodukční medicíny

Až jedna třetina všech těhotenství v tomto kontextu se objevuje nezávisle na skutečné léčbě reprodukční medicínou, tj. během diagnostické fáze nebo během doby očekávání (21, 81–83, 27, 84–86). Jedno z možných vysvětlení je, že některé páry podstupující takovou léčbu jsou schopné přenést odpovědnost za vyplnění své touhy po dítěti na lékaře v instituci, kam chodí na konzultace. To může představovat redukci tlaku a disterssu na pár a následně zlepšit naděje na těhotenství alternacemi v neuroendokrinologických vlastnostech neplodného páru (viz následující kapitolu). Pro mnoho dalších párů definitivní diagnóza (např. neplodnost muže) může zvýšit subjektivní distress (87). Nelze říci, že dojde k větší tělesné i duševní pohodě díky redukci stresu po tom, co se pár svěřil do kompetentní péče. Výskyt těhotenství během diagnostické fáze nebo během doby očekávání lze také připsat faktoru 'času', např. šance na úspěch roste v průběhu času („terapie čekáním“, 36), protože 15–60  % žen neléčených s nevysvětlenou neplodností porodilo do jednoho roku (88).

Psychický distress a neplodnost

Od počátku 80. let 20. století vyšlo velké množství studií, které pojednávají o vztahu mezi stresem a neplodností, většina z nich vyšetřovala páry, které prodělaly oplodnění ve zkumavce. Vliv psychického distressu na neplodnost je stále kontroverzní téma (6, 51). To je nesporně případ, že pro mnoho pacientů – především žen – léčba reprodukční medicínou představuje hlavní emocionální vypětí (7) a také zasahuje jejich kapacitu pro naplnění sexuálního života (89). 15 až 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (61). Emoční vzestupy a pády prožité během takové léčby („emoční horská dráha“, 90) se stávají zřetelné v prvních letech neúspěšné terapie (55). Pro páry, jejichž zdroje pro zvládání situace jsou neadekvátní nebo vyčerpané, konzultanti musejí vynaložit úsilí a kontaktovat takové pacienty individuálně a prodiskutovat možné výhody využití poradenství nebo účast v podpůrných skupinách. Psychosociální poradenství by mělo být nabídnuto ve všech stadiích léčení neplodnosti, a nejen tehdy, když léčba selže (91). Instrukce pro psychosociální poradenství jsou k dispozici v „Guidelines for Counselling in Infertility“ (61), dle Burnse a Covingtona (92) a dle Strauße (93). Existují silné dohady o účincích neuroendokrinologických (např. prostřednictvím prolaktinu a kortisolu) nebo imunologických mechanismů (např. cervikální protilátky proti spermiím). Avšak existují polemiky o aplikaci animálních modelů (94, 95) na vliv mentálního distressu i na plodnost (96, 97). Dva příklady „cyklického modelu“ (8) a vliv emočních stavů na menstruační a reprodukční funkce zahrnují falešné těhotenství (98) a stresem přivozenou amenoreu (99). Výsledky retrospektivních studií zabývajících se účinkem stresu na neplodnost nemusí být správné, protože hodnocení retrospektivního a prospektivního stresu se liší (100) a ženy, které dosud neotěhotněly, mohou přisuzovat svou neplodnost stresovému faktoru jako pokusu dosáhnout 'interpretačního rámce' (101). Současné systematické prospektivní studie (nebo viz Klonoff-Cohen, 102) ukazují vztahy mezi stresem a stupněm plodnosti obecně, ale tento vztah se zdá být komplexní, ne lineární (103). V těchto studiích byl stres obvykle definován jako zvýšené skóre na dotaznících měřících úzkost, depresi nebo manželskou nespokojenost. Některé studie také měly podobu experimentu. Demyttenaire a jeho spolupracovníci dokázali, že ženy s vysokou hladinou anticipačních stavů úzkosti a vysokou hladinou kortisolu během folikulární fáze stimulovaných cyklů, měly nižší výskyt otěhotnění (104). Rovněž ukázali, že s vysokou depresí, špatnou adaptací (coping) a vyhýbavým chováním šance otěhotnět klesá. Merari a kolegové zjistili zřejmé negativní vztahy mezi prolaktinem a kortisolem a stavem úzkosti a depresí pro pozorované ženy, které otěhotněly, ale nikoli u těch, které neotěhotněly (105). Lindheim a kol. (66) zjistili zvýšenou hladinu kortisolu a vyšší krevní tlak v kontrolních skupinách v porovnání se ženami s IVF, zatímco Facchinetti a jeho skupina (106) zjistili zvýšenou zranitelnost vůči stresu u žen, kterým se nedařilo otěhotnět. Tyto ženy trpěly vyšším systolickým krevním tlakem a vyšší tepovou frekvencí během testu ve stresových podmínkách v porovnání s úspěšnými ženami. Neúspěšné ženy měly vysoký počet aktivovaných T-buněk v periferní krvi za stresových podmínek (107). Pro jejich mužské partnery byl vyšší tep během testu za stresových podmínek známkou selhání léčby (108). Ovšem jiné studie ztroskotaly na odhalení jakýchkoli významnějších vzájemných vztahů (109–111) mezi stavy nálady a vylučováním hormonů souvisejících se stresem. Zjištění ohledně vlivu úzkosti jsou inkonzistentní. Ve studii, jejímž autorem je Sanders and Bruce (112), například nízká hladina úzkosti byla spojována s vyšší pravděpodobností otěhotnění, ale ženy v nejvyšším kvartilu úzkosti také zažily zvýšený výskyt těhotenství. V jedné studii ženy, které rodily, ukázaly značně vyšší hladinu úzkosti v porovnání se ženami, které nerodily (113). Mnoho studií nezjistilo žádné rozdíly v intenzitě/výskytu úzkosti mezi těhotnými a netěhotnými ženami (114–118), nebo rozdíly nebyly statisticky významné (119–121, 111), popř. se objevily v různých stadiích léčby IVF (102, 122). Některé studie došly k zjištění, že vyšší stav úzkosti se projevil u netěhotných žen (123, 124, 105, 106). Výsledky týkající vlivu deprese na výsledek léčby IVF jsou více konzistentní. Většina studií dokázala zvýšenou depresi u žen, kterým se nepodařilo otěhotnět (125, 104, 126, 127, 122) a zvýšení deprese během trvání léčby IVF (114, 128, 121, 127). V některých studiích nebyly doloženy žádné rozdíly (105, 112, 118). Stoléru a kolegové (117) zjistili, že ženy v neúspěšné skupině více vnímaly nespokojenost v manželství, ale většina studií to nepotvrdila (129, 121, 118, 122). Několik studií o mužských partnerech žen, které otěhotněly, vytvořily nekonzistentní výsledky. Jedna studie dokládá větší úzkost a depresi u mužských partnerů neúspěšných žen (121), zatímco jiná studie ukázala větší deprese u mužů, jejichž ženy otěhotněly (130). Existuje mnohem více přesvědčivých důkazů distressu navozeného poklesem spermiogramu u mužů (131, 48, 132, 133). Dvě studie zjistily značné zhoršení v kvalitě semene při porovnávání vzorků produkovaných několik měsíců před IVF se vzorky získanými v době IVF (134, 135). Další studie však ukázaly pozitivní vztahy mezi hladinou stresu a kvalitou semene (136–138). Pokud můžeme výsledky shrnout, docházíme k závěru, že deprese velmi pravděpodobně, úzkost méně pravděpodobně a nespokojenost v manželství u neplodných žen nepravděpodobně ovlivňuje negativně výsledek léčby reprodukční medicíny. Studie o jejich mužských partnerech poskytují nejasný obrázek těchto proměnných kromě toho, že vysoká hladina stresu má negativní vztah na kvalitu spermiogramu. Mnoho studií o vlivu stresu na neplodnost má podstatné nedostatky z metodologického pohledu (kritiku viz 42, 39, 139, 140, 2, 8). Neplodní lidé byli nahlíženi jako homogenní skupina, takže vliv různých diagnóz a různých historií neplodnosti nebyl brán v úvahu. Pracovní definice stresu se různí a ne všechny práce rozlišují akutní a chronický stres a různé styly zvládání. V několika pracích množství nashromážděných proměnných bylo příliš dobrých, takže některé výsledky se mohly objevit náhodou, a proto nebylo možné je generalizovat. Navzdory současnému psychofyziologickému výzkumu distressu a neplodnosti stále souhlasíme s Brkovichem a Fisherem, že „čtyřicetiletý výzkum nebyl schopen stanovit, zda může být psychologický distress příčinou neplodnosti, nebo je výhradně reaktivním účinkem žití s neplodností“ (51, s. 226–227). Dokud nebudou vyřešeny metodologické problémy (nedostatek systematicky řízených výzkumů a nadmíru zdůrazňované korelační studie), nemůžeme definitivně objasnit, jak jsou stres a reprodukční systém propojeny.

Diskuse

Současné vědecké znalosti (r. 2002, pozn. red.) jsou toho názoru, že páry s nenaplněnou touhou po dítěti neprojevují psychologické poruchy častěji než páry bez poruch plodnosti. To stejně platí pro páry s lékařsky nevysvětlenou neplodností, pro páry s dlouhotrvající nenaplněnou touhou po dítěti a pro děti narozené následnou terapií reprodukční medicíny a jejich rodiče (s výjimkou rodin s vyšším stupněm vícečetných porodů). V menším počtu případů psychologické faktory jsou opravdu jedinou příčinou pro poruchy plodnosti. Tyto případy potřebují být diagnostikovány v raném stadiu, aby zainteresovaní mohli být ušetřeni časově náročné úzkosti a finančních nákladů na reprodukční léčbu. Podstatně výraznější je efekt poruch plodnosti, a obzvláště lékařské péče na psychologickou situaci nedobrovolně bezdětných párů. Distress způsobený léčbou se pak projevuje v nárůstu depresivních tendencí u mnoha zúčastněných žen. V určitých případech pak dochází k potřebě vyhledat psychosociální poradenství, které by mělo být k dispozici ve všech stadiích lékařské terapie. V laické etiologii je vliv psychologických faktorů na poruchy plodnosti stále všeobecně nadhodnocován. Rozhodně neexistuje žádný vědecký důkaz pro „fixovanou“ touhu po dítěti, ani specifický vztahový vzorec neplodného páru odpovědného za neplodnost, ani žádný důkaz, že vzdání se touhy po dítěti pomáhá zvýšit stupeň početí. Poslední studie o spojení mezi psychologickým stresem a fyziologickými mechanismy naznačují vzájemné vztahy mezi distressem a reprodukčními překážkami. Avšak neexistují zatím ještě žádné přesvědčivé systematické studie zahrnující dostatečný počet případů, které by dokazovaly, že distress je jedinou příčinou neplodnosti. Porovnávat nevysvětlenou neplodnost s psychogenní neplodností není jen neopodstatněné, je to dokonce kontraproduktivní, protože to může navodit pocity hanby a viny, obzvláště u neplodných žen („kladení viny na oběť“, srov. 5), a může zvýšit jejich citlivost pro nevědecké léčebné přístupy (srov. 141). Ukvapenost a globální psychologizace neplodnosti maskuje ty případy, ve kterých psychoterapie může efektivně pomoci řešit problém plodnosti. Tvrzení vyřčené Deckerem před 30 lety neztratilo nic na své platnosti: „Ve skutečnosti chybná psychologická diagnóza může zveličovat skromnou reakci frustrace do pocitu sexuálního a ženského pocitu méněcennosti, které mohou vyústit v evidentní změny v reprodukčním cyklu“ (142, s. 175). Nebo jak stojí v novější publikaci: „Opravdu, pokračující psychogenní diagnosa neplodnosti by mohla být považována za zdroj 'iatrogenního' stresu sama o sobě" (8, s. 90). Můžeme říci, že ve většině případů psychogenní neplodnost může být spíše přičítána mytům než faktům a že potřebujeme více prospektivních a kontrolovaných studií o vlivech psychologického stresu na plodnost u žen a mužů. Překlad pro Psychosom: Mgr. Věra Kadlecová. Publikováno díky péči PhDr. Hany Konečné, PhD., se svolením autora a nakladatelství Springer. Literatura 1.             Wright J., Allard M., Lecours A., Sabourin S.: Psychosocial distress and infertility: A review of controlled research. Int J Fertil 1989; 58:731–737 2.            Stanton A. L., Lobel M., Sears S., DeLuca R. S.: Psychosocial aspects of selected issues in women's reproductive health: current status and future directions. J Consult Clin Psychol 2002; 70:751–770 3.            Jeker L., Micioni G., Ruspa M., Zeeb M., Campana A.: Wish for a child and infertility: Study on 116 couples. I. Interview and psychodynamic hypotheses. Int J Fertil 1988; 33:411–420 4.            Batstra L., van de Wiel H. B. M., Schuiling G. A.: Opinions about 'unexplained subfertility'. J. Psychosom Obstet Gynaecol. 2002; 23:21–114 5.             Stanton A. L., Dunkel-Schetter C.: Psychological adjustment to infertility: an overview of conceptual approaches. In Infertility Perspectives from stress and coping research. AL Stanton, C Dunkel-Schetter (eds), New York, Plenum Press. 1991, pp. 3–16 6.            Greil A. L.: Infertility and psychological distress: a critical review of the literature. Soc. Sci. Med. 1997; 45:1679–1704 7.             Burns L. H., Covington S. H.: Psychology of infertility. In Infertility Counseling A comprehensive handbook for clinicans. L. H, Burns, S. H. Covington (eds), New York, Parthenon Publishing. 1999, pp. 3–25 8.            van Balen F.: The psychologization of infertility. In Infertility around the globe. M. C. Inhorn, F. van Balen (eds), Berkeley, University of California press. 2002, pp. 79–98 9.            Deutsch H.: The psychology of women: A psychoanalytical interpretation, Vol 2, Motherhood, New York: Grune and Stratton, 1945 10.           Benedek T.: Infertility as a psychosomatic defense. In 8th Annual meeting of the American Society for the Study of Sterility. 1952 11.           Jacobson E.: A case of sterility. Psychoanal Quart 1946; 12:330–350 12.           Langer M.: Maternidad y sexo, Buenos Aires: Ediciones Paides, 1953 13.           Christie G. L.: The psychogenic factor in infertility. Austr NZ J Psyciatry 1994; 28:378–90 14.           Allison G. H.: Motherhood, motherliness, and psychogenic infertility. Psychoanal Quart 1997; 66:1–17 15.           Bydlowski M.: Facteurs psychologiques dans l'infertilite feminine. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:246–51 16.           Bydlowski M., Dayan-Lintzer M: A psycho-medical approach to infertility: 'suffering from sterility'. J. Psychosom. Obst. Gynecol. 1988; 9:139–151 17.           Leuzinger-Bohleber M.: The 'Medea fantasy'. An unconscious determinant of psychogenic sterility. Int J Psychoanal 2001; 82:323–345 18.           Rubenstein B. B.: An emotional factor in infertility: A psychosomatic approach. Fertil Steril 1951; 2:80–86 19.           Crosignani P. G., Collins J., Cooke I. D., Diczfalusy E., Rubin B.: Recommendations of the ESHRE workshop on 'Unexplained Infertility'. Hum Reprod 1993;8:977–980 20.          Eisner B. G.: Some psychological differences between fertile and infertile women. J Clin Psychiatry 1963; 19:391–95 21.           Templeton A. A., Penney G. C.: The incidence, characteristics, and prognosis of patients whose infertility is unexplained. Fertil Steril 1982; 37:175–182 22.          Pepperell R. J., McBain J. C.: Unexplained infertility: a review. Brit. J. Obstet Gynaecol 1985; 92:569–580 23.          Collins J. A.: Unexplained infertility. In Infertility - a comprehensive text. MM Seibel (ed), Norwalk, Appleton and Langer. 1990,  pp. 259–272 24.          Thonneau P., Marchand S., Tallec A., Ferial M. L., Ducot B., Lansac J., Lopes P., Tabaste J. M., Spira A.: Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988–1989). Hum Reprod 1991; 6:811–16 25.          Collins J. A., Crosignani P. G.: Unexplained infertility: a review of diagnosis, prognosis, treatment efficacy and management. Int. J. Gynecol. Obstet 1992; 39:267–275 26.          Shushan A., Eisenberg V. A., Schenker J. G.: Subfertility in the era of assisted reproduction: changes and consequences. Fertil Steril 1995; 64:459–469 27.          Sundstrom I., Ildgruben A., Hogberg U.: Treatment-related and treatment-independent deliveries among infertile couples, a long-term follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:238–43 28.          Keye W. R.: Medical aspects of infertility for the counselor. In Infertility Counseling A comprehensive handbook for clinicans. LH Burns, SH Covington (eds), New York London, Parthenon Publishing. 1999, pp. 27–46 29.          Miller J. H., Weinberg R. K., Canino N. L., Klein N. A., Soules M. R.: The pattern of infertility diagnoses in women of advanced reproductive age. Am J Obstet Gynecol 1999; 18:952–957 30.          Wischmann T., Stammer H., Scherg H., Gerhard I., Verres R.: Psychological characteristics of infertile couples: A study by the „Heidelberg Fertility Consultation Service“. Hum Reprod 2001; 16:1753–1761 31.           Cahill D. J., Wardle P. G.: Management of infertility. BMJ 2002; 325:28–32 32.          Adamson G. D., Baker V. L.: Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:169–185 33.          Haxton M. J., Fleming R., Hamilton M. P., Yates R. W., Black W. P., Coutts J. R.: 'Unexplained infertility' results of secondary investigations in 95 couples. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:539–42 34.          Marrero M. A., Ory S. J.: Unexplained infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3:211–8 35.          Lobo R. .A: Unexplained infertility. J. Reprod. Med. 1993; 38:241–9 36.          La Sala G. B., Cittadini E.: Unexplained infertility. Acta Europ Fertil 1994; 25:7–17 37.          Randolph J. F.: Unexplained infertility. Clin Obstet Gynecol 2000;43:897 0150901 38.          Aboulghar M. A., Mansour R. T., Serour G. I., Al Inany H. G.: Diagnosis and management of unexplained infertility: an update. Arch Gynecol Obstet 2003;267:177–188 39.          Pantesco V.: Nonorganic infertility: Some research and treatment problems. Psychol Rep 1986;58:731–737 40.          Apfel R. J., Keylor R. G.: Psychoanalysis and infertility - myths and realities. Int J Psychoanal 2002;83:85–103 41.           Adler J. D., Boxley R. L.: The psychological reactions to infertility: Sex roles and coping styles. Sex Roles 1985;12:271–279 42.          Edelmann R. J., Connolly K. J.: Psychological aspects of infertility. Brit J Med Psychol 1986;59:209-219 43.          Paulson J. D., Haarmann B. S., Salerno R. L., Asmar P.: An investigation of the relationship between emotional maladjustment and infertility. Fertil Steril 1988;49:258-262 44.          O'Moore A. M., O'Moore R. R., Harrison R. F.: Psychosomatic factors in patients with hyperprolactinemia. Obstet Gynecol 1983;55:591-608 45.          Callan V. J.: The personal and marital adjustment of mothers and of voluntarily and involuntarily childless wives. J. Marriage Fam 1987;49:847-56 46.          Callan V. J., Hennessey J. F.: The psychological adjustment of women experiencing infertility. Brit J Med Psychol 1988;61:137-140 47.          Morse C., Dennerstein L.: Infertile couples entering an in vitro fertilization programme: a preliminary survey. J Psychosom Obst Gyn 1985;4:207-219 48.          Stauber M.: Psychosomatik der sterilen Ehe. 2. ed, Berlin: Grosse, 1988 49.          Schmidt P., Wischmann T., Gerhard I.: Partnerbeziehung bei unerfülltem Kinderwunsch. Z Med Psychol 1994;2:64-71 50.          Dunkel-Schetter C., Lobel M.: Psychological reactions to infertility. In Infertility Perspectives from stress and coping research. AL Stanton, C Dunkel-Schetter (eds), New York, Plenum Press. 1991, pp. 29-57 51.           Brkovich A. M., Fisher W. A.: Psychological distress and infertility: forty years of research. J Psychosom Obst Gyn 1998;19:218-228 52.          Eugster A., Vingerhoets A. J.: Psychological aspects of in vitro fertilization: a review. Soc Sci Med 1999;48:575-89 53.          Henning K., Strauß B.: Psychological and psychosomatic aspects of involuntary childlessness: State of the research at the end of the 1990's. In Involuntary childlessness Psychological assessment, counseling and psychotherapy. B Strauß (ed), Seattle, Hogrefe & Huber Publishers. 2002, pp. 3-18 54.          Berg B. J., Wilson J. F.: Psychiatric morbidity in the infertile population: a reconceptualisation. Fertil Steril 1990;53:654-661 55.           Beutel M., Kupfer J., Kirchmeyer P., Kehde S., Köhn F.-M.: Treatment-related stresses and depression in couples undergoing assisted reproductive treatment by IFV. Andrologia 1999;31:27-35 56.          Wischmann T., Verres R., Stammer H., Scherg H.: „Heidelberger Kinderwunsch-Sprechstunde“ - Psychosomatische Beratung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch: Teilprojekte „Fortbildung“ und "Beratung". 2001, Schlussbericht für das Bundesministerium für Bildung und Forschung (FKZ: 01KY9606). 57.           Boivin J.: A review to psychosocial interventions in infertility. Soc Sci Med (in press), 2003 58.          Glover L., Gannon K., Sherr L., Abel P. D.: Distress in sub-fertile men: a longitudinal study. J Reprod Infant Psychol 1996;14:23-36 59.          Domar A. D., Seibel M. M., Benson H.: The mind/body program for infertility: A new behavioral treatment approach for woman with infertility. Fertil Steril 1990;53:246-249 60.          Domar A. D., Clapp D., Slawsby E. A., Dusek J., Kessel B., Freizinger M.: Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril 2000;73:805-811 61.           Boivin J., Kentenich H.: Guidelines for counselling in infertility. 2002, Oxford University Press: Oxford. 62.          Strauß B., Bettge S., Bindt C., Brähler E., Felder H., Gagel D., Goldschmidt S., Henning K., Ittner E., Kentenich H., Ningel K., Stammer H., Verres R., Wischmann T., Yüksel E.: Psychosomatik in der Reproduktionsmedizin. Leitlinien. Reproduktionsmedizin 2000;16:326-331 63.          Seibel M. M., Taymor M.: Emotional aspects of infertility. Fertil Steril 1982;37:137-145 64.          Karahasanoglu A., Barglow P., Growe G.: Psychological aspects of infertility. J Reprod Med 1972;9:241-247 65.          Mozley P. D.: Psychophysiologic infertility: an overview. Clin Obstet Gynecol 1976;19:407-417 66.          Lindheim S. R., Legro R. S., Morris R. S., Vijod M. A., Lobo R. A., Paulson R. J., Sauer M. V.: Altered responses to stress in women undergoing in-vitro fertilization and recipients of oocyte donation. Hum Reprod 1995;10:320-3 67.          Mai F. M.: Interesting sexual cases: psychogenic infertility. Med Aspects Hum Sexual 1971;5:26-32 68.          Hull M. G., Glazener C. M. A., Kelly N. J., Conway D. I., Foster P. A., Hinton R. A., Coulson C., Lampert P. A., Watt E. M., Desai K. M.: Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. Brit Med J 1985;291:1693-1697 69.          Rantala M. L., Koskimies A. L.: Sexual behavior of infertile couples. Int J Fertil 1988;33:26-30 70.          Freeman E. W., Boxer A. S., Rickels K., Tureck R. W., Mastroianni L.: Psychological evaluation and support in a program of in vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil Steril 1985;43:48-53 71.           Baram D., Tourtelot E., Muechler E., Huang K.-E.: Psychosocial adjustment following unsuccessful in vitro fertilisation. J Psychosom Obst Gyn 1988;9:181-190 72.          Demyttenaere K., Nijs P., Ramon W.: Wie neurotisch sind infertile Paare? Zur Problematik von psychischen und sexuellen Störungen bei der IVF. Sexualmedizin 1988;11:620-624 73.          Sabatelli R. M., Meth R. L., Gavazzi S. M.: Factors mediating the adjustment to involuntary childlessness. Fam Relat 1988;37:338-343 74.          Downey J., Yingling S., McKinney M., Husami N., Jewelewics R., Maidman J.: Mood disorders, psychiatic symptoms, and distress in women presenting for infertility evaluation. Fertil Steril 1989;52:425-432 75.           Eckert H., Sobeslavsky I., Held H.-J.: Psychische Merkmale bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch vor IVF. In Psychosoziale Aspekte von Fruchtbarkeitsstörungen. S Goldschmidt, E Brähler (eds), Bern, Huber. 1998, pp. 27-49 76.          Tuschen-Caffier B., Florin I., Krause W., Pook M.: Cognitive-Behavioral Therapy for idiopathic infertile couples. Psychotherapy and Psychosomatics 1999;68:15-21 77.           Denber H. C. B.: Psychiatric aspects of infertility. J Reprod Med 1978;20:23-29 78.          Arronet G. H., Bergquist C. A., Parekh M. V.: The influence of adoption on subsequent pregnancy in infertile marriage. Int J Fertil 1974;19:159-162 79.          Wischmann T.: Ungewollte Kinderlosigkeit - Ein brennendes Problem: Aus psychologischer Sicht. In Adoption Positionen, Impulse, Perspektiven. H Paulitz (ed), München, Beck. 2000, pp. 133-143 80.          Hennelly B., Harrison R. F., Kelly J., Jacob S., Barrett T.: Spontaneous conception after a successful attempt at in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2000;73:774-778 81.           Nijs P., Koninckx P. R., Verstraeten D., Mullens A., Nicasy H.: Psychological factors of female infertility. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;18:375-379 82.          Dunphy B. C., Kay R., Robinson N., Cooke I. D.: The placebo response of subfertile couples to attending a tertiary referral centre. Fertil Steril 1990;54:1072-1075 83.          Collins J. A., Burrows E. A., Willan A. R.: The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertil Steril 1995;64:22-28 84.          Harrison R. F.: Unexplained infertility. In Infertility and contraception A textbook for clinical practice. O Rodríguez-Armaz, B Hédon, and S Daya (eds), New York, Parthenon Publishing. 1998, pp. 73-77 85.          Kemeter P., Fiegl J.: Adjusting to life when assisted conception fails. Human Reprod 1998;13:1099-1105 86.          Pandian Z., Bhattacharya S., Templeton A.: Review of unexplained infertility and obstetric outcome: a 10 year review. Hum Reprod 2001;16:2593-2597 87.          Connolly K. J., Edelmann R. J., Cooke I. D., Robson J.: The impact of infertility on psychological functioning. J Psychosom Res 1992;36:459-468 88.          ESHRE Capri Workshop Group: Guidelines to the Prevalence, Diagnosis, Treatment and Management of Infertility. Hum Reprod 1996;4:1775-1807 89.          Keye W. R.: Psychosexual responses to infertility. Clin Obstet Gynecol 1984;27:760-766 90.          Menning B. E.: The emotional needs of infertile couples. Fertil Steril 1980;34:313-319 91.           Stammer H., Wischmann T., Verres R.: Counselling and couple therapy for infertile couples. Fam Process 2002;41:111-122 92.          Burns L. H., Covington S. H. (eds) Infertility counseling. A comprehensive handbook for clinicans. 1999, Parthenon Publishing: New York London 93.          Strauß B. (ed) Involuntary childlessness. Psychological assessment, counselling and psychotherapy. 2002, Hogrefe & Huber: Seattle 94.          Xiao E., Ferin M.: Stress-related disturbances of the menstrual cycle. Ann Med 1997;29:215-9 95.          Wasser S. K.: Stress and reproductive failure: An evolutionary approach with applications to premature labor. Am J Obstet Gynecol 1999;180:272-274 96.          Yamamora D., Reid R.: Psychological stress and the reproductive system. Semin Reprod Endocrinol 1990;8:65–73 97.          Ferin M.: Stress and the Reproductive Cycle. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1768-1774 98.          Cohen L.: A current perspective of pseudocyesis. Am J Psychol 1982;139:1140-1144 99.          Sydenham A.: Amenorrhea at Stanley Camp, Hong Kong, during interment. Brit Med J 1946;2:159 100.        Boivin J., Takefman J. E.: Stress level across stages of in-vitro-fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant women. Fertil Steril 1995;64:802-810 101.         Tennen H., Affleck G., Mendola R.: Causal explanations for infertility: their relationship to control appraisals and psychological adjustment. In Infertility Perspectives from stress and coping research. AL Stanton, C Dunkel-Schetter (eds), New York London, Plenum press. 1991, pp. 109-131 102.        Klonoff-Cohen H., Chu E., Natarajan L., Sieber W.: A prospective study of stress among women undergoing IVF or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001;76:675-687 103.        Morse C. A., van Hall E. V.: Psychosocial aspects of infertility: a review of current concepts. J Psychosom Obstet Gynaecol 1987;6:157-164 104.        Demyttenaere K., Nijs P., Evers-Kiebooms G., Koninckx P. R.: Personality characteristics, psychoendocrinological stress and outcome of IVF depend upon the etiology of infertility. Gynecol Endocrinol 1994;8:233-240 105.         Merari D., Feldberg D., Shitrit A., Elizur A., Modan B.: Psychosocial characteristics of woman undergoing in vitro fertilization: a study of treatment outcome. Israel J Obstet Gynecol 1996;7:65-72 106.        Facchinetti F., Matteo M. L., Artini G. P., Volpe A., Genazzani A. R.: An increased vulnerability to stress is associated with a poor outcome of in vito fertilization-embryo transfer treatment. Fertil Steril 1997;67:309-14 107.         Gallinelli A., Roncaglia R., Matteo M. L., Ciacciol I., Volpe A., Facchinetti F.: Immunological changes and stress are associated with different implantation rates in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2001;76:85-91 108.        Tarabusi M., Matteo M. L., Volpe A., Facchinetti F.: Stress-response in male partners of women submitted to in vitro fertilization and embryo transfer. Psychother Psychosom 2000;69:275-279 109.        Sanders K. A., Bruce N. W.: A prospective study of psychological stress and fertility in women. Hum Reprod 1997;12:2324-2329 110.         Milad M. P., Klock S. C., Moses S., Chatterton R.: Stress and anxiety do not result in pregnancy wastage. Hum Reprod 1998;13:2296-2300 111.          Csemiczky G., Landgren B. M., Collins A.: The influence of stress and state anxiety on the outcome of IVF-treatment: Psychological and endocrinological assessment of Swedish women entering IVF-treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:113-118 112.         Sanders K. A., Bruce N. W.: Psychosocial stress and treatment outcome following assisted reproductive technology. Hum Reprod 1999;14:1656-1662 113.         Beerendonk C., Hendriks J., Scheepers H., Braat D. D. M., Merkus J., Oostdam B., Van Dop P.: The influence of dietary sodium restriction on anxiety levels during an in vitro fertilization procedure. J Psychosom Obst Gyn 1999;20:97-103 114.         Thiering P., Beaurepaire J., Jones M., Saunders D., Tennant C.: Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilisation/embryo transfer technology. J Psychosom Res 1993;37:481-491 115.         Vartiainen H., Saarikoski S., Halonen P., Rimon R.: Psychosocial factors, female fertility and pregnancy: a prospective study - Part I: Fertility. J Psychosom Obstet Gynecol 1994;15:67-75 116.         Visser A., Haan G., Zalmstra H., Woulters I.: Psychosocial aspects of in vitro fertilization. J Obstet Gynecol 1994;15:35-43 117.         Stoléru S., Cornet D., Vaugois P., Fermanian J., Magnin F., Zerah S., Spira A.: The influence of psychological factors on the outcome of the fertilization step of in vitro fertilization. J Psychosom Obst Gyn 1997;18:189-202 118.         Brähler E., Felder H.: Auswirkungen und Belastungen durch medizinische Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch. Projekt: Zentrale Datenauswertung/Metaanalyse. End report for the German Ministry of Education and Science (FKZ 01KY9601/6). 2000. p. 102-199. 119.         Harlow C. R., Fahy U. M., Talbot W. M., Wardle P. G., Hull M. G.: Stress and stress-related hormones during in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1996;11:274-279 120.        McMahon C. A., Ungerer J. A., Beaurepaire J., Tennant C., Saunders D.: Anxiety during pregnancy and fetal attachment after in-vitro fertilization conception. Hum Reprod 1997;12:176-182 121.         Slade P., Emery J., Lieberman B. A.: A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro-fertilization treatment. Hum Reprod 1997;12:183-190 122.        Verhaak C. M., Smeenk J. M. J., Eugster A., van Minnen A., Kremer J. A., Kraaimaat F. W.: Stress and marital satisfaction among women before and after their first cycle of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2001;76:525-531 123.        Pesch U., Weyer G., Tauber H.-D.: Coping mechanism in infertile women with luteal phase insufficiency. J Psychosom Obst Gyn 1989;10:15-23 124.        Takefman J. E., Brender W., Boivin J., Tulandi T.: Sexual and emotional adjustment of couples undergoing infertility investigation and the effectiveness of preparatory information. J Psychosom Obstet Gynecol 1990;11:275-290 125.         Strauß B., Appelt H., Bohnet H. G., Ulrich D.: Relationship between psychological characteristics and treatment outcome in female patients from an infertility clinic. J Psychosom Obst Gynecol 1992;13:121-133 126.        Demyttenaere K., Bonte L., Gheldof M., Vervaeke M., Meulemann C., Vanderschurem D., D'Hooghe T.: Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril 1998;69:1026-1033 127.         Domar A. D., Zuttermeister P. C., Friedman R.: The relationship between distress and conception in infertile women. J Am Med Womens Assoc 1999;54:196-198 128.        Chiba H., Mori E., Morioka Y., Kashiwakura M., Nadaoka T., Saito H., Hiroi M.: Stress of female infertility: Relations to length of treatment. Gynecol Obstet Invest 1997;43:171-177 129.        Schover L., Collins R. L., Richards S.: Psychological aspects of donor insemination: evaluation and follow-up of recipient couples. Fertil Steril 1992;57:583-590 130.        Brähler E., Felder H., Hölzle C.: Auswirkungen und Belastungen durch medizinische Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch. 1997, Projektschlußbericht für das BMBF im Förderschwerpunkt "Fertilitätsstörungen" (FKZ 01K9311). 131.         Hellhammer D. H., Hubert W., Freischem C. W., Nieschlag E.: Male infertility: relationships among gonadotropins, sex steroids, seminal parameters and personality attitudes. Psychosom Med 1985;47:58-66 132.        Hurst K. M., Dye L., Rutherford A. J., Oodit R.: Differential coping in fertile and sub-fertile males attending an assisted conception unit: a pilot study. J Reprod Infant Psychol 1999;17:189-198 133.        Pook M., Krause W., Röhrle B.: Coping with infertility: Distress and changes in sperm quality. Hum Reprod 1999;14:1487-1492 134.        Harrison R. F., Callan V. J., Hennessey J. F.: Stress and semen quality in an in vitro fertilization programme. Fertil Steril 1987;48:633-636 135.         Clarke R. N., Klock S. C., Geoghegan A., Travassos D. E.: Relationsship between psychological stress and semen quality among in-vitro fertilization patients. Hum Reprod 1999;14:753-758 136.        Poland M. L., Giblin P. T., Ager J. W., Moghissi K. S.: Effect of stress on semen quality in semen donors. Int J Fertil 1986;31:229-231 137.         Hammond K. R., Kretzer P. A., Blackwell R. E., Steinkampf M. P.: Performance anxiety during infertility treatment: effect on semen quality. Fertil Steril 1990;53:337-340 138.        Dhillon R., Cumming C. E., Cumming D. C.: Psychological well-being and coping patterns in infertile men. Fertil Steril 2000;74:702-6 139.        Negro Vilar A.: Stress and other environmental factors affecting fertility in men and women: overview. Environ Health Perspect 1993;101 Suppl 2:59-64 140.        Berg B. J.: A researcher's guide to investigating the psychological sequelae of infertility: Methodological considerations. J Psychosom Obst Gyn 1994;15:147-156 141.         Taylor P. J., Leader A., Pattinson H. A.: Unexplained infertility: a reappraisal. Int J Fertil 1995;30: 53-56 142.        Decker A.: Psychogenic Infertility: Fact or fiction? Med Aspects Hum Sexual 1972;6:168-75 Adresa pro korespondenci Dr. Tewes H. Wischmann Department of Medical Psychology, Heidelberg University Medical School Bergheimer Strasse 20, D-69115 Heidelberg, Germany Telephone: +49-6221-568137 Telefax: +49-6221-565303 Email: tewes.wischmann@med.uni-heidelberg.de

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0