Vydání 3-4/ 2024
TEORIE 4/2012 Janiš.Kompliance IV
Jániš M.: Kompliance (část IV.) – Faktory, které ji ovlivňují
ABSTRAKT: Jániš M.: Kompliance (část IV.) – Faktory, které ji ovlivňují.PSYCHO Ze 14.konference SOM, 2012;10(4), s. 282-296O vysvětlení ne/kompliantního chování (tedy chování, kdy se pacientovo jednání – např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn – neshoduje/shoduje s radami získanými od zdravotníků) se snaží několik teoretických přístupů. Vedle nich se objevuje řada výzkumů konkrétních faktorů, které mohou komplianci ovlivňovat. Tyto faktory bývají povětšinou kategorizovány na charakteristiky pacienta, znaky dané nemoci, charakteristiky léčebného režimu, charakteristiky léčebného uspořádání – settingu, povahu vztahu mezi pacientem a zdravotníkem. Z těchto výzkumů vyplývá, že nekompliance není trvalou osobnostní vlastností a že je terapeuticky ovlivnitelná. Ve výsledcích současných výzkumných studií je možno hledat příležitosti k větší spolupráci pacientů a zdravotníků.KLÍČOVÁ SLOVA: kompliance, adherence, faktory ovlivňují komplianci Jániš M.: Compliance (part IV) – Factors influencing compliance, PSYCHOSOM, 2012;10(4), pp. 282-296ABSTRACT: Scientists think of various theoretical models explaining patients´ compliance - the extent to which patient´s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. In addition to these theoretical models there are many researches focusing on the specific factors, which can influence compliance. These factors are mostly put into five categories: patient characteristics, disease characteristics, treatment factors, factors of the treatment setting, and factors of patient-provider relationship. The researchers agree on the finding, that the noncompliance is not a persistent personal trait and that it can be therapeutically influenced. With the knowledge of the present research studies we are more capable of finding opportunities for better cooperation between patients and providers.KEY WORDS: compliance, adherence, patient characteristics, determinants of compliance, factors affecting complianceÚvod
O vysvětlení ne/kompliantního chování se snaží několik teoretických přístupů. Vedle nich se objevuje řada výzkumů konkrétních faktorů, které mohou komplianci ovlivňovat. Tyto faktory bývají povětšinou kategorizovány na:
- charakteristiky pacienta;
- znaky dané nemoci;
- charakteristiky léčebného režimu;
- charakteristiky léčebného uspořádání – settingu;
- povahu vztahu mezi pacientem a zdravotníkem.
Tabulka 1 shrnuje potvrzené faktory z této kategorie. Je třeba si povšimnout, že takové sociodemografické charakteristiky, jako je pohlaví, věk, stav, vzdělání, sociální třída, vyznání, národnost či trvalé osobnostní vlastnosti, v uvedeném seznamu chybí. To by naznačovalo důležitou skutečnost, že nekompliance není trvalou osobnostní vlastností a že je terapeuticky ovlivnitelná (Mohapl, 1991). Tab. 1: Charakteristiky pacienta ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Levensky, O´Donohue, 2006)
Pacientova vážná psychiatrická diagnóza (pokud z ní plyne snížená schopnost se o sebe postarat, zmatek, neschopnost zachovávat pravidla všeobecně, pocit životní energie navzdory nemoci, omezení ve vytváření vztahů, silná závislost na nekompliantní chování /abusus/). | PACIENTOVY SCHOPNOSTI A DOVEDNOSTI |
Pacientovo smyslové postižení. | |
Pacientova porucha paměti. | |
Pacientova neschopnost porozumět tomu, že potřebuje léčbu. | |
Dostatek schopností pacienta potřebných k porozumění režimu (schopnost číst, mentální schopnosti). | |
Pacientův copingový styl. | |
Pacientovy schopnosti a dovednosti (ovládání většinového jazyka, schopnosti číst, psát, řídit, najít si práci, asertivně požádat o to, co pacient potřebuje, dovednost monitorovat své chování, relaxovat, odměňovat se za komplianci, vyhýbat se rizikovým situacím, zastavit relaps, schopnost řešit problémy atd.). | |
Pacientovo vnitřní pojetí nemoci (přesvědčení o tom, jaké jsou příčiny nemoci, jaké bude její trvání a jaký průběh, jaká je její vzdálenější prognóza, jaké budou její následky, jak bude nemoc reagovat na léčbu, jaká je zodpovědnost pacienta za propuknutí nemoci i jeho zodpovědnost za dodržení či nedodržení léčby). | PACIENTOVA PŘESVĚDČENÍ |
Pacientova odlišná zdravotní přesvědčení (např. o tom, že léky jsou potřeba jen při akutních potížích, jen když jsou vnímány symptomy nemoci atd.). | |
Pacientovo jiné sociokulturní či etnické pojetí nemoci a zdraví (např. víra v to, že o nemoci se nemluví, je třeba se za ni stydět, nemoc znamená blížící se smrt, léčba je proti etice, je třeba se spíše modlit atd.). | |
Pacientova nízká motivace k léčbě, apatie či pesimismus. | |
Pacientovo zázemí v nestabilní nebo neharmonické rodině. | PACIENTOVY ZDROJE A JEHO OPORA |
Negativní očekávání a postoje vůči léčbě ze strany pacientových rodičů. | |
Podporování nekompliantního jednání pacienta ze strany jeho okolí | |
Nepřítomnost asistence, která by pacienta v případě potřeby doprovodila na setkání se zdravotníkem, vysvětlila mu sociální systém atd. | |
Obavy ze stigmatu spjatého s daným onemocněním. | |
Pacientův nedostatek zdrojů (strava, peníze, možnost dopravit se, čas, bydlení). | |
Pacient, který zažil v nedávné minulosti stresující životní události (smrt partnera, ukončení nějakého důležitého vztahu). | |
Tlak dalších nároků života nebo dokonce konflikt s nimi (chudoba, nezaměstnanost). | |
Pacientova nespokojenost se zdravotníkem či léčbou. | |
Pacientovy dřívější nepříjemné zkušenosti s kompliancí (zážitek vedlejších účinků atd.). | |
Pacientova dřívější nekompliance. |
„FARMAKOTERAPIE JE PROTI LOGICE ZDRAVÉHO ROZUMU“:„cítím se dobře – to znamená, že už léky víc nepotřebuji“; „budu brát léky, jen když mi bude špatně“; „nehrozí mi nebezpečí, když léky brát nebudu“; „nevidím rozdíl mezi stavem, kdy beru léky, a stavem, kdy je neberu“; „pokud chvíli vydržím, nemoc přejde“; „postará se o mě Pán Bůh – léky nejsou potřeba“; „nemoc je projevem toho, že mě Bůh trestá“; „cítím se zdravě – na mě nemoc nemůže“; „moje nemoc není vážná“; „nechápu, proč bych měl na tyto své potíže brát zrovna tyto léky“; „větší tablety jsou účinnější než ty malé“; „s tabletami jsem měl už dva záchvaty – teď to zkusím bez těch tablet a uvidíme“; „jak mám zjistit, že léky na mě ještě působí, ne-li tak, že je na chvíli přestanu brát?“… |
„MÁM STRACH Z VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ“:„jsem alergický na léky“; „vezmu si radši homeopatika“; „přírodní látky jsou bezpečnější než ty umělé“; „existují alternativy k farmakologické léčbě – dám přednost jim“; „léky jsou všeobecně přehnaně předepisovány, lékaři předepisují vždycky více léků, než je potřeba“; „léky všeobecně mají škodlivé jedovaté účinky“; „staré metody na tuto nemoc jsou lepší než ty nové“; „medikace je toxická, můžu ji brát jen krátký čas“; „musím dát svému tělu oddech od léků, jinak se na nich stanu závislým“; „když budu brát tyto léky, tak pak jejich účinky zamaskují mé skutečné potíže – a lékař nepozná, co mě trápí“; „už beru hodně medikace – už nepotřebuji brát více“; „časem se ztratí část efektivity léků – už na mě přestanou působit“; „když budu brát léky, nebudu se na sebe moci spolehnout“; „zřejmě se mě snaží otrávit“, „zbytečně moc přiberu“… |
„LÉKY MĚ OMEZUJÍ“:„medikace je dobrá, ale dostává se do kolize s mými aktivitami“; „když budu tyto léky brát, nebudu moci pít alkohol“; „když budu tyto léky brát, nebudu moci mít děti“; „léky mě dělají jiným, než jsou druzí“; „cítím se být méně tvořivý“; „je to otrava brát pravidelně léky“; „jsem pak méně přitažlivý pro přátele, manželku“; „chybí mi ty úžasné nálady, které jsem bez léků zažíval“; „chybí mi barevnost života – teď zažívám příliš velkou plochost“; „braní léků mě omezí v setkávání se s přáteli“… |
„LÉKY MĚ PONIŽUJÍ“:„moje nemoc je kvůli životním stresům – to se může stát každému“; „moje nemoc byla nervovým zhroucením – už jsem zase normální“; „nejsem nemocný“; „moje nemoc není vážná“; „nechci připustit, že bych měl chronickou nemoc“; „medikace mi připomíná mou nemoc“; „braní léků ze mě dělá blázna, nemocného, slabého, méněcenného“; „měl bych své problémy řešit sám – a nespoléhat se na léky“; „vždycky jsem se ze všech problémů dostal sám – nejsem zvyklý spoléhat na něco vnějšího (léky)“, „moje rodina byla vždy proti lékům“; „ostatní jsou psychiatricky nemocní – já nikoliv – ať oni berou léky“; „léky jsou důkazem toho, že jsem slabý, neschopný se o sebe postarat“; „kdyby se druzí dozvěděli o tom, že beru léky, měl bych problémy“; „je pro mě důležitější modlitba“; „jsem spíše pro alternativní léčbu“… |
„STEJNĚ JE TO K NIČEMU“ + „NEMÁM NA TO“:„léky mi stejně nepomůžou“; „moje onemocnění má organický podklad – cvičení mi nepomůže“; „ani mi nepomůže nějaká změna smýšlení“; „nemám na to vydržet brát léky“; „nezvládnu složitost a dlouhodobost léčby“; „je to příliš náročné“; „je to náročné – a stejně mi to nepomáhá“; „lékař se mě ptá na tolik věcí“; „radši budu nemocný, než abych podstoupil něco takového“… |
Znaky nemoci
Je několik charakteristik nemoci, které ovlivňují (ne)komplianci. Shrnuje je následující tabulka. Tab. 3: Znaky nemoci ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Haynes, 1979a)Chronická nemoc bez přítomnosti zjevných (vnímatelných) symptomů. |
Nemoc, jejíž příznaky jsou neměnné, a tedy i obtížně rozpoznatelné. |
Vážná psychiatrická nemoc (pokud z ní plyne snížená schopnost se o sebe postarat, zmatek, neschopnost zachovávat pravidla všeobecně, pocit životní energie navzdory nemoci, omezení ve vytváření vztahů, silná závislost na nekompliantním chování). |
Nemoc, která se projevuje i smyslovým postižením (např. zrakovým postižením), a tudíž (při nedostatečné kompenzaci handicapu) i sníženou schopností porozumět pokynům zdravotníka. |
Nemoc, která se projevuje i poruchou paměti. |
Nemoc, která způsobuje neschopnost pacienta porozumět tomu, že potřebuje léčbu. |
Nemoc, z níž vyplývá, že není možné její zlepšení. |
Charakteristiky léčebného režimu
Znaky léčebného režimu hrají významnou roli v souvislosti s nekompliancí. Je to zejména složitost léčebného režimu, invazivnost a náročnost navrhované či již aplikované léčebné metody, a také její dlouhodobost, které mají velký vliv na (ne)komplianci (Haynes, 1979a). Někteří badatelé mluví spíše o absenci symptomů jako o stěžejním činiteli při vzniku nekompliance (Marks et al., 2000). Další faktory ovlivňující nekomplianci jsou uvedeny v následující tabulce. Tab. 4: Charakteristiky léčebného režimu a léčebného uspořádání ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Haynes, 1979a)
Dlouhé trvání léčby – čím delší léčba, tím vyšší nekompliance (léčba chronického onemocnění, které se nezdá život ohrožující, má nejvyšší nekomplianci; podobně jako léčba profylaktická). | Okamžitý charakter léčby |
Náročnost změny životního stylu, která je po pacientovi vyžadována (požadavky na jeho síly, zdroje, změnu chování). | |
Takové účinky léků, které mají vliv na sociální svět pacienta (sedativní účinky, extrapyramidové účinky). | |
Nepřítomnost „úspěchů“ v léčbě. | |
Náklady na léčbu, cena léků (nebylo ale zjištěno, jak působí na nekomplianci náklady vzniklé z absence v zaměstnání, z nutnosti si najmout někoho, kdo by se postaral o dítě atd.). | |
Charakteristiky léků (barva, velikost, způsob podání /tableta či kapsle/). | |
Nevhodné štítky na lécích, které nepomáhají pacientovi pochopit způsob a smysl braní léků. | |
Podivný vzhled balení léků. | |
Obtížně manipulovatelný „bezpečnostní“ uzávěr lahvičky léků. | |
Nedostatečný dohled nad doporučovanými aktivitami ze strany profesionálů (absence návštěv u pacienta, chybění podpory zdravotních sester, stejně tak jako možnosti hospitalizace, ambulantních návštěv, služeb lékárníků atd.). | Administrace léčby |
Nemožnost (u rodičů) dohlížet nad podáním léků (pokud se jedná o léky pro děti). | |
Absence návaznosti péče (např. pacient při opakované návštěvě téhož zdravotnického zařízení navštěvuje pokaždé jiného zdravotníka; absence jednoho zdravotníka, který by pacienta provázel). | |
Chybující lékárník. | |
Složitost léčebného režimu (např. užívání přílišného množství léků). | Následky léčby |
Vedlejší účinky léků. |
Tab. 5: Příklady nejasných výroků zdravotníků (Zola, 1981; in Meichenbaum, Turk, 1987)
DOPORUČENÍ LÉKAŘE: | NEJASNOSTI V POROZUMĚNÍ U PACIENTA: |
„Berte tento lék 4krát denně.“ | „Mám to brát i v noci? A co mám dělat v případě, že zapomenu?“ |
„Nechte nohu ve zvýšené poloze po většinu dne.“ | „Jak vysoko ji mám zvednout? Mám ji zdvihnout nad pás? Co to znamená ono „po většinu dne“?“ |
„Často se umývejte.“ | „Co znamená často? Znamená to 4krát za den? Anebo jen jednou?“ |
„Vezměte si tyto tabletky, jakmile nebudete moci tu bolest vydržet.“ | „Co znamená nebudete moci vydržet? Jak dlouho mám čekat? Je znamením slabosti, když si ty léky vezmu?“ |
„Přijďte, když se objeví nějaké komplikace.“ | „Co to jsou komplikace? Jak mám rozlišit, jestli ten či onen pocit patří nemoci nebo léčbě? Kdo může za tu komplikaci? Co ta komplikace vlastně znamená?“ |
Nepohodlí cesty do zdravotnického zařízení (vzdálenost zařízení, špatná dopravní dostupnost). |
Způsob, jakým je prováděno objednání pacienta (v případě pozvání na screeningové vyšetření: telefonát vede k větší nekomplianci než pozvání dopisem). |
Způsob, jakým je prováděno doporučení návštěvy jiného odborníka (k nekomplianci vede také vnímání setkání jako „poslední štace“ namísto vnímání setkání jako obvyklé součásti poctivého vyšetření). |
Dlouhá doba od objednání do samotného setkání (doba větší než týden podporuje nekomplianci; pokud je tato doba jeden až dva dny dlouhá, nekompliance je asi 5 % – pokud je tato doba dlouhá jeden až dva týdny, je nekompliance rovna 50 %). |
Nepohodlí cesty do zdravotnického zařízení (vzdálenost zařízení, špatná dopravní dostupnost). |
Léčba na jiném místě, než je místo zaměstnání daného pacienta. |
Nevhodná doba setkání se zdravotníkem. |
Pacient nemá domluvené setkání s konkrétním odborníkem na konkrétní čas; musí dlouho čekat. |
Dlouhá doba čekání před ordinací (doba větší než hodina podporuje nekomplianci). |
Chybění návaznosti péče (např. pacient při opakované návštěvě téhož zdravotnického zařízení navštěvuje pokaždé jiného zdravotníka; absence jednoho zdravotníka, který by pacienta provázel). |
Negativní postoj personálu vůči léčbě a kompliantnímu chování, či nepříjemný personál (znesnadňující pacientovi navázat kladný vztah k danému zdravotnickému zařízení). |
Špatná pověst léčebného zařízení. |
Slabá spolupráce mezi hospitalizační a ambulantní sférou. |
Malý dohled nad pacientem (absence návštěv u pacienta, podpory zdravotních sester, možnosti hospitalizace, ambulantních návštěv, pravidelných kontrol, služeb lékárníků atd.) |
Nepřizpůsobení podoby péče potřebám jednotlivce. |
Přílišný tlak a požadavky na zdravotníky, které jim znemožňují se v klidu věnovat pacientům |
Zkoumání povahy vztahu mezi pacientem a zdravotníkem je klíčovou záležitostí ve studiu kompliance. Vzhledem k omezenému rozsahu této práce se jí budeme zabývat v dalším díle studií o komplianci.
Závěr
Kompliance – adherence – je míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků (Haynes, 1979a). Zjišťujeme, že pacientovo jednání se s radami zdravotníků neshoduje, spíše než shoduje (Levensky, Donohue, 2006). Tato skutečnost se zdravotníkům často jeví jako nesrozumitelná.Do redakce přišlo: 15. 1. 2012Po recenzi přijato 31. 12. 2012Do tisku zařazeno: 31. 1. 2012Práce je rozdělena do 7 částí, které postupně uveřejňujeme
Seznam tabulek Tab. 1: Charakteristiky pacienta ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Levensky, O´Donohue, 2006). 284 Tab. 2: Nejčastější přesvědčení psychiatrických pacientů, která vedou k nekomplianci s medikací (Meichenbaum, Turk, 1987; Křivohlavý, 2002; DiMateo, DiNicola, 1982; Morgan, Horne, 2005) 286 Tab. 3: Znaky nemoci ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Haynes, 1979a) 288 Tab. 4: Charakteristiky léčebného režimu a léčebného uspořádání ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Haynes, 1979a). 289 Tab. 5: Příklady nejasných výroků zdravotníků (Zola, 1981; in Meichenbaum, Turk, 1987) 291 Tab. 6: Charakteristiky léčebného uspořádání (settingu) ovlivňující nekomplianci (Meichenbaum, Turk, 1987; Haynes, 1979a). 292
Literatura
- Blackwell, B. (1997a). From compliance to alliance: A quarter century research. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
- Buchanan, A. (1996). Compliance with treatment in schizophrenia. East Sussex: Hove.
- DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s role). New York: Pergamon Press.
- Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
- Haynes, R. B. (1979a). Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.
- Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.
- Higbee, M., Dukes, G., & Bosso, J. (1982). Patient recall of physician´s prescription instructions. Hospital Formulary, 17, 553-556. In: Meichenbaum, D., & Turk, D. C. (1987). Facilitating treatment adherence. New York: Plenum Press.
- Kleinman, A., Eisenberg, L., & Good, B. (1978). Culture, illness and care. Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Annals of Internal Medicine, 1978, 888, 251-258.
- Křivohlavý, J. (2002). Psychologie nemoci. Praha: Grada Publishing.
- Levensky, E. R., & O´Donohue, W. T. (2006). Patient adherence and nonadherence to treatments: An overview for health care providers. In: Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
- Marks, D. F., et al. (2000). Health psychology: Theory, research and practice. London: SAGE Publications.
- Meichenbaum, D., & Turk, D. C. (1987). Facilitating treatment adherence. New York: Plenum Press.
- Mohapl, P. (1991). Vybrané kapitoly z klinické psychologie II. Olomouc: UP Olomouc.
- Morgan, M. & Horne, R. (2005). Explaining patients’ behaviour. In: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation.(2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Brighton: Centre for Health Care Research. [Retrieved the12th March 2011 from www.medslearning.leeds.ac.uk/.../76-final-report%5B1%5D.pdf.]
- National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation.(2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Brighton: Centre for Health Care Research. [Retrieved the12th March 2011 from www.medslearning.leeds.ac.uk/.../76-final-report%5B1%5D.pdf.]
- Oser, M. L. (2006). Patient education to promote adherence to treatments. In: Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
- Stone, G. C. (1979). Patient compliance and the role of expert. Journal of Social Issues, 1979, 35(1), 34-59. In: Meichenbaum, D., & Turk, D. C. (1987). Facilitating treatment adherence. New York: Plenum Press.
- Zola, I. K. (1981). Structural constraints on the doctor-patient relationship: The case of non-compliance. In: Eisenberg, L., & Kleinman, A. (Eds.) (1981). The relevance of social science of medicine. New York: D. Reidel. In: Meichenbaum, D., & Turk, D. C. (1987). Facilitating treatment adherence. New York: Plenum Press.
Oddělení klinické psychologie, Psychiatrická léčebna v Kroměříži, Havlíčkova ulice 1265, Kroměříž 767 40; tel. 573 314 406; email: martinjanis@centrum.cz
Text ke stažení zde: Psychosom_4_2012_teorie