PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Barbarič J.: Selektivní kritika knihy současná psychoterapie aneb kritika kvantitativního výzkumu na konkrétních příkladech

  Tuto esej píši a uveřejňuji z podnětu některých kapitol zmíněné knihy, ale také z podnětu Mezinárodního psychoterapeutického sympozia 2011, které pořádala Katedra psychologie Fakulty sociálních studií Masarykovy Univerzity a časopis Psychoterapie ve dnech 26.–27. května 2011 v Brně. Protože toto sympozium bylo věnováno oblasti výzkumu psychoterapie, explicitně formulované téma znělo: „CO A JAK UMÍME ZKOUMAT V PROCESU PSYCHOTERAPIE“ aneb „ODKUD VÍME TO, O ČEM SI MYSLÍME, ŽE O PSYCHOTERAPII VÍME“.                

1. Uvedení do této eseje

Gregory Bateson (1904–1980) byl jedním z tvůrců aktuální postmoderní epistemologie^[1].  Byl jedním z nejvýznamnějších myslitelů dosavadní historie. Navzdory tomu není pořád dostatečně známý. Možná proto, že porozumění textům, které formulují neobvyklé, progresivní myšlení, vyžaduje značnou psychickou (a někdy i fyzickou) investici. Ve své knize^[2], která vyšla v angličtině v roce 1979, má kapitolu: Dodatek – Doba je vymknutá z kloubů. V této závěrečná části své knihy kromě jiného píše: „Na jednání Výboru pro metody vzdělávání 20. června 1978 jsem poznamenal, že současný vzdělávací proces je z hlediska studentů šlendriánský. V následující poznámce se pokusím svůj názor vysvětlit. Je to otázka zastaralosti. Mnohé, co se dnes vyučuje na univerzitách, je nové a jde s dobou, ale předpoklady nebo východiska, ze kterých naše výuka vychází, jsou staré a, tvrdím, zastaralé. Týká se to takových pojmů jako:

1. Karteziánský dualismus, oddělující „mysl“ od „hmoty“.
2. Zvláštní fyzikalismus – zlozvyk používat fyzikální příměry pro popis mentálních jevů.

Naše antiestetická domněnka, vycházející z důrazu, který Bacon, Locke a Newton kladli na fyzikální vědy, totiž že všechny jevy – včetně mentálních – se dají a mají zkoumat a hodnotit po stránce kvantitativní…“ A. Bateson dále rozvádí myšlenku zastaralosti myšlenkových východisek do různých pragmatických, intelektuálních, ideových i politických dopadů. S Batesonem se – kromě jiného – jednoznačně shoduji v názoru na zastaralá myšlenková východiska – v tomto případě pro popisy mentálních jevů a jejich výzkum. Myšlenka kvantitativního výzkumu ve vědách o člověku je prostě velmi zastaralá a totálně scestná. Byla zastaralá již za Batesona, a nyní máme rok 2011. A když už nás ani myslitelé jako Bateson, Einstein či mnozí další podobní moudří a vzdělaní neochránili před aktuální zastaralostí myšlení ve vědě, tak nezbývá než říci: Bůh ochraňuj^[3] studenty i konzumenty služeb psychologicko-psychiatrických před myšlením typu: „Když terapeut zná výsledky zkoumání účinnosti terapeutického postupu, který sám uplatňuje, může být realističtější ve svých očekáváních (zda může klientovi pomoci, v jaké oblasti a do jaké míry). Z hlediska úspěšnosti psychoterapie pro konkrétního klienta může rozpoznat rizikové faktory a např. dobře odhadnout potřebný počet setkání pro daný typ potíží… Například terapeut poskytující kognitivně behaviorální léčbu může vycházet z následujících informací o očekávaném účinku psychoterapie a důležitosti jejich jednotlivých částí: KBT unipolární deprese, tak, jak je zkoumána, obvykle trvá 16 týdnů a po jejím ukončení je přibližně 50 % zcela bez depresivní symptomatiky…“^[4] Toto je jenom krátký extrakt z kapitoly číslo 35 v knize Současná psychoterapie. Tato kapitola se jmenuje Psychoterapie podložená výzkumem. Žel ale i další řádky v této kapitole i v kapitolách dalších, o kterých se zmíním, obsahují obdobné absurdnosti! Obsahují navádění k takovým způsobům myšlení, které se vydávají za vědecké, přičemž takovými rozhodně z hlediska dnešního stavu poznání (a epistemologie) nejsou! Obsahují navádění k takovým způsobům myšlení, jež jsou pro lidi, kteří z jakéhokoli důvodu hledají psychoterapeutickou pomoc, potenciálně nesmírně nebezpečné. Nebezpečné proto, že nesou obrovský potenciál člověka poškodit! Vysvětlení toho, proč a jak je mohou poškodit, je součástí této eseje. Budiž zde teď jenom řečeno, že potenciál škodit lidem je obsažen v neadekvátním zobecňování o lidech, ze kterého plynou hrubě chybné úsudky, a pak skutky^[5]. A tudíž, ano, tyto způsoby myšlení lze také označit za neetické! Cílem této eseje je poukázat na absurditu či pseudovědeckost některých prezentovaných způsobů myšlení ve vztahu k psychoterapii, které se v knize Současná psychoterapie objevily. V zásadě by vše, co tato esej chce říci, šlo shrnout do dvou vět a ty by zněly: Jakýkoli kvantitativní a tudíž také pozitivistický, objektivistický výzkum v oborech psychologicko-psychiatrických, tedy včetně psychoterapie, je metodologicky, z pohledu aktuální epistemologie a teorie vědy, neobhajitelný a nemá žádnou vypovídající hodnotu! Kniha Současná psychoterapie je zarámována kvantitativním výzkumným myšlením a pozitivistickou epistemologií, tudíž je hrubě vzdálená současnému stavu vědeckého myšlení a poznání v sociálních vědách. Tak jsou komentované části této publikace, která se vydává za vědeckou a která má ambice být moderní učebnicí, zavádějící, nevědecké^[6], a tudíž nepřijatelné! Taková vyjádření je potřeba zdůvodnit a vysvětlit. A taková vysvětlení a zdůvodnění nutně nemusí být „snadná“ ani stručná, a tudíž tento článek může od případného čtenáře vyžadovat: a) jistou trpělivost to přečíst celé, aby mozaika, skládaná ze slov, byla na konci snad úplná; b) ochotu o věcech přemýšlet; a c) případně si přečíst nějaké další relevantní autory, jako jsou kupříkladu Popper^[7], Feyerabend^[8], Bateson, Maturana^[9] a z českých autorů třeba Zdeněk Neubauer^[10], jejichž práce vysvětlují nepozitivistické^[11] myšlení mnohem přesněji, než je v možnostech této eseje.^[12]  

2. Prolog

Nad touto esejí sedím i spím již hodně dlouho. Také jsem dával předběžné verze číst některým kolegům a kamarádům a některé jejich postřehy jsem zohlednil. Jedna z připomínek byla, že bych možná neměl psát příliš emocionálně, prý že to může zbytečně některé čtenáře popouzet nebo snižovat důvěryhodnost či serióznost. Na základě této připomínky jsem sice některá slova vynechal, ale nemíním opouštět otevřenou emocionalitu svého projevu. Takzvaná – třeba vědecká – věcnost je iluze a mýtus. Mám za to, že žádné lidské konání není bez emocí. Emoce jsou na počátku jakékoli motivace a emoce provázejí jakékoli chování. I klid je emoce. Humberto Maturana, jeden z dalších nesmírně zásadních a nedostatečně známých myslitelů dosavadní historie, řekl: „Lidé používají svůj rozum, aby zdůvodňovali své emoce.“ A také v jedné přednášce řekl: „Vědci se nedohadují o svých názorech, dohadují se o svých vztazích.“ Když bychom odhlédli od politicko-mocensko-ekonomické motivace některých takzvaných vědců^[13], je potřeba říci, že „čisté“ (apolitické) způsoby vědeckého myšlení mají svůj vývoj^[14]. Při takové abstrakci bychom mohli považovat hloupost nebo eufemističtěji řečeno myšlenkové slepé skvrny Monize a jeho lobotomii či Freuda a jeho psychoanalýzu (a mnoho dalších) pouze za „produkt doby“. Avšak slepé skvrny, které se objevují v knize Současná psychoterapie, která vyšla v květnu roku 2010, nelze omlouvat tím, že jsou „produktem doby“. Způsoby vědeckého myšlení jsou dnes již úplně jinde, než jak jsou na (níže specifikovaných) některých místech této knihy prezentovány. A tak nejenom, že z povahy svého bytí nemůžu, ale také nechci nebýt emocionální. Jde totiž o příliš vážné či závažné věci. Jde o způsob myšlení o tématech psychologicko-psychiatrických, v tomto případě o psychoterapii. A způsoby myšlení o věcech psychologicko-psychiatrických nejen že přímo dopadají na klienty či pacienty, ale mají dramatický vliv na fungování celé lidské společnosti. Ovlivňují všechny oblasti života jednotlivců i skupin všech velikostí. V profesionálních i privátních kontextech. A to mnohdy nesmírně destruktivně!  

◊

3. Kritika epistemologického či myšlenkového rámce knihy

  Motto:   Popper: Všichni lidé mají nějakou filosofii, ať o tom vědí, či ne. Tak, jak má každý svou filosofii, tak má každý také – obvykle neuvědoměle – svou teorii poznání; mnohé mluví pro to, že naše teorie poznání rozhodujícím způsobem ovlivňují naši filosofii. Předpokládejme, že tato filosofie nemá valnou cenu. Ale vliv naši filosofie na naše myšlení a jednání je často přímo katastrofální. Proto je nutné, abychom své filosofie kriticky zkoumali. Einstein: Ne všechno, co lze spočítat, se počítá a ne všechno, co se počítá, lze spočítat.   Nemohu se za žádných okolností ztotožnit s „myšlenkovým rámcem“, který editoři v komentovaných kapitolách prezentují a reprezentují. To prostě nejde přehlížet, pokud doopravdy má jít o „psychoterapii“, či spíš o studenty psychoterapie na straně jedné a o pacienty či klienty na straně druhé! Editoři ve Věnování (str. 13 knihy Současná psychoterapie) kromě jiného píší: „Věnujeme ji také našim studentům, aby jim byla dobrým průvodcem a pomocníkem.“ V tom, že knížka má být průvodcem pro studenty, spatřuji její největší nebezpečí! Protože již studenty učí chybnému myšlení, které bude pro „konzumenty“ psychoterapie (ale i psychologie obecně) nebezpečné. Zásadní chybu těchto kapitol spatřuji v tom, že učí studenty o lidech a jejich starostech přemýšlet strojovitě, mechanisticky, redukcionisticky – objektivisticky a pozitivisticky, bez ohledu na veškeré odlišnosti a specifika každého člověka a každého mezilidského setkání. Kritické úvahy o „myšlenkovém rámci“ se opírají o věci, které jsou napsány zejména ve třech kapitolách knihy: Kapitola 1: Dnešní psychoterapie (Vybíral, Roubal), kapitola 2: Je psychoterapie účinná? (Vybíral, Timuľák), (původně vyšlo v časopise Psychoterapie, 3 (1), 2009 pod názvem: Odkud víme, že je psychoterapie účinná?) a kapitola 35: Psychoterapie podložená výzkumem (Timuľák). Proč budu – při kritice „myšlenkového rámce“ – komentovat tři zdánlivě samostatné kapitoly (přehledové publikace) současně? Protože mají explicitního společného jmenovatele. Tím společným jmenovatelem je něco, čemu se říká – výzkum. Tyto kapitoly ale také mají implicitního společného jmenovatele a tím je – (jelikož není nijak komentovaná) implicitní („nevědomá“, „automatická“, „nereflektovaná nebo prostě zamlčená) epistemologie. Výzkum, epistemologie, a tedy také paradigma, jsou v kontextu těchto úvah nejzávažnější témata, která chci okomentovat. Totiž způsob, jak o „psychoterapii“ přemýšlíme a cítíme a mluvíme (píšeme), determinuje způsob, jak „ji“ děláme. A pakliže myslíme a cítíme nefunkčně (neužitečně), pak také nefunkčně (neužitečně, neefektivně) pracujeme a v případě psychoterapie (a oborů psychologicko-psychiatrických v širším slova smyslu) v lepším případě nepomáháme, v horším škodíme a ubližujeme. Pragmaticky^[15] (zcela záměrně nepoužívám termín empiricky^[16]), lze obtížně vyvrátit myšlenku, že každý lidský jedinec je jedinečný. Včetně jednovaječných dvojčat, jenom pro jistotu dodávám^[17]. Nemluvě o tom, že každý mezilidský vztah je jedinečný. V každém jeho momentu. Nelze v něm nic opakovat. Lidské události se vždy odehrávají v jedinečných a neopakovatelných kontextech a vstupuje do nich nepřeberné množství nejrůznějších proměnných, aniž by bylo možné předem vědět, jaké proměnné to budou a kdy se objeví! A co víc, aniž by bylo možné znát všechny proměnné, které jsou či budou ve hře! Statistika a zobecňování tudíž nejsou nástroje, které by nám užitečně pomáhaly se v těchto jedinečných momentech mezilidských setkání orientovat. Proto v komentovaných kapitolách knihy Současná psychoterapie nemohu a nechci akceptovat myšlenky, které ilustruji na následujících řádcích. „Průměrná míra účinnosti psychoterapie napříč všemi zahrnutými výzkumy činila 0,68. To znamená, že průměrný jedinec, který podstoupil psychoterapii, na tom byl lépe než 75 % jedinců neléčených…“ (str. 46)^[18] Jakou má tato věta (která je výsledkem „významné“ meta-analýzy výzkumu účinnosti psychoterapie) vypovídající hodnotu? Co je to „průměrná míra účinnosti psychoterapie“? O čem to číslo vypovídá? Co měří, nebo tedy změřilo?! K čemu mi takové číslo slouží? Ukážete mi někdo „průměrnou (ve statistickém slova smyslu) psychoterapii?“ Ukážete mi někdo vůbec nějakou „psychoterapii“? (Tady je totiž řeč o „psychoterapii“, aniž by byla nějak konkretizována.) No, neukážete. Ono totiž nic takového neexistuje. Ona navíc neexistuje ani žádná „konkrétní psychoterapie“ ve smyslu některé ze škol. Existují pouze konkrétní lidé, kteří něco, čemu říkají psychoterapie (ať už v této chvíli jakákoli), „dělají“. A tito konkrétní lidé, každý se svými osobním příběhem a prožíváním, vnášejí do každého setkání s nějakým klientem či pacientem mnoho a mnoho proměnných, i kdyby to byli profesionálové, kteří se hlásí ke „stejnému“ „psychoterapeutickému směru“ (což ve zmíněné meta-analýze není ten případ). Co je to tedy účinné na úrovni 0,68? Podobně nesmyslný je „průměrný jedinec“. Tedy ten, který podstoupil (nějakou) psychoterapii, a pak byl na tom líp než 75 % (průměrných) jedinců, kteří (nijakou) psychoterapii nepodstoupili. Kdo je tento tajemný „průměrný jedinec“? Mohl bych se s ním, prosím, setkat?!^[19] O čem tedy vypovídá tvrzení, že tento „tajemný průměrný jedinec“, který se setkal s podobně „tajemnou obecnou paní Psychoterapií“, byl „na tom“ líp než 75 % dalších tajemných jedinců, kteří se s tou paní nepotkali? Tato kvantitativní „zjištění“ jsou prostě o ničem nevypovídající blábol a existují lidé, kteří tomu říkají věda. To je to jedna z věcí v komentované knize, o kterých říkám, že jsou nesmírně zastaralé, zavádějící, absurdní – a tedy rozhodně také nevědecké. Citát: „… byly uskutečněny desítky meta-analýz, odpovídajících na různé otázky (např. Jaká je míra účinnosti KBT při depresi? …)“ (str. 47)… Ukážete mi někdo, prosím, nějakou „paní KBT“? A také mi ukažte tu „paní“, která se jmenuje „Deprese“! Vždyť takové položení výzkumné otázky je absurdní.^[20] Nic jako KBT (kognitivně-behaviorální terapie) neexistuje, neexistuje v nějaké čisté podobě, že by bylo validní ji jakou čistou „měřit“. Existují pouze konkrétní lidé, kteří se k tomuto psychoterapeutickému směru mohou hlásit, ale jejich výcvik z nich neudělal uniformní identické jedince, kteří by nevnášeli do terapeutické situace další proměnné. Stejně tak neexistuje žádná „deprese“^[21]. Existují pouze konkrétní lidé se svými osobními a vysoce jedinečnými životními příběhy (a jedinečnými mozky – kdyby chtěl něco namítat někdo „biologicky“ orientovaný), kteří v nějakém období svého života z nějakých důvodů prožívají nějaké pocity smutku, zoufalství, beznaděje, prázdnoty… a pochopitelně do situace setkání terapeuta a pacienta/klienta vnáší nejrůznější proměnné. Tudíž jakákoli statistická odpověď na otázku „jaká je míra účinnosti KBT při depresi“ je zcela irelevantní a s pragmatikou života a psychoterapeutického setkání konkrétního klienta a konkrétního terapeuta nemá nic společného. Na základě mého chápání post-moderní, a tedy ne-pozitivistické epistemologie takové výpovědi a způsoby myšlení považuji za nevalidní, nevědecké, odlidštěné, a tudíž i neetické (neetické proto, že v sobě nesou velký potenciál poškození klienta či pacienta)!^[22] Čtěte odstavec (str. 48 v Současné psychoterapii): „Kupříkladu Wampold et al. (1997) se pokusili odpovědět na otázku, zda existuje rozdíl ve velikosti efektu různých terapeutických přístupů, pokud jsou srovnávány přímo mezi sebou… Tito autoři shromáždili 277 přímých srovnání různých terapeutických postupů a zjistili, že komparativní míra účinnosti se statisticky nelišila signifikantně od nuly. Svou práci zakončili tím, že ,empiricky všichni zvítězili‘, tedy že mezi jednotlivými terapeutickými postupy nejsou rozdíly.“ Má tato výzkumná otázka, zda existuje rozdíl ve velikosti efektu různých terapeutických přístupů, pokud jsou srovnávány přímo mezi sebou, opravdu nějaký smysl?! Měla-li být odpověď na tuto otázku validní v kontextu statistického, kvantitativního výzkumu, muselo by být možné postavit vedle sebe několik různých psychoterapeutických přístupů (jenom pro příklad třeba psychoanalýzu, KBT, systemiku, gestalt, hypnózu…) v jakési ryzí, čisté podobě bez intervenování dalších proměnných, a pak „vyzkoušet“ každý z těchto přístupů na řadě zcela identických klientů/pacientů, kteří by do situace jednak nevnesli žádnou jinou proměnnou kromě své „diagnózy“, jednak by po prodělání jedné terapie zůstali zcela nezměněni, aby mohli vstoupit do jiné terapie ve „stejné podobě“, v jaké vstupovali do terapie první (druhé, třetí atd.). To samo o sobě v sobě skrývá předpoklad, že terapie nebude mít žádný efekt, protože jinak by nebylo možné efekt terapie na jednotlivé klienty (či vlastně diagnózy) porovnávat. Anebo by bylo „čistým“ pozitivistickým výzkumným řešením vyrobit takový počet zcela identických klonů, kolik by bylo „měřených“ terapií a diagnóz. Pozitivisticky čisté by to bylo pouze tehdy, kdybychom vyrobili také přesně tolik klonů-terapeutů, kolik terapeutických směrů by bylo zkoumáno… ne, to by vlastně také přesné a čisté nebylo, protože by výsledek beztak odpovídal pouze situaci „konkrétní klon nějakého terapeutického zaměření, který by ale měl nějaké své jedinečnosti v interakci s klonem s nějakou (předem nějak definovanou) diagnózou“ …a tudíž by výsledky ani takového – absurdního a neetického výzkumu, i kdybychom ho byli technicky schopni – nebyly zobecnitelné! Přemýšlím o tom, jak je možné, že profesionálové, kteří si za svůj cíl vytyčují exaktnost, prezentují koncepty, které nemohou být exaktní ze své myšlenkové podstaty? Naneštěstí ve výzkumu, a snad dokonce v samotné psychoterapeutické praxi existuje již nyní jakási snaha o „klonování“ – a tou je „manualizovaná psychoterapie“ (v Současné psychoterapii je o ní řeč na str. 40 – 42), tedy kuchařka, podle které má terapeut nějakého zaměření v práci s nějakým pacientem/klientem – krok za krokem – postupovat. Tento zcela absurdní nápad považuji za jedno z největších neštěstí, které psychoterapii v posledních letech postihlo! Opravdu mne udivuje, že se tento nápad do jisté míry prosadil a že existují lidé, kteří ho obhajují. I když, možná proto, aby nepůsobili na první pohled zcela scestně, dodávají, že manuály nelze používat rigidně. Na příkladu s „klony“ chci rozebrat jeden další velký problém pozitivistického myšlení a přístupu k výzkumu. Ty klony by bylo potřeba vyrobit, a tudíž je „osadit“ nějakými vlastnostmi předtím, než by samotný experiment začal. Klidně by je mohl vyrábět „nezaujatý“ výrobce, tedy někdo jiný než ten, kdo by pak experiment realizoval, a také by pak mohl být někdo jiný, kdo by experiment vyhodnocoval. Ať už jakkoli, průběh a výsledek experimentu bude – kromě jiného – dán vstupní představou „výrobce klonů“ o tom, jaké „vlastnosti“ klony mají mít, aby experiment proběhl „čistě“ – tudíž již na začátku je problém s „čistotou“. Když odbočím od metafory s klony a vrátím se do „reality“, vyvstává tento problém u toho, čemu se říká „diagnóza“. Do pozitivisticky a kvantitativně zaměřených výzkumů jsou zařazování pacienti či klienti podle „diagnóz“. A někdo musí ty pacienty či klienty diagnostikovat. Je známá skutečnost, že v oborech psychologicko-psychiatrických navzdory snaze o přesné popisy „diagnóz“ v diagnostických manuálech mají různí lidé mnohdy různou představu o tom, jak ta která „diagnóza“ „vypadá“. V případě porovnávání různých psychoterapeutických přístupů mezi sebou musí také někdo rozhodnout, kdo je tedy ten „správný“ představitel gestaltu, psychoanalýzy, systemiky apod. Ten, kdo to rozhoduje, má „v sobě“ o tom již předem danou představu. Tudíž bude výsledek experimentu či výzkumu předem ovlivněn představou těch, kteří „diagnostikují“^[23], ať už pacienta, nebo terapeuta. „Druhý základní problém indukce^[24] je ještě závažnější. Jde o vztah zkušenosti a teorie. Přesněji o otázku, do jaké míry, jak si na to činí nárok empirismus, mohou být skutečně všechny teorie odvozeny ze skutečnosti. Jako empirickou základnu poznání jsme poznali protokolové věty. V nich musí být všechny teoretické termíny definovatelné pozorovacími pojmy. Podrobnější analýza však ukazuje, že vedle pravých pozorovacích pojmů se musí používat i dispoziční pojmy, které vyjadřují vlastnosti předmětů, jako je např. rozpustnost ve vodě, hmota, teplota, inteligence. Kdo chce například pozorovat, zda se nějaký člověk chová inteligentně, potřebuje vždy pojem, ba dokonce teorii inteligence, které mu říkají, co má vlastně pozorovat. Tyto dispoziční pojmy nejsou tedy dokonale definovatelnými pozorovacími pojmy. Každé pozorování má už teorie a pojmy jako předpoklad. Výsledek experimentu je dán interakcí mezi experimentálními podmínkami – tedy včetně „předsudků“ či teorie pozorovatele – a pozorovaným procesem, a ne pozorovaným procesem samotným. Tím se ale stávají problematickými základní přesvědčení novodobého pojmu vědy…“^[25] S objektivitou a „metodologickou čistotou“ (v pozitivistickém slova smyslu) je konec ještě dřív, než samotný výzkum začal! Proto nebudu souhlasit s těmito odstavci: „…V přísném vědeckém výzkumu je potřeba náhodně rozdělit osoby do skupiny léčené a do skupiny kontrolní. Od účinků psychoterapie je třeba oddělit placebo efekt, efekt očekávání a další nespecifické faktory. Terapie musí být podrobně popsaná a rozčleněná do kroků – a nejlépe, když se provádí podle manuálu. Kontrolovat je třeba i to, jací terapeuti se výzkumu účastní (např. velmi zkušení, či málo zkušení). Výsledky by měly být následně analyzovány těmi, kdo s výzkumem neměli nic společného. Tito posuzovatelé mohou být ,slepí‘ v tom smyslu, že nevědí, zda šlo o skupinu léčenou, nebo kontrolní. Zkoumanými osobami jsou většinou pacienti jen s jednou diagnózou. Teprve pak se odborníci obvykle shodnou na tom, že jde o vědecky získaná a interpretovaná data.“ (str. 52) „V psychoterapii narůstá počet přísně kontrolovaných průzkumů účinnosti realizovaných většinou na univerzitních klinikách a v akademických poradenských centrech. V souvislosti s tím se objevilo téma rozdílů mezi zjištěními výzkumníků a zkušeností psychoterapeutů v „rutinní“ praxi. Roztržka a nedorozumění dospěly až tak daleko, že někteří psychoterapeuti hovoří o nešťastné propasti mezi těmito dvěma světy. Jak k tomu došlo?“ (str. 39) Na otázku, „jak k tomu došlo“, nabízím prosté vysvětlení. V uvedených kontextech a na bázi paradigmatu, kde se tyto věci odehrávají, „doopravdy“ jde o dva zcela odlišné světy a ne o nějaké nedorozumění. Akademické pozitivisticky a kvantitativně zaměřené výzkumy a na těchto výzkumech postavená klinická praxe nemají s „realitou“ lidského života a trápení nic společného. Samy v sobě nesou hrubé metodologické myšlenkové chyby! Souvisí to také s již zmíněnou neexistencí „průměrné psychoterapie“ či „průměrného jedince“. Má to ale ještě více rovin. V souhrnu jde o „kontrolování proměnných“ v pozitivisticky a kvantitativně orientovaném výzkumu. Příkladem je formulace: „…od účinků psychoterapie je třeba oddělit placebo efekt, efekt očekávání a další nespecifické faktory.“ Jak si lidé, co toto dělají, můžou myslet, že toho docílí kontrolní skupinou? Jak se mohou domnívat, že tím, že budou ve výzkumu mít kontrolní skupinu, ve které budou lidé „vystaveni“ pouze „nespecifickému“ rozhovoru, budou umět rozlišit, že ve skupině lidí, kteří byli vystaveni „specifické“ psychoterapii, má efekt na svědomí nějaké „specifické“ působení? Snad tam měli terapeuta bez „nespecifických“ „faktorů“? Terapeuta bez vztahu? Někoho, vůči komu klient či pacient neměl žádná očekávání? Někoho, kdo by nějak třeba nespustil placebo efekt? Zaručí to snad manuál, podle kterého nějaký konkrétní „psychoterapeut-robot“ bude provádět nějakou „robotickou psychoterapii“? Jak se o tom hovoří ve výše uvedeném citátu: „…Terapie musí být podrobně popsaná a rozčleněná do kroků – a nejlépe, když se provádí podle manuálu.“ Idea psychoterapeutických manuálů je prostě nesporně jednou z nejzrůdnějších, která se kolem psychoterapie vyskytla. Můžu přemýšlet, proč to někoho napadlo – nu, je to snaha o zjednodušení, je to výsledek redukcionistického myšlení o člověku (včetně diagnóz), je to výsledek zoufalství z toho, že psychoterapie nefunguje tak, jak by si mnozí přáli. A pochopitelně ve výzkumu důsledek snahy kontrolovat proměnné, které jsou ve hře. Jak lze tento redukcionistický a mechanistický přístup sloučit s intimní a jedinečnou povahou psychoterapeutického setkání, jehož podoba se navíc mění každým vyřčeným či nevyřčeným slovem, pohybem obočí, úsměvem, slzou a vším dalším, co se odehrává a plyne v čase a prostoru? V mezilidské interakci není nic, co by se odehrávalo v daný okamžik jako izolovaný projev a šlo by nějak časově ohraničit. Vše se neustále proměňuje ve vzájemném ovlivňování…^[26] Dobrý psychoterapeut umí na všechny tyto proměny a aktuálnosti, ke kterým v setkání dochází, reagovat tak, že to je klientovi k užitku^[27]. Jak chcete na něco takového napsat manuál – kuchařku? Jistě, dokonce i bez takových manuálů žel existují psychoterapeutické školy a z nich vzešlí (pseudo)psychoterapeuti, kteří si jedou nějaké své naučené schéma v zásadě bez ohledu na to, co všechno komplexního a éterického se v terapeutickém setkání děje (či může a má dít). Nejilustrativnějším a také nejsmutnějším příkladem^[28] toho je psychoterapeutický postup na základě diagnózy. Když „má“ někdo panickou poruchu, budeme s ním dělat terapii XY; když někdo „má“ hraniční poruchu osobnosti, budeme s ním dělat terapii ZQ; když „má“ někdo úzkostnou neurózu, budeme dělat terapii PR apod. (V rámci tohoto způsobu myšlení vznikají i výzkumné otázky, podobné té, jaká byla citována výše – jaká je míra účinnosti KBT u depresí?) Diagnóza je pojmenování nějakého shluku potíží, které trápí nějakého konkrétního člověka (a v oborech psychologicko-psychiatrických je výsledkem převzetí mechanistického medicínského modelu myšlení). A ano, připouštím, že tento shluk potíží může na první pohled u různých lidí vypadat podobně až téměř stejně (např: nemůžu opustit sám byt, protože mám mimo byt šílený strach, nemůžu jít ke zkoušce, protože nejsem dostatečně připravená, a asi mne kvůli tomu vyhodí z VŠ; nic se mi nechce, ráno se mi nechce vstát z postele, ani nemůžu, i když to zkouším, měl bych, myslím, ale nejde to, nemá to cenu, jsem prázdný, nic nemá smysl…; a takto bych mohl pokračovat ještě hodně dlouho). Někdo si může říct a řekne agorafobie, sociální fobie, velká deprese, XY …A „nasadí“ nějakou – v našem případě psychoterapeutickou – „intervenci“, která by měla odpovídat dané diagnóze. Ale ono to nepomáhá… Ani nemůže. Diagnostické myšlení v psychoterapii považuji za další neodpustitelnou myšlenkovou a metodologickou chybu.^[29] V žádné diagnóze totiž nevyčtete jedinečný příběh konkrétního člověka; za každým „shlukem“ nějakých potíží u konkrétního člověka se ukrývá zcela jedinečný individuální příběh, který se skládá z různých událostí a mezilidských vztahů (a rozhodně tím nemám na mysli třeba individuačně-separační období či tvorbu stabilního objektu); komentované kapitoly v komentované knize však naznačují či podsouvají, že je potřeba se dívat na diagnózu, abych měl šanci být psychoterapeuticky úspěšný…; však opak je „pravdou“! Terapeuti, kteří vidí diagnózu, jsou obvykle neúspěšní (pragmatické tvrzení). Je potřeba vidět konkrétního člověka s jeho individuálním příběhem a jeho relevantními vztahy a tomu (plus veškerému dění v terapeutickém sezení) přizpůsobit své terapeutické konání. Diagnostikování a způsob myšlení typu „z diagnózy vyplyne léčba“ je hrubě redukcionistický, mechanistický, nelidský, a tudíž až neetický. Kromě skutečnosti, že je prostě myšlenkově chybný (á propos, ryze redukcionistické diagnostické myšlení je chybou i v somatické medicíně; nejde o to léčit „diagnózu“, ale konkrétního člověka; angína u Pepy Nováka je něco jiného, než angína u Jany Vopletalové a moudří klinikové, třeba staří dobří rodinní lékaři, to dobře věděli). Od dob práce lidí z MRI^[30] v Palo Alto víme, že projevy lidského chování jsou (ano, pro přesnost řekněme krátce, kromě jiného) determinovány komunikací; komunikace je zpětně-vazebný – cirkulární – proces, ve kterém se dva a více lidí neustále vzájemně ovlivňují. Plynou z toho minimálně tři zásadní výstupy: a) jakékoli lidské chování, které sice můžeme z nějakého důvodu označit jako „problematické“ nebo „nenormální“, nelze nahlížet jako (pouze) poruchu jednotlivce, ale rozhodně jako „poruchu“ komunikace v systému, ve kterém tento jednotlivec žije (to byl přece „důvod“ vzniku systémové či systemické psychoterapie); b) když se budu pokoušet někoho „diagnostikovat“, jsem s tím člověkem v interakci a ovlivňuji jeho chování, tudíž nevidím nic „objektivního“ a také nic stálého či stabilního, co by odpovídalo monadické definici nějaké „poruchy“; c) v biologicky zaměřené psychiatrii či medicíně vůbec se myslí tak, že „příčinou“ „nemocí“ je nějaká porucha na biologické úrovni organismu; to je ale opět neomluvitelná metodologická či epistemologická chyba, totiž, jelikož lidé žijí ve vzájemných interakcích, které probíhají cirkulárně, nelze žádným způsobem objektivně posoudit, zda biologická „porucha“ způsobila „poruchy v interakcích“, nebo zda „poruchy v interakcích“ způsobily poruchy biologických procesů …^[31] A tak jakýkoli výzkum procesu či efektu psychoterapie, který je postavený například na výběru „pacientů“ podle diagnózy, má pouze povahu diskuse o pohlaví andělů!^[32] Samotnou snahu o kvantitativní výzkum efektu psychoterapie jako takové (kteréhokoli směru či školy) považuji za scestnou, protože neumí uchopit faktory, které se na míře úspěchu či neúspěchu psychoterapeutického činění obecně podílejí. Nicméně ve výzkumech existuje i snaha oddělit placebo efekt od specifického působení. Výše jsem se již tohoto tématu dotkl u zmínky, že srovnání výsledků u tzv. kontrolní skupiny, která bude „vystavena“ pouze nespecifickému působení, a skupiny, která bude „vystavena“ působení specifickému, umožní říci, jak a do jaké míry specifické faktory „působí“. Tohle by samozřejmě předpokládalo, že terapeuti, kteří budou pracovat s lidmi z „reálné“ výzkumné skupiny, nebudou do hry vnášet žádné nespecifické faktory („podporu“, porozumění“, „empatii“, „naslouchání“, „zájem“, popřípadě jejich negativní opaky), což je samozřejmě nesmyl. Vždy je tam vnesou, a tak nelze nikdy odlišit působení specifické a nespecifické. Už toto samotné rozlišení by mělo smysl pouze v případě, že bychom uměli vyrobit v tomto případě ne klony, ale androidy, kteří by do „terapeutické“ situace nevnášeli vůbec nic jiného než „specifické působení“, tedy třeba by k robotickému terapeutovi byl odeslán klient/pacient s fobií z výšek a robotický terapeut by aplikoval expozice v čisté podobě …bez jakéhokoli lidského kontaktu. Ve vztahu k placebo efektu chci ale zdůraznit ještě něco jiného. O placebo efektu je totiž možné přemýšlet jako o nejsilnější a nejpodstatnější léčivé „síle“, kterou má organismus k dispozici. Placebo, jakožto podnět, který spustí placebo efekt, tedy sebe-ozdravné, auto-sanační procesy v organismu, je právě to, co by nás mělo zajímat jako to, co je léčivé. A ne naopak se pokoušet oddělovat placebo od „léčivých látek“ (což metodologicky není možné v žádném případě, ani u farmak, protože i podání farmaka, které snad obsahuje „účinnou látku“, v sobě nese potenciál placebo efektu).  

4. Souhrn

Na citátech z metodologické „bible“ F. N. Kerlingera, která v USA vyšla již v roce 1964^{[33] [34]} a brněnští (asi i jiní, ale o nich „nevím“) studenti psychologie se z ní doposud učí^[35], bych rád shrnul podstatu mé kritiky. „Ve vědeckém výzkumu… se vědec systematicky snaží odlišit proměnné, které jsou možnými ,příčinami‘ účinků, jež zkoumá (Kerlinger, str. 20; a pak str. 49): Nejdůležitější a nejužitečnější způsob kategorizace proměnných je dělit je na nezávislé a závislé. Tato kategorizace je společná speciálním vědám i matematice a pro svou obecnou použitelnost, jednoduchost a zvláštní důležitost při plánování výzkumu a referování o něm by měla být více využívána i v pedagogickém výzkumu. Nezávisle proměnná je předpokládaná příčina^[36] závisle proměnné, tj. předpokládaného účinku… Kdykoli říkáme „jestliže A, pak B“, kdykoli máme implikaci A implikuje B^[37], vždy máme nezávisle proměnnou (A) a závislou proměnnou (B)… Skutečně by se dalo říct, že vědecký výzkum je stálé sledování vztahů mezi X a Y, mezi nezávisle a závisle proměnnými…“ V tomto způsobu myšlení totiž existuje nápad, že je možné při experimentech „odizolovat“ postupně různé vlivy na nějaké chování člověka a přijít na to, který že to podnět/faktor/povahový rys apod. to které zkoumané chování způsobuje. Přistupují pak k tomu kvantitativní/procentuální/statistické argumenty; když se nějaký vztah mezi x (například žena) a y (nešikovné parkování auta) vyskytuje v definované situaci (navíc za předpokladu, že se povedlo izolovat všechny další proměnné) dostatečně často u dostatečného (reprezentativního) počtu lidí (na tzv. statisticky definované hladině významnosti), tak je tento vztah pravdivý – v našem příkladu: ženy neumějí pořádně zaparkovat auto; (z toho se pak dál usuzuje na nějaká specifika ženského mozku, která je odlišuje od mozku mužského, protože muži samozřejmě s parkováním nemají žádné problémy, a tak musí existovat nějaký rozdíl v mozku mužů a žen, který má toto na svědomí). Na základě svého vzdělání neumím a nechci souhlasit s předpokladem, že při výzkumu lidského chování existuje možnost izolovat či kontrolovat proměnné, nebo řečeno jinak, faktory, které vstupují do hry. V případě lidského chování a ještě víc v případě mezilidské interakce je těch faktorů tak obrovské množství, že je snad ani nedokážeme domyslet, natož vybrat několik z nich, odizolovat je od ostatních a na základě kvantitativní analýzy tvrdit, že jsme odhalili kauzální souvislost mezi faktorem X a faktorem Y. Na základě svého vzdělání neumím a nechci souhlasit s předpokladem, že o lidském chování, včetně mezilidské interakce, lze přemýšlet v pojmech lineární kauzality, že X je příčinou Y, tedy rozdělení na závislé a nezávislé proměnné. I člověk jako jednotlivec funguje jako zpětnovazebný, tedy cirkulární, a tedy nelineární systém. „Kontrolní instance užívané ve vědeckém výzkumu jsou co možná nejvíc zakotveny v realitě, která je mimo vědce a jeho osobní názory, percepce, předsudky, hodnoty, postoje a emoce. Možná nejlepším jednoduchým slovem k vyjádření této skutečnosti je slovo objektivita“ (Kerlinger, str. 22). Tento předpoklad považuji za nevýslovně absurdní^[38]. Nejstručněji vyjádřeno Einsteinovými slovy: teorie rozhoduje o tom, co mohu pozorovat!; nebo jinak: chci-li něco pozorovat, musím mít o tom předem nějaké předpoklady, teorii, jinak to nebudu „vidět“; tím, co si myslím, že vidím, na základě toho, co si o tom myslím, ovlivňuji to, co vidím – tudíž, koncept objektivity jako instance nezávislého pozorovatele je zcela neudržitelný; nicméně, to už dlouho není nic nového…; pozorovatel/vědec nemá žádnou možnost být mimo své osobní názory, percepce, předsudky, předpoklady, hodnoty, postoje a emoce!^[39] Jak mohlo jenom Kerlingera (a jistě nejenom jeho) napadnout, že „vědce“ lze oddělit od jeho vlastních prekoncepcí?! „Základním cílem vědy je teorie. Řečeno méně zašifrovaně, základním cílem vědy je najít obecná vysvětlení přirozených jevů. Taková všeobecná vysvětlení se nazývají teorie… Teorie je soubor vzájemně souvisejících konstruktů (pojmů), definic a výroků, který představuje systematický pohled na jevy tím, že specifikuje vztahy mezi proměnnými, s cílem vysvětlit a předpovědět tyto jevy. (Kerlinger, str. 25)^[40] „Nyní k predikci a kontrole. Lze říci, že vědci se ve skutečnosti nezabývají vysvětlováním a porozuměním.^[41] Jen predikce a kontrola jsou nezbytné. Zastánci tohoto hlediska by řekli, že adekvátnost teorie je v její prediktivní síle. Jestliže jsme na základě teorie schopni dělat úspěšné předpovědi, pak je teorie potvrzena^[42] a to stačí. Nemusíme nezbytně hledat další vysvětlení, která jsou v pozadí. Poněvadž můžeme předpovídat spolehlivě, můžeme i kontrolovat, neboť kontrola je odvoditelná z predikce.“ (Kerlinger, str. 26) Úvahy Kerlingera a jemu podobných autorů zřejmě vyplývaly z komplexů (ve smyslu mindráků) sociálních věd, které byly často kritizovány jako neexaktní; však z pohledu aktuální epistemologie a teorie vědy tento způsob myšlení přece už nikdo, kdo samostatně přemýšlí, nemůže brát vážně. „Nejzazší užitečné a uspokojivé vztahy jsou však ty, které jsou nejvšeobecnější, ty, které jsou svázány s jinými vztahy v rámci teorie. Pojem všeobecnosti je zde důležitý. Teorie, protože jsou všeobecné, jsou v širokém rozsahu použitelné na mnohé jevy a mnohé lidi na mnoha místech.“ (Kerlinger, str. 26) Snaha o kvantitativní pozitivistický objektivistický výzkum procesu a efektu psychoterapie je mlácením prázdné slámy, marněním času a peněz a mystifikací jak odborné, tak laické veřejnosti. Stojí na mnoha chybných předpokladech, ze kterých plynou nepoužitelné výsledky. Tyto chybné předpoklady lze přibližně shrnout takto: 1. chybný předpoklad: existuje něco jako psychoterapie o sobě (téma školy či směru není teď relevantní), něco, co vezmu do ruky a použiji jako nějaký nezávislý nástroj, použití kterého mohu pozorovat nezávisle na své osobě;

– vyvrácení tohoto předpokladu:

Žádná nezávislá psychoterapie, psychoterapie, nezávislá na konkrétním terapeutovi neexistuje. Psychoterapie je jistá specifická činnost, která je neoddělitelně srostlá s myšlením, cítěním a chováním konkrétního člověka, který se snaží tuto činnost vykonávat. Tohle tvrzení nelze pragmaticky vyvrátit. Myšlení a cítění každého terapeuta ovlivňuje to, jak usiluje psychoterapii vykonávat. A myšlení a cítění a chování každého terapeuta je výsostně individuální, nelze je unifikovat či uniformovat žádným výcvikem. Tudíž neexistuje reálná a validní možnost zkoumat psychoterapii jako takovou. Je vždy možné pouze nějakými způsoby reflektovat počínání, myšlení a cítění konkrétního terapeuta před, v průběhu a po realizaci toho, čemu říkáme psychoterapeutické počínání.

V oborech psychologicko-psychiatrických, a tudíž i v psychoterapii existuje možnost objektivního pozorování. Existují odborníci, kteří dovedou na základě své expertnosti objektivně o jiném člověku říci, že ten pozorovaný člověk je takový nebo onaký. To se týká jak posuzování pacientů či klientů, čehož nejlepším příkladem je diagnostikování, tak posuzování terapeutů způsobem, kdo je doopravdy dobrý psychoanalytik, nebo rogerián, nebo KBT terapeut nebo ještě nějaký jiný. Jak známo, předpoklad objektivního pozorování stojí – kromě jiného – na iluzi možnosti přiřazování lidí do různých experimentálních podmínek.

– vyvrácení tohoto chybného předpokladu:

Každé pozorování předpokládá teorii toho, co chci/mám/mohu pozorovat. Tudíž, nejdřív vznikne myšlenkový koncept, a pak jeho uplatnění v pozorování. Na tom není nic objektivního. Naopak, je to výsostně subjektivní proces. Není nic pragmaticky neznámého, že když „ukážete“ „stejného“ člověka různým psychiatrům nebo psychologům, tak se mnohdy na „diagnóze“ neshodnou, a to ani na základě tzv. objektivních psychologických testů. Konstruování psychologických testů v sobě obsahuje stejnou myšlenkovou chybu. Tyto testy se vztahují k představě tvůrce testu o nějaké psychické kvalitě, a ne k případné takové kvalitě samotné, tedy nezávislé na pozorovateli. Tudíž výsledky veškerých výzkumů, které jsou postavené na předpokladu objektivního pozorovaní, je nutné považovat za nevalidní, chybné, zavádějící.

Člověk „funguje“ jako monáda, jeho chování, myšlení, cítění je vysvětlitelné v rámci jeho samotného jako izolované bytosti.

– vyvrácení tohoto chybného předpokladu:

Jak jsem se již zmínil, nejpozději od doby Gregory Batesona a jeho kolegů z MRI v Palo Alto „víme“, že chování, myšlení a cítění konkrétního jednotlivce je determinováno systémem mezilidských interakcí, ve kterých se pohybuje. Pojmy jako „povaha“ či „osobnost“ se tak stávají nesmírně problematickými a do velké míry ztrácejí svou výkladovou či vypovídající hodnotu. Systémový a komunikační pohled na člověka nepopírá jeho „intrapsychický prostor“ (já tomu rád říkám vnitřní dialog), zdůrazňuje však, že tento „intrapsychický prostor“ je neoddělitelně srostlý s interakcemi s jinými lidmi a při výkladu lidské psychiky není možné říci, co je primární a co sekundární, souvisí to se zpětnovazebným, cirkulárním charakterem sociálních systémů (lidských skupin). Tudíž všechny výzkumy, které formulují své postupy i výsledky monadicky, je potřeba pokládat za nevalidní.

Komunikačně systémový pohled člověka se také ještě vztahuje k předchozímu bodu nemožnosti objektivního pozorování. Říká totiž, že v jakékoli interakci s kýmkoli vždy budu chování toho člověka ovlivňovat, budu „v něm mít své prsty“. To znamená, že chování druhého člověka není nikdy nezávislé na mém chování, a tudíž nemohu být nikdy ve vztahu k druhému člověku v pozici objektivního pozorovatele.

Statistika je užitečnou metodou při výzkumu lidského chování a také při výzkumu psychoterapie.

– vyvrácení tohoto předpokladu^[43]:

Statistika pracuje s průměry a odchylkami od nich, s velkými skupinami (shluky), s velkými abstrakcemi a se zobecněními na straně jedné. Na straně druhé pracuje s úvahami o kontrolování proměnných a s korelacemi (ze kterých pak také plynou nějaká zobecnění). Považuji za pragmaticky zcela nezpochybnitelné, že žádný statistický postup neumí zaručit při psychologicko-psychiatrickém výzkumu – v tomto případě výzkumu psychoterapeutického činění a kontextů – kontrolu všech možných proměnných, které jsou ve hře, tak, aby mohla identifikovat vztah pouze mezi několika málo sledovanými proměnnými (mám-li pro tuto krátkou chvíli použít tento odporný odlidštěný technicistní slovník). Výzkumný výsledek typu „50 % pacientů s unipolární depresí se po KBT za 16 týdnů zbavilo svých symptomů“ přece nevypovídá vůbec o ničem. Nevypovídá nic ani o konkrétním pacientovi, ani o konkrétním terapeutovi, ani o konkrétním kontextu. A tak nic nevypovídá ani o KBT, a samozřejmě už vůbec o unipolární depresi, jelikož nic z toho v pragmatické „realitě“ neexistuje. Stejně tak, jak neexistuje v žádném ohledu žádný průměrný jednotlivec, se kterým bychom mohli na základě nějakých statistických měření konkrétního jednotlivce porovnávat (jak tomu je třeba v případě inteligence, ale i jakékoli jiné psychologické kvality). Výsledky statisticky vystavěných výzkumů nemají externí validitu – nemají vypovídající hodnotu pro „reálný“ život.^[44] (Statistika má v sociálních vědách smysl tak akorát při průzkumech veřejného mínění na různá témata, a i tam je značně nepřesná.)

K argumentaci kromě vlastních formulací přidám ještě následující citaci, jelikož je to ve „vědě“ (někdy dokonce užitečným) zvykem: „Lee J. Cronbach (1916–2001), jehož jméno je u nás spojováno především se zmíněným koeficientem alfa, obohatil metodologii kvantitativního výzkumu také o novou teorii validity testu. Známou se stala i jeho knížka o základech psychologického testování. A na co bychom se měli dát pozor u Cronbacha v souvislosti s knížkou o metodách kvalitativního výzkumu? Cronbachovy názory se vyvíjely ve zdánlivém rozporu s povahou jeho dosavadních metodologických postojů. Ve svých pozdějších pracích se stavěl ke kvantitativnímu výzkumu velmi kriticky. Upozornil, že při zkoumání efektu intervencí na výstupní proměnnou je zapotřebí uvažovat interakce mezi intervencí a osobnostními rysy, situacemi a parametrem času. Vztahy nelze zachytit jednoduchým faktoriálním modelem bez interakcí. Na empirických datech dokázal, že ani interakce druhého řádu mnohdy nestačí k adekvátnímu zachycení variability výsledků. Sociální výzkum musí v mnoha případech vysvětlovat interakce třetího, čtvrtého a obecně n-tého řádu. V takovém případě je obtížné získat jejich spolehlivou znalost pouze pomocí statistických metod a experimentálního výzkumu. Cronbach začal také pochybovat o tom, že je možné v sociálních vědách navrhnout teorie, jež by měly podobné vlastnosti jako teorie ve fyzikálních a biologických vědách. Sociální svět se podle Cronbacha neustále mění a stejně se mění i pravidelnosti, které se v něm projevují. Člověk interpretuje svůj svět a reaguje také na interpretace ostatních. Vědecké teorie jsou interpretace, na něž lidé reagují individuálně i kolektivně, a tím paradoxně redukují explanatorní sílu těchto teorií. Jestliže se například učitel v rámci dalšího vzdělávání dozví o efektu učitelova očekávání, je pravděpodobné, že mechanismus učitelova očekávání nebude fungovat jako dosud. Podle Cronbacha je sociální svět natolik složitý, že jednoduché teorie jsou neužitečné a teorie, které vysvětlují sociální skutečnost lokálně v čase a prostoru, musí být neustále revidovány. Proto Cronbach doporučuje více používat interpretativní metody a metody zajišťující dokonalý popis situace namísto metod využívajících náhodné výběry, experimentování a kvantitativní analýzu.“^[45] Tyto Cronbachovy názory jsou cca 40 let staré. Podobně staré, avšak i mnohem novější jsou argumenty velmi vážených kritiků kvantitativních a objektivistických postupů v sociálních vědách. Proč je autoři kritizovaných kapitol knihy Současná psychoterapie tak hrubě ignorují?^[46] Snažím se pomáhat lidem už 25 let. Také se pokouším provázet lidi, kteří se chtějí ode mne „učit“, na jejich cestě hledání způsobu jak provozovat psychoterapii, která bude pro klienty užitečná. Pořád ještě dělám chyby, dělám jich ale podstatně méně než před časem, a také dělám jiné chyby než tenkrát. Pokud bych dělal pořád stejné chyby, znamenalo by to, že jsem zcela nepoužitelný. Učitelé na univerzitě mne vzdělávali ve velmi zastaralých myšlenkových východiskách, aniž jsem o tom věděl^[47]. Měl jsem štěstí, že jsem se setkal s novými myšlenkovými východisky, a pak jsem měl odvahu se do nich doopravdy pustit a zcela přetvořit svou mysl. Jedna z nejpodstatnějších věcí, kterou jsem se za celou tu dobu naučil, je tato: Abstrahování a zobecňování jsou největším nebezpečím v oborech psychologicko-psychiatrických, a tedy i při snaze provozovat užitečnou psychoterapii. Za těch 25 let jsem „viděl“ mnoho neštěstí, kterých se na klientech či pacientech dopustili „profesionálové“ s objektivistickým a zobecňujícím myšlením.^[48] Žel, způsoby výuky pořád ještě k abstrahování a zobecňování při práci s lidmi nabádají. Stejně tak to dělá kniha Současná psychoterapie, zejména ty kapitoly, které jsem kritizoval adresně. Souvisí to i s newtonovským důrazem na kvantifikaci, o kterém se zmiňuji i Bateson. V původní myšlenkové tradici západní kultury se stalo zobecňování jakýmsi pilířem pseudo-jistoty, abychom se zdánlivě uměli orientovat v obtížně uchopitelném světě. Ano, zajisté jsou kontexty, ve kterých je zobecňování funkční a užitečné. Ale nejsou to kontexty pomáhajících profesí. Co se člověka týče – každý jednotlivec je absolutně jedinečný, každý jeho vztah s někým dalším je absolutně jedinečný a vše se odehrává v jedinečných a neopakovatelných kontextech. A navíc nic z toho není nijak objektivně pozorovatelné a popsatelné, protože každé pozorování a popis pozorovaný děj změní. A tak je každé zobecnění, které jako psychoterapeuti o člověku či lidech proneseme, chybné ze své vlastní podstaty! V důsledku toho budou také chybné všechny akce, které na základě takových zobecnění vykonáme. Zobecněními jsou diagnózy, zobecněními jsou i jiné popisy, které nemají charakter „vědecké“ diagnózy, ale třeba něčeho, co nazýváme předsudek a říkáme, že si to myslíme na základě naší zkušenosti. Zobecněními jsou psychoterapeutické postupy, které vycházejí z nějakých obecných psychologicko-psychiatrických teorií. Je to velmi nebezpečné, protože je to potenciálně škodlivé. Škodlivé tím, že takto myslící „profesionálové“ budou vidět „problémy“ tam, kde žádné nebyly, a tím svým klientům tyto problémy vytvoří. Žel jsem se potkal s mnohými takovými klienty a práce s nimi byla pro mne nesmírně obtížná. V lepším případě obecně, pozitivisticky či objektivisticky myslící a pracující terapeut sice klientovi neublíží, ale ani mu nepomůže. A to je škoda. Proto je tragické a vykloubené, že v roce 2010 vyjde knížka o „psychoterapii“, která v metodologických kapitolách prezentuje a „propaguje“ kvantitativní a zobecňující a lineární a redukcionistické – pozitivistické a objektivistické způsoby myšlení.  

5. Jak tedy jinak?!

Je to prosté, velmi prosté. Opusťte konečně v sociálních vědách a pomáhajících profesích (tedy včetně celé medicíny) zastaralá – pozitivistická, objektivistická – myšlenková východiska! V roce 1901 se narodil člověk, který se stal prozatím nejefektivnějším psychoterapeutem v historii.^[49] (Zemřel v roce 1980.) Jmenoval se Milton Erickson. Je zcela jednoznačné, že absolutní základ toho, proč byla jeho psychoterapeutická práce tak efektivní, spočíval na této základní myšlence: „Psychoterapie, která funguje u člověka A, nemůže fungovat u člověka B. Každý člověk je jedinečný. Vymyslel jsem novou teorii^[50] osobnosti a novou terapii pro každého svého pacienta.“^[51]   Nebo trochu podrobněji:   „… Proto, když se narazí na problémy zoufalého, narušeného a abnormálního chování, jakýkoli léčebný přístup musí zapojit jedinečnost jak terapeuta, tak pacienta. Neexistuje žádná přísně „kontrolovaná“ nebo „vědecká metoda vyvolání stejného chování u jednoho nebo více pacientů za stejných podmínek v různé chvíli. I když se rozsah reakcí zdá být značně omezený, může se objevit naprosto nepředvídatelné chování. Tak, zatímco určitě existují obecné vědecké principy psychoterapie (tento princip jejího nezbytně tvůrčího charakteru je jedním z nich), využití těchto principů vyžaduje neustálé oceňování jedinečné a bádavé povahy veškeré psychoterapeutické práce. Psychoterapeuti se nemohou spoléhat na to, že budou používat na všechny své pacienty bez rozdílu obecné postupy nebo standardizované metody. Psychoterapie není pouhým použitím pravd a principů pravděpodobně objevených akademiky při kontrolovaných laboratorních pokusech. Každé psychoterapeutické setkání je jedinečné a vyžaduje svěží tvůrčí úsilí na straně terapeuta i pacienta, aby objevili principy a prostředky k dosažení terapeutického výsledku…“ Anebo: „… Znal jsem jednoho mladého psychiatra, který se rozhodl, že se stane psychoanalytikem. Přihlásil se do učení k jednomu z tehdy nejpřednějších psychoanalytiků v USA, který byl přímým žákem Freuda. Hned při prvním setkání tento slavný psychoanalytik řekl mladému psychiatrovi, že se musí nejdříve podrobit šesti letům terapeutické analýzy a pak šesti letům výcvikové analýzy a že kromě toho se i jeho manželka musí podrobit šesti letům terapeutické analýzy. A že nesmí mít dítě dříve, než to mu či jim on dovolí. Ten mladý psychiatr a jeho mladá žena byli do sebe tak zamilovaní a ten slavný psychoanalytik je nechal čekat na první dítě 12 let! V době, kdy jsem pracoval ve Worcesterské státní nemocnici, přišel za mnou jeden manželský pár, oba byli lékaři, prý že potřebují pomoc, protože jim selhává manželství a oba mají různé neurotické potíže. Dozvěděl jsem se, že muž chodil do psychoanalýzy již dva roky a jeho žena rok, bezvýsledně. Pak se rozhodli odjet do Evropy a žít tam, aby muž mohl chodit do analýzy přímo k Freudovi a jeho žena k blízkému žáku Freuda. Po dalším roce psychoanalýzy nedošlo k žádným změnám. Já potřeboval dva rozhovory. V prvním jsem se od muže dozvěděl, že nechce mít tak štíhlou ženu, jakou má, že by si přál mít ženu tak širokou, jak vysokou. To jsem pak řekl jeho paní. Ta sice byla překvapená, ale řekla, že konečně může jíst tak, jak chce. Ona mi pak řekla, že by si někdy přála se milovat v poloze, kdy je nahoře, že nechce být pořád jenom dole. Já jsem pak manželovi vysvětlil různé možnosti poloh při sexu. To bylo vše. Od té doby u obou vymizely veškeré neurotické potíže, dnes mají spolu několik dětí, jsou šťastní a spokojení. Proč na tyto jednoduché věci nemohli přijít v průběhu tří let psychoanalýzy, kdy se s terapeutem setkávali pětkrát týdně na padesát minut?! Jak vidíte, nevěřím na Freudovu psychoanalýzu. Freud sice měl několik zajímavých postřehů, ale nic víc. Vymyslel však náboženství jménem psychoanalýza, teorii a terapii, která má sedět na všechny lidi obou pohlaví, každého věku i různých kultur a za všech životních podmínek. Včetně těch podmínek, které Freud neznal. Freud například „analyzoval“ Mojžíše, vsadím se ale o cokoli, že ho neznal, neviděl, že dokonce nevěděl, jak Mojžíš vypadal. Podle Freuda jde u všech lidí o nějakou fixaci či Oidipův nebo Elektřin komplex, případně o tajná incestní přání – bez ohledu na konkrétní životní okolnosti konkrétního člověka. Nicméně Freud měl i dobré nápady. Objevil například použití kokainu jako očního anestetika. Myslím, že bychom měli vědět, že každý člověk je jedinečný. Neexistují dva stejní lidé. Tvrdím, že každá psychoterapie, která vychází z nějaké obecné a zobecňující teorie, je nesprávná. Přál bych si, aby všichni ti různí rogeriáni, gestaltisté, transakční analytikové, skupinoví analytikové, psychoanalytici pochopili, že psychoterapie, která je dobrá a vhodná pro osobu A, není vhodná pro osobu B. Já jsem léčil mnoho lidí s nejrůznějšími potížemi a pokaždé jsem ke každému člověku vymyslel novou teorii a novou terapii, vždy podle jedinečnosti konkrétního člověka a jeho životní situace. Když přemýšlíte o psychoterapii, myslete vždy na pacienta, ne na teorii.“^[52] Milton Erickson kromě samotné pomoci svým pacientům zásadním způsobem ovlivnil vývoj nepozitivistických psychoterapeutických postupů celé druhé poloviny 20. století. Bez něj by dnešní psychoterapeutický svět vypadal úplně jinak. Byl velmi blízkým přítelem a spolupracovníkem Gregory Batesona a celého týmu MRI (Watzlawick, Haley, Jackson, Beavin, Weakland …)^[53], od kterého se dále odvíjejí veškeré systémové a systemické a narativní směry… a všichni „autoři“ těchto „směrů“ se k „ericksonovské inspiraci“ hlásí a přiznávají. Proč v knize, která si říká Současná psychoterapie, nenajdeme o Miltonu Ericksonovi a jeho vlivu na „současnou psychoterapii“ žádnou relevantní a použitelnou informaci?!   Jiný příklad velmi účinného a vlivného způsobu psychoterapeutické práce, který také vychází ze základního požadavku nezobecňování, je práce Harlene Anderson a jejích blízkých spolupracovníků. Ti pojmenovávají užitečný stav mysli dobrého psychoterapeuta jako „nicnevědění“ – a když „nic nevím“, tak holt nemůžu „nic zobecňovat“^[54]. O její práci toho ale také není v knížce Současná psychoterapie ani zdaleka tolik, kolik by zasluhovala.^[55] Milton Erickson a Harlene Anderson jsou příklady praktiků^[56], kteří pochopili podstatu užitečného myšlenkového uchopování lidských životů, starostí, nemocí, a zejména způsobů jak lidem pomáhat. Byli a jsou, spolu s mnoha dalšími praktiky, ale i (nepozitivistickými) teoretiky, inspirací pro radikální alternativu ke kvantitativní metodologii. Touto alternativou je kvalitativní výzkum. Trochu zjednodušeně řečeno, způsob výzkumu v sociálních vědách, který alespoň do jisté míry umí zohlednit:  

• a) skutečnost nemožnosti objektivního pozorování;
• b) význam kontextu ve „zkoumané“ situaci;
• c) důležitost a jedinečnost jazykových významů.

  Kvalitativní výzkum je pro psychoterapeutické (a veškeré psychologicko-psychiatrické) situace rozhodně zcela nekompromisně relevantnější než výše kritizovaný přístup kvantitativní. Právě proto, že do jisté míry umí zohlednit faktory, které jsou v sociálních, komunikačních (interakčních) situacích přítomny. Kniha Současná psychoterapie však ve svých „epistemologických a metodologických kapitolách“ kvalitativní výzkum v podstatě ignoruje! A to je alarmující! Nepovažuji však všechny postupy a myšlení kvalitativního výzkumu obecně za dobrou alternativu pro výzkum v psychoterapii. Důvod je ten, že i některé postupy kvalitativní metodologie usilují o nějaký zobecňující výstup, a to je prostě opakovaná chyba. Vzhledem k jedinečnosti všeho, co se kolem provozování psychoterapie děje a kde je jakékoli zobecnění chybou, jsou podle mého názoru jediným způsobem reflektování toho všeho kazuistiky^[57] - podrobné a poctivé popisy konkrétního jedinečného setkání terapeuta a klienta. Napsané paralelně klientem a terapeutem, samozřejmě, nezávisle na sobě… dnes nejlépe na základě videozáznamů jednotlivých setkání… apod.^[58] A čemu mají takové kazuistiky sloužit, když není správné na jejich základě činit žádná zobecnění? Tomu, abychom se seznamovali s obrovskou, nekonečnou rozmanitostí možností lidského myšlení, cítění, chování, interagování a vytváření prostředí pro žádoucí změnu… pomáhá to tyto jedinečnosti brát na vědomí, dozvědět se o nich, respektovat je, myslet na ně, v nových setkáních je objevovat, nezanášet je vlastními předsudky a pátrat pokaždé znovu po cestách terapeutické změny… Každá kazuistika vyplní další původně prázdné místo v našem myšlení. Ale neřekne nám, co a jak máme dělat s dalším klientem či pacientem…!     5. Epilog „Na exaktnosti je něco fascinujícího, tedy něco, co by zrovna mělo radit k obezřetnosti. Jeví se, jako by byla samým extraktem rozumu, ale extrakt rozumu nemusí být ještě rozumnost. Je to spíše strohá rozumovost, která se má k rozumnosti jako stroj k živému organismu. Lidi opojila představa, že exaktnost je bájný Prométheův oheň, který znovu uloupili bohům – a s ním klíč ke všem tajemstvím. Nic už nestojí v cestě, aby zasedli na jejich olympský trůn. Bylo třeba výbuchu v Hirošimě, aby i poslednímu svitlo, že exaktnost není záruka, že se člověk nezbláznil nebo lidsky nezvrhl. Rozumnost je ctnost, charakter, lidská hodnota. Rozumovost je hrubá neosobní síla, brutální kalkul. Rozumnost je svoboda, která se ptá, co je nutné. Rozumovost je nespoutanost lhostejná k otázce, co je dovolené. Rozumnost je rozum, který se ptá věcí, čím je. Rozumovost je nerozum, který ukládá věcem, čím mají být.“ Josef Šafařík: Člověk ve věku stroje. 1969

„Vyjdeme-li ze všeobecných nářků na krizi naší kultury a z úlohy, kterou přisuzujeme vědám, objeví se motivy pro to, abychom vědeckost našich věd podrobili vážné a velmi nutné kritice. Problematičnost, zvláštní krize, kterou trpí psychologie nejen teprve dnes, nýbrž již po staletí, má hlavní zásluhu v tom, že se objevují záhadné a neřešitelné nesrozumitelnosti v moderních, dokonce i v matematických vědách, a v souvislosti s tím se objevuje druh záhad týkajících se světa, jaké byly dřívějším dobám cizí. Všechny takové záhady se vztahují k záhadě subjektivity a jsou proto nerozlučně spjaty se záhadou psychologické tematiky a metody… Lze rozum a jsoucno oddělit, když tím, kdo určuje, co je jsoucno, je poznávající rozum?“ Edmund Husserl: Krize evropských věd a transcendentální fenomenologie; původně již 1935!, česky 1996.

Jak to už ale ve vědě bývá, nepřijatelné názory jednoho údobí se stávají běžně přijímanou představou budoucích generací. Jacob Bronowski: Vzestup člověka. česky 1985. Co neumíme myslet, to neumíme myslet. Proto ani nemůžeme vědět, co neumíme myslet. Ludwig Wittgenstein;   Proto je potřeba učit lidi myslet … to je primární role a úkol učitelů a škol … A proto je také tragické, že výuka kvalitativní metodologie byla vyloučena z bakalářského stupně studia psychologie na katedře psychologie FSS MU v Brně. Pro to neexistuje omluva či relevantní vysvětlení. Skutečnost, že se studenti budou učit kvalitativní metodologii na magisterském stupni studia, není v žádném případě argumentem.^[59] Mladí lidé přicházejí na vysokou školu již velmi výrazně indoktrinováni pozitivistickým a objektivistickým myšlením, jelikož naše nižší školství zatím obvykle nenabízí alternativu. Studenti psychologie, vystaveni v prvních třech letech svého studia docela masivnímu vymývání mozků prostřednictvím kvantitativní metodologie a pozitivistické epistemologie, mají mnohdy tak radikální slepé skvrny ve svém myšlení, že později už vůbec nejsou schopni nebo ochotni nepozitivistické myšlení doopravdy pochopit. A to je pro „konzumenty“ psychologicko-psychiatrických služeb velmi špatná zpráva. A pro otevření závěru odcituji slova z přednášky Karla Balcara^[60] na 2. česko-slovenské „ericksonovské“ konferenci^[61]: „…Asi už ve stínu vysokých úbočí rozeznáváš, že stezka před Tebou se zužuje natolik, že jí člověk může projít jen sám, bez jakéhokoli průvodce po boku. Víš, že jí před Tebou jistě mnozí takto prošli. Víš také, že mnozí před Tebou dali přednost tomu zůstat v jistotě kolektivních konstrukcí dohodnutého světa před rizikem zjištění, že věci jsou jinak. Teď však nejde o ně, ale o Tebe! Dobře cítíš, že jít dál je tím pravým pro Tebe. Víš však asi také, že nemůžeš předem opravdu vědět, zda z úžiny vede cesta dál, nebo zda tam všechno končí neprostupnou stěnou, dokud se nerozhodneš vstoupit a neuděláš to. A kdo ví, jestli tam bude čas a místo obrátit se zpět… Netočí se Ti trochu hlava ze všech těch hlasů okolo, které se podbízejí, varují, slibují a hrozí, co bude, když vykročíš – a co bude, když nevykročíš?… Komu uvěřit?“^[62]

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Otištěno v PSYCHOSOM, 2011;9(3-4)   s. 197- 216

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0