Kazuistika 1/2013

Hodnocení uživatelů: 1 / 5

Aktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

Sušická L.:  Nadechnout se

Sušická L.: Nadechnout se. Psychosom, 2013; 11(1) s.7-19
Souhrn:  V předložené kazuistice je zachycena práce rodinného terapeuta s rodinou, kde matka trpí bolestmi zad a dítě (3,5) je chronicky nemocné. Trpí kašlem nejasného původu. Autorka podrobně popisuje průběh šesti sezení, během nichž se v rodině postupně měnila atmosféra. Konflikty, které pár značně zatěžovaly, měly své kořeny v minulosti obou rodin a v mylných nevyslovovaných předpokladech na obou stranách. Narativní terapie s respektem ke struktuře a genderové vyváženosti, kterou se autorka učila v rámci čtyřletého výcviku v institutu rodinné terapie psychosomatických poruch v Liberci, byla zde hlavním nástrojem léčby. Léčba se nemůže zaměřit přímo na symptom dítěte. Jde o symptom celého rodinného systému. Zjednodušeně řečeno, bylo třeba, aby se všichni mohli zase volně nadýchnout.
Klíčová slova: rodinná terapie, psychosomatická rodina, chronický kašel, narativní terapie, časová osa
 
Sušická L.:TAKE A BREATH. PSYCHOSOM, 2013, 11 (1) p.7-19
Summary: In the presented casuistry there is given a description of a family therapist’s work with a family, where the mother suffers from backache and the child (3.5) is chronically ill suffering from cough of unknown origin. The author describes in detail the course of six sessions, during which the family atmosphere was gradually changing. The conflicts that significantly burdened the couple, had their roots in the past of both families and in wrong untold assumptions on both sides. Narrative therapy with respect to the structure and gender balance, which the author learned in the four-year training in the family therapy institute of psychosomatic disorders in Liberec, was the main tool of treatment. Treatment cannot be directly focused on the child’s symptom. It is a symptom of the whole family system. Basically, it was necessary that everyone could breathe freely again.

Keywords: family therapy, psychosomatic family, chronic cough, narrative therapy, timeline.

sušická_cb_web

Úvod

Začnu srovnáním. V denním stacionáři, kde pracuji, se setkávám s rodinami klientů závislých na alkoholu, lécích či hazardní hře nebo klientů těžce duševně nemocných. Práce s rodinou, jejíž příběh popíšu, byla pro mne příjemnou změnou. Nešlo o zvláštní patologii, proto jsem zvažovala, zda mám tento příběh pro závěrečnou kazuistiku použít[1]. Práce s těmito lidmi mne ale natolik zaujala a bavila, že jsem se rozhodla o nich napsat. Docházeli za mnou na pracoviště, kde jsem jen jeden den v týdnu a zvu tam klienty s psychosomatickými obtížemi. Právě do této skupiny patří rodina, jíž budu v kazuistice říkat Coufalíkovi. Zdůrazňuji, že jak příjmení, tak jména jednotlivých členů rodiny jsou změněny. Se zveřejněním příběhu rodina souhlasila.  

První kontakt s rodinou

Prvním, kdo si vyžádal pomoc, byla matka rodiny. V polovině prosince 2011 se obrátila na rehabilitačního lékaře, aby ji vyšetřil a doporučil terapii. Trápily ji bolesti páteře v oblasti krční páteře a kostrče. Tyto bolesti ji omezovaly v pohybu a byly celkově nepříjemné. Lékař jí doporučil léčebný tělocvik a fyzioterapii, kam klientka začala docházet. Při rozhovoru s lékařem se zmínila i o zdravotních obtížích starší dcery Elišky, konkrétně o chronickém kašli, který velmi trápí a stresuje celou rodinu. Lékař jí doporučil psychoterapii a vedoucí psycholog dobře odhadl, že by mělo jít o práci s celou rodinou. Proto jí navrhl rodinnou terapii a doporučil, aby na první sezení přišla společně s partnerem. To se uskutečnilo v lednu 2012.  

První setkání

Luboš a Lenka dorazili sami, bez dětí, s pětiminutovým zpožděním. Působí klidně, uvolněně, oba milí, usměvaví, Luboš v obleku, Lenka ve sportovním oblečení. Slova se ujímá Luboš. Jsem zvědavá na jejich příběh. Oba už pětatřicátníci, znají se 13 let, studovali spolu VŠ, 10 žijí let spolu. Mají 2 děti, starší Elišce je 3,5 roku a mladší Žofii 1 rok. Lenka je na mateřské dovolené. V době narození starší dcery Elišky si koupili rodinný dům, který postupně i svépomocí opravovali. Asi 2 roky žili na staveništi. Poslední rok dům dokončují, ale v pomalejším tempu a s ohledem na provoz rodiny. Se stavbou jim pomáhal tchán (otec Lenky), který u nich přechodně pobýval. Ke změně stavebního režimu došlo i v důsledku tchánova onemocnění, kvůli němuž musel práce na stavbě zanechat a více pečovat o své zdraví. Lenka sděluje, proč přicházejí. Hovoří o starší dceři Elišce, která mívá záchvaty kašle trvající celou noc až do dopoledne druhého dne. Kašel se objevil, když bylo dceři 8 měsíců a prodělala sérii zánětů průdušek, celkem 5x. Poté se záchvaty na rok ztratily a znovu se objevily, když Lenka čekala druhou dceru. Eliška byla vyšetřena na imunologii, kde diagnostikovali sníženou imunitu, což vzhledem k proběhlé ATB léčbě a věku dítěte není neobvyklé. Na alergologii nasadili léky, které přechodně užívala. Podle sdělení matky nepomáhaly a po jejich vysazení se nic nestalo. Roční Žofie je zdravotně v pořádku. Lenka nastoupila v dubnu 2011 do práce na 2 dny v týdnu. Přestala kojit a péči o malou Žofii převzali v těchto dnech matka Luboše a otec Lenky. Obě rodiny pocházejí z Moravy, prarodiče se na část týdne k rodině nastěhují. Pobývají u nich obvykle od středy do pátku, někdy se zdrží do neděle. V návštěvách se pravidelně po týdnu střídají. Záchvaty kašle jsou nyní velmi intenzivní. Lenka nemůže spát, je ve stresu, cítí se velmi unavená a vyčerpaná. Eliška často prokašle celou noc a chvílemi se kašel zesiluje, někdy pokračuje ještě druhý den dopoledne. Lenka začala docházet na fyzioterapii, aby si ulevila od bolesti zad. To jí pomáhá, ale stejně se cítí velmi vyčerpaná. Luboš popisuje, jak Lence s dětmi pomáhá. Ráno Elišku obléká a vozí ji do školky. Večer přichází kolem 19. – 20. hodiny. Převlékne se a hraje si s dětmi, koupe je a často i ukládá k spánku. Většinou u nich únavou usne. Luboš mluví o tom, že je Lenka ve stresu a útočí na něj. To vede k hádkám, které se odehrávají i před dětmi, čehož oba litují. Lenka se „chabě“ obhajuje, že taková nebývala. Znali ji jako optimistickou a veselou, ale teď je toho na ni příliš. Doptávám se více na jejich partnerskou historii. K tomu, že jsou partnery 10 let, dodávají, že společně hodně zažili, cestovali, byli spolu v Indii. Plánovali společnou budoucnost i rodinu. Luboš se vrací k otázce chronického kašle u Elišky a sděluje, že hledali pomoc i mezi alternativními přístupy a navštívili seminář Reiki. Tam jim bylo sděleno, že Eliščino kašlání je pravděpodobně důsledek její žárlivosti na mladší Žofii. Přes den se to v ní nahromadí a v noci to jde ven, proto kašle. Toto vysvětlení připadá Lubošovi logické a líbí se mu. Nabídnu nakreslit časovou osu a komentuji to tím, že si potřebuji lépe prohlédnout, jak jednotlivé události probíhaly. S tvorbou časové osy mi pomáhají oba partneři. To, jak se některé události překrývají s nástupem obtíží, je zvlášť nepřekvapilo, byli si vědomi toho, že stres kolem stavby zasáhl do jejich rodinného života. Tušili, že zdravotní obtíže dcery mohou souviset s rodinnou situací, atmosférou v rodině a způsobem zvládání nároků s tím spojených. Potvrzuje se, že nástup kašle u Elišky časově souvisí s přestěhováním do opravovaného domu (jaro až podzim 2008) a se soustředěním celé rodiny na přestavbu domu. Poté následovalo roční období relativního klidu (do podzimu 2009), kdy stavba probíhala poměrně rychle, změny bylo vidět. Když v září 2009 Lenka znovu otěhotněla, kašel se u Elišky objevil znovu. V té době začal mít tchán srdeční potíže, stavba byla zpomalena a více pozornosti se přesunulo na rodinu. Lenka hovoří o tom, že první dva roky stavby zvládala dobře, ale konec (podzim 2009) už byl kritický. Mluvila o tom, že rodinný dům prodají a nastěhují se do bytu. Od té doby se kašel průběžně objevuje. Přijde jim, že Eliška kašle téměř neustále, jen s krátkými přestávkami. Návštěvy u specialistů, alergologů a imunologů, proběhly na jaře 2011 bez efektu.

Během práce s časovou osou jsme se dostali k dalším důležitým údajům ze života partnerů – Lence zemřela před pěti lety matka na rakovinu a  starší sestra se vdala do Německa, kde nyní žije.

Pomalu se blíží konec prvního setkání. Chválím oba, že přišli, a také za jejich otevřenost a zájem situaci řešit. Nevyvracím hypotézu, kterou získali na semináři Reiki. Ptám se jich, co by podle nich mělo být výsledkem našich setkávání. Shodují se na tom, že by rádi, aby Eliška přestala kašlat, aby její záchvaty zmizely. Lenka by se ráda alespoň částečně zbavila stresu a pocitů únavy, které nyní intenzivně zažívá. Přidávám k tomu návrh, abychom se věnovali také jejich partnerství a vzájemné komunikaci. Budeme se setkávat každé 3 týdny až měsíc. Plánujeme 6 setkání, po kterých zhodnotíme situaci a rozmyslíme si, co dál. Oba souhlasí.

Hypotézy k prvnímu setkání [2]

Klienti jsou aktivní mladí manželé, kteří zažívají náročné životní období. Řeší bydlení (stavba), adaptují se na roli rodičů dvou malých dětí a snaží se věnovat své profesi a kariéře. Mají na všech stranách vysoká očekávání od sebe sama i od partnera. Se svou prací spokojeni. Nelitují svých rozhodnutí, jen nelibě nesou určitou míru dyskomfortu, který s sebou tyto vysoké nároky nesou. Oba jsou zaangažovaní na chodu rodiny způsobem, který je dostává na hranice fyzických i psychických sil. V důsledku velkého vypětí omezují vzájemnou komunikaci, sdílení toho, co prožívají. U Lenky se projevily somatické obtíže, starší dcera trpí záchvaty kašle, pro který lékaři nenacházejí dostatečné vysvětlení. Nabízí se otázka psychosomatického původu onemocnění, a tedy možnosti léčby psychologickými prostředky. Již během setkání mi přišlo důležité časově srovnat události především posledních čtyř let a dát je do souvislosti s výskytem a projevem zdravotních obtíží u Elišky, Lenky a Lenčina otce. Současně jsem zjistila některé důležité informace ze života každého z partnerů. Důležitý mi připadá odchod blízkých žen ze života Lenky. Smrt matky ve věku, kdy zakládala své nové hnízdo a odcházela z domova. Odstěhování sestry do zahraničí. Pod vlivem dojmu z prvního setkání jsem začala uvažovat nad možností obnovit a nastolit vzájemnou komunikaci mezi partnery. Lenka vyjádřila během sezení potřebu více komunikovat s Lubošem, který na to nijak nereagoval. Chtěla s ním mluvit o tom, co prožívá, co se děje v rodině. Mohou být nedostatek komunikace, konflikty a stres „živnou“ půdou pro urputný kašel, kterým si dítě získává pozornost? Od prvního setkání s párem jsem měla dojem, že Luboš Lenku „válcuje“. Ujímá se slova jako první, nedívá se na ni, když mluví. „Hraje si“ s telefonem, když se má pozornost přesunula na Lenku. Luboš reaguje na mé otázky pohotově, ujímá se slova jako první, popisuje společné situace a mluví za oba. Lenka přitakává, někdy se zatváří, že zcela nesouhlasí, ale neprotestuje. Když něco popisuje, obrací se na Luboše, jako by hledala podporu. Nemluví v celých větách, jen nahazuje, věty nedokončuje. Místy se zajíká, červená. Hovoří o tom, že je to nezvyklá situace a neví, co má říkat. Tato pozorování vedla k další hypotéze, že je třeba pracovat na posílení pozice Lenky v páru, podpořit ji ve vlastním sebevyjádření, vyslovení vlastních myšlenek a přání.  

Druhé setkání

Druhé setkání se koná za tři týdny. Partneři přichází se spící mladší dcerou, pokládáme ji na deku a necháváme spát. Oba jsou zaujati, vypadá to, že se těšili. Sdělují, že přemýšleli o komunikaci a zjistili, že na ni nemají čas. Večerní rituál uspávání jim zabírá hodně času a ubírá sil. Pak se oba „svalí“ a odpočívají nebo dodělávají, co je potřeba. Ptám se, zda existují témata, která by rádi spolu probrali, mluvili o tom, co se děje. Luboš s úsměvem poznamená, že se mu kolikrát mluvit nechce, že potřebuje odpočívat. Lenka už aktivněji sděluje, že ona s Lubošem mluvit chce, ale on ji často odbude. Luboš na to, že Lenka je někde po domě, on ani neví, kde. A to mu také vadí. Dostáváme se k řešení konkrétní situace. Mluvíme o tom, zda tomu nedat řád. Pokusit se vytvořit si společný čas poté, co děti usnou. Navrhuji „desetiminutovku“, kdy se oba sejdou někde v domě, nechám na nich, ať se domluví kde, a budou mít na sebe čas.[3] Lenka je spokojená. Sděluje, že o tohle stojí, jen nevěděla, jak si o to má říct. Ptám se Luboše, zda to vnímá jako reálné, on jen přikyvuje. Ptám se, jak se mají, co se dělo mezi sezeními. Luboš se opět ujímá slova a popisuje nedávnou hádku. Šlo o situaci, kdy ukládal obě dcery a Lenka do toho vstoupila a začala ho před dětmi kritizovat, že neudělal vše, co měl. Dostáváme se k tomu, jak probíhá večerní rituál a nakolik to oběma vyhovuje. Lenka je aktivnější a popisuje, jak jí Lubošova pomoc moc nevyhovuje, neboť nedodržuje vše, co je zvyklá s dětmi před spaním dělat (zuby, léky, větrání, pohádka…). A pokud to Luboš nedělá, stejně si neodpočine, je s nimi nahoře a kontroluje, co se děje. Ptám se, jak to oba vnímají. Oba mluví o vzteku, frustraci, nepochopení. Ptám se, zda mají představu, jak by to mohlo vypadat, kdyby se jejich pocity mohly změnit. Při tomto hovoru Lenka ožívá, ujímá se slova. Zdá se, že využívá příležitost sdělit své pocity, vyjádřit své potřeby. Luboš se obhajuje tím, že je večer hrozně utahaný, že pomáhá, udělá, co zvládne. Ptám se, jak rozuměl tomu, co říkala před chvíli Lenka. Tedy jakou pomoc potřebuje. Luboš přiznává, že míru a způsob pomoci řídil dle vlastních možností a sil. Říká na adresu Lenky, že vlastně ani neví, co vše je potřeba s dětmi večer udělat. Lenka překvapeně uvádí, že pro ni to je jasné. Ptám se, co se nyní v obou odehrává, jak to prožívají. Lenka je spokojená, je ráda, že se společně baví o detailech, že ji Luboš poslouchá. Ulevilo se jí, když si uvědomila, že ač jí Luboš pomáhá, není to pomoc, kterou potřebuje. Luboš sděluje, že se podobným hovorům vyhýbal, cítí se večer unavený a chce odpočívat a moc nemluvit. Zároveň si teď uvědomil, jak je to pro Lenku důležité. Ptám se, proč se mu nechce o provozu domácnosti mluvit, jak tomu rozumí. Luboš říká, že se bojí dalších nároků a požadavků. Dodává, že to zná z domova Lenčiných rodičů. Shodují se na tom, že jejich konflikty pramení ze stresu, který prožívají. Ptám se na jejich minulost, co spolu prožili, jak fungovali. Oba se vyjadřují, že byli spolu dobře sžití, studovali společně, cestovali. Seznámili se jako studenti, oba pocházení z Moravy, bydleli na koleji. Lenka s lítostí sděluje, že bývala pozitivní a veselá. Vadí jí její současná proměna. Ptám se manžela, co si myslí, že by Lenka potřebovala. Souhlasí s tím, že si s ním Lenka chce večer povídat. Jemu se do toho často nechce a bývá protivný. Znovu zmíní, že se také obává dalších požadavků ze strany Lenky, jak tomu bývalo u jejích rodičů. Blíží se konec setkání, domlouváme se, že se budeme jejich původním rodinám věnovat v příštím setkání. Rozcházíme se s úkolem na příští setkání. Mají si „vytvořit“ společný čas, kdy se budou setkávat a mluvit o běžných provozních věcech. Dále se vracíme k večerním rituálům. Ukázalo se, že Luboš přesně neví, co mezi ně Lenka řadí a zda je schopen akceptovat to, co Lenka „vyžaduje“. Ukazuje se, že mají na některé úkony odlišný názor. Nicméně Luboš připouští, že má-li to být vnímáno jako pomoc Lence, pak je ochoten se Lenčiným rituálům s dětmi přizpůsobit. Ptám se Luboše, zda ví, co vše do nich patří. Ukazuje se, že ne. Připouští, že pokud se na něj Lenka nemůže spolehnout, pak se efekt jeho pomoci ztrácí. A jeho snaha může být naopak i zdrojem konfliktů. Z toho vyplynul další úkol, a sice sejít se a sepsat, co vše se kolem dětí večer děje. S čímž souvisí i diskuse o některých bodech. Během sezení se probudila Žofie, byla milá, klidná, přítulná k oběma rodičům. Vše proběhlo v klidu.

Hypotézy po druhém setkání

Domnívám se, že jde o funkční pár, který je nyní v těžké situaci. Osobnostní předpoklady, temperament i sociální status partnerů zřejmě dočasně potlačil partnerčinu schopnost sebeprosazení, suverenitu, schopnost projevit svůj názor. Stala se mlčenlivější, spíše trpělivě snáší osud, než by se pokusila věci uspořádat dle svých přání. Nespokojenost, která se v ní hromadí, se pak projevuje v nervozitě, špatném prožívání a ústí do somatických obtíží. Podobně na konfliktní a napjatou atmosféru doma může reagovat i Eliška. Úkoly, které dostali, by mohly obnovit jejich utlumenou vzájemnou komunikaci. Dát především Lence více strukturovanou příležitost vyjádřit svá přání a podělit se s partnerem o to, co během dne prožívá. Zmínka o původní Lenčině rodině otevírá příležitost věnovat se možným zdrojům vzorců chování, které oba partneři do vztahu přinášejí.  

Třetí setkání

Na třetí setkání přicházejí o 15 minut později, opět se spící mladší dcerou. Oba jsou ležérně oblečení, sdělují, že mají den pro sebe, manžel zůstal doma z práce. Hned na úvod mluvíme o desetiminutovkách, večerních společných setkáních. Luboš se ujímá slova, sděluje, že to první týden vázlo, ale pak se to zlepšilo. Dodává také, že se hned na poprvé pohádali. Ptám se Lenky, jak ona to vnímala. Červená se a říká, že je to pro ni těžké. Ptám se co přesně. Sděluje, že není zvyklá se o těchto věcech bavit. Ptám se, zda je to těžké přede mnou, ona na to, že jí naše setkávání pomáhají a že se věci mění. Ptám se, v čem jsou ty hlavní změny… Zaměřuji pozornost na Lenku a podporuji ji ve vyjadřování jejích pocitů a názorů. Luboš si v tu dobu vyndává mobilní telefon a cosi vyřizuje. Lenka se vrací k uspávání a postupu, který Luboš nedodržuje… Luboš ji nenechá domluvit, pouští se polemiky, zda to, co Lenka požaduje, je nutné (například pravidelné inhalace se starší dcerou). Ukáže se, že právě inhalace je konfliktní téma, kdy Luboš je zastáncem přirozenějšího přístupu k léčení. Necháváme to být, nabízím, abychom se věnovali tématu původní rodiny, a to především proto, abychom lépe porozuměli tomu, co se mezi nimi odehrává nyní. Oba souhlasí. Luboš se opět ujímá slova jako první. Trochu váhavě popisuje svou rodinu. Tón hlasu a neverbální složka projevu sděluje, že se mu do toho moc nechce. Líčí svou mámu, bývalou učitelku v mateřské škole, jako velmi striktní a přísnou. Popisuje direktivní přístup k výchově. Z dětství si pamatuje hodně příkazů a zákazů, nemohl si například zvát kamarády domů. Vše muselo běhat podle mámy. Zároveň o všechny obětavě pečovala, poskytovala všestrannou péči. Celou rodinu obskakovala, až to Lubošovi začalo hodně vadit. Otec byl flegmatik, nešel proti své ženě. Když si chtěl nadělit rybářský prut k Vánocům, nechal ho raději ve sklepě a synům ho ukázal tam, než aby si ho dal pod stromeček. To je vzpomínka, kterou Luboš popis svého dětství dokreslil. Lubošovi stále vadí a zlobí se, když matka stejným způsobem „obskakuje“ jeho děti. Luboš ještě dodává, že se u nich doma o problémech nemluvilo. Jeho sdělení vyznělo celkově velmi negativně a kriticky, provázely ho silné emoce. Ptám se, co se s ním děje, co cítí, když o své rodině mluví. Luboš se zdá být znejistěný, obrací se na Lenku, jako by nyní on hledal oporu u ní. Lenka přikyvuje a dodává, že u nich to naopak byla „Itálie“, rodiče se bouřlivě pohádali, všechno na sebe vykřičeli, a poté znovu nastala pohoda. Uvádí, že je zvyklá problémy řešit a mluvit o nich. Luboš ještě dodává, že další možnou příčinou u nich doma mohl být otcův dvouletý služební pobyt v Mongolsku, kdy máma s nimi zůstala sama. Vše musela zvládat bez pomoci. Dodává, že byli s bratrem ve věku jeho dětí (4 a 2 roky). Ptám se, co mu běží hlavou. Luboš mluví o obdivu k mámě, že si teď uvědomuje, co musela sama zvládnout, že to není jednoduché. Možná i proto byla jejich výchova tak vymezující, aby to máma zvládla. Mluvíme o tom, jak mohou být rodinné kultury odlišné a jak hluboce jsou v nás „zasety“. Co všechno spolurozhoduje o tom, co právě cítíme, jak vnímáme a hodnotíme současnost. Dostáváme se k tomu, že jejich prarodiče s nimi tráví hodně času. Střídají se pravidelně v hlídání holek, ve dnech, kdy Lenka chodí do práce. Tráví v jejich domě vždy 2–4 dny (středa až víkend). Jeden týden hlídá Lenčin otec, druhý Lubošova matka. Ukazuje se, že času, kdy je rodina bez návštěvy, je velmi málo, někdy jen tři večery v týdnu. Ptám se, jak to oba vnímají. Lence návštěvy prarodičů nevadí, oba jí pomáhají s hlídáním a ukládáním dětí, ale i v domácnosti, na domě. Luboš vyjadřuje větší nespokojenost, daná situace mu nevyhovuje a chystá se ji změnit. Začal hledat pro mladší dceru soukromou školku. Luboš sděluje, že mu nevyhovuje ani jedna návštěva. Nepopírá, že pomoc je příjemná, ale jmenuje negativa, která s sebou návštěvy přinášejí. Lenčin táta je prý bordelář a Luboš musí několik dní hledat své věci v garáži. Když ale přijede matka, pak se mu doma ani nechce být. Lenka potvrzuje, že se v tyto dny Luboš vrací později z práce a ona pak babičce vysvětluje, že je to jen výjimečně, že to tak obvykle není. Luboš se znovu vrací k výchově v dětství, před kterou „utekl“ z domova, a nyní ji znovu „zažívá“ na svých dětech. Je z toho podrážděný a naštvaný. Blíží se konec setkání. Probouzí se Žofie. Všímám si, že Luboš mluví na svou dceru anglicky. Ptám se na to a oni shodně sdělují, že to považují za bonus pro děti. Lenka hovoří na děti česky a Luboš anglicky. A děti prý reagují na oba jazyky. Oba partneři se zdají být v souladu, že je to pro děti výhodné a dobré. Nastává závěrečné shrnutí, kde se vracíme k tématu původních rodin a také k emocím, které toto téma přineslo. Chválím partnery za otevřenost a vyjadřuji názor, že naše minulé prožívání je s tím současným někdy spojeno více, než si myslíme, a že se tím i dále budeme zabývat. Oba partnery to zajímá, oba souhlasí.

Hypotézy po třetím setkání

Partneři přišli na terapii s tím, že budou řešit své současné neshody a rozdílné pohledy na události rodinného života. Jejich přesměrování do minulosti, zabývání se situaci v dětství, jim nabídlo odstup a nový pohled na současné dění. Zdálo se mi důležité nic neuspěchat a nechat oba, aby si celou situaci prohlédli a pokusili se najít nějaká spojení se současným životem. Bylo zajímavé sledovat, že ačkoliv své příběhy vzájemně znali, k jejich propojení do současnosti jsme se pustili až na sezení, a tam vznikal příběh nový – společný. Měla jsem dojem, že je to oba zajímá a baví. Bylo důležité, jak v otázkách rodinných vztahů a vazeb Luboš znejistěl a hledal oporu u Lenky. Lenka se projevila jako stabilizující a klidný prvek jejich vztahu, a to v rámci celé širší rodiny. Objevilo se další důležité téma, a sice obecně vysoké nároky v rodině a jejich dopad na jednotlivé členy rodiny. Zdá se, že oba partneři jsou velmi ambiciózní a kladou na sebe nároky. Otázkou je, kolik toho ještě vydrží rodina i její jednotliví členové.  

Čtvrté setkání

Na čtvrté sezení rodina přichází po měsíci. Tentokrát v plném složení, rodiče a obě dcery. Pokud jsou v ordinaci obě, jsou podstatně živější a nepokojnější. Všude šmejdí, moc neposlouchají. Mladší Žofie (1,5 roku) se drží u mamky, Eliška (3,5) to zkouší u obou rodičů. Vyžaduje, aby jí něco nakreslili, hledali hračky. Na rozhovor je méně prostoru. Je patrná rivalita mezi holčičkami. Pokud se Eliška dostane k mámě, Žofie na to reaguje křikem. Rodiče zůstávají klidní, vysvětlují, snaží se vyhovět. Luboš je k dispozici oběma dcerám. Nevstupuje do jejich pří. Lenka se zdá být situací frustrovaná a unavená. Dávám dětem k dispozici hračky a dcery se na chvíli zabaví. Lenka sděluje, že si se starší Eliškou neví rady. Je vzteklá a nechce ji poslouchat. Bývá problém, aby se oblékla, když to po ní Lenka chce. Luboš se přidává s tím, že jeho poslouchá. Že to s ní zvládá lépe. Vysvětluje to tím, že jí dopřeje více času. Je trpělivější. Lenka se cítí frustrovaná. Je ráda, že Luboš Elišku zvládá. Vyjadřuje bezradnost z toho, že ona tolik ne. Luboš má tendenci jí radit. Vstupuji do diskuse s tím, že u Elišky probíhá přirozený vývoj, kdy se začíná vymezovat nejdříve vůči matce jako nejbezpečnější osobě. A je dobře, že má k dispozici tátu a může vstupovat do blízkého vztahu s ním.[4] Co mi přijde důležité, aby tato skutečnost nebyla „škodlivá“ pro jejich vzájemný vztah. Znovu jsem je ujistila, že jde o přirozený zdravý vývoj. Lenka vypadá spokojeně, Luboš překvapeně. Ptám se, jak to funguje, když je Lenka s Eliškou sama. Ta udává, že je to málo kdy. Většinou jsou společně ve třech i s mladší dcerou. Ale pokud k tomu dojde, probíhá vše dobře a v klidu. Holčičky se přesunuly s hraním do čekárny, a tím nám umožnily se bavit otevřeněji a konkrétněji. Lenka v souvislosti se zlobením Elišky mluví o pocitech únavy a stresu, které zažívá. Luboš poukáže na to, že on pomáhá. Je po práci unavený, a stejně se večer stará o děti. Opět má tendenci Lence radit. Na to Lenka sděluje, že by chtěla, aby ji Luboš tolik nekritizoval. Ptám se, za co ji ještě kritizuje. Lenka říká, že za její pomalost. Ptám se, zda si Lenka myslí, že je pomalá. Ona udává, že ne, jen dělá mnoho věci naráz a vše stojí čas a energii. Ptám se Luboše, co pro něj znamená Lenčina pomalost. On na to, že musí vše hlásit předem, pokud mají někam odjet. Lenka na přípravu potřebuje celý den a stejně není vše připravené. Lenka již odvážněji sděluje, že se současně s přípravami stará o obě děti a domácnost. Nedokáže tyto činnosti oddělit. Říká to klidně, neútočně. Obhajuje své stanovisko a Luboš ji poslouchá. Dostáváme se opět k původním rodinám. Ptám se Luboše, zda jeho zážitky z dětství mohou nějak souviset s jeho nepohodou nyní. Luboš sděluje, že o tom přemýšlel, a myslí si, že ano. Uvádí příklad, kdy jejich matka vše připravovala sama, byla rychlá a výkonná, ale zároveň velmi direktivní. Vše probíhalo rychle. Obracím se na oba partnery, zda mohou říct, co na svých partnerech jako rodičích oceňují. Luboš jednoznačně vítá volnější a tolerantnější výchovu. A také velkou míru angažovanosti a investice energie do výchovy dětí ze strany Lenky. Lence Luboš jako táta vyhovuje. Líbí se jí, jak si s dětma dokáže hrát. Děti se vracejí do místnosti a pokračujeme ve čtyřech. Navazuji vztah s dětmi, dávám jim malovat obrázky. Obě holky jsou komunikativní, navazují kontakt, zajímají se. Ke konci sezení je pochválím, jak dobře to všichni zvládli, a domlouváme se, v jakém složení se příště potkáme. Rodiče navrhují, že přijdou sami bez dětí. Souhlasím. Na závěr domlouváme domácí úkol, který navazuje na poslední téma. Navrhuji zaměřit se na vzájemné oceňování a chválení. Zda se vůbec chválí, jak často a jaké to je. Tím jsou zaskočeni. Nechválí se. Ptám se, za co by se mohli chválit. Nic je nenapadá. Dostávají domácí úkol, aby přemýšleli, za co se mohou pochválit.[5] A když je to napadne, ať to udělají. Také ať sledují, co to udělá s rodinnou atmosférou.

Hypotézy po čtvrtém setkání

Zdá se, že oba partnery naše setkávání baví a inspiruje. Těší se na úkoly, rádi zkoušejí nové věci. Důležité bylo, že se Lenka začala více prosazovat, častěji se ujímá slova, dokáže lépe formulovat svá přání a nepohodu. A Luboš ji poslouchá. Lenka se cítí spokojenější a sebejistější. Důležité bylo, že se otevřelo téma kritiky, jejíž míra Lence nevyhovuje. Pokusili jsme si toto téma více prohlédnout, v jakých situacích se objevuje, čeho se nejčastěji týká. Jak na ni partneři reagují. A také odkud může pramenit, co ji vyvolává, s čím souvisí. Na závěr dostali partneři obvyklý úkol podpořit vzájemné pozitivní hodnocení, pochvalami vyvážit dosavadní převahu negativního hodnocení.  

Páté setkání

Na příští sezení přichází partneři s mladší dcerou, která si hraje a maluje. Je klidná. Poprvé se ujímá slova Lenka. Sděluje, že se pokoušeli navzájem se chválit a že to byla legrace. Nicméně došlo během té doby ke konfliktům, o kterých by ráda mluvila. Popisuje, jak ji Luboš kritizoval za její pomalost a jak jí to bylo nepříjemné. Sama si nepřipadá pomalá. Situace balení zvládá dobře, dokáže sbalit věci na cestu a při tom se starat o běh rodiny. Ptám se na konkrétní situaci. Luboš je mírně netrpělivý, popisuje, jak se chystali do Německa za Lenčinou sestrou. Lence trvalo celý den, než vše sbalila, a stejně to nebylo hotové… To nedokáže pochopit a Lenku za to kritizuje. Ona to potvrzuje a znovu udává důvody, proč to nezvládá rychleji. Luboš popisuje další situaci, tentokrát už v Německu, kdy chtěli jít po dni stráveném v bytě ven, a Lenka se několik hodin chystala. Luboš s dětmi na ni čekali. Mluvíme o tom, jak v Německu trávili čas, co si užili, jak to oba vnímali. Ukazuje se, že Lenka si přijela odpočinout a Luboš měl daleko aktivnější plány. Ptám se, zda o tom mluvili, co oba od návštěvy očekávají. Lenka, opět váhavě, sděluje, že neví. Nicméně svým chování (loudáním) zřejmě dávala najevo, že se jí nikam nechce, že by raději zůstala doma. Vyjadřovala, co by ráda a co ne. Ptám se, zda dané situaci nyní více rozumějí, když o ní mluvíme. Oba se shodují, že ano. Lenka dodává, že situací, kdy svým chováním vyjadřuje svůj názor nebo záměrně zkreslí informace, je více. Uvádí příklad balení, kdy raději řekne, že to ještě nemá hotové, aby se vyhnula tlaku na odjezd nebo další kritice. Mluvíme o tom, zda to Luboš vnímá a jak na to reaguje. Sděluje, že tomu moc nerozumí. Označím to za hru, kterou spolu hrají. Což může být fungující součást jejich partnerského života, ale tady se zdá, že je to spíše zdrojem nepohody a konfliktů. Luboš má představu, jak by situace měla vypadat, Lenka od začátku ví, že to tak nepůjde, ale „nehraje“ přímo, kličkuje, aby se vyhnula kritice, která nakonec ale stejně přijde. Mluvíme o vzájemném respektu a vnímání toho druhého. Vracím se znovu k tématu pochval, k tomu, za co se vzájemně chválili. Povzbuzuji je, aby na tomto konkrétním případě našli důvody, proč by měli toho druhého pochválit. Tímto způsobem pokračujeme, Luboš se znovu vrací ke své původní rodině a propojuje své chování se zkušenostmi z dětství. Matčin 100% servis ho postupně začal zahlcovat a musel z domova odejít. I nyní, když k nim matka přijede, má tendenci se jí vyhýbat, vyhýbá se konfliktu s ní. Ptám se Lenky, jak s Lubošovou matkou vychází ona. Lenka, věrná své klidné povaze, se usměje a uvádí, že jí nevadí, vycházejí spolu dobře. Luboš to potvrzuje a současně sděluje, že je rád. Vracíme se více do minulosti a bavíme o jejich seznámení a životě před tím, než měli rodinu. Oba si toto období pochvalují, vycházeli dobře, mají mnoho společných zážitků. Za kritické období považují dobu, kdy se rozhodli opravovat dům, ve kterém v současné době bydlí. Koupili ho, když se narodila starší dcera, tj. před čtyřmi lety. Rok jej opravovali, a poté se do staveniště nastěhovali. Vlastně stále žijí na staveništi. Ptám se, jaké to bylo. Lenka sděluje, že se hrozně těšila, ale když to trvalo dlouho, začala mít vztek a chtěla se raději nastěhovat do bytu. Luboš trávil víkendy na stavbě, stejně tak dovolené. Situace se změnila před rokem, kdy Lenčin otec, který celou stavbu řídil a bydlel u nich, onemocněl. Tím se průběh stavby výrazně zpomalil, dům dodělávají sami, pomalu. Mluvíme o vztahu Luboše s tchánem. Ten si stěžuje na to, že je tchán bordelář, nedává věci na místo. Dodává však, že tchánovu „hlídací“ návštěvu snáší lépe než matčinu. Znovu potvrzuji, že to bylo těžké období, stavba, život na staveništi, malé dítě. Téměř nepřetržitá přítomnost tchána, tedy ztráta soukromí. Ani nyní to není jednoduché, dlouhé návštěvy prarodičů, život v rozestavěném domě, nároky zaměstnání. Oba mají hodně naloženo, mám potřebu oba ocenit, jak to zvládají. Setkání končíme v dobré pohodě. Necháváme úkol z minula, a sice objevovat důvody k vzájemnému chválení a chválit se navzájem. Domlouváme se, že příští setkání bude poslední z naplánovaných. Měli bychom rekapitulovat, co se odehrálo, zda byla naplněna zakázka, se kterou přišli, a zvážit, zda budeme v terapii pokračovat.

Hypotézy po pátém sezení

Toto sezení bylo předposlední z plánovaných.[6] Došlo na něm k prohloubení vhledu do stávající situace, částečně i k rekapitulaci některých již dříve zmíněných témat. Ukázalo se, že návštěvy prarodičů jsou pro Luboše silným zdrojem stresu. Jak návštěvy matky, která obnovuje jeho frustrace z dětství, tak návštěvy tchána, který může být vnímán jako konkurent, ohrožující ho v jeho vlastním teritoriu. Během setkání jsem měla pocit, že by Luboš potřeboval zpracovat některá témata v rámci individuální psychoterapeutické práce. Vzhledem k tomu, že naše následující setkání mělo být poslední z plánovaných, nechala jsem další možné návrhy až na příště.  

Šesté setkání

Na setkání přicházejí partneři s mladší dcerou. Ta už mne zdraví a čeká, že dostane hračky a pastelky. Shodně sdělují, že se cítí lépe. Doma ubylo konfliktů, panuje více klidu a pohody. S úsměvem říkají, že praktikují večerní desetiminutovky. Také večerní ukládání se vyřešilo. Lenka sepsala seznam nezbytných aktivit před spaním a Luboš se seznamu drží. Pro Lenku je to úleva. Vyzývám je jednotlivě, aby za sebe řekli, zda a nakolik se naplnila jejich zakázka týkající se rodinné terapie. Nemohou se dohodnout, kdo začne. Nakonec začíná Lenka. Potvrzuje, že cílená pomoc je pro ni větším přínosem. Je ráda, že Luboš vyslechne její přání a požadavky. Že je nepovažuje za banality jako dříve. Ona se snaží být otevřenější a konkrétnější, více mluví o tom, co cítí a potřebuje. Uvědomuje si, jak se tomu vyhýbala, a nyní se cítí mnohem lépe. Pochvaluje si, že se méně hádají a více spolu mluví. Uvědomuje si situace, které jindy nechali být a vraceli se k nim v následném afektu, nyní se je snaží řešit dříve a více v klidu. Vstoupí do toho Luboš. Potvrzuje, že je doma větší pohoda a klid. Lenka tolik nekřičí, ubylo hádek. Uvědomuje si, že se to projevuje i na dětech, jsou také klidnější. Ptám se na kašel Elišky, kvůli kterému vyhledali rodinnou terapii. Oba se shodují, že už několik měsíců nekašle. [7]Ptám se, zda je to jiné než loni. Oba potvrzují, že loni kašlala stále. Luboš znovu zdůrazňuje, že to souvisí s rodinnou atmosférou. Vypozoroval, že když se hádají, Eliščin kašel se znovu objeví. Potvrzuji, že je to možné, a ptám se, co jim pomáhá, aby se nehádali. Luboš mluví o větší toleranci, více si uvědomuje, co na Lence oceňuje. Pomáhá mu to lépe tolerovat její nedostatky. Ptám se, co to znamená pro naši společnou práci. Zda ji ukončíme, nebo zda mají jinou zakázku, na které bychom mohli pracovat dále. Oba se shodují, že by v terapii rádi pokračovali. Sdělují, že si doma o probíhající terapii povídali, a oba mají pocit, že jim nadržuji.[8] To mne potěšilo a pobavilo. Dále mluvili o tom, že zároveň navštěvují výživovou poradkyni a praktikují Reiki. Nevědí, co jim nejvíce pomáhá, ale terapii by neradi ukončili. Nechávám to na nich s tím, že potřebuji, abychom znovu definovali zakázku, na které budeme pracovat. Navrhuji, aby o tom přemýšleli, po prázdninové pauze se znovu setkáme a budeme o zakázce mluvit. Oba souhlasí.  

Závěrečný komentář

Kazuistika zachycuje rodinnou terapii v průběhu půl roku. Postupně proběhlo šest setkání v měsíčních intervalech. Ačkoliv jsme zprvu označovali naše setkání za rodinnou terapii, postupně jsme dospěli k párové terapii, která se v daném případě ukázala jako vhodnější. Během těchto setkání byla většinou přítomna mladší dcera a jednou přišla rodina v plném složení. Klienti přišli na začátku terapie s jasnou zakázkou, a sice pomoci zmírnit zdravotní problémy starší dcery. Vzhledem k charakteru stonání (chronickému kašli) a také vysoké míře stresu u matky jsme se vydali cestou „ladění“ rodinného klimatu. Během sezení jsme se hodně zabývali rozborem jednotlivých situací, které klienti prožívají. Klienti byli velmi aktivní a otevření. Během sezení i mezi nimi pracovali a plnili zadané úkoly. Partneři měli tendenci věnovat se událostem, které aktuálně zažívají mezi sebou a spolu. Během sezení se nám podařilo vnést do náhledu stávající situace i rozměr generační a zabývat se minulými rodinami obou partnerů. Na závěr bych ráda vyjmenovala témata, která podle mého názoru byla v rámci proběhlé terapie nejdůležitější: vzájemná otevřená komunikace, plná a ucelená sdělení, předpokládaná a reálná pomoc, způsob prosazení obou partnerů, možnost vyjádřit otevřeně vlastní postoj a nesouhlas, vzájemná očekávaní, způsob hodnocení druhého partnera. Společné hodnocení půlroční terapie ukázalo, že se podařilo nastolit určité změny, které se pravděpodobně odrazily na zlepšení zdravotního stavu starší dcery a matky. Hodnotící sezení vyznělo velmi příznivě a otevřelo prostor pro další práci.

  Do redakce přišlo 21.7. 2012 Upraveno po recenzi 1.9.2012 K tisku zařazeno 15.1.2013   Autorka: Mgr. Lucie Sušická Studium jednooborové psychologie na katedře psychologie na FF UK absolvovala v roce 1996. V roce 1999 složila specializační zkoušku z klinické psychologie, která ji opravňuje k samostatnému výkonu práce ve zdravotnictví v oboru klinické psychologie. Absolvovala pětiletý výcvik ve skupinové dynamické psychoterapii a kurz Práce s tělem. V loňském roce dokončila výcvik v Rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. Pracovala v psychiatrické léčebně Bohnice na příjmovém oddělení a v občanském sdružení FOKUS jako psycholog. V současnosti pracuje v denním sanatoriu Ondřejov na oddělení pro léčbu závislostí a v CKP Dobřichovice jako klinický psycholog/psychoterapeut. Nabízí individuální, párovou a rodinnou terapii. E-mail: lucie.susicka@ckp-dobrichovice.cz



[1] Práce byla napsána jako závěrečná kazuistika komplexního vzdělávání v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci v letech 2009–20012.
[2] Hypotetizování je samozřejmým nástrojem rodinného terapeuta. Nejde o diagnózu, nebo interpretaci pozorovaného. Jakékoli nápady nad setkáním s rodinou jsou dobré. Žádný z nápadů není ten pravý, jediný a správný. Jakoukoli hypotézu jsme ochotni kdykoli opustit, pokud ji další pozorování nepotvrzuje. (Pozn.red.)
[3] I když si pacienti časo chodí „pro rady“, rodinný terapeut radí jen velmi nerad. Ani v tomto případě nejde o radu ale o pokus. Teprve příště uvidíme, zda se jim dařilo se scházet na desetiminutové porady, a co to s problémem udělalo. (Pozn.red.)
[4] Rodinný terapeut může použít i „edukační vložku“, zde informace o tom, že dítě se chová přirozeně, přiměřeně svému věku. Rodičům může taková informace ulevit. Terapeut využívá informace cíleně, zde ke snížení úzkosti a napětí rodičů, nikoli k poučování a jejich výchově. (pozn.red)
[5] Takový úkol zaměří pozornost směrem, který rodině  zatím unikal. Nejde ani tak o to, aby se chválili jako v amerických filmech, ale aby si uvědomovali, co dělá ten druhý dobře. To pak může vést ke změně. (Pozn.red.)
[6] Časování patří ke strategii rodinné terapie. Fakt, že je domluven určitý počet setkání, může urychlovat sebeúzdravné procesy v rodině. (Pozn.red.)
[7] Vymizení symptomu bylo cílem této rodinné terapie. Viděli jsme přitom, že kašel dítěte vůbec nebyl v centru pozornosti terapeuta. To by mohlo nezkušeného pozorovatele (čtenáře) vést k domněnce, že vlastně o léčbu vůbec nešlo. Na druhé straně by bylo chybou dávat kašel do kauzální souvislosti s rodinnou situací ve smyslu lineární kauzality (proto, že…mělo dítě kašel). Čím lepší je rodinná terapie, tím více vypadá jako běžný rozhovor. Laskavý čtenář si však může všimnout, že terapeut se především ptá. Je to léčba otázkami, nikoli tvrzeními. (Pozn.red.)
[8] Neutralita, nebo lépe stranění všem, je důležitá dovednost rodinného terapeuta. (pozn.red.)

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0