PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Masopustová Z.: Abychom ti pomohli, musíme ti porozumět – Pevné objetí dle Prekopové jako způsob terapeutické práce s rodinou

Souhrn:

MASOPUSTOVÁ Z.: ABYCHOM TI POMOHLI, MUSÍME TI POROZUMĚT – PEVNÉ OBJETÍ DLE PREKOPOVÉ JAKO ZPŮSOB TERAPEUTICKÉ PRÁCE S RODINOU, PSYCHOSOM, 2011;9(2), s.87-105

Terapie pevným objetím dle Prekopové se v posledních týdnech a měsících stala terčem velké vlny kritiky, poněkud překvapivě vedené nikoliv ani tak ve věcné rovině na odborných diskusních fórech jako spíše v rovině zjednodušujících „skandálních odhalení“ na stránkách komerčních médií. Jsem přesvědčena, že skandalizovat a zdiskreditovat lze prakticky jakoukoliv psychoterapii, protože jednotlivé prvky či techniky vytrženy z kontextu a podány zjednodušujícím způsobem (jediným, který prezentace v komerčních sdělovacích prostředcích umožňuje) mohou působit necitlivě, nepochopitelně, neúčinně či komicky. Osobně jsem přesvědčena, že by součástí profesní cti psychologů a psychoterapeutů měla být snaha vyhnout se jakýmkoliv zjednodušujícím soudům o psychoterapeutických směrech či technikách (natož pak o těch, s nimiž není daný odborník dostatečně osobně seznámen) v komerčních médiích. Přestože terapeutickou praxi neprovozuji, mám k dispozici zkušenost z práce s rodinou, kterou jsem vedla v rámci zakončení výcviku v terapii pevným objetím dle Prekopové a kterou bych zde chtěla nabídnout k bližšímu pochopení systému práce v tomto terapeutickém směru. Ráda bych tak diskusi o TPO vrátila na odbornou půdu.

Summary:

MASOPUSTOVÁ Z: TO HELP YOU, WE HAVE TO  UNDERSTAND YOU – FIRM EMBRACE BY PREKOPOVÁ AS A METHOD OF THERAPEUTIC WORK WITH A FAMILY. PSYCHOSOM, 2011;9(2), pp. 87-105

In recent weeks and months, the firm embrace therapy by Prekopová has become the target of a large wave of criticism. This has surprisingly been led by simplified "exposes" on commercial media websites, rather than on a subject level in professional discussion forums. I am convinced that any psychotherapy can virtually be scandalized and discredited if individual components or techniques are taken out of context and presented in ​​a simplified form (the only one which presentation in the commercial media allows). This can then make it appear  insensitive, incomprehendable, ineffective or even comical. Personally I believe that part of the professional honor of psychologists and psychotherapists should be an effort to avoid any simplifying judgments on psychotherapeutic approaches and techniques (especially those with which the expert is not fully acquainted) in the commercial media. Although I do not exercise a therapeutic practice, I have had experience working with a family with which I completed the training of the firm embrace therapy by Prekopova. I would like to offer a more detailed understanding of the system of work in this therapeutic direction. Thus I would like to return the discussion about the firm embrace therapy to professional ground.

Úvod

Z dosud publikovaných kritik TPO usuzuji, že většina kritiků nemá o této terapii dostatek informací a vymezuje se jen vůči jejímu mediálnímu obrazu či jakési své neurčité představě o ní. Zároveň se ale domnívám, že TPO širší odbornou diskusi (či kritiku) potřebuje, neb stav, v němž se aktuálně tato terapie v ČR nachází, za vyhovující osobně nepovažuji. Mnoho zjednodušujících výroků se objevuje jak v díle Jiřiny Prekopové, tak v kritikách její práce. Osobně mi černobílé vidění světa, a tedy i problematiky TPO není blízké a udivuje mne, jak razantní prohlášení o této terapii jsou schopni někteří kolegové učinit na základě minima (či úplně absence) informací o jejích východiscích, postupech a cílech. Podobně málo rozumím snaze prezentovat terapii (v tomto případě TPO) zjednodušující formou v televizním dokumentu či v popularizacích nebo poskytovat povolení k terapeutické práci lidem po absolvování výcviku bez dalšího psychologického či psychiatrického vzdělání. Terapie pevným objetím dle Prekopové (TPO) nezahrnuje jen v poslední době tolik diskutovaný proces pevného objetí s dítětem (mylně zaměňovaný např. s Holding therapy či Attachment therapy – viz Palková, 2009), ale poskytuje relativně ucelený systém péče o celou rodinu. V systému této terapeutické péče pak pevné objetí (dále jen PO) s dítětem přitom může stát až na konci celého terapeutického plánu, případně k němu vůbec nemusí dojít (ať již z důvodu, že PO s dítětem není terapeutickou zakázkou, nebo proto, že se v průběhu terapeutické práce s rodinou ukáže, že proces PO s dítětem není pro konkrétní rodinu vhodný). Přestože terapeutickou praxi neprovozuji, mám k dispozici zkušenost z práce s rodinou, kterou jsem vedla v rámci zakončení výcviku v terapii pevným objetím dle Prekopové a kterou bych zde chtěla nabídnout k bližšímu pochopení systému práce v tomto terapeutickém směru. Ráda bych tak diskusi o TPO vrátila na odbornou půdu.

Základní údaje o rodině

Ve zprávě z vyšetření školní psycholožkou je uveden dětský autismus a ADHD. Psycholožka dále sděluje, že dívka navazuje využitelný kontakt, sama si řídí jeho intenzitu a kvalitu spolupráce. Oční kontakt je u ní nekvalitní a krátkodobý. Moničina schopnost komunikace je zachována. Dle jejího odhadu z vyšetření leží mentální schopnosti Moniky na pomezí hraničního pásma a lehké mentální retardace. Celkově je její mentální vývoj narušený pervazivní vývojovou poruchou. Moničin pobyt v ústavní péči nebyl v rodině nikdy tabu. Z kojeneckého ústavu má Monika i nějaké fotografie. Rodiče jí říkají, že jakmile se dozvěděli, že je v dětském domově, hned si pro ni jeli. Tabu není ani téma biologických rodičů. Monika ví, že její biologická matka trpí závažným onemocněním, kvůli němuž ji nemohla vychovávat. Hlavním cílem (a tedy i terapeutickou zakázkou) pevného objetí pro oba rodiče mělo být nalezení způsobu, jak řešit dceřiny afektivní záchvaty a jak jí pomoci vyjadřovat emoce bez ohrožování sebe a ostatních. Rodičům jsem vysvětlila, že pevné objetí s dítětem není vhodné provádět bez předchozí terapeutické práce s nimi, a že bych proto považovala za vhodné, aby oba nejprve terapii pevným objetím zažili sami na sobě. Terapeutické vedení rodiny trvalo téměř tři čtvrtě roku. Již předtím jsem však rodinu poměrně dobře znala. Žena (Tereza) ke mně již zhruba třetím rokem docházela nepravidelně (dle aktuální potřeby) na poradenství ohledně výchovy Moniky. Též s jejím manželem Josefem jsem se v rámci poradenství několikrát setkala. Častým tématem bylo nastavování hranic ve výchově Moniky. Na základě informací z osobních a rodinných anamnéz obou manželů byl sestaven terapeutický plán. Informace potřebné k jednotlivým procesům PO však budu pro větší přehlednost uvádět vždy až u popisu procesu, k němuž se vztahují. Procesy jsou prezentovány v pořadí, v němž proběhly.

Z rozhovoru s Terezou bylo zřejmé, že její potýkání s nastavováním hranic ve výchově může být ovlivněno i jejím nesouhlasem s otcovým způsobem výchovy. Terezin otec prý nerad dával najevo kladné emoce. V dospělosti se vždy chlubil tím, že mu lidé říkali, že své děti vychovává jako psy. Tereza o svém otci říká, že byl diktátor, ale jako dítě v něm měla oporu. Dal jí prý jasno v tom, že si musí stát za pravdou. Příjemný vztah s ním měla dle svých slov tak do svých zhruba dvou až tří let. Během dětství a dospívání s ním příliš do konfliktů nevstupovala. Spíše se mu snažila vše odkývat. Do konfliktů s ním začala vstupovat, až když se sama stala matkou. Důležitou a ozdravnou částí procesu smíření s vlastním rodičem pod vizualizací je tzv. druhý krok procesu, při němž je klient v imaginaci veden k pohlédnutí na dětství svého rodiče. V anamnestickém rozhovoru s klientem je tedy nutné získat informace nejen o dětství klienta samotného, ale i o dětství jeho rodiče. Vzhledem k ročníku narození Terezina otce a k místu, kde vyrůstal, bylo zřejmé, že jeho dětství muselo být poznamenáno válkou. Když jsem to před Terezou při zjišťování rodinné anamnézy poznamenala, byla překvapena. Uvědomila si, že otec s nimi o válce nikdy nemluvil. Když se otce Tereza před dalším setkáním se mnou na válku ptala, viděla z jeho reakcí, že je to pro něj velmi bolestné téma. Mimo jiné jí řekl, že kdykoliv slyšel jet auto, bál se, že k nim jede gestapo. Již z rozhovoru byl patrný Terezin vnitřní konflikt mezi úzkostí či strachem z otce a přesvědčením, že by měla mít vztah s otcem „v pořádku“. Při přípravě na proces smíření s otcem jsem Tereze vysvětlila, že při smíření pod vizualizací se nezjišťují žádné „objektivní viny“, ale že budu pracovat s jejími pocity, které si z dětství může přenášet do současnosti. Snažila jsem se Tereze vysvětlit, že ji povedu k tomu, aby své pocity vůči otci vyjadřovala v první osobě (tedy mne trápilo, bolelo apod.), nikoliv v „objektivizující“ a „nálepkující“ druhé (ty jsi takový a takový). Vyslovením pocitů takovýmto způsobem tak nebude vůči otci vzneseno obvinění, přestože bude Tereze umožněno vyslovit to, co ji v dětství napadalo či trápilo. I přes toto vysvětlení však byl první krok vizualizace obavou z vyjádření vnitřního konfliktu poznamenán. V tzv. prvním kroku vede terapeut klienta v imaginaci do představy klientova vlastního dětství – obvykle skrze představu domu, kde klient vyrůstal, a setkání se s rodičem. Smyslem prvního kroku je vyjádření pocitů dítěte ze vztahu s rodičem. Při vedení tohoto procesu PO bylo nejtěžší hledat rovnováhu mezi tím, aby Tereza nezůstala ve svých obavách z konfrontace, ale aby mnou nebyla vtlačena do role, která jí není vlastní a kterou by jen „odehrála“ a nic by si z ní neodnesla. Hodně velkou pomocí mi byly Tereziny nonverbální a paraverbální projevy, z nichž bylo možné vypozorovat, zda případná mnou nabídnutá věta skutečně odpovídá jejím prožitkům, a není jen „snahou vyhovět“. V počátcích prvního kroku probíhalo imaginární setkání Terezy s otcem hladce. Zdálo se, že k vyjádření konfliktu nedojde. Jelikož Tereziny obrazy příliš neodpovídaly informacím z anamnestického rozhovoru, zkusila jsem jí nabídnout extrémní podobu snahy o bezkonfliktnost. Nabídla jsem jí k vyřčení větu: „jsem u tebe tak ráda, tatínku“. To Tereze vyslovit nešlo. Vedla jsem ji tedy k vyslovení vět jako „ani ti nedovedu říct, že jsem u tebe ráda“ apod. Pro konfrontaci jsem využila i popisované tělesné pocity („mám stažené hrdlo, když tě vidím“ „ani ti nemůžu říct, že tě mám ráda“, „nemůžu ani mluvit, když tu jsi“, „tak málo si mne všímáš, že si ani nechci připustit, že tě potřebuji“ apod.). Tím se konfrontaci podařilo načít. Další slova již Terezu napadala spontánně. V konfrontaci s otcem se pak objevovaly dodnes přetrvávající pocity úzkosti, obavy z nedokonalosti, kterých by se ráda zbavila. V druhém kroku procesu Tereza viděla svého otce jako asi sedmiletého chlapce, který jde do školy a strašně se bojí, co se stane (byla válka). Pochopila, že úzkost patří nejen do jejího, ale i do otcova dětství. Prostřednictvím nahlédnutí na dětství vlastního rodiče a zažití soucitu s ním se v procesu PO dosahuje smíření s ním a pochopení raných příčin jeho pozdějšího chování. V tomto případě bylo zřejmé, že chlapec, který se jako malý bál gestapa a války, jež ho obklopovala, vyrostl v muže, který byl tvrdý na sebe i na ostatní a který vlastně ani nemůže dávat příliš najevo své city. V třetím kroku Tereza v představě přišla za svým otcem domů, spočinula u něj s úlevou. Požádala ho o požehnání. Objevily se u ní slzy dojetí. Několik měsíců po tomto procesu Terezin otec zemřel. Tereza zpětně proces hodnotí právě i s ohledem na tuto událost a říká, že smíření s otcem pod vizualizací jí „pomohlo rozloučit se s tatínkem“.

Proces smíření s nepřítomným rodičem pod vizualizací – Josef

Josef má na své dětství „slunečné vzpomínky“. Jeho jediná nepříjemná vzpomínka na dětství se týká školy. Doma vždy rozhodovala spíš matka. Otec dával výprasky, ale byly prý spíš zasloužené. Otec je prý asi trošku cholerik. Poté, co vybuchl, byl ale schopen se sobě i zasmát. Josef přiznává, že se za otce někdy styděl. Říká: „vyčítám si, že jsem se za něj někdy styděl“, „nevzhlížel jsem k němu“, „chtěl bych mu pomoci“. Tématem tohoto procesu byla záměna rolí rodič – dítě a Josefovo vyjádření smutku a zloby nad tím, že se za otce často styděl a že nechce být jako on. Josef zpětně hodnotí proces tak, že mu (spolu s procesem manželského smíření) pomohl k „znovunalezení vlastní identity“. Své pocity dále vysvětluje tak, že mu tento proces pomohl nahlédnout na to, co ho deformovalo, a postavit se tomu. Díky tomuto procesu se prý na sebe nyní dovede podívat „jakoby svrchu“, s nadhledem.

Proces manželského smíření

Už z anamnézy a předchozích setkání jsem věděla, že Josef někdy propadá pocitům, že není „dost dobrý chlap“. Terezu mrzí, když ho vidí se tím trápit, a má velkou snahu (možná až moc velkou) ho přesvědčit, že nemá k těmto pocitům důvod. Trápí ji, že se Josef hodně uzavírá a nechává ji rozhodovat za sebe. Terezu též mrzí, že když se mezi nimi něco děje, Josef s ní o tom většinou nechce mluvit. Neřekne jí, v čem je dle jeho názoru problém. Často ji odbývá slovy „upřímnost do manželství nepatří“ a „všechno, co bych řekl, by bylo zase použito proti mně“. Proces manželského smíření probíhá v objetí vleže (podrobný popis této metody Prekopová, 2009, s. 171–172). Tělesný dotyk je důležitým prostředkem sdílení pocitů. Prostřednictvím pouhého dotyku bez využití dalších senzorických vjemů jsou lidé schopni sdílet a rozpoznat minimálně osm typů emocí (Hertenstein, Holmes, McCullough, & Keltner, 2009). V procesu PO mají účastníci procesu možnost vnímat emoce druhého nejen ze slov, ale i z výrazu jeho tváře (PO vždy probíhá v objetí tváří v tvář) a z projevů (napětí, uvolnění apod.) celého těla. V tělesném kontaktu jsou v průběhu procesu ale samozřejmě pouze manželé, nikoliv klient a terapeut, jak zcela chybně uvádějí Vybíral a Danelová (2010). Terapeut do tělesného kontaktu s klienty nevstupuje v žádném z procesů PO. V případě manželského smíření sedí terapeut tak, aby pokud možno viděl do obličeje oběma manželům a mohl tak co nejlépe korigovat jejich výměny a lépe je vést k vzájemné empatii. Přítomnost terapeuta u tak intimního tělesného kontaktu, jakým je objetí vleže, se může zdát kontroverzní. Pokusím se zde ale dokumentovat, že tento způsob práce může posunout běžnou konfrontaci mezi manželi na mnohem intimnější úroveň, umožňující porozumění druhému právě prostřednictvím fyzického kontaktu s ním a sdílení pocitů z tohoto kontaktu. Cenným zdrojem informací o vzájemném vztahu manželů a jejich rolích může být již úvodní hledání polohy pro manželské smíření. Při hledání polohy pro objetí se Josef položil na záda a naznačil Tereze, že si má ona lehnout na něj. Tereza si na Josefa lehla a z legrace si na něj položila lokty. I když zaujala tuto polohu jen z legrace, bylo naprosto zřejmé, kdo „má navrch“. Když pak v průběhu procesu změnili polohu na bok, stejně zachovávali pozici, při níž Tereza měla hlavu výš než Josef. V prvním kroku oba manželé hovořili o tématech, která se objevovala již v rozhovorech. Josef říkal, že by pro to, aby se cítil lépe, potřeboval víc „chlapské práce“. Říkal, že podle něj se „chlap pozná podle hospodářství“. Zároveň ale říkal, že si uvědomuje, že na hospodářství není čas a že je důležitější, aby když přijde domů, pomohl s péčí o autistickou dceru a věnoval se i synovi. Tereza mu říkala, že je pro ni důležité, že jí pomáhá, a že to je to podle ní to podstatné. Tyto výměny se v různých obdobách několikrát opakovaly. Vedla jsem poté Terezu k tomu, aby svého muže v tuto chvíli nepřesvědčovala o tom, co je důležité, ale aby se jen snažila vnímat, jak je ta nemožnost „být dobrým hospodářem“ pro něj zásadní a jak ho trápí. Požádala jsem ji, aby Josefovi jen řekla, že vnímá, co jí říká. Tereza poté načala téma adopce Moniky. Oba řekli, že někdy vnímají její adopci jako něco, co jim v jistém smyslu sebralo vlastní život. Ale že přesto by své rozhodnutí nikdy nevrátili a mají ji rádi. Dále se v konfrontaci několikrát opakovala témata Josefových pocitů nedostatečnosti a Terezina smutku z Josefova uzavírání se. Vyzvala jsem manžele, aby si pro pokračování procesu vyměnili pozice. Popsala jsem jim, čeho jsem si všimla na začátku procesu při hledání polohy (viz výše). Nyní si tedy Josef lehl na Terezu. Lehl si velmi zlehka, nadlehčoval se oběma rukama, takže na ní skoro neležel. Zeptala jsem se ho, proč to dělá. Řekl, že jí nechce ublížit. Vyzvala jsem ho, aby si na ni zkusil lehnout plnou vahou. Zkusil to a sotva dolehl, ihned se vymrštil a zeptal se: „Dobrý?“ Přiznám se, že jsem se v tu chvíli rozesmála. Josef i Tereza však také. Vyzvala jsem Josefa, aby si na Terezu skutečně lehl a zůstal v té poloze během pokračování procesu. Požádala jsem poté Terezu, aby Josefovi řekla, jaké to pro ni je, když na ní spočívá plnou vahou. Řekla mu, že se takto od něj cítí více přijatá. Dodala, že když na ní neležel, cítila se odvržená. Pro Josefa bylo toto zjištění hodně překvapivé a ukázalo se, že bylo důležité i pro celý další průběh procesu. Řekla jsem, že zde vidím paralelu s jejich řešením konfliktů – Josef nechce Terezu zatěžovat/zraňovat, ale Tereza tento projev vnímá jako odmítnutí. Na to Tereza řekla, že ale nemá pocit, že s ní Josef o problémech nekomunikuje kvůli tomu, že ji nechce zranit (přestože během procesu od něj toto vysvětlení opakovaně zaznělo). Říkala, že si myslí, že s ní Josef nekomunikuje proto, že si myslí, že ona jeho slova nějak zneužije. Josef na to odvětil, že to tak někdy je, ale ne vždy. Vyzvala jsem proto Josefa, aby Tereze vysvětlil, v kterých situacích si myslí, že by mohla jeho otevřenost zneužít, a v kterých situacích se uzavírá, aby ji nezranil. Říkal, že když mají mezi sebou konflikt, uzavře se proto, že se bojí, že by ji to zranilo, jelikož si myslí, že není schopen se vyjádřit tak, aby ji nezranil. Říkal, že je navíc přesvědčen, že některé pocity patří spíš jemu a Tereza za ně není zodpovědná, a že ji tím tedy nemusí zatěžovat. Tereza byla Josefovými slovy překvapená. Řekla, že je pro ni hodně úlevné je slyšet. Celou dobu si prý myslela, že jí Josef negativní věci neříká z toho důvodu, že „si myslí, že je nějaká bestie“. Dále Tereza Josefovi říkala, že když se on z komunikace stáhne, začne si ona představovat, co by jí asi řekl, a že je to pak pro ni asi mnohem horší, než kdyby skutečně řekl, co chtěl. Navíc je prý pro ni těžké poznat, jestli je Josef naštvaný na ni, nebo z práce. Josef na to odvětil, že někdy necítí, že by měl prostor na to, aby mohl říct, jak se má a co se ten den v práci dělo. Zeptala jsem se ho, jestli by takový prostor pro sebe chtěl, a pokud ano, doporučila jsem mu, aby si o něj své ženě řekl. Po několika dalších výměnách, v nichž si vzájemně vysvětlovali, čemu u druhého nerozuměli a teď už rozumějí, jsem první krok procesu ukončila. V druhém kroku si oba manželé řekli, co mají na sobě rádi. Důležitým momentem druhého kroku bylo, že Tereza řekla svému muži, že ho vnímá jako skvělého otce svých dětí a že si ani nepředstavovala, že takhle dobrým otcem bude. Josef jí její slova nevěřil. Požádala jsem proto Terezu, aby mu na konkrétních situacích popsala, proč si myslí, že je dobrým otcem. Josef poté říkal, že to sdělení a následné vysvětlení pro něj bylo hodně překvapivé a důležité. Ve třetím kroku Tereza Josefovi slíbila, že až on přijde z práce, nevychrlí na něj hned vše, co ji trápí, ale že mu dá během večeře prostor, aby jí řekl, jak se měl. Slíbila mu, že v okamžicích, kdy se on pokusí k ní být otevřenější, se ona bude snažit krotit své prvotní reakce, aby ho nelekaly a nevyvolávaly v něm pocit, že ji zranil. Josef Tereze řekl, že se bude snažit víc mluvit i o negativních věcech. Vedla jsem ho v této chvíli k tomu, aby se ale už teď pokusil odhadnout, v kterých situacích si myslí, že se mu to bude dařit snáz, a v kterých situacích už teď tuší, že to moc nepůjde a že bude ještě potřebovat čas. Proces trval poměrně dlouho – odhadem skoro tři hodiny. V prvním kroku jsem vnímala jako důležité vymanění Terezy z „udělování dobrých rad“ manželovi a její přesměrování na pokus o soucítění s ním. I mně ale poměrně dlouho trvalo, než mne napadlo ji k tomu navést. Proces i díky své délce a náročnosti konfrontace (která byla možná jen díky velké otevřenosti obou manželů) přinesl oběma manželům možnost pochopit podstatu a smysl pevného objetí (jehož cílem by vždy mělo být dosažení empatie k projevům a pocitům druhého) i porozumět jeho průběhu (včetně prožití spontánní tendence z procesu a z konfrontace utéct). S ohledem na témata, která se v průběhu tohoto procesu objevila, jsem se rozhodla na proces navázat ještě rozhovorem o systemickém řádu v rodině. V tomto případě bylo zřejmé, že by pro posílení manželské soudržnosti mohlo být přínosné dosavadní rozdělení rolí (kdy oběma připadá, že má žena ve vztahu navrch, a ani jeden z manželů není s tímto stavem spokojen) změnit, k čemuž lze využít nastavení tzv. systemického řádu v rodině (využívané v jinak poměrně kontroverzní technice rodinných konstelací). Vysvětlila jsem Josefovi a Tereze, že dle těchto principů by muž měl mít první místo a žena druhé. Říkala jsem, že je ale důležité, aby Tereza dokázala Josefovi první místo vůbec přiznat a přenechat. Velmi mne překvapila Josefova reakce, kdy velmi jednoznačným a zvučným hlasem řekl, že on si „to místo zkrátka vezme“. Využití prvku systemických rodinných konstelací v podobě nastavení nového řádu v rodině považuji za způsob, jak přenést slovní dohodu na změně ve vzájemném vztahu do každodenní podoby – kdy například i změna uspořádání míst u stolu (muž na prvním místě, žena po jeho boku, vedle ní děti dle pořadí narození) může být pro oba manžele viditelnou každodenní připomínkou jejich dohody. Dva týdny po procesu jsem hovořila s Josefem. Na dotaz, jak se po procesu má, odpověděl, že dobře, že se něco změnilo, ale že je to stále on. Na můj dotaz, jak se dohodneme na termín pevného objetí s dcerou Monikou, řekl velmi jednoznačně, že jim mám zaslat volné termíny, a oni že si některý vyberou a ozvou se. Dosud vždy na podobný dotaz reagoval tak, že bude nejlepší, když se domluvím s Terezou. Tereza k procesu smíření mezi manželi říká: „Mám dojem, že manželovi vyhovuje jeho první místo, a mně se zase strašně líbí, že on rozhoduje a chrání mne. Měla jsem pocit, že on při té naší konfrontaci pochopil, že ho miluji. Já jsem měla dojem, jako kdyby celou dobu nevěřil tomu, že ho miluji a že ho i potřebuji. Že se asi předtím cítil jako to páté kolo. Jsou to takové hlouposti, ale pro mne strašně důležité. Že se ozve, když něco chce, nebo když mu něco vadí. To je přirozenější než takové to ustupování předtím. Mně to přišlo takové nepřirozené, aby otec rodiny byl takový ušlápnutý. Mně se o tolik lépe žije. Už nemusím být ta, která na všechno myslí, všechno vede. I to, jakým způsobem mi dává najevo lásku, je pro mne nové. Předtím to, že mne má rád, kolikrát bral jako slabost.“ Dopad tohoto procesu na celkové fungování rodiny zhodnotila Tereza takto: „Dřív Monika vnímala, že jsme kolikrát stáli s Josefem proti sobě. A v tu chvíli ona vždy byla se mnou a Josef byl pro ni ten hrozně špatný. Nedávno mne Josef objal a Monika přišla za námi a objala nás oba. Dřív nás roztrhávala. Teď nás objala oba.“ Podle Josefa proces manželského smíření přispěl k „zvýšení rodinné pohody a lásky“. Tereza říká, že má dojem, že změnu ve vztahu rodičů vnímá nejen Monika, ale i jejich zdravý syn.

Proces pevného objetí s dítětem – Josef a Monika

Afektivní záchvaty byly velkým tématem i pro Moniku samotnou. Po jejich odeznění se svým chováním trápila a přála si, aby uměla se svými „amoky“ zacházet.

• Příprava rodičů na PO s dítětem

V případě pevného objetí s dítětem je vždy (a v případě PO dítěte s autismem ještě snad důkladněji) třeba znát motivace rodičů k pevnému objetí a jejich očekávání od něj. Terapeut by měl mít jistotu, že rodič dobře porozuměl významu pevného objetí jako prostředku k řešení konfliktů a sdílení emocí. Terapie pevným objetím není výchovný (natož donucovací) prostředek. Měla by umožnit rodiči zvýšit jeho empatii k dítěti a zároveň poskytnout dítěti bezpečné blízké prostředí pro vyjadřování emocí jakéhokoliv druhu. Součástí přípravy rodičů na PO s Monikou byly i všechny předchozí procesy PO, kterými oba manželé pod mým vedením prošli. Tereza toto zpětně hodnotí jako velmi důležité. Říká, že až v procesu smíření s manželem sama pochopila „tu chuť utéct“, a rozuměla tedy prvotnímu protestu své dcery, protože ho sama zažila. Osobní zkušenost rodičů s PO před samotným držením dítěte považuji za zásadní i proto, že je-li rodič ochoten absolvovat proces PO sám na sobě (ať již v podobě manželského smíření či v podobě smíření s rodičem pod vizualizací), prokazuje tím i svou ochotu do terapeutického procesu investovat svou otevřenost a úsilí. Díky osobní zkušenosti má pak také větší možnost porozumět chování dítěte během procesu a měl by i lépe odhadnout, jaké reakce jsou z jeho strany potřebné.

• Příprava dítěte na proces pevného objetí

Častou výhradou proti pevnému objetí dítěte s autismem bývá averze vůči fyzickému kontaktu, kterou mnoho dětí s autismem má. Specifika v senzorickém vnímání u dětí s autismem jsou poměrně dobře známá (Williams 1996, Grandin & Scariano 1986, cit. dle Cullen, Barlow, & Cushway, 2005) a je třeba s nimi při práci s takovým dítětem počítat. Přesto však averze vůči fyzickému kontaktu nemusí být nutně kontraindikací pro pevné objetí. Je však nutné dobře znát rodinu dítěte a vědět, zda i přes přítomnost této averze je fyzický kontakt v jednání s dítětem používán (a zejména je-li používán v pozitivních situacích, ne jen jako prostředek k fyzickému zvládnutí dítěte – např. k udržení u lékařského výkonu apod.). Domnívám se, že pro správné zvládnutí vedení procesu PO mezi rodičem a dítětem s autismem je nutné, aby byl terapeut s problematikou autismu dobře obeznámen. Přestože autismus nevzniká vinou rodiče (více o možných příčinách autismu viz např. Masopustová & Lacinová, 2006), může rodič změnou svého chování k dítěti významně přispět k zlepšení jeho stavu. Autismus je často provázen výraznou anxietou (Davis III, et al., 2011). Dítě svými stereotypy a trváním na rituálech může často nevědomky vyvolávat ve svém okolí reakce, které mohou tuto jeho úzkostnost potvrzovat. Nechá-li se například rodič dítěte s averzí k fyzickému kontaktu ve svém chování k dítěti vždy vést jen soucitem k nechuti dítěte se dotýkat a bude-li se bát fyzický kontakt s ním navazovat častěji, může dítě nechtěně utvrdit v přesvědčení, že tělesný kontakt je skutečně ohrožující. Neméně kontraproduktivní by však mohlo být i zcela neempatické násilné vynucování si kontaktu s dítětem, které není na tělesný dotyk zvyklé. Právě vyvažování poměru mezi empatií k dítěti a jeho potřebě vyhnout se nepříjemnému stimulu a mezi zvyšováním jeho odolnosti vůči původně averzivnímu podnětu je důležitou otázkou nejen při procesu PO, ale i v každodenních interakcích. I v případech, kdy v anamnéze dítěte je odpor k fyzickému kontaktu, lze pozitivní vztah k němu u dítěte vybudovat. Děti s autismem obvykle nemívají averzi vůči jakémukoliv fyzickému kontaktu, ale zejména vůči kontaktu nečekanému a často též vůči doteku příliš jemnému, nejistému (Bluestone, 2005). Jistými doteky (tzn. s mírně zvýšeným tlakem, v případě hlazení pak spíše pomalejšími, delšími, plynulými), které jsou doprovázeny verbálně (např. upozorněním „pohladím tě“), lze naopak odolnost dítěte vůči fyzickému kontaktu zvyšovat (Cullen, Barlow, & Cushway, 2005). Averze též bývá častější vůči fyzickému kontaktu s cizí osobou. Pevné objetí s dítětem probíhá vždy pouze mezi rodičem a dítětem, a to tak, že rodič musí vidět svému dítěte do obličeje, aby měl dle reakcí dítěte (i včetně výrazu jeho tváře) možnost korigovat své chování vůči němu. Před samotným procesem PO s dítětem je velmi důležitá i příprava dítěte. U dítěte od zhruba čtyř let věku je pro TPO vyžadován nejen souhlas obou rodičů, ale i jeho souhlas, přičemž je samozřejmě nutné, aby bylo dítěti s ohledem na jeho vývojovou úroveň a kognitivní schopnosti vysvětleno, co PO obnáší a k čemu slouží. I v tomto případě bylo samozřejmě Monice vysvětleno, co ji čeká. Josef a Tereza měli za úkol ještě před setkáním se mnou dceři vysvětlit, že se budou společně učit zvládat její amoky (což je slovo, které pro popis svých afektivních záchvatů sama používá, proto jsem rodiče žádala, aby ho při vysvětlování PO použili). Tím byla Monika nadšená. Těsně před zahájením PO jsem totéž Monice vysvětlila i já a za pomocí rodičů jí i názorně ukázala, jak bude PO probíhat. Požádala jsem Terezu, aby Monice připomněla nějakou situaci, kdy se ona (Tereza) cítila nepříjemně, a aby jí ukázala, že v takové situaci je nejlepší, když ji Josef obejme, a ona může svou zlost či smutek prožít v jeho objetí. Rodiče dceři tedy v asi minutové zkratce předvedli, jak bude následně Monika držena otcem (ukázka proběhla ve stejné poloze – tedy vsedě – v níž byla Monika během PO posléze držena). Po ukázce jsem se Moniky zeptala, zda takto držena být chce. Tereza vyjádřila obavu, že ona by dceru v případě jejího afektu neudržela. I proto byla v tomto procesu Monika držena otcem. Jelikož bylo Monice v době procesu již osm let, zvažovala jsem i to, zda je objetí rodičem opačného pohlaví ještě vhodné. Na základě pozorování interakcí mezi Monikou a jejím otcem (Monika se k otci chová spíše jako předškolní dítě) jsem ale došla k přesvědčení, že by objetí nemělo u Moniky vyvolat pocit narušení intimity rodičem opačného pohlaví. I tak je ale samozřejmým pravidlem, že rodič (ať již stejného nebo opačného pohlaví než dítě) při objetí respektuje intimní části těla dítěte. Pevné objetí probíhalo vsedě. Josef Moniku bez problémů v této pozici udržel i během jejího počátečního vzdoru, který nastal poté, co Monika zjistila, že ona nebude tou, která bude určovat, kdy objetí skončí. V té chvíli se Monika začala dožadovat pomoci od matky. Obracela se k ní a volala, že už nechce pochovat. V tomto okamžiku mohla být zúročena předchozí práce s oběma rodiči. Matka rozuměla tomu, proč chce dcera z objetí utéct, a neznejistěla. Naopak dceru ujistila, že v místnosti je s nimi, dívá se, jak Moniku tatínek chová, a vidí, že to dělá správně. Domnívám se, že jistota, s jakou dceři odpověděla, významně pomohla celému procesu a výrazně zkrátila dobu protestu dítěte proti fyzickému omezení. Ačkoliv celé PO trvalo přes hodinu a půl, Moničin protest trval zhruba dvě minuty. Po něm následovalo zklidnění a soustředění na komunikaci mezi ní a otcem. Po zklidnění se po počátečním vzdoru a snaze utéct začala Monika k objetí s otcem přistupovat zcela jinak než dříve či v běžném kontaktu (kdy se s ním třeba jen letmo pomazlila). Proces probíhal v parném létě. Monika se k otci prakticky celou dobu tiskla (chtělo by se říci, že se do něj až „vpíjela“). Asi dvakrát se na pár vteřin odtáhla, prozkoumala svoje a otcovo triko, prohlásila „fuj, to jsme zpocení“ a přitiskla se k němu znovu. Obdobnou důvěru a zklidnění dávala najevo i verbálně. Otec s ní probíral některé typicky se opakující situace z každodenního života a vysvětloval jí, proč se na ni on nebo matka kvůli nim zlobí. Říkal jí například, že je rozzlobilo, když řekla průvodčí ve vlaku, že je tlustá, nebo když ve škole mluvila sprostě. Josef Monice vysvětloval, že ho mrzí, když na něj křičí, že si nesmí dát její oblíbené jídlo nebo že nesmí mít rád vlaky. Vedla jsem pak Josefa k tomu, aby se dcery zeptal, jestli se bojí, že kdyby měl on také rád to, co ona, že by o to ona přišla. Monika se mu po této otázce podívala zpříma do očí a odkývala to. Tyto momenty byly pro další směřování procesu velmi důležité. Vedla jsem Josefa k tomu, aby Monice řekl, že teď už chápe, proč jí to vadí, ale aby ji zároveň ujistil, že ani o oblíbené jídlo, ani o vlaky nepřijde tím, že je bude mít rád i někdo jiný. Poté Josef Monice říkal, že chce, aby věděla, že on má tyhle věci taky rád. Monika se několikrát ujistila, jestli to znamená, že je tedy mohou mít rádi oba. Bylo patrné, že obava ze ztráty čehokoliv důležitého je pro ni velmi důležité téma. Poté, co se toto téma vyčerpalo, Josef Monice říkal, že nerozumí tomu, proč se jich (rodičů) dokola ptá, jestli ji mají rádi. Ptal se, jestli se (i když ji vždy ujistí, že ji rádi mají) bojí, že ji rádi nemají. Monika řekla, že se skutečně bojí, že ji nemají rádi. Vedla jsem Josefa k tomu, aby dceru hned neujišťoval, že ji mají s Terezou rádi, ale aby jí nejprve (před tím ujištěním) dal prostor její pocity plně vyjádřit. Josef tedy Monice řekl, že teď chápe, proč se jich na jejich vztah k ní tak často ptá, a že ho mrzí, že se Monika takto obavou, že ji nemají rádi, trápí. Poté se Moniky zeptal, jestli je ještě něco, čeho se bojí, a ujistil jí, že by to rád věděl. Monika mu (pro oba rodiče překvapivě) odpověděla, že se bojí, že ji rodiče opustí. Po dalším vyptávání bylo zřejmé, že strach z opuštění pro Moniku znamená strach z toho, že ji rodiče vrátí do dětského domova. I při zpětném hodnocení procesu PO s Monikou byl tento moment označen oběma rodiči jako jeden z nejsilnějších. Ačkoliv Josef i Tereza věděli, že Monika má na dětský domov negativní vzpomínky a že se ho bojí, netušili, že ji napadá, že by ji do něj mohli vrátit. Až v PO to poprvé takto přímo řekla. V průběhu této části procesu se otevřela témata ještě několika Moničiných strachů (strach ze zubaře, bouřky, psů, měsíce). Bylo zřejmé, že právě intimita a bezpečí zažívaná v objetí s otcem Monice pomohly tyto obavy vyjádřit. Proces byl ukončen tím, že Josef dceru znovu ujistil, že ji on ani Tereza neopustí, a že kdykoliv bude mít Monika z něčeho strach nebo se bude kvůli něčemu zlobit, má za nimi přijít, že jí s tím pomohou. Jelikož by PO mělo vždy končit ve smíru, je v případě držení dítěte vhodné, aby bylo PO zakončeno hrou. Pokud dítě na hru spontánně nepřistoupí, je totiž zřejmé, že zůstává pohlceno konfliktem a PO ještě ukončit nelze. V tomto případě Monika na hru s otcem přistoupila velice snadno. K jejich objetí se tedy mohla po chvilce přidat i Tereza, neb bylo zřejmé, že terapeutický proces je u konce. Tereza na tento moment vzpomíná takto: „Neměla jsem pocit, že by mne Monika v tu chvíli nějak preferovala před Josefem. V průběhu PO Josefa s Monikou jsem dokonce i odešla z místnosti a jí to nevadilo. To bylo neuvěřitelné.“

• Reflexe přínosu TPO jednotlivými členy rodiny (půl roku po posledním procesu PO)

Dle Terezy se počet Moničiných afektivních záchvatů v posledních měsících snížil. Snížení počtu záchvatů přisuzují rodiče lékům, díky kterým dle rodičů agrese a autoagrese nenastupuje u Moniky tak často, a hlavně již ne z jejich pohledu bezdůvodně. Pevné objetí dle jejich hodnocení přineslo všem (jim i Monice) pocit, že pokud již k afektu dojde, vědí „jak z toho“. Tereza říká: „Všichni víme, že to je cesta. Už se toho nebojím. Dřív jsem se opravdu bála, že někomu ublíží – ať sobě nebo někomu jinému. V době předtím nás všechny kousala. Bylo to hodně náročné. Pevné objetí je pro naši dcerku cestou ven ze záchvatů vzteku.“ Monika sama pak prý ještě dlouho na proces PO vzpomínala a říkala: „Už vím, nejlíp pomůže to pochování.“ Takovéto nahlížení na proces PO a na využívání PO při zvládání afektivních záchvatů Monice zůstalo dodnes (cca půl roku po procesu). Když hovoří o zvládání „amoků“, říká, že „nejlepší je to pochování“. Dle hodnocení Josefa a Terezy pro ně TPO znamenalo zvýšení jistoty při výchově Moniky. Říkají: „Teď víme, že hranice jsou důležité. Jen člověk vždycky sklouzne k tomu, co je jednodušší. Teď zrovna o víkendu jsme se bavili o tom, že si musíme trvat i na maličkostech, i na věcech, které nejsou podstatné, aby ona neměla pocit, že všem diktuje. Ona teď má takové ty dobře pubertální řeči. Když třeba řekneme, aby si šla vyčistit zuby, tak řekne, že to je její tělo a s ním si ona bude dělat, co chce. A já (Tereza) jí na to řeknu, že když pak u zubaře chce, abych ji držela já na klíně, tak si nebude dělat úplně, co chce.“ Nedávno prý Monika Tereze řekla: „Maminko, my jsme prostě puberťáci, a ti zlobí, tak to nějak zvládni.“ Tereza říká, že si myslí, že i jejich syn je rád, že rodiče vědí, co s Monikou dělat, když má „amoky“. Tereza se i podivuje nad kladným vztahem, který k Monice její bratr má: „Mohl by na ni být tisíckrát naštvaný. A někdy samozřejmě je. A já ho nechávám, ať si na ni naštvaný je, protože k tomu často má důvod. Ale vždycky to přejde k tomu, že nakonec řekne, že ona je stejně tak roztomilá…“

Diskuse

Zdravý sourozenec je samozřejmě spolužitím s dítětem trpícím postižením ovlivněn a obvykle se i nějakým způsobem podílí na péči o ně, ale nemělo by ze strany rodičů (natož ze strany terapeuta) docházet k jeho parentifikaci. Měly by být respektovány jeho vývojové potřeby a mělo by mu být umožněno např. se i na sourozence zlobit a tuto zlost rodičům vyjádřit. Asi není nijak překvapivým zjištěním, že nastavování hranic ve výchově a zacházení s emocionálně vypjatými situacemi (jako jsou například právě afektivní záchvaty dítěte s autismem) může odrážet nezpracované zkušenosti s podobnými situacemi z vlastního dětství. V rozhovoru rodič někdy i spontánně deklaruje, že se ve výchově vlastního dítěte snaží vymezit vůči výchově vlastních rodičů (či jednoho z nich). K výchově pak obrazně řečeno přistupuje spíše jako dítě vzdorující vůči svému rodiči (nebo snažící se svému rodiči zavděčit) a v náročnějších situacích (i když často nejen v nich) jedná spíše iracionálně a impulzivně, než racionálně či intuitivně. Smíření s rodičem pod vizualizací může dospělému člověku pomoci si rané příčiny (či souvislosti) svého chování (a tedy potažmo i výchovy vlastních dětí) uvědomit a případná zranění zpracovat. Použití imaginace umožňuje zpracovat tyto zážitky nejen racionálně, ale i emočně. Pro procesy smíření pod vizualizací jsem u Josefa i Terezy zvolila jen smíření s jedním z rodičů. U Josefa jsem zvolila smíření s otcem, jelikož jsem na základě znalosti Josefova chování a informací z jeho anamnézy došla k hypotéze, že by smíření s otcem (tzn. přijetí otce i s jeho submisivním postavením v rodině a problémy s vyjadřováním) mohlo Josefovi usnadnit přijetí vlastní mužské a otcovské role. K této úvaze jsem došla zejména na základě Josefova opakovaného sdělení, že si nepřipadá jako dost dobrý chlap, a poznámky (která od Josefa zazněla během zjišťování rodinné anamnézy), že se za otce styděl. V Terezině případě jsem pro smíření pod vizualizací zvolila též smíření s otcem. Důvodem k této volbě mi však v tomto případě byla Terezina opakovaná snaha (i deklarovaná) vymezovat se ve výchově dětí vůči výchově svého otce. Volba jednoho z rodičů pro proces smíření pod vizualizací není poukázáním na „viníka“. Výchovu (i absenci výchovy, či dokonce absenci přítomnosti) jednoho z rodičů lze od druhého rodiče zřídkakdy zcela oddělit. Ať se pracuje na smíření s kterýmkoliv z rodičů (či dojde-li v terapeutickém plánu nakonec postupně na procesy smíření s oběma z nich), vždy se pracuje s duševními obsahy klienta, nikoliv s objektivní skutečností. V důsledku jde tedy spíše o smíření s percipovanou postavou rodiče, potažmo s vlastními kořeny a částí vlastní identity, která s dětstvím a přijetím skutečnosti, že mohu být svému rodiči v důsledku dědičnosti i výchovy podobný, souvisí. Důležitým prvkem všech procesů TPO (ale i prvkem výchovy, která z principů TPO vychází), procesy vedené pod vizualizací nevyjímaje, je vyjadřování emocí (i konfliktů) tzv. neobjektivizujícím způsobem. Klient je veden k vyjadřování emocí v první osobě (tedy „mne bolí/zlobí/mrzí“, nikoliv „ty jsi zlý/krutý“ apod.). Takovýto neobviňující způsob vyjadřování emocí poskytuje možnost vyjádřit konflikt či emoce (jež mohou chování k druhému narušovat), způsobem, který je k druhému co možná nejohleduplnější a který mu zároveň poskytuje možnost k empatii a pochopení tohoto chování (to, zda této příležitosti k empatii využije, je již samozřejmě jiná otázka). Vyjadřování emocí v první osobě by též mělo člověka vést i k uvědomování vlastního podílu na vzniku vyjadřované emoce (můžu se např. cítit zahanbená a pokořená, když mne druhý kritizuje či na mne zvýší hlas, ale někdo jiný by se ve stejné situaci cítil například naštvaně, jiný by si zvýšení hlasu ani nevšiml a vnímal by kritiku jako běžnou diskusi apod.). V kazuistice jsem se snažila zachytit okamžiky, kdy k vyjadřování emocí došlo, a ilustrovat i smysl takovéhoto vyjádření. Uvědomuji si, že rizika s sebou samozřejmě nese i vyjadřování konfliktů a přílišné vyjadřování emocí. Úkolem terapeuta by proto dle mého názoru mělo být také v rámci dlouhodobé práce s rodinou pomáhat rodině hledat i únosnou míru vyjadřování emocí (konfliktů či problémů) s ohledem na celou rodinu i její jednotlivé členy. V kazuistice bylo popsáno pevné objetí mezi manželi a to, jak při něm lze využít například i pocitů z fyzického kontaktu mezi partnery k prohloubení vzájemného pochopení. Na popisu PO s Monikou jsem se pak snažila ilustrovat, že i vyjádřením emocí (ať již tak, že rodič vyjadřuje své pocity z chování dítěte, či tak, že učí dítě vyjadřovat jeho pocity) může rodič dítěti pomoci naučit se v konfliktních situacích lépe orientovat. I dítě s autismem je schopno vycítit napětí či nejistotu rodiče (a ta může, byť ji nedovede pojmenovat, zvyšovat jeho vlastní nejistotu a napětí, a to tím více, čím méně jí rozumí). Vhodným pomocníkem k sdílení emocí vznikajících ve vzájemném vztahu může být právě pevné objetí. Pevné objetí s dítětem je objetím mezi dvěma lidmi, kteří si v rámci rodinné hierarchie nejsou rovni, proto by dle mého názoru ani poměr jejich vyjadřovaných emocí neměl být rovnocenný. Rodič by měl spíše poskytovat prostor dítěti pro vyjádření jeho emocí, než dítě svými pocity zahlcovat. Předchozí příprava rodiče (vyloučení kontraindikací, sebezkušenost rodiče prostřednictvím vlastních procesů smíření, pochopení smyslu PO s dítětem) a přítomnost terapeuta by měly zaručit, že rodič dítě vyjádřením svých emocí nezahltí, ale že bude schopen rozpoznat (případně k tomu bude terapeutem naveden) vyjádření kterých emocí do vztahu s dítětem patří (a může být pro rozvoj jejich vztahu prospěšné) a kterých již ne. Ve zde prezentované kazuistice bylo z mého pohledu smysluplné, že Josef vyjádřil Monice, jak se cítí v situacích, v nichž se mu Monika snaží nařizovat, co smí a nesmí (např. mít rád to co ona), a zároveň jí poskytl prostor pro vyjádření jejích pocitů (čehož lze lépe dosáhnout nabízením variant než doptáváním). I díky tomu se podařilo odhalit strach, který se za některými Moničinými afekty může skrývat a který v běžné situaci (a navíc i vzhledem k postižení Moniky – autismus je poruchou, která chápání a vyjadřování emocí obvykle znesnadňuje) zůstává nevyjádřen. V běžných situacích často dochází spíše k aktivaci reakce typu útok/útěk než k vyřešení vzniklého konfliktu. Při pevném objetí je dítěti v následování těchto impulzů zabráněno a dítě je rodičem vedeno k tomu, aby se pokusilo vyjádřit svůj afekt jinak než útěkem nebo fyzickou agresí. Mluvící dítě (dovolí-li to i jeho zralost a kognitivní schopnosti) je rodičem vedeno k vyjadřování emocí výše popsaným neobjektivizujícím způsobem. Dítě nemluvící či s počátky rozvoje řeči je vedeno alespoň k jakémukoliv hlasovému a mimickému vyjádření afektu směrem k rodiči (namísto poškozování sebe či rodiče nebo útěku ze situace či stažení se do sebe či k náhradní jistotě). Nedílnou součástí PO pak samozřejmě musí být empatická podpora rodiče dítěti. Přestože je Monika dítětem s autismem, zvládla v PO s otcem vyjádřit i hluboké obavy, které mohou její chování značně ovlivňovat. Rodičům tak bylo umožněno lépe pochopit nejen některé její afektivní záchvaty, ale i příčiny jejího trvání na některých stereotypech a rituálech (např. trvání na tom, že krupicovou kaši nesmí jíst nikdo jiný než ona). Samozřejmě toto nelze přikládat jen jednomu procesu PO. Významnou roli sehrál i dlouhodobý výchovný přístup rodičů k Monice (rodiče jí vysvětlují své jednání i sociální vztahy, učí ji chápat emoce, snaží se k ní být co nejvíce upřímní, aby nezvyšovali její tendenci k pocitům nejistoty, zmatku a obav apod.) a její verbální zdatnost poskytující jí i přes postižení autismem dostatečnou slovní zásobu pro vyjádření jejích pocitů. Přestože se PO používá i v situacích, kdy dítě tzv. zlobí (např. porušuje zákaz vydaný rodičem nebo je v nezvládnutelném afektu), a může být použito i u dětí s autismem, autismus nevyléčí a neposlušné dítě nevychová. Smyslem PO totiž dle mého názoru není léčba poruchy, natožpak výchova dítěte (ostatně to, že PO není výchovný prostředek, je i Jiřinou Prekopovou opakovaně zdůrazňováno). Pevné objetí může pomoci rodině krizovou situaci vyřešit (ne však zpacifikováním tzv. neposlušného dítěte, ale tím, že mu umožní vyjádřit konflikt a emoce a nalézt znovu v rodiči oporu) či zmírnit některé projevy s autismem spojené (např. afektivní záchvaty, obtíže s porozuměním emocím a vztahům) a usnadnit tak rozvoj vztahu dítěte k rodičům (a prostřednictvím zkušenosti s tímto vztahem později i k dalším lidem). To se ale dle mého názoru jen sotva může odehrát v průběhu jednoho setkání. Osobně zastávám názor, že potenciál PO může být plně využit jen při dlouhodobé práci s rodinou. Dlouhodobá práce s rodinou by též měla snížit rizika, která s sebou PO jako metoda pracující s fyzickým kontaktem klientů a vyjadřováním emocí v blízkých citových vztazích nese. Domnívám se, že pro kvalitní provedení TPO je nutné, aby terapeut rodinu (tzn. vztahy jednotlivých členů, rodinnou anamnézu i osobní anamnézy jednotlivých členů, výchovný styl atd.) dobře znal. To by mu mělo pomoci například i rozpoznat, zda se klient jen snaží vyhovět pokynům (ať již těm nabídnutým terapeutem v případě PO s dospělým, či v případě PO s dítětem těm nabídnutým rodičem), nebo nabídnutá vyjádření skutečně odpovídají jeho prožitkům. Důležitou roli hraje i příprava klientů na PO. Domnívám se, že i důkladná příprava na proces PO umožnila úspěšné provedení procesu Moničina smíření s otcem. Před procesem smíření jsem Monice vysvětlovala, že jí budu sice věty, které by mohly její vztah k otci popisovat, nabízet, ale že neočekávám, že bude opakovat vše nabídnuté. Vysvětlila jsem jí, že by pro ni naopak mělo být prospěšné brát nabídnuté jen jako inspiraci k vyjádření vlastních pocitů – tzn. vyjadřovat jen to, co skutečně odpovídá jejím pocitům. Díky předchozí dlouhodobé spolupráci jsem též věděla, že je Monika schopna mi i odporovat v případě, že s mou nabídnutou radou či interpretací nesouhlasí. Vodítkem terapeutovi ale samozřejmě musí být i klientovy nonverbální a paraverbální projevy a porozumění dynamice procesu PO, jeho zákonitostem, ale i individuálním odlišnostem. Kdyby to prostor článku dovoloval, bylo by samozřejmě možné diskutovat o každém z procesů provedených v rámci této práce s rodinou na mnoha dalších stranách tohoto textu. Jak jsem však již zmínila v úvodu, předkládám tuto kazuistiku především pro přiblížení terapie pevným objetím dle Prekopové. V popisu práce jsem se snažila co nejvíce se držet terminologie Jiřiny Prekopové a co nejdůsledněji odlišovat obecné principy TPO od osobního pojetí (uvedeného obvykle slovy „domnívám se“, „zastávám názor“ apod.). I přesto se domnívám, že hodnotit TPO jako celek lze jen se značnou dávkou zjednodušení. Terapie pevným objetím dle Prekopové a její jednotlivé techniky se dosud vyvíjejí. Jejich podobě a přesnému provedení se tedy budoucí terapeuti PO učí v průběhu výcviku – a to jednak v rámci sebezkušenosti v prvním roce výcviku, pozorováním práce výcvikových lektorů, a později i prostřednictvím práce vlastní (pod přímou supervizí) či ostatních účastníků výcviku. V současné době neexistuje (alespoň tedy v rámci ČR) podrobná metodika TPO. Základní ilustrativní popis jednotlivých technik lze nalézt v knize Pevné objetí – Cesta k vnitřní svobodě (Prekopová, 2009). Jiřina Prekopová, která je zakladatelkou tohoto terapeutického systému, zaměřuje svou publikační činnost spíše do oblasti popularizace. Zřejmě i v důsledku nedostatku odborných zdrojů a díky typickým nešvarům popularizačního stylu (kdy preciznost vyjádření a jednoznačnost sdělení někdy ustupují čtivosti) dochází k mnohdy mylným interpretacím a chápání této terapie. Již v současnosti jsou mezi absolventy výcviku TPO značné rozdíly v přístupu k této terapii a k využívání jejích jednotlivých technik. Dle mého názoru lze očekávat, že tyto rozdíly se budou časem spíše zvětšovat než zmenšovat. Osobně je mi blízké jen využívání některých technik TPO a též na rozdíl od Jiřiny Prekopové zastávám názor, že psychoterapie, a TPO nevyjímaje, nepatří do rukou laiků (rozuměno do rukou lidí, kteří mají jen vzdělání v TPO, ale nejsou profesí psychologové či psychiatři). Ucelené vzdělání v oblasti psychologie či psychiatrie by mělo terapeutovi mimo jiné usnadnit rozpoznání kontraindikací na straně klienta či rozlišit psychopatologii od vývojové normy. Takový terapeut by též měl být schopen nahlížet na klienta a jeho zakázku komplexněji a mít k dispozici i jiná řešení než jednu metodu. V neposlední řadě pak vykonávání profese psychologa či psychiatra bývá častěji než laická psychoterapie spojeno se snadnější dohledatelností etických principů, k nimž se terapeut hlásí, a alespoň pomyslnou možností (vzhledem k neexistenci profesní komory psychologů a zákonné možnosti odebrání licence) se proti případnému porušení těchto principů bránit. Osobně se přikláním k pojetí TPO jako vhodného doplňku dlouhodobé práce s rodinami, nikoliv k chápání TPO jako metody první, či dokonce jediné volby. Přestože bylo v kazuistice popsáno i využití PO s dítětem, osobně spatřují největší přínos a potenciál TPO především v práci s dospělými – s využitím smíření pod vizualizací (ať již ve formě smíření s rodičem či oplakání zemřelého) nebo manželského smíření, byť ho považuji spíše za podpůrnou metodu pro prohloubení kvality funkčního vztahu než za nástroj k řešení problémů ve vztahu nefunkčním či ve vztahu v závažné krizi.