PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Kryl M., Kochtová E.: Komunitní a skupinová psychoterapie jako varianta celostní péče

 

Motto: Nemoc se v ničím nekráceném antropologickém porozumění,

na rozdíl ode všech předchozích konceptů,

netýká primárně mého těla nebo mé duše,

 ale vždy mé existence, mého, tedy i tělesného pobytu ve světě.

Doc. PhDr. Jiří Růžička, Ph.D.

 

      SOUHRN: Kryl M., Kochtová E.: Komunitní a skupinová psychoterapie jako varianta celostní péče; PSYCHOSOM, 2012;10(1), s. 8-16 Nereduktivní celostní péče o nemocné oslovuje všechny dimenze lidské existence – tělesnou, duševní, mezilidskou i spirituální. Následující text přináší zprávu o nově vzniklém pracovišti pokoušejícím se léčebně ovlivnit duševní poruchy včetně jejich tělesné reprezentace či vzájemných psychosomatických souvztažností. V odkrývající psychoterapeutické práci tematizující pacientovy vztahy a zacházející s nimi dochází (z povahy věci) vcelku přirozeně k prozkoumávání témat svobody, smrti, lásky, víry, aj., tedy témat „univerzálně lidských“, existenciálních. Předložená kazuistika mladé ženy si klade za cíl ilustrovat souvislosti mezi curriculem jejího života a způsobem jejího tělesného i duševního stonání. Klíčová slova: celostní péče, skupinová psychoterapie, astma bronchiale, diabetes mellitus, psychosomatické souvislosti   SUMMARY: Kryl M. Krochtova E.: Community and group psychotherapy as a variant of holistic care; PSYCHOSOM, 2012;10(1), pp.8-16 A non-reductive holistic treatment approach addresses all dimensions of human existence: the physical, the psychological, the social, and the spiritual. The text below reports on a newly established treatment facility that seeks to deal with mental disorders, including their physical representations and mutual psychosomatic correlations. Using an uncovering theme-oriented psychotherapy addressing the patient’s relationships, the „universally human“ existential topics such as freedom, death, love, and faith become explored rather naturally. The present case study of a young woman aims to illustrate the association between the course of her life and her ailments, both physical and mental. Key words: holistic treatment, group psychotherapy, astma bronchiale, diabetes mellitus, psychosomatic associations

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Úvod

Nicméně ať už se filosofie a strategie léčby odklonila od původního záměru či nikoli, skladba pacientů a jejich potíží vypovídá o tom, že na oddělení se s psychosomatickou problematikou setkáváme tak jako tak a čelíme do značné míry nároku na komplexní, chcete-li celostní péči. Mezi našimi pacienty se totiž vyskytují lidé s dráždivým tračníkem, diabetem, hypercholesterolemií, hypertenzí, srdečními arytmiemi, ICHS, Bechtěrevovou nemocí, Crohnovou nemocí a proktokolitidou, celiakií, migrénami, močovou inkontinencí a dysurickými obtížemi, gynekologickými záněty a dysfunkcemi, poruchami štítné žlázy, dorsalgiemi (bolestmi zad) a artralgiemi (bolestmi kloubů) nebo autoimunitními chorobami (viz kazuistiku).

Možnosti pracoviště

 Hlavní léčebnou metodou je skupinová psychoterapie sestávající z dynamicky (tedy nestrukturovaně) vedených skupin (4× týdně 90 minut), tematických skupin (1× týdně 60 minut) a životopisných skupin (1× týdně 90 minut). Ranní setkání terapeutické komunity je prvním pracovním bodem každého dne a jak je zvykem, slouží především ke společnému sdílení zážitků z předchozího dne (i noci), přivítání nových a rozloučení se s odcházejícími členy. V komunitě se rovněž učí pacienti adaptivně řešit konfliktní situace, reflektovat sebe a své nově vznikající vztahy a vyjadřovat se k druhým. K individuální psychoterapii přistupujeme v případě závažnější patologie znesnadňující práci pacienta ve skupině, v případě hlubší krize vzniklé v průběhu léčby či k ošetření akutně vzniklé situace. Ve většině případů nemá systematický charakter – pokud ano, jde nejčastěji o práci s traumaty z minulosti. Intenzivně pracujeme s deníkem, jenž je kromě své užitečnosti pro pisatele i významným intimním komunikačním kanálem s terapeutem. Určitý protipól emočně nabitých skupinových sezení tvoří nácvik relaxace (autogenní trénink) probíhající 3× denně (v jedné delší verzi s imaginací a dvou kratších v základní verzi, z toho jednou v podání pacientů samých střídajících se v předčítání). Podobně uvolňující charakter má kinezioterapie – řízený pohyb formou her v tělocvičně nebo na hřišti (l× týdně 60 minut pod vedením fyzioterapeuta-rekreologa), stejně jako nově zařazená taneční terapie s aprobovanou taneční terapeutkou. Dále praktikujeme cvičení na velkých balonech se zdravotní sestrou a cvičení v bazénu s fyzioterapeuty. Celkově zklidňuje a koncentruje jóga (1× týdně 60 minut s cvičitelkou). Arteterapie s arteterapeutkou (l× týdně 60 minut) dává průchod mnoha potlačeným prožitkům, umožňuje nacházení mnohdy netušených souvislostí mezi výtvarným vyjádřením a způsobem života a vztahů, umožňuje hlubší sebepoznání. Tvořivost, fantazii i jemnou motoriku podněcuje práce s hlínou v keramice (l× týdně 45 minut). Práce v zahradnictví (l× týdně 60 minut) v sobě kombinuje pohyb na čerstvém vzduchu s užitečnou činností a podporuje skupinovou kohezi v jiné než psychoterapeutické situaci. Terapeutický tým je veden atestovaným psychiatrem s psychoterapeutickou specializací, psycholožkou a komunitní sestrou. Psychiatr (autor článku) je absolventem daseinsanalyticky orientovaného výcviku ve skupinové terapii (VIAP-PPF Praha), psycholožka absolvovala výcvik v integrativní skupinové terapii (IPIPAPP Olomouc). Komunitní sestra započala interpersonálně orientovaný psychoterapeutický výcvik v rámci postgraduálního institutu (NCONZO Brno). Terapeutický tým se každé ráno schází ke krátké provozní poradě, následuje komunitní sezení se všemi pacienty a s vrchní sestrou. Během dne se tým schází po každém skupinovém sezení k intervizi (skupin se účastní zpravidla všichni členové týmu) a dále podle potřeby. Členové týmu absolvují pravidelná supervizní sezení ve formě bálintovské skupiny vedené akreditovaným supervizorem (PhDr. Koblic, Praha). Metodika psychoterapeutické práce v sobě nese především vliv humanistických a existenciálně orientovaných přístupů. V tematicky orientovaných skupinách však kombinujeme přístupy kognitivně-behaviorální, práci s tělem, psychogymnastiku i jiné. V rámci poskytování individuální terapie jde nejčastěji o prvky krizové intervence, nácvikové terapie (systematická desenzibilizace) nebo na problém orientované práce na principu KBT. Stěžejním záměrem předložené kazuistiky je snaha zachytit souvislosti mezi psychosociálními proměnnými, vnitřním prožíváním a somatickými fenomény obrážejícími postup pacientky ve skupinově orientované psychoterapii kombinované s individuální psychoterapií a péčí o somatický stav. Pacientka dala s uveřejněním svého příběhu souhlas, zásadní data jsou pozměněna. Kurzivou jsou zachyceny autentické záznamy z jejího deníku.

Kazuistika

Od dětství se obviňuje, že druhým lidem komplikuje život, že je na světě „navíc“. Touží po vztazích i lásce, ale „neumí je žít“, trpí osamělostí a ztrátou energie k životu, často jí bývá vše jedno a navzdory své víře v Boha touží nebýt… K matce ani k otčímovi necítí dosud „nic srdečného“, vyčítá si, že je chladná, připadá si špinavá. Pokud jsou nablízku muži, anebo když zažije od někoho pochvalu, nevydrží to a musí se potrestat poškrabáním se ostrým předmětem na předloktí. Předchozí pobyt v léčebně jí sice pomohl, zklidnil ji, ale pocitu trvalé prázdnoty v životě ji nezbavil. Ve čtyřleté anamnéze psychiatrické léčby pro „depresivní poruchu s reaktivním spolupodílem“ nacházíme dvouměsíční hospitalizaci v psychiatrické léčebně několik měsíců před nástupem na naše oddělení. Po osobnostní stránce je v tehdejší dokumentaci charakterizována jako „akcentovaná osobnost s astenickými rysy s pithiatickou příměsí, opozičnictvím, egocentrická“. Dosavadní léčba zahrnuje kombinaci antidepresiv a anxiolytik i řadu sezení ambulantní individuální psychoterapie. K současné (druhé) hospitalizaci ji přivedly pocity nejistoty a bezmoci, ústící často ve vybíjení vzteku vůči okolním předmětům následovaném výčitkami, smutkem, úzkostí a vyčerpáním. Má potíže v komunikaci s lidmi, není schopna prosadit svůj názor, říci ne, má neustálé výčitky, že zklamala, že druhým zabírá prostor, poškozuje je… Rovněž uvádí tendence ničit sebe samu, trestat se: „Prožívám celý život sebedeptající kolotoč – nemám vlastní hodnotu, trestám se poškrabáním na ruce, což mi přináší úlevu až potěšení, jsem závislá na hodnocení druhými, nepřijímám pochvalu, ale toužím po ní, kritika mě zasahuje, NEMÁM SE RÁDA!“ Po tělesné stránce provázela Jitku od dětství četná onemocnění. Do 8 let trpěla astmatickými obtížemi, jež byly vystřídány (tedy prakticky vymizely) nálezem inzulin-dependentního diabetu I. typu, provázeného v průběhu dalšího života četnými komplikacemi, jež vyžadovaly lékařské intervence včetně operací (projevy nefro-, angio- i retinopatie). Již několik let Jitka používá inzulinovou pumpu, je schopna upravit si dávkování inzulinu podle situace, zátěže, stravy. Mezi laboratorními nálezy se v minulosti objevily i posuny v hladinách hormonů štítné žlázy, konkrétnější informace však chybí. Jitčin pobyt v komunitě začal jejím předsevzetím „Je čas věci ustát a pořád neutíkat“, zároveň ale i pochybnostmi a obavami, a to nejen z mužské části dvanáctičlenné komunity. V prvních dvou týdnech má strach hovořit před ostatními v komunitě i ve skupině, mluví stručně, tichým hlasem, až na vyzvání. Souzní, až splývá s problémy druhých, má tendenci řešit je za ně. Pronásledují ji pocity samoty, nepatřičnosti, při některých tématech zažívá stav úplného oněmění. Vyděsí ji, že necítí nic k matce. Při četbě svého životopisu na biografické skupině je „bez emocí“. Při arteterapii zažívá naopak „emoční třesk“ – s pláčem utíká z místnosti, touží nebýt. Při nácviku relaxace vleže poblíž hovořícího terapeuta znovu prožívá paralyzující pocit vydanosti všanc, jaký zažila v 15 letech v nočním vlaku při ataku průvodčího. Dochází k závěru, že Bůh je pro ni náhražkou za vztah s mužem… V chování převažuje uzavřenost. Podporujeme její verbální projev jemnými pobídkami, nevyvíjíme tlak, akceptujeme nutnost adaptovat se a nacházet důvěru. Glykemie měřené glukometrem se pohybují v rozmezí 8–16 mmol/l, stravu přijímá normálně, na tělesné obtíže si nestěžuje. Ve třetím a čtvrtém týdnu se zmírňuje strach z mužů v komunitě, úzkost Jitka prožívá jen v jejich bezprostřední blízkosti, nadále jimi tiše pohrdá. Začíná opatrně vyhledávat společnost druhých, neuzavírá se již tolik na pokoji. Objevuje se sebepoškozování škrábáním na předloktí (ostrými předměty či nehty) jako kompenzace neustále dorážejících pocitů viny. Nabízíme občasná individuální sezení s cílem dodat Jitce odvahu k otevření obtížných témat ve skupině, nachází postupně důvěru k terapeutce. Během skupin a arteterapií pak postupně vyplouvají na povrch „zapomenutá“ ohrožující témata (matka). Jitka lépe relaxuje i při vedení relaxace terapeutem-mužem. V chování začíná mírně „zlobit“, naoko se hněvá, škádlí některé spolučleny (i muže). Ve skupinových sezeních je nadále v pozadí, tichá, na rozdíl od mimoskupinového času a  pohybových aktivit, kde vzbuzuje pozornost svou aktivitou a fyzickou obratností. Je ostatními oceňovaná, již nejen jako tichá mravní autorita, ale i za svůj smysl pro kolektivní hru a smysl pro humor. Glykemie v tomto období začíná kolísat, mezní naměřené hodnoty jsou 4–23 mmol/l, Jitka tak občas pociťuje stavy nevolnosti, ale má tendenci je bagatelizovat, s úsměvem je přechází jako staré známé zkušenosti, ví, jak na ně, upravuje si sama dávky v inzulinové pumpě. Nabízí se souvislost se zvýšenou pohybovou aktivitou a menší sebekázní po stránce péče o hladinu krevního cukru. Během pátého a šestého týdne pozorujeme u Jitky pozitivnější vztah k mužům, prokazuje větší odvahu k otevírání se ve skupině (hovoří o svém vztah k mužům, dokonce o sexualitě), na dovolenkách dochází k sblížení se sestrou i matkou, opět komunikují, přehodnocuje vztah k rodině. Začíná toužit po partnerovi. Glykemie se zpočátku pohybuje v rozmezí: 6–22 mmol/l, později se stabilizuje mezi 8–14 mmol/l. Celkově však dochází ke změnám v somatickém stavu: pozorujeme náhle vzniklé otoky očních víček, Jitka udává bolesti kloubů, kolen, kyčlí, zvýšenou teplotu nemá. Z provedených laboratorních vyšetření zachytáváme elevaci protilátek proti antigenním strukturám štítné žlázy (anti-TPO) v hodnotě 278,5 IU/l, (norma do 35 IU/l), při lehce sníženém trijodtyroninu na 0,8 nmol/l (norma 1,23 – 3,00 nmol/l ) a mírně zvýšeném tyroxinu na 46 nmol/l (norma 10,3–35 nmol/l). Tedy nález prakticky prokazující u Jitky autoimunitní thyreoitidu. Z odběru na serologické vyšetření protilátek proti borreliím získáváme pozitivní výsledek v oblasti IgM – Index 1,45 (> 1,1). Nasazujeme doxycyklin v třítýdenní kúře, potíže postupně odeznívají. Zato následující, sedmý týden vznikají potíže s glykemií, kolísání dosahuje hodnot 6–29 mmol/l, Jitka nedává najevo žádné tělesné obtíže, dokonce dochází k poruše inzulinové pumpy. Sama si řeší její výměnu kurýrem, cestuje kvůli tomu. Ačkoli v deníku tento týden charakterizuje jako nejhorší ze všech (objevuje se znovu pláč, výčitky a pochybnosti o sobě), je patrné, že nás „nechce zatěžovat“, vyjadřuje jen opakovaně vděk za péči a zájem. V oblasti prožívání se sice na jednu stranu projevuje pozitivnější vztah k mužům, větší odvaha k odhalování se ve skupině i otevřeně vyjadřovaná touha po partnerovi a normálním sexuálním životě, zároveň se však rozevírají na druhé straně nůžky dalšího konfliktu. Přiznává, že se v té době objevují dva muži (potenciální partneři) naráz, z toho jeden pochází z okruhu Jitčiných přátel, druhý je spolučlen ze skupiny. Jitka upadá do pocitů viny (komplikuji život druhým), váhá (s kým chci žít po svém boku?), nerada by někomu z nich ublížila (chci vyhovět všem), je bezradná (co vlastně chci?). Opět se vzdouvá vlna pochybností o sobě samé, o svých perspektivách (je to se mnou stejné, beze změny, jsem odtržená od reality, jsem „mimoň“). Svou zamilovanost do spolučlena ze skupiny je však schopna nečekaně odvážně otevřít ve skupinovém sezení, což vzhledem k Jitčiným fobickým počátkům v oblasti prožívání intimity považujeme za značný pokrok. Spolupacientovi nedlouho poté končí pobyt a odchází (pozn.: nějaký čas se Jitka schází s oběma, a krátce po svém propuštění se rozhoduje pro vztah s mužem „zvenčí“). V posledním, osmém týdnu léčby se Jitka na první pohled celkově stabilizuje, nevykazuje žádné somatické příznaky, glykemie sice kolísá mezi 10–20 mmol/l, to však lze přičíst i úzkosti a obavám z propuštění. Sama uvádí, že je svou minulost již schopna propojit se současností, (poznatek z arteterapie), že dokáže trávit celý den ve společnosti druhých, ba dokonce ji sama vyhledává, a že cestu ze „sebevydeptávajícího bludiště“ může najít v nových aktivitách s lidmi, v rozšíření svých zájmů a vztahů. Chce už zažívat méně samoty. V deníku celkově hodnotí pobyt slovy, která charakterizují nejen jeho úspěšnost, ale i pochybnosti o jeho smyslu: „Tak jsem tu přece jen nebyla zbytečně“…   Měsíc po propuštění… Mám se moc dobře. Zatím žádné krize, chodím na brigády do knihkupectví, mám nějaké soukromé hodiny a jeden den v týdnu jezdím učit do O. No a hlavně si odžívám a prožívám své první lásky – s radostmi i bolestmi, které k tomu patří. Moc vám děkuji za všechno, co jste pro mě udělali. Život je teď mnohem barevnější, krásnější a dobrodružnější… (z dopisu terapeutům).   8 měsíců po propuštění… Při spontánně zorganizovaném setkání bývalé terapeutické skupiny s terapeuty Jitka s klidným úsměvem referuje o svém současném životě. Dokázala se vymanit ze vztahu s přítelem, v němž se cítila omezovaná a nemohla v něm dýchat… Dokázala odolat tlaku matky na organizaci jejího života (zadlužit se a stavět dům), a to i za cenu rozkolu mezi nimi, který snáší mnohem lépe než dříve („To už je mámin problém, ne můj“…). Pracuje prakticky každý den s dětmi, uvažuje o celém pracovním úvazku na umělecké škole, ani tělesně, dle svých slov, nestrádá.

Závěr