Vydání 3-4/ 2024
TEORIE: JÁNIŠ M.: KOMPLIANCE I. KOMPLIANCE (ČÁST II.) – ZJIŠŤOVÁNÍ, DŮSLEDKY
SOUHRN: Jániš M.: Kompliance I (část II.)- zjišťování, důsledky, PSYCHOSOM, 2012;10(2), s. 111- 120
Kompliance – adherence – je míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků. Při setkání s pacienty zjišťujeme (zejména tehdy, když na tuto problematiku více zaměříme svou pozornost cíleným dotazováním, zkoumáním záznamů pacientů atd.), že jednání pacientů se s radami zdravotníků neshoduje, spíše než shoduje. Míra nekompliance – a vědomí jejích negativních důsledků – může vzbuzovat z pohledu zdravotníků, příbuzných pacientů a poskytovatelů zdravotní péče oprávněné obavy. Z pohledu pacientů mohou stejně tak vzbuzovat obavy snahy přinutit je v zájmu jejich zdraví ke komplianci. Je třeba více porozumět silám skrytým v dané problematice i možným zájmům těch, kterých se kompliance týká, jakož i širším souvislostem.
Klíčová slova: kompliance, adherence, terapeutický vztah
SUMMARY: Jániš M.: Compliance (Part II) – assessment, consequences, PSYCHOSOM, 2012;10(2), p. 111- 120
Compliance (adherence) refers to the extent to which patient’s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. We ascertain that the patient’s behavior does not coincide. We ascertain this especially, when we assess compliance by questioning, exploring patients reports etc. The consequences of non‑compliance may be severe (from patient relatives’ perspective, providers’ perspective, and health care payers’ one). Quite severe consequences may be the results of forced compliance of the patient as well (made by the providers for the benefit of the patient’s health). It is thus important to understand more the forces and the powers in the topic of compliance; and the broader context.
Key words: compliance, adherence, therapeutic alliance
Zjišťování míry ne/kompliance
Pokud se při definování ne/kompliance objevují nejasnosti, nejinak tomu bude i v otázce měření daných jevů. Ukazuje se jako důležité stanovit míru, do jaké pacient dodržuje doporučení zdravotníka. Pokles pacientovy spolupráce pod tuto míru by znamenal, že může být ohroženo pacientovo zdraví. V případě nezjišťování míry kompliance (a v důsledku toho např. nepřesného stanovení množství léku v ¨pacientově těle) nemusí být v pacientově nejlepším zájmu další zvyšování medikace, změna léků, invazivní lékařský zákrok atd. A nemusí to být také hospodárné. Znalost pacientových potíží s kompliancí může také pomoci zdravotníkovi přizpůsobit léčebný režim potřebám daného pacienta. Navíc výzkum B. Svarstada (1976, in DiMateo, DiNicola, 1982) ukázal, že pokud se lékaři neptají pacientů na komplianci, pacienti se začnou domnívat, že lékaři nepovažují léčbu za důležitou a že nevěří v její účinky. Jejich kompliance pak klesá. To vše jsou argumenty pro zjišťování míry kompliance.
- přímé pozorování (jak často, jak dlouho a jakým způsobem pacient cvičí na kurzu snižování nadváhy, co takovému jeho chování předchází, co následuje; jakou má docházku na terapie při léčbě HIV atd.);
- biochemické vyšetření moče, krve, slin (za účelem zjišťování stop léků, drog, jídla, vitaminů aj.);
- elektronické monitorování (např. toho, jak často pacient otevřel krabičku s léky, jak používal glukoměr, kolik toho za den nachodil, jak používal inhalátor atd.);
- studium záznamů zdravotníků, farmaceutů či pojišťoven (o tom, jak často se pacient objevil u lékaře; zda si vyzvedl léky na recepty, které dostal);
- měření množství zkonzumované medikace za určité období;
- měření výsledků léčby (např. poklesu krevního tlaku, hmotnosti) a usuzování z toho na komplianci (což však může být zavádějící).
- denní záznamy (jak pacient bral medikaci; jak často, jak dlouho a jakým způsobem cvičil; co a kolik toho snědl);
- retrospektivní odpovědi samotného pacienta o tom, jak se mu v oblasti doporučené zdravotníkem za určité období dařilo (týden, 2 měsíce, rok, celý život), a to někdy na otázky všeobecné („Jakým způsobem jste dodržoval doporučení lékaře – velmi nepřesně, jen přibližně, téměř přesně, bezchybně), jindy na otázky konkrétnější („Kolik dávek léku jste v uplynulém týdnu vynechal?“);
- rozhovor probírající aktivity pacienta (všechny, nebo jen ty, které se týkají určitého tématu) za uplynulých 24 hodin (obvykle se s jedním pacientem uskuteční tři takové rozhovory, z nichž dva zkoumají pacientovy všední dny, a jeden se zabývá dnem víkendovým);
- dotazování se rodinných příslušníků či spolupacientů;
- dotazování se na klinický dojem zdravotníka (což je nejméně přesná metoda).
Míra nekompliance
S vědomím složitosti tematiky se můžeme odvážit položit otázku: Jaké jsou tedy odhady kompliance anebo spíše nekompliance, neboť ta je objektem většiny výzkumů v této oblasti? V tabulce 4 uvádíme výsledky několika přehledových studií. Ačkoliv se výsledky liší, lze mezi nimi nalézt zřejmou konzistenci.
Typ doporučení:
|
Průměrné procento (a rozsah při různých výzkumech) pacientů, kteří jsou NEKOMPLIANTNÍ s radou zdravotníka |
|||
Neužívání medikace: |
||||
|
38 (8-76) (Ley, 1976); 42 (28-53) (Dept. of Health, Education and Welfare; in: Ley, 1997) |
|||
|
49 (11-92) (Ley, 1976) |
|||
|
45 (11-95) (Dept. of Health, Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997) |
|||
|
52 (37-71) (Dept. of Health, Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997) |
|||
|
39 (11-51) (Ley, 1976); 42 (19-63) (Dept. of Health, Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997) |
|||
|
43 (24-83) (Dept. of Health, Education and Welfare, 1979; in Ley, 1997) |
|||
|
35 (20-79) (Meichenbaum, Turk, 1987) |
|||
|
48 (9-87) (Ley, 1976); 52 (25-89) (Dept. of Health, Education and Welfare, 1979; in Ley, 1997) |
|||
Neužívání medikace |
||||
|
25 (nekompliance však během dnů léčby prudce stoupá) (Sackett, Snow, 1979) |
|||
|
50 (Sackett, Snow, 1979) |
|||
Nedodržení ostatních doporučení (nedostatečné navštěvování skupin připravujících se na porod; na péči o dítě) |
55 (30-79) (Ley, 1976); 55 (30-94) (Meichenbaum, Turk, 1987) |
|||
Průměrná nekompliance u skupin pacientů |
55 (43-62) (Meichenbaum, Turk, 1987) |
|||
|
||||
50 (34-82) (Meichenbaum, Turk, 1987) |
||||
Nedodržení abstinence po jednom roku léčby |
(60-80) (Hunt, Barnett, Branch, 1971; in Ley, 1997) |
|||
Neúčast na doporučených tělesných cvičeních, anebo nedodržování dietních doporučení (po půl roce) |
50 (Ley, 1997) |
|||
Neprovedení „domácích úloh“ vyplývajících z terapie |
50 (Levensky, Donohue, 2006) |
|||
Ukončení účasti v programu léčby obezity (po 10 až 16 týdnech |
(42-48) (Stunkard, 1986; in Ley, 1997) |
|||
|
||||
(30-70) (Stunkard, 1986; in Ley, 1997) |
||||
Příchod na další psychoterapii |
50 (Phillips, 1988) |
|||
|
||||
70 (Phillips, 1988) |
||||
Příchod na domluvené setkání se zdravotníkem |
50 (Sackett, Snow, 1979) |
|||
|
||||
70 (Sackett, Snow, 1979) |
||||
Nekompliance všeobecně |
(20-40) (Levensky, Donohue, 2006) |
|||
|
||||
(30-60) (Levensky, Donohue, 2006) |
||||
|
(50-80) (Levensky, Donohue, 2006) |
|||
Další pozoruhodná data |
60% neví, jaké léky bere; 14-21% si nevyzvedne recepty; více než 10% bere léky, které byly předepsány pro někoho jiného; 20% bere léky, které jsou prošlé; 25-30% bere léky tak, že to může ohrozit jeho zdraví (Salzmann, 1995; in Levensky, Donohue, 2006; Marks et al., 2000). |
|||
Nekompliance zdravotníků |
75% lékařů nedodrželo předepsané předpisy při vyšetřování těhotných žen (Yoong et al., 1992; in Edelmann, 2000) 56% lékařů změnilo nesprávně medikaci u pacientů s rakovinou (Schleifer et al.; 1991; in Edelmann, 2000) 12% pediatrů nepředepsalo doporučenou léčbu – ve stejných případech se takto zachovalo 59% praktických lékařů |
- Negativní důsledky pro zdraví a pocit pohody pacienta: např. nekompliance v oblasti užívání imunosupresivních léků může vést k neúspěchu transplantace srdce, ledvin či jater; nekompliantní chování pří léčbě astmatu může vést k větší mortalitě; užívání antipsychotik lidmi s psychózou má podle J. M. Davise et al. (1993; in Blackwell, 1997) na jejich nemoc podobně pozitivní účinek jako užívání antibiotik pacienty s tuberkulózou (počet relapsů za měsíc je v případě užívání této medikace méně než poloviční). Některé účinky nekompliance mohou být nevratné.
- Negativní důsledky pro ekonomickou náročnost zdravotnictví: Peníze jsou v případě nekompliance investovány do nepoužité medikace. V případě nekompliance roste i počet zbytečných návštěv lékaře či pohotovosti (Reston, 1992; in: Blackwell, 1997), počet hospitalizací (Shea, 2006, Gryfe, Gryfe, 1984; in Edelmann, 2000), snižuje se pracovní produktivita (Shea, 2006; Elliot, 2005), roste procento předčasných úmrtí (Horwitz, Viscoli, Berkman, 1990; in: Shea, 2006; Isometsa, Henriksson, Loqvist, 1992; in: Shea, 2006). E. Čéšková (2007) z těchto důvodů tvrdí, že nejdražší je ten lék, který pacient nebere.
- Negativní důsledky pro správnost rozhodování zdravotníků: slabé výsledky léčby mohou být nesprávně přisouzeny nedostatečnému množství potřebných léků, což může mít na pacienta negativní vliv. Lékaři mohou také mylně plánovat invazivní a riskantní procedury, protože se domnívají, že ty dosavadní nefungují. Častost nekompliance může zdravotníky mást i v opačném směru – že budou přisuzovat nekomplianci i těm pacientům, u nichž nedostatečné výsledky léčby souvisejí s jinými skutečnostmi.
- Negativní důsledky pro klinický výzkum: Např. výsledky výzkumných studií porovnávajících účinnost léku s účinností placeba mohou být v případě nekompliance zavádějící.
- Negativní důsledky pro společnost: Relapsy v případě nekompliance u pacientů s psychózou jsou většinou vážnější, ničivější a nebezpečnější než v případě kompliance (Weiden, Olfson, Essock, 1997).
- Negativní důsledky pro zdravotníky: Zdravotníci se mohou cítit frustrováni, když nemohou prosadit léčbu, která by podle jejich názoru mohla pacientům pomoci, někdy dokonce zachránit jejich život (Shea, 2006).
Závěr
Literatura
- APA. (2010). DSM-IV. (4th ed.) New York: American Psychological Association. [Retrived 7th July 2010 from: http://allpsych.com/disorders/dsm.html]
- Baum, A., et al. (Eds.). (1997). Cambridge handbook of psychology, health and medicine. Cambridge: Cambridge University Press.
- Blackwell, B. (1997). From compliance to alliance: A quarter century research. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- 4. Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- Čéšková, E. (2007). Schizofrenie a její léčba. (2. vyd.) Praha: Maxdorf.
- Davis, J. M., et al. (1993). Dose responses of prophylactic antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 54 Suppl., 24-30. In: Weiden, P., Olfson, M., & Essock, S. (1997). Medication noncompliance in schizophrenia: Effects on mental health service policy. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- Department of Health, Education and Welfare. (1980). Prescription drug products: patient labeling requirements. Federal Register, 44, 40016-41. In: Ley, P. (1997). Compliance among patients. In: Baum, A., et al. (Eds.). (1997). Cambridge handbook of psychology, health and medicine. Cambridge: Cambridge University Press.
- DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s role). New York: Pergamon Press.
- Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
- Donovan, J. L., & Blake, D. R. (1992). Patient non-compliance: deviance or reasoned decision-making? Social Science and Medicine, 34, 507-513. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- Edelmann, R. J. (2000). Psychosocial aspects of health care process. Harlow, Prentice Hall, Pearson Education Limited.
- Elliot, R. (2005). Societal policy and practice. In: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation. (2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Brighton: Centre for Health Care Research. [Retrieved the12th March 2011 from www.medslearning.leeds.ac.uk/.../76-final-report%5B1%5D.pdf.]
- Grundmann, M. (1999). Význam compliance v léčbě hypertenze. Klinická farmakologie a farmacie, 13 (1), 6 – 9.
- Gryfe, C. I., &Gryfe, B. (1984). Drug therapy of the aged: The problem of compliance and the rules of physicians and pharmacist. Journal of the American Geriatric Society, 32, 301-307. In: Edelmann, R. J. (2000). Psychosocial aspects of health care process. Harlow, Prentice Hall, Pearson Education Limited.
- Haynes, R. B. (1979). Strategies to improve compliance with referrals, appointments, and prescribed medical regimens. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Do redakce přišlo: 15. 1. 2012 Po recenzi přijato 31. 12. 2012 Do tisku zařazeno: 31. 1. 2012 Práce je rozdělena do 7 částí, které postupně uveřejňujeme