TEORIE 1/2012: Kompliance I

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

Jániš M.: Kompliance (část I.) – historie problematiky a definice

SOUHRN: Jániš M: Kompliance (část I) – Historie problematiky, definice. PSYCHOSOM, 2012;10(1), s.16-25 V souvislosti s proměnou vztahu pacienta i zdravotníka v posledních desetiletích i v souvislosti s posunem úkolů, které si medicína v tomto období klade, vyvstávají stále důraznější otázky ohledně kompliance – adherence, tedy míry, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků. Toto téma je citlivé – dotýká se totiž otázek vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, přesněji toho, jak je v tomto vztahu rozdělena autorita, moc, poslušnost, odpovědnost, vina. Je třeba, aby se porozumění těmto souvislostem odráželo v používání správných pojmů (kompliance, adherence, či terapeutický vztah?), neboť naše slova formují naše myšlení. Zároveň je třeba vnímat, že hledání vytříbených pojmů v této oblasti může být jen falešným pokusem otupit hroty nepříjemnému problému. Klíčová slova: kompliance, adherence, terapeutický vztah   Summary: Jániš M.: Compliance (Part I) – definition and assessment. PSYCHOSOM, 2012; 10(1), pp. 17-26 Due to the change in the relationship between the patient and the provider in the recent decades and due to the shift of the goals set by today´s medicine, we can see more and more important issues concerning the topic of compliance (adherence). These concepts refer to the extent to which patient´s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. We ascertain that the patient´s behavior does not coincide. This topic needs to be treated with great tact – it interferes with the relationship between health care providers and patients – authority, power, obedience, responsibility, and guilt. The understanding of this context should be reflected in using correct terms (compliance, adherence, or therapeutic alliance?), because our words give structure to our ideas. On the other hand, the search for precise terms may be only an attempt, how to make a problem pleasanter, and so more easily to be forgotten. Key words: compliance, adherence, therapeutic alliance

________________________________________________________________________________________________________________

Historie problematiky

M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) si všímají, že zkoumaný problém nabývá na důležitosti od počátku 20. století, kdy vzrůstá význam toho, aby pacienti zachovávali rady lékaře. V předcházející historii se vztah „lékaře“ a „pacienta“ odehrával spíše v akutních lékařských zásazích, které nevyžadovaly dlouhodobou spolupráci pacienta. A pokud léčba dlouhodobější spolupráci pacienta vyžadovala, lékařem udělované rady měly většinou podobu lidově uznávaných doporučení, která byla všeobecně chápána a přijímána, takže ani pacient s nimi neměl problém. Lidé umírali dříve, než mohli zakusit dnešní civilizační choroby (zejména srdeční či cévní onemocnění a rakovinu) – tedy onemocnění, která vyžadují (podle rady lékaře) výraznou změnu životního stylu, neboť na ně dosud neexistuje rychlý zázračný lék. Rovněž preventivní přístup, který je podobně spjat s kompliancí, byl tehdy teprve v počátcích. To vše se na začátku 20. století začalo měnit.  

Definice kompliance

Jako definice kompliance (anglicky „compliance“) bývá v literatuře nejčastěji citována třicet let stará definice R. B. Haynese (1979, s. 1): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků.“ (Nekompliance – „non-compliance“ – pak naopak označuje míru, se kterou je pacientovo jednání v nesouladu s doporučeními získanými od zdravotníků.) Obliba této definice zřejmě vychází ze skutečnosti, že je v ní zdůrazněn nedichotomní charakter námi zkoumaného termínu jevu (ne/kompliance je totiž spíše kontinuum). Další předností uvedeného vymezení je, že podtrhuje potřebu specifikovat požadované chování pacienta i nutnost dohodnout se na tom, jak vysoká míra kompliance je v tom kterém případě požadována. Z řad kritiků je třeba citovat B. Blackwella (1997), který k zmiňované definici poznamenává, že ačkoliv pacienty z nekompliance neobviňuje, v jistém smyslu naznačuje, že by pacienti měli radám zdravotníků vyhovět. V tom vidí zmiňovaný autor (podobně jako S. Holm /1993; in Blackwell, 1997/) nepoměr – vždyť někdy jsou to právě zdravotníci, kteří by měli vyhovět pacientovu informovanému a uváženému přání. Nekompliance se děje tehdy, když pacient nedělá to, co chce zdravotník, ale i tehdy, když zdravotník nedělá to, co chce pacient (Shea, 2006). Uvedenou definicí není také vystižena tzv. profesionální kompliance – kompliance ze strany zdravotníků, která se projevuje dodržováním vodítek pro přiměřenou a uspokojivou zdravotní péči (O´Brien, 1997). Podrobněji se o ní zmíníme dále.

Obtížnosti v terminologii

V tomto ohledu se dotýkáme citlivého místa pojmu „kompliance“. Slovníková definice „kompliance“ totiž odkazuje na anglické slovo „to comply“ – „vyhovět; poddat se někomu; přizpůsobit se něčemu; dodržet“ (Hais, Hodek, 1984). Termín „kompliance“ by pak v sobě mohl zahrnovat autoritativní přístup zdravotníka, jednosměrnou komunikaci od něj směrem k pacientovi, pojetí zdravotníka a pacienta jako dvou soupeřů, požadavek na poslušnost a věrnost pacienta i jasné vyjádření toho, kdo bude obviněn v případě nekompliance (Edelmann, 2000). Pojem kompliance je rovněž zavádějící, protože naznačuje, že je to zdravotník, kdo vybírá správnou léčbu. Tak je tomu snad jen v případech nedobrovolné hospitalizace – jindy je to však tak, že pacienti volí podobu léčby. Zdravotník to často jen „bezmocně“ sleduje (Shea, 2006).

Můžeme rozlišit čtyři přístupy reagující na tyto konotace studovaného výrazu: Mnozí (Levensky, Donohue, 2006; Baštecká et al., 2003) hledají jiné termíny, které by v sobě obsahovaly menší míru moci zdravotníka ve vztahu k pacientovi. Používají zejména pojem „adherence“ (anglicky rovněž „adherence“), který zahrnuje nejen shodu chování pacienta s doporučením získanými od zdravotníka, ale i nutnost předchozího souhlasu pacienta s tímto doporučením. Tento pojem je doporučován většinou odborné veřejnosti (Horne, 2005). Badatelé zastávající tento přístup používají často i pojem „konkordance“ („concordance“), vystihující míru, se kterou se to, co si pacient myslí, že je po něm zdravotníky požadováno, shoduje s tím, co si zdravotník myslí, že pacient skutečně v léčbě dělá (R. Horne /2007/ v této definici vidí zdůraznění partnerství pacienta a zdravotníka). Badatelé používají také pojem „spolupráce“ („cooperation“, „congruence“), „terapeutické spojenectví“ („therapeutic alliance“), „zájem o užívání medikace“ („medication interest“), popřípadě již poněkud posunutý pojem „zplnomocnění“ („empowerment“)[1]. Odvolávají se na Whorf-Shapirovu hypotézu, že slova popisující určité události mají velký vliv na to, jak je těmto událostem rozuměno (Dunbar, Marshall, Howell, 1979). Jiní (DiMateo, DiNicola, 1982) používají termínů „adherence“, „spolupráce“, „kompliance“ vzájemně zaměnitelně. A jsou i tací (včetně autora této studie), kteří z mnoha termínů vybírají zrovna „komplianci“, neboť ta podle nich zajišťuje, že etické a sociální souvislosti studovaného tématu zůstanou v centru pozornosti (Haynes, 1979). Konečně přístup některých autorů (Čéšková, 2009; Křivohlavý, 2002) je nejasný. A. R. Feinstein (1990; in Blackwell, 1997) uvádí, že do r. 1990 mělo více než 99 % článků o studovaném tématu v názvu termín „kompliance“. Jak se četnost tohoto pojmu pozměnila za posledních dvacet let, není z odborné literatury známo. Můžeme se snad jen řídit četností pojmu „kompliance“, „adherence“, „spolupráce“, „terapeutické spojenectví“ a „empowerment“ na internetových stránkách MEDLINE (The National Library of Medicine, 2010).

Tab. 1            Četnost pojmu „kompliance“, „adherence“, „kompliance a adherence společně v jednom titulu“, „terapeutické spojenectví“ a „zplnomocnění“ v TITULECH studií uvedených na internetových stránkách MEDLINE  

termín:

období:

kompliance

(„compliance“)

adherence

(„adherence“)

kompliance a adherence v jednom titulu

terapeutické spojenectví

(„therapeutic alliance“)

zplnomocnění

(„empowerment“)

2005-2009

730

1343

28

25

0

1999-2004

547

  663

10

14

0

1995-1999

370

  201

 7

 7

0

1990-1994

128

   60

 0

 2

0

do r. 1989

195

   56

 1

 4

0

  Tab. 2 Četnost pojmu „kompliance“, „adherence“, „kompliance a adherence společně v jednom textu“, „terapeutické spojenectví“ a „zplnomocnění“ v TEXTU studií uvedených na internetových stránkách MEDLINE  

termín:

období:

kompliance

(„compliance“)

adherence

(„adherence“)

kompliance a adherence v jednom textu

terapeutické spojenectví

(„therapeutic alliance“)

zplnomocnění

(„empowerment“)

2005-2009

26 376

15 966

13 413

946

0

1999-2004

20 678

8 966

 8 195

618

0

1995-1999

11 305

4 382

 2 952

267

0

1990-1994

 1 554

  495

   355

102

0

do r. 1989

   958

  290

   181

 68

0

 

Z výše uvedených přehledů vyplývá, že autoři vědeckých výzkumů dávali zhruba do roku 2000 přednost termínu „kompliance“. S nástupem nového tisíciletí začíná v dílech věnovaných danému tématu převažovat termín „adherence“. V dílech, která se jen tématu dotýkají, je „kompliance“ stále ještě častějším pojmem, ovšem trend směřuje k užívání „adherence“. V této nejasné situaci mnozí autoři raději uvádějí oba pojmy v jednom textu společně. Je pozoruhodné, že termín „empowerment“ je ve studiích námi citovaného zdroje neznámý, ačkoliv představuje silný proud v současné sociologii, psychologii, filosofii, politice i hospodářství.

Kromě výše uvedených termínů jsou ve stejném (či podobném smyslu) uváděny i jiné pojmy. Shrnuje je následující tabulka.
Tab. 3            Pojmy používané ve stejném či podobném smyslu jako „kompliance“ (DiMateo, DiNicola, 1982) a jejich překlad (Hais, Hodek, 1984)
Anglický výraz Český překlad
acquiescence souhlas, přijetí něčeho
adherence lpění, přilnavost, dodržování
allegiance poddanství, věrnost, loajalita
collaboration spolupráce, společné dílo, kolaborace
compliance shoda, harmonie, vyhovění, poddajnost
concession ústupek, povolení
concordance shoda, konkordance
congruence Shoda
cooperation spolupráce, součinnost, kooperace
fidelity věrnost, přesnost
integrity neporušenost, poctivost, celistvost
internalisation zvnitřnění, internalizace
obedience poslušnost, podřízenost
self-control sebeovládání, sebevláda, sebeopanování, sebekontrola
therapeutic alliance terapeutické spojenectví, aliance
medication interest zájem o medikaci
 
Ať už používáme jakýkoliv pojem, je třeba jej užívat v kontextu terapeutického spojenectví mezi zdravotníkem a pacientem. Přednější než změna terminologie je změna postoje (Holm, 1993         , in Blackwell, 1997). Pozoruhodný je i vývoj způsobu psaní a výslovnosti „kompliance“ v naší literatuře: od psaní výrazu „compliance“ (popřípadě „non-compliance) a zřejmě i anglické výslovnosti tohoto termínu (Mohapl, 1991); přes používání výrazů „compliance“ a „kompliance“ v jednom díle vedle sebe (Baštecká, Goldman, 2001; Křivohlavý, 2002); až po důsledné používání počeštělého výrazu „kompliance“ (popřípadě „nekompliance“) (Baštecká et al., 2003; Čéšková, 2009; Kohoutek, 2008).
 

Podoby ne/kompliantního chování

Po tomto exkurzu do terminologické problematiky je třeba se znovu vrátit k definici, kterou uvádí R. B. Haynes (1979, s. 1): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků.“ Můžeme z ní usuzovat na to, že kompliantní chování nabývá různých podob. Například, že pacient:

  • pravidelně navštěvuje lékaře či jiného zdravotníka a přichází na tyto schůzky včas;
  • začne předepsanou léčbu a vytrvá v ní;
  • dodržuje doporučené změny životního stylu (pravidelné cvičí, dodržuje dietu, procvičuje relaxaci a jiné protistresové techniky, sleduje se, podstupuje nácviky v rámci kognitivně-behaviorální terapie);
  • správně užívá medikaci (vyzvedne si léky, které jsou na receptu, užívá správné dávky, bere léky v předepsaný čas, pamatuje si, zda si vzít jednu či více dávek, tak jak bylo doporučeno, ukončí braní medikace v určený čas);
  • pravidelně testuje svůj zdravotní stav (např. v případě léčby diabetes);
  • vyhýbá se rizikovému chování (nekouří, nepije alkohol, nebere drogy, používá bezpečnostní pásy);
  • ukončí léčbu v dohodnutý čas.
  To vše jsou formy kompliance – jejich opak vystihuje formy nekompliantního chování (Levensky, Donohue, 2006). Zmíněné popisy kompliantního chování pacienta (popřípadě chování nekompliantního, které si z nich můžeme odvodit) jsou poněkud akademicky sterilní. V praxi se často setkáváme se situacemi, které jsou barvitější a přesněji vykreslují složitost celé problematiky. M. Hodge (1997) uvádí některé z nich:
  • Klient B. chce brát léky, ale nechce chodit na skupinovou psychoterapii. Je to nekompliance?
  • O klientce V. si personál myslí, že by měla ještě v léčbě zůstat. Jí ale končí ochranná psychiatrická léčba a chce domů. Je to nekompliance?
  • Klientka A. chce brát ten lék, ale nechce brát jiný. Je to nekompliance?
  • Klientka S. má mentální deficit, dělí se o medikaci se svým přítelem. Je to nekompliance?
  • Klient R. si přeje ubytování, ale chce bydlet s někým. Ne sám. Bydlení o samotě odmítá. Je to nekompliance?
  Výše uvedené příklady jsou převzaty z prostředí koordinované péče („case management“). I zdravotnické prostředí zná nejasnosti v rozlišení nekompliance (Gordis, 1979): Jsou nekompliantní ti pacienti, kteří nepřijdou na preventivní prohlídku? Anebo jsou nekompliantní ti, kteří sice přijdou, ale (pokud mají pozitivní nález) už se nezúčastní prvního setkání s lékařem ohledně léčby? Anebo jsou nekompliantní až ti pacienti, kteří se takového setkání zúčastní, ale nedodržují potom léčebný režim? Je také důležité rozlišit nekomplianci a chybu v užívání medikace. U chyby má pacient zájem o zachovávání zdravotnických doporučení, ale ta jsou tak složitá nebo tak náročná na intelektuální kapacitu daného pacienta, že je pacient nedodrží nebo dodržet nemůže. Nekompliance oproti tomu zahrnuje úmysl doporučení nedodržet (anebo dodržet jen jeho část). Objevují se i snahy nekomplianci „zlidštit“ a „znormalizovat“ jako jev, který je znám všem (nejen pacientům). Děje se to třeba vztahovým propojením kompliance pacienta s kompliancí zdravotníka. M. K. O´Brien (1997) i J. M. Prochaska, J. O. Prochaska a S. S. Johnson (2006) tvrdí, že kompliance ze strany zdravotníků se projevuje tím, že dodržují vodítka pro přiměřenou a uspokojivou zdravotní péči (např. provádějí řádná screeningová vyšetření za účelem ochrany těch, u kterých jsou rizikové faktory pro vývoj chronických onemocnění vyšší, správně předepisují léky, dostatečně informují pacienty, nabízejí opakované návštěvy v případech, kde jsou potřeba, dodržují hygienické zásady a bezpečnostní pravidla, dbají na vlastní vzdělávání, plní oznamovací povinnost, správně dokumentují.
 

Závěr

Od počátku 20. století dochází k proměnám důrazů medicíny: přibývá onemocnění, která potřebují dlouhodobou spolupráci pacienta v náročné a ne vždy snadno pochopitelné léčbě. V souvislostech s touto spoluprací mluvíme o komplianci. Tento pojem označuje „míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků“ (Haynes, 1979, s. 1). Souvislost s anglickým termínem „to comply“ – „vyhovět; poddat se někomu; přizpůsobit se něčemu; dodržet“ (Hais, Hodek, 1984) – vede mnohé badatele k podezření, že by termín „kompliance“ v sobě mohl zahrnovat autoritativní přístup zdravotníka, jednosměrnou komunikaci od něj směrem k pacientovi, pojetí zdravotníka a pacienta jako dvou soupeřů, požadavek na poslušnost a věrnost pacienta i jasné vyjádření toho, kdo bude obviněn v případě nekompliance (Edelmann, 2000). Proto je někdy dávána přednost jiným pojmům: adherence, spolupráce, kongruence, terapeutické spojenectví, zájem o medikaci aj. Objevují se i snahy nekomplianci „zlidštit“ a „znormalizovat“ jako jev, který je znám všem (nejen pacientům). Děje se to vztahovým propojením ne/kompliance pacienta s ne/kompliancí zdravotníka. Podle M. K. O´Briena (1997) i J. M. Prochasky, J. O. Prochasky a S. S. Johnsona (2006) zdravotníci nekomplianci dobře znají ze situací, kdy sami nedodržují vodítka pro přiměřenou a uspokojivou zdravotní péči. Černobílé vnímání kompliance se konečně probarvuje (a zesložiťuje) i při setkání s reálným životem klientů – klient chce brát léky, ale nechce chodit na skupinovou psychoterapii; jiná klientka chce brát ten lék, ale nechce brát jiný; další klientka by podle personálu měla ještě v léčbě zůstat, končí jí ale ochranná psychiatrická léčba a chce domů atd. U všech těchto případů se můžeme ptát: Jde o nekomplianci?   Literatura  

Baštecká, B. et al. (2003). Klinická psychologie v praxi. Praha: Grada.
Baštecká, B., & Goldmann, P. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál.
Blackwell, B. (Ed.) (1997). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
Čéšková, E. (2009). Kompliance v psychiatrii. Časopis lékařů českých, 148, 489-492.
Definition of Wellness. (2011). [Retrived 20th January 2011 from: http://www.definitionofwellness.com/dictionary/empowerment-for-health.html].
DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s role). New York: Pergamon Press.
Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
Dunbar, J. M., Marshall, G. D., & Howell, M. F. (1979). Behavioral strategies for improving compliance. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. L. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: John Hopkins University Press.
Edelmann, R. J. (2000). Psychosocial aspects of health care process. Harlow, Prentice Hall, Pearson Education Limited.
Feinstein, A. R. (1990). On white-coat effects and electronic monitoring of compliance. In: Archives of Internal Medicine, 150, 1377-1378. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
Gordis, L. (1979). Conceptual and methodological problems in measuring patient compliance. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. L. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: John Hopkins University Press.
Hais, K., & Hodek, B. (1984). Velký anglicko-český slovník. Díly I-III. Praha: Academia.
Haynes, R. B. (1979). Introduction. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Hodge, M. (1997). Case managers and compliance. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
Holm, S. (1993). What is wrong with compliance? Journal of Medical Ethics, 19, 108-110. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
Horne, R. (2007). Concepts and terminology. In: National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation. (2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Brighton: Centre for Health Care Research. [Retrieved the12th March 2011 from www.medslearning.leeds.ac.uk/.../76-final-report%5B1%5D.pdf.]

 

Do redakce přišlo: 15. 1. 2012

Po recenzi přijato 31. 12. 2012

Do tisku zařazeno: 31. 1. 2012

Práce je rozdělena do 7 částí, které budeme postupně uveřejňovat.



[1]Empowerment“ je sociálním, kulturním, psychologickým a politickým procesem, během kterého jednotlivci a sociální skupiny vyjadřují své potřeby, předkládají své starosti, učí se postupy jak se více angažovat v rozhodování o těchto potřebách a v jejich dosahování. Během takového dění lidé vidí větší souvislost mezi svými životními cíli a vnímáním svých schopností, mezi svými snahami a životními úspěchy. V oblasti zdraví je pak „empowerment“ procesem, během kterého lidé získávají větší vliv na rozhodnutí ohledně svého zdraví a větší moc nad zdraví prospěšnými činnostmi (Definition of Wellness, 2011).

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0