Vydání 3-4/ 2023
Teorie 3/2013: Jániš M.
Kompliance (Část VII.) – Etické otázky v tématu kompliance
Abstrakt: Jániš M.: Kompliance (část vii.) – Etické otázky v tématu kompliance. Psychosom 2013; 11(3), s. 169-175
Kompliance je závažným problémem v současném zdravotnictví. Uvažuje se, jak ji zvýšit, neboť míra nekompliance je vysoká. Současně se kompliance ukazuje i jako etický problém. Nejčastěji se diskutuje o způsobech, jakými může (a zda vůbec může) zdravotník vést pacienta k přijetí hodnot, které on uznává jako prvořadé (zdraví, úleva od bolesti, prodloužení života, kompliance). A co má dělat v případě, že se jeho a pacientovy hodnoty od sebe odlišují. Někteří etici přiznávají zdravotníkovi velkou míru zodpovědnosti za dodržení pacientovy kompliance a podobně velkou míru zodpovědnosti pacientovi v případě, že komplianci nedodrží. Jiní etici zpochybňují komplianci jako nejvyšší hodnotu, což ovšem nezbavuje zdravotníka povinnosti pomoci pacientovi plně pochopit zdravotnické pokyny. Ve středu zájmu etiků je rovněž motiv moci ve vztahu mezi zdravotníkem a pacientem. Zdravotníci mají svou moc danou svým samotným zaměstnáním, svými znalostmi i svou důvěryhodností. Za etické se považuje použití těchto forem moci k získání „moci spolu s pacientem“ („power with“) namísto získání moci nad pacientem („power over“).
Klíčová slova: kompliance, adherence, etika, moc mezi pacientem a zdravotníkem
Abstract: Jániš M.: Compliance (Part VII) – Ethical issues in compliance, PSYCHOSOM 2013; 11(3), pp. 169-175
Compliance (adherence) is a serious problem in today health-care system. The strategies increasing cooperation between patients and health-care providers are being looked for, because the extent of non compliance is high. Simultaneously, the compliance is an ethical problem. Mostly the ethics considers the ways how to lead patients to adopting of the health-care providers values, such as health, relief of suffering, prolongation of life, compliance. The ethics also considers if it is allowed at all and what to do if the patients´ values and health-care providers´ ones differ. Some moralists consider providers responsible for maintaining compliance and blame patients for discontinuing it. Others think that providers are responsible for explaining the importance of cooperation, but they doubt compliance as the most desirable value. The moralists also debate over the power between patient and health-care provider. The latter derives his power from his formal position, information and credibility. The ethics prefers “power with patients” to „power over them“.
Key words: compliance, adherence, ethics, power between patient and health-care provider
Úvod
Tři etická témata jsou v kontextu této studie obzvláště důležitá: téma kompliance ve zdravotnictví, téma kompliance ve výzkumu a téma kompliance v obecné politice. Ve všech třech tématech se objevují etická dilemata – tedy střety hodnot různých skupin lidí (Curtis, Diamond, 1997; Faden, 1998).
Etické otázky kompliance ve zdravotnictví
Téma kompliance ve zdravotnictví je soustředěno zejména na soupeření dvou modelů morální zodpovědnosti:
- dobročinného modelu (na autoritu zaměřeného, paternalismu), který především usiluje o co největší pacientovo dobro (zdraví, zabránění nemoci, vyléčení, úlevu od bolesti a utrpení, prodloužení života) a co nejmenší pacientovo zlo (smrt, nemoc, zdravotní omezení, bolest, utrpení);
- autonomního modelu (na osobu zaměřeného), který – maje za cíl pomoci lidem, aby dosáhli svých vlastních životních cílů – vyznává větší hledání potřebných hodnot; v případě konfliktu pacientových hodnot s hodnotami zdravotnictví pak uznává morální povinnost ctít pacientovy hodnoty a umožnit mu, aby s nimi byl v souladu, mohl jim zůstat věrný.
V případě dobročinného modelu je zdravotník silně podporován, aby usiloval o co největší komplianci pacienta. Pokud to neučiní, morálně chybuje. Případného morálního obvinění je zbaven tehdy, když je pro něj nemožné provést potřebné strategie zvyšující komplianci (z důvodu časových, dovednostních atd.). V případě autonomního modelu je zdravotník vázán ctít pacientovy hodnoty (tedy to, co mu umožňuje žít lidský, svobodný a důstojný život) a umožnit pacientovi, aby byl se svými hodnotami v souladu (i kdyby to mělo být v konfliktu se zdravím). To ho ovšem nezbavuje povinnosti pomoci pacientovi plně pochopit zdravotnické pokyny. Pokud ovšem věří, že to, co předává druhým, bude pro ně mít více přínosů než ztrát a že to odpovídá úrovni současné vědy (Jonsen, 1979). A současně že v daném konkrétním případě by ponechání v nekomplianci ohrozilo pacientovo zdraví a životní pohodu (Rapoff, 1999). Nesvědomitost a nezodpovědnost ve snaze pomoci pacientovi plně pochopit zdravotnické pokyny by byla rovněž morální chybou. Zdravotník je naopak vázán k tomu, aby s pacientem komunikoval, co nejvíce prozkoumal jeho situaci, usiloval o porozumění pacientovi a pokusil se pacienta rozumným způsobem (pravdivě, nenásilně) získat pro komplianci, či jinak sladit pacientovy hodnoty s léčbou a co nejvíce mu ji usnadnit. Pravdivost v tomto případě znamená kompletnost všech dostupných informací, které jsou potřeba k tomu, aby pacient mohl porozumět a rozhodnout se. Nenásilnost znamená použití takových prostředků, které neberou subjektu jeho svobodnou vůli (Jonsen, 1979). Pokud se zdravotníkovi nepodaří tímto způsobem pacienta pro komplianci získat, musí ctít pacientovy hodnoty. Stone (1979; in DiMateo, DiNicola, 1982) předkládá v souvislosti s etickým získáváním pacienta pro léčbu několik významných otázek, které by si měl zdravotník položit: „Sleduji nějaké cíle, o kterých pacient neví? Nedělá totéž pacient? Vím o tom, jakých cílů chce vlastně pacient dosáhnout? Máme před sebou rozumný soubor různých alternativ řešení současné situace? Souhlasíme společně na pravděpodobnosti přínosů jednotlivých řešení? Rozumí pacient nebezpečí plynoucímu z nekompliance? Rozumí pacient tomu, co dělám a proč to dělám? Byl jsem schopen to dostatečně vysvětlit? Jsou nějaké pacientovy cíle, které jsou nekompatibilní se současnou léčbou? Existují nějaké pacientovy hodnoty, které jsou léčbou ovlivněny?“ Někdy nekompliantní pacient odmítá zdravotnickou péči, ačkoliv se zdá, že kdesi hluboko v sobě potřebu takové péče má. Zdravotník respektuje pacientovo odmítnutí (třebas i opakované). Pokud ovšem pacient změní své rozhodnutí, anebo přes svou nekomplianci v určité oblasti požaduje zdravotnickou péči v oblasti jiné, nic neopravňuje zdravotníka k tomu, aby daného pacienta kvůli jeho dřívější nekomplianci odmítl. Přijímá ho. Někdy je pak zdravotník pacientovou nekompliancí veden k proměně starostlivosti o pacienta – z léčby na „pouhou“ péči, podporu. Není však neetické se takové péče vzdát v zájmu jiných pacientů, kteří zdravotnickou léčbu potřebují a čekají na čas, schopnosti a vědomosti daného zdravotníka, a doporučit pacienta jinému zdravotníkovi, kde by mohl být i sám pacient spokojenější (Jonsen, 1979). Při kontaktu s nekompliantními pacienty se rovněž vynořuje otázka, jak dalece jsou za toto své chování zodpovědní. Existují dva extrémní póly odpovědí: Přiřkneme-li jim plnou zodpovědnost, činíme z nich sice rovnocenné partnery se zdravotníky, ale současně přesouváme na jejich stranu i morální vinu za současný stav a přehlížíme všechny externí činitele ovlivňující lidské jednání. Zbavíme-li pacienty naopak zcela zodpovědnosti za nekompliantní chování (přičemž příčinu vidíme ve vlivech externích), bereme jim i možnost se vlastními silami změnit a umísťujeme je do závislosti na zdravotnících (DiMateo, DiNicola, 1982). Téma zodpovědnosti řeší tito autoři i dále, když tvrdí, že pacient nemůže být vždy zodpovědný za stav svého zdraví (to je totiž ovlivněno také činiteli, které nemá pod svou vládou). Je však zodpovědný za péči o své zdraví, a to ve třech oblastech: péči o sebe samého, výběr zdravotníka a jednání s ním, volbu formy zdravotnického systému ve společnosti. V jednání se zdravotníkem je pacient povinen poskytnout zdravotníkovi takové informace (svoje očekávání, preference), které zdravotníkovi umožní informovaně navrhnout možné způsoby léčby a snažit se získat takové informace, které i jemu samotnému umožní se informovaně rozhodnout o podobě léčby. Nekompliance sama o sobě nemusí být morální chybou (Jonsen, 1979). Nemělo by nás tedy ani tak zajímat, kolik hypertoniků je kompliantních s pokyny zdravotníků ohledně medikace, jako spíše kolik pacientů s hypertenzí učinilo informované rozhodnutí, zda budou danou medikaci brát či nikoliv (Faden, 1998). Podmínkou zodpovědného jednání je tedy vlastnictví všech podstatných informací, které jsou k takovému rozhodnutí potřeba. A také to, že subjekty těchto rozhodnutí jsou osoby rozumné, schopné racionálního rozhodování. A musejí být splněny i podmínky nutné pro jednání svobodné a dobrovolné (DiMateo, DiNicola, 1982). Hodně se v současnosti řeší i podpora v rozhodování těch, kdo samostatného rozhodování schopni nejsou.
Etické otázky kompliance ve výzkumu
Téma kompliance ve výzkumu řeší soulad dobra výzkumného subjektu a dobra výzkumu (získání vědeckých poznatků). Dobro výzkumného subjektu má přednost a jeho autonomní rozhodnutí nelze přehlédnout. Není možné mu nepodat podstatné informace, které by mohly ovlivnit jeho rozhodnutí být či nebýt léčen a jak být léčen v rámci výzkumného projektu (Faden, 1998).
Etické otázky kompliance v obecné politice
Téma kompliance v obecné politice se soustřeďuje na rozlišení toho, co vše musí politici ctít, chtějí-li (a to je jejich morální povinnost) chránit zdraví občanů svého státu. Většinou je za tyto nutné hodnoty považována spravedlnost politických rozhodnutí, jejich užitečnost, autonomie občanů a obecné dobro. Míra autonomie občanů související s konkrétní morální otázkou ovlivňuje možnost politiků vyžadovat po občanech potřebné chování – např. nosit ochranné pomůcky ve znečištěné továrně, koupit si a používat airbagy, používat pravidelnou ústní hygienu. U výše uvedených tří příkladů postupně vzrůstá (od prvně jmenovaného k poslednímu) autonomie občanů a postupně klesá i povinnost a právo politiků vyžadovat dané chování. Spory se vedou o to, co je autonomní záležitostí občana a co nikoliv (Faden, 1998).
Moc ve zdravotnictví
Všechna tři zmíněná témata ujasňují užívání „moci“ ve zdravotnictví – moci ovlivňovat, měnit (a ovládat) chování druhých za účelem dosažení zdraví a bezpečí. Za účelem dosažení toho, co chce držitel moci a co (doufejme) chce i ten, komu je pomáháno. Tady je zřejmě klíčový bod: rozlišit, kdo vlastně chce danou změnu. Zdravotníci jsou v obtížné situaci, mají-li odhadovat správnou míru použití své moci; s tím souvisí i odhadnutí správné míry toho, jak podpořit či zmírnit autonomii a svobodnou volbu pacienta (pokud předpokládáme, že vzrůst moci jednoho znamená pokles moci druhého). Zdravotníci tak zastávají i funkci sociální kontroly. Existují různé formy moci:
- „moc postavení“ daná rolí a zaměstnáním (např. lékař má kvůli svému zaměstnání větší moc než pacient);
- „moc znalostí“ daná vědomostmi a dovednostmi profesionála (např. znalost systému sociálních dávek);
- „moc osobní“ daná důvěryhodností, charakterem, osobním zaujetím, inteligencí, sebevědomím jejího nositele.
Za etické se považuje použití těchto forem moci k získání „moci spolu s pacientem“ („power with“) namísto získání moci nad pacientem („power over“). Zdravotník usiluje o co největší společnou moc – uznávání postavení pacienta (jedinečného v kruhu jeho blízkých), jeho znalostí (ohledně vlastních prožitků nemoci) i osobní moci pacienta (např. oprávněnosti sebeúcty). Pacient je při tom zplnomocňován („empowerment“). Někteří autoři ovšem tvrdí, že jediné zplnomocnění je to, kterého se pacient sám „zmocní“ – stane se kritickým a přijme zodpovědnost za svůj osud (Baštecká, 2010). Etických otázek je v oblasti kompliance mnohem více – a to zejména v oblasti psychiatrie. Všechny by stály za bližší rozbor, pro který však v této studii není prostor. Kdo by chtěl mít v těchto otázkách jasněji, může se více zabývat studiem základních lidských práv, civilních práv, etických kodexů zdravotníků či práv pacientů.
Závěr
Kompliance – adherence – je míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků (Haynes, 1979). Zjišťujeme, že pacientovo jednání se s radami zdravotníků neshoduje, spíše než shoduje (Levensky, Donohue, 2006). Badatelé vytvářejí řadu teoretických modelů a zkoumají i konkrétní faktory ovlivňující ne/komplianci. Hledají konkrétní postupy zvyšování spolupráce mezi zdravotníky a pacienty. Kompliance se však ukazuje i jako etický problém, kdy nezbytnost zvyšování kompliance bývá upozaďována jinými tématy. Nejčastěji se diskutuje o míře odpovědnosti (tedy i viny v případě porušení kompliance), která je přiřčena zdravotníkovi či pacientovi. Dále se mluví o nesouladu hodnot zdravotníka a pacienta (ne vždy mívá pacient na prvním místě hodnotu „zdraví“); o způsobech, jakými může (a zda vůbec může) zdravotník vést pacienta k přijetí hodnot, které on uznává jako prvořadé. Zájem etiků se soustřeďuje i na povinnost zdravotníka věřit tomu, co svým pacientům předkládá. Důležitým tématem etických diskusí bývá též potřeba informovaného souhlasu pacienta v souvislosti s kompliancí. Všemi těmito tématy jako červená nit prochází základní motiv – moc ve vztahu mezi zdravotníkem a pacientem.
Literatura
Baštecká, B. (2010). Osobní sdělení. Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers. Curtis, L. C., & Diamond, R. (1997). Power and Coercion in mental health practice. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers. DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s role). New York: Pergamon Press. Faden, R. R. (1998). Ethical issues in lifestyle change and adherence. In: Shumaker, S. A., Schron, E. B., Ockene, J. K., McBee, W. L. (Eds.) (1998). The handbook of health behavior change. (2nd ed.) New York: Springer Publishing Company. Haynes, R. B. (1979). Strategies to improve compliance with referrals, appointments, and prescribed medical regimens. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press. Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press. Jonsen, A. R. (1979). Ethical issues in compliance. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press. Shumaker, S. A., Schron, E. B., Ockene, J. K., & McBee, W. L. (Eds.) (1998). The handbook of health behavior change. (2nd ed.) New York: Springer Publishing Company. Stone, G. C. (1979). Patient compliance and the role of expert. Journal of Social Issues, 1979, 35(1), 34–59. In: DiMatteo, M. R., & DiNicola, D. D. (1982). Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s role). New York: Pergamon Press.
O autorovi
PhDr. Martin Jániš (nar. 1976 ve Zlíně) vystudoval Cyrilometodějskou teologickou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci a později i Filosofickou fakultu téže univerzity, kde působí ještě jako externí doktorand; probíhající (plánovaná) doktorandská práce: „(Ne)kompliance pacientů se schizofrenním onemocněním“; vedoucí: Prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc. Absolvoval rovněž psychoterapeutický výcvik ve skupinové dynamicky orientované psychoterapii (na Pražské psychoterapeutické fakultě). Od roku 2006 pracuje v Psychiatrické léčebně Kroměříž jako psycholog. Kontaktní údaje Oddělení klinické psychologie, Psychiatrická léčebna v Kroměříži, Havlíčkova ulice 1265, Kroměříž 767 40; tel. 573 314 406; e-mail: martinjanis@centrum.cz
Acknowledgment
I thank to Doc. Bohumila Baštecká for her valuable inspirational comments.
About author
PhDr. Martin Jániš (born in Zlín in 1976) graduated the Theological Faculty of Saint Cyril and Method in the Palackého University in Olomouc and later also the Philosophic Faculty of the same university, where he takes part in doctoral course in a clinical psychology (doctoral thesis: „(Non)Compliance of patients with schizophrenia“; supervisor: Prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc.). He passed the training in the group dynamic oriented psychotherapy (at the Prague Psychotherapeutic Faculty). Since 2006 he has been working in the Psychiatric Hospital in Kroměříž as a psychologist.
Contact
Oddělení klinické psychologie, Psychiatrická léčebna v Kroměříži, Havlíčkova ulice 1265, Kroměříž 767 40; tel. 573 314 406; e-mail: martinjanis@centrum.cz
Web7master s.r.o.