Vydání 3-4/ 2023
Z KOBYLÍ
Poněšický J.: ZPRÁVA ZE SRAZU V KOBYLÍ
Sdružení pro psychosomatiku včele s Pavlem Roubalem uspořádalo ve dnech 30. 9. a 1. 10. 2011 seminář pod názvem Psychosomatický sklípek v Kobylí III na téma Přichází psychosomatický pacient: zbavte mne zdravotních potíží. Zazněly i jiné varianty jako (od manželky): zbavte mi ho obtíží; anebo: tak mě k vám poslali, dělejte se mnou něco. Diskutovalo se v hotelovém salonku, u místního lékaře a za krásného počasí i na trávníku mezi vinicemi. Večer jsme se přesunuli do místních vinných sklepů a ochutnávali zdejší vynikající vína. Příspěvky Dr. Rokytové, Dr. Branné a kolegů Dr. Kabáta a Dr. Balaštíka byly tak podnětné, že jsme se rozhodli příští rok věnovat na diskusi daleko více prostoru. Doufám, že je kolegové na stránkách Psychosomu uveřejní. Sám jsem měl tu čest pronést úvodní referát, který zde v poněkud rozšířené verzi dávám k dispozici. Na úvod jsem si položil otázku, odkud se bere tak silná nechuť k psychoterapeutické léčbě u těchto pacientů (a často i u lékařů). Spíše lze hovořit o vyvolání nejistoty, studu a strachu z dekompenzace stávajícího sebekonceptu, sebepojetí na individuální, rodinné i sociální rovině. Odpor k psychoterapii rozdělím do tří oblastí: A) Sociálně-fobické odpory: Jde o obavu, že terapie u psychologa či psychiatra automaticky znamená, že takový pacient patří do blázince, nebo není přinejmenším schopen si sám vyřešit své problémy. S tím souvisí i strach z reakcí okolí, zostuzení na pracovišti, podezírání z agravace či simulace. Nepříjemné jsou i otázky či poznámky, že vše zase přejde, stačí se jen trochu sebrat, napnout vůli. Jde zde o obavu, že psychická porucha nebude uznávána jako nemoc, odtud ona touha po jasné, pokud možno somaticky znějící diagnóze, jako je fibromylgie, burn out, idiopatická hypertenze apod. B) Obavy ohledně psychoterapie: Strach, že terapeut do pacienta vidí, tj. pozná i jeho tajné pohnutky a deficity. Zčásti opodstatněná obava plyne i z možné závislosti na terapeuovi, který může pacientem manipulovat. Nakonec se pacienti bojí i toho, že jim dá terapeut vinu za jejich symptomatiku, že budou muset převzít odpovědnost za své strádání, jež dosud projikovali do okolí, a že budou muset bilancovat svůj život. Trváním na somatogenezi a na podávání léků se pacient snaží udržet odstup, tj. nepřipustit osobní kontakt, někdy se tím i mstí za neschopnost dnešní medicíny jej rychle vyléčit. C) Poněkud déle se zastavím u individuálně-psychologických důvodů ohledně nepřijímání psychogeneze tělesných příznaků: Vztah těla a psychiky vynikne na pozadí vzniku psychosomatických poruch, počínaje otázkou, proč se tak bráníme představě psychogenního vzniku neurotických a psychosomatických obtíží (rozpojujeme onu původní psychosomatickou jednotu)? Zřejmě nejen proto, že nejde o cílesměrné, námi řízené jednání, že chybí jeho centrální vědomý motiv, nýbrž i z toho důvodu, že jej nechceme znát. Praxe totiž ukazuje, že motiv, důvod tělesného reagování je zde pouze skrytý, nevědomý. Ale proč pak nejednáme tělesně smysluplně, čímž by se tento motiv jaksi zpětně ozřejmil? To je však to, čemu se takový člověk brání, neboť ony do nevědomí vytěsněné motivy protiřečí jeho sebepojetí, sebeobrazu, morálnímu cítění atd. Existuje ještě další aspekt faktu, že místo jednání vznikne pouze tělesný symptom: ve hře coby motiv není jen určitý zakázaný impulz, nýbrž i úzkost (vina, stud) se snahou jej vytěsnit, takže výsledkem je zkomolená tělesná reakce – tělesný symptom. To má za následek, že je vnímán jako nevlastní, nepochopitelný, tudíž chorobný. Pacient odmítá za něj nést odpovědnost a předkládá jej lékaři, který jej má medicínskými metodami, např. léky, odstranit. Lékař, který je ochoten se zabývat životní situací pacienta, je v nezáviděníhodné pozici, neboť si cení alespoň onoho tělesného reagování a bude se snažit převést tělesné symptomy (vlastně proti vůli pacienta) ve vědomé výrazy, smysluplnou komunikaci a chování. Někdy by stačilo, zvl. v počátečním stadiu, poukázat na vyvolávající i současnou situaci pacienta, ze které by vyplynula reakce těla na těžko řešitelnou zátěžovou situaci. Naše tělesnost je spjata s emocionalitou i s intencionálním jednáním: tělesně se radujeme, strachujeme, bráníme, když je to třeba, milujeme. Z vývojového hlediska vedou tělesné zkušenosti a jejich integrace k vytvoření osobnostní identity. Jejím nosným základem je afektivně pozitivní prožívání vlastního těla, jeho stability, pohyblivosti a smyslnosti, jež přispívá k pozitivnímu životnímu jáskému postoji. V optimálním případě je tělo subjektivně prožíváno v úzké spojitosti s naším aktivním „já“, je výrazově činné a interaktivní. V jakémkoli chování, tělesné práci či sportu je sdružena intencionalita, plán či představa s tělesnou činností. Stejně tak řídí náš mozek (naše CNS) prostřednictvím nervových vzruchů naše jednání Již francouzský fenomenolog Merleu-Ponty poukázal ve svých psychologicko-filozofických analýzách na fakt, že člověk vnímá své okolí v prvé řadě tělesně („bez těla není svět“), smyslově a emocionálně (emoce jsou psychosomatické fenomény), a teprve druhotně interpretuje realitu kognitivně – tak, aby byla s jeho postoji kongruentní. Tělo „rezonuje“ – dává věcem i slovům původní význam. Tělesná perspektiva je tak samozřejmá a bez alternativy, že tvoří i pozadí vědomí. Tělo je „pohyblivý smyslový orgán“ (Husserl) , skrze něj se nám otvírá svět a určuje naše myšlenkové vzorce i teoretické koncepce. Tělem nejenom vnímáme a chápeme vše to, co se okolo nás děje, tělesně též rozvrhujeme a uchopujeme náš svět. Ve vývojové psychologii to vlastně popsal J. Piaget tak, že vytváříme pojmy motorickou činností během tzv. psychomotorického stadia vývoje, a nikoli jen přejímáním od sociálního okolí, jak to naopak zdůrazňoval jeho současník L. S. Vygotskyj. Toto základní tělesné vnímání, zvl. v mezilidském kontaktu, potvrdil i nedávný objev zrcadlových neuronů v mozku. Alexander Lowen, zakladatel bioenergetické psychoterapie, zdůrazňuje, že každá zkušenost je i tělesná – opětné spojení s naším vědomým „já“ se musí udát v terapii. Jeho učitel, Wilhelm Reich, poukazoval na to, že právě obrana proti zablokovaným impulzům bývá tělesného rázu, což označuje jako tělesný pancíř. Stane se to částí symptomatiky ve formě např. svalového napětí, jisté strnulosti, nehybnosti, celkové tenze. Obecně jde o resomatizaci, tj. regresivní návrat k chování na nižší (somatické, nonverbální) vývojové úrovni, jež chrání pacienta před dekompenzací tím, že není konfrontován s nepřijatelnými impulzy, postoji či neřešitelnými problémy (tzv. konverze – přehrávání konfliktu na „jevišti“ těla). Jistou variantou je potlačení významové složky emocí, takže „zbude“ jen jejich tělesná složka: např. když pacient odmítá představu, že má z něčeho strach, což považuje za slabost, dostaví se v situaci ohrožení pouze bušení srdce, pocení, a jiné vegetativní příznaky (tzv. somatizace, somatický ekvivalent afektu). Psychosomatickým pacientům, kteří nerozumějí mluvě vlastního těla, jsou tyto signály (symptomy) nepohodlnou přítěží, jíž se chtějí co nejrychleji zbavit, aby mohli dál bezproblémově žít. Tento odvrat od vlastní problematiky podporuje naše společnost, orientovaná na výkon a diktát trhu, v čele s farmaceutickým průmyslem. Výsledkem je odmítání psychosomatiky jak pacienty, tak i lékaři a akademickou obcí. Co říci na závěr? Naše tělesnost je jednak vnímána jako součást naší identity, jádro naší subjektivity a aktivity, jednak je tělo vnímáno jako objekt, ke kterému můžeme zaujmout určitý postoj, eventuálně jím manipulovat. K psychosomatickým chorobám jsou náchylnější lidé, kteří vnímají své tělo hlavně jako objekt, v mládí převážně pod aspektem výkonnosti či krásy, ve stáří spíše jako zátěž, která již optimálně nefunguje. Jejich vztah k vlastnímu tělu je mechanicky-funkcionalistický a spojení s vlastní osobností, psyché, deficitní. Tam, kde není tělo dostatečně emočně „obsazeno“, zůstává odzicené a člověk reaguje na různé situace separátně: jednak na tělesné, jednak na kognitivní úrovni. Spojitost tělesna a psychiky je důležitá v obou směrech: jak od tělesně emočního vnímání ke kognitivnímu porozumění dané situaci, tak jako možnost reagovat tělesně na stres, jenž přesahuje naši psychickou kapacitu jeho zpracování. Kromě psychopatologie psychosomatických poruch je vztah těla a psychiky důležitým tématem i v psychoterapeutickém procesu. Psychoterapeuti si všímají tělesného, neverbálního chování pacienta, jež má komunikativní i regulující funkci (reguluje např. blízkost a distanci, míru otevřenosti a důvěrnosti, míru získávání pozornosti a respektu apod.). To se děje prostřednictvím gest, pohybů hlavy, rukou – již při pozdravu, držením těla, tónem hlasu atd. Přitom schopnost takto adekvátně interagovat spočívá v převážné míře na implicitním, nikoli deklarativním vědění. Implicitní vědění nemůže být vysvětleno, nýbrž jen ukázáno. To se může stát předmětem terapeutického zpracování jen poté, co bylo uskutečněno scénickým jednáním. Jinak řečeno, preverbální zkušenost porozumění eventuálním patologickým vzorcům chování u časných poruch osobnosti je uložena v tělesné paměti a projevuje se až v interakci s terapeutem. To samé lze říci i o psychoterapeutovi, což se projevuje v tom, jak mimovolně jedná a zachází s pacientem, což hraje v psychoterapii důležitou roli. Jistá analogie se odehrává již od narození. Tím, že dítě přejímá zacházení s ním za vlastní, přejímá i určitou představu a očekávání svého okolí – zprvu to, jak se zračí v očích matky (Lacan, Kohut). To se děje i v dalších vztazích (v koncentrované formě během psychoterapie), a tím se osobnost člověka – dle toho, jak je s ním jednáno – neustále přetváří. Samozřejmě se člověk snaží prezentovat okolí svůj obraz o sobě, svoje sebeporozumění, takže není vydán svému okolí zcela na pospas. Psychoterapeut má jednak obecnou představu o vývojové psychologii, dynamice osobnosti a procesu psychoterapie, jednak si tvoří individuální představu o tom kterém konkrétním pacientovi a práci s ním. Ta by měla být jednak zacílená na jeho zjevnou i skrytou problematiku, jednak dostatečně otevřená a pružná, umožňující vývoj, a nikoli redukci možností neadekvátní představou o pacientovi (či o životě vůbec), ústící do určitého jednání s ním. Diskuse nás vrátila k původnímu tématu: co z toho všeho plyne pro setkání pacienta s terapeutem? Zaprvé je třeba brát vážně subjektivní teorii onemocnění samotného pacienta a s ní spojený stud či strach, nejistotu či vinu ohledně jeho psychogenní poruchy. V mnohých případech je možné spojit představu pacienta s psychosomatickým paradigmatem, např. stres v zaměstnání s individuálním způsobem jeho zpracování. S tím souvisí srozumitelné přiblížení vlastní hypotézy a vypracování společné „pracovní smlouvy“, krátkodobých i středně dlouhých cílů. Nelze přitom čekat na automatickou spolupráci pacienta, naším úkolem je jej motivovat, vyvolat v něm zvědavost na psychosomatické souvislosti a inspirovat jej, taktéž i honorovat jak jeho „mluvu těla“, tak i její převedení do náhledu a mezilidské komunikace. Na počátku léčby musíme někdy přijmout i jistou závislost pacienta a postupně převádět paternalistický vztah do rovnoprávné interakce. Dbát stále na poskytování jistoty ve vztahu je u těchto pacientů zvláště důležité. Zadruhé, resp. „zadalší“, je třeba nevylučovat kombinaci farmakologické a psychoterapeutické léčby na jedné straně a sociální pomoci na straně druhé. Psychosomatická kombinace kulinářské pohody a odborné diskuse se plně osvědčila, dle zásady, že terapeut musí být pacientovi i vzorem. Dr. J. Poněšický
Web7master s.r.o.