Vydání 3-4/ 2024
Diskuse: Čepický P.
Co je to psychosomatická medicína?
Ve druhém číslu Psychosomu jsou hned dva texty (Chválovy, jeden článek a jeden rozhovor), které mě vyprovokovaly k následujícím otázkám, o nichž se domnívám, že by měly být položeny a že by na ně mělo být odpovězeno. Předně: Je psychosomatická medicína „přístup“, nebo „obor“? Je-li z ní atestace, tak to nemůže být přístup, musí to být obor. Takže dál vycházím z toho, že psychosomatická medicína je obor (jakkoli tím u mnohých narazím, do značné míry i u sebe sama). Je-li to „medicína“, tak předpokládám, že je to obor medicíny (tedy nikoli např. psychologie). 1. Čím je obor psychosomatická medicína definován, co je jeho předmětem? Obor je definován buď orgánem (třeba oftalmologie), nebo specifickou terapií (třeba chirurgie či aktinoterapie), nebo specifickou dobře definovanou skupinou onemocnění (třeba infekce či psychiatrie), nebo specifickou diagnostikou (třeba radiodiagnostika). Čím je tedy definována psychosomatická medicína? 2. Každý obor má své specifické techniky (diagnostické nebo terapeutické). Tyto techniky může používat jenom ten, kdo má danou specializaci, kdo ji nemá, používat je nemůže. Jaké jsou specifické techniky psychosomatické medicíny? Co musí umět a může provádět ten, kdo má specializaci? Co nesmí provádět ten, kdo specializaci nemá? Psychosomatická medicína je subspecializace, jejíž zvláštností je, že může „nasednout“ na kterýkoli základní obor. Já jsem gynekolog. V ambulanci se mi objevují psychosomatické pacientky. V jakém rozsahu o ně mohu pečovat, když nemám specializaci z psychosomatické medicíny, a jak se tento rozsah změní, když atestaci získám? Nestačí-li mi atestace z psychosomatické medicíny např. k tomu, abych mohl provádět nějakou diagnostickou nebo terapeutickou techniku, protože tu může provádět jenom ten, kdo je na tuto techniku speciálně vyškolen, nebo je-li možné získat kvalifikaci pro onu diagnostickou či terapeutickou techniku, i když atestaci z psychosomatické medicíny nemám, tak atestaci z psychosomatické medicíny nepotřebuji vůbec. (Změnilo by se to, kdyby mi po složení atestace zdravotní pojišťovny nasmlouvaly nějaké výkony, které mi bez ní nenasmlouvají, nebo kdyby některé výkony lépe platily.) Když uvažuji, k čemu by vlastně byla (např. mně) psychosomatická atestace, tak tedy jenom jako epitheton ornans. Nu, na to je, obávám se, pro většinu lékařů příliš časově a finančně náročná. Snad by si někdo mohl otevřít psychosomatickou ambulanci a pověsit si do čekárny diplom. (Jenomže „psychosomatickou ambulanci“ si může otevřít kdokoli a za psychosomatika se taky může prohlásit kdokoli, a v praxi se to tak i děje.) Vztáhnu-li minimální přínos a nezanedbatelnou časovou a finanční náročnost (půjdu-li na stáž na psychiatrii, musím zavřít ambulanci, jsem-li zaměstnanec, musí mi zaměstnavatel platit mzdu nebo si musím vzít neplacené volno atd.), asi bude lékařů, kteří se budou o atestaci ucházet, málo, jestli vůbec jací. 3. Psychosomatická medicína je obor medicíny. Je-li to obor medicíny, myslí se tím nepochybně „medicína v úzkém slova smyslu“, tj. medicína vědecká, či, chcete-li, oficiální. Musí se tedy držet v mezích vědecké medicíny, včetně možnosti ověřovat své hypotézy a své postupy vědeckými metodami (jinak to není obor medicíny, ale léčitelství). A tyto možnosti musí využívat a musí postupovat podle „evidence base medicine“ (jakkoli tento termín nemám rád, ale chápu to jako synonymum pro vědeckou medicínu). Jakékoli řeči, že něco je „neprokazatelné“, „neuchopitelné“ atd. sem nepatří. Jako kterýkoli jiný obor by psychosomatická medicína měla mít (snad přesněji: musí mít) ctižádost a snahu vypracovat metaanalýzy a na jejich základě doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu toho kterého konkrétního onemocnění. 4. Psychosomatická medicína je, domnívám se, „psycho-“ a „soma-“ tická. Somatická složka musí být rovnocenná se složkou psychickou. Jinak to není medicína „psychosomatická“, ale „psychická“, což je jistě něco jiného. Pak by to byla subspecializace psychiatrie a lékaři somatických oborů by z ní byli vytlačeni vůbec (osobně si myslím, že by to mělo být spíš obráceně). Není-li však psychosomatická medicína subspecializací psychiatrie, pak nepatří do rukou řadového (tj. „nepsychosomatika“) psychiatra o nic víc než do rukou řadového (tj. „nepsychosomatika“) lékaře somatického oboru. Asi je pravda, že větší procento psychiatrů se věnuje psychosomatickým problémům než procento somatických lékařů, alespoň v dnešní české medicíně, ale to chápu jako z nouze ctnost a zcela nouzové a vlastně protisystémové řešení. 5. Z čehož vyplývá, že všechny otázky položené výše tedy musí mít odpověď „psycho“-„somatickou“ – tedy na příklad sdělit, jaké psychoterapeutické metody musí ovládat specialista v psychosomatické medicíně + jaké somatoterapeutické metody musí ovládat specialista v psychosomatické medicíně? Třeba při léčbě bolesti: Co a jak musí umět (a k čemu je oprávněn) z psychoterapeutických metod, co musí umět (a k čemu je oprávněn) z farmakoterapie a svodné anestezie? 6. Mám s psychosomatickou medicínou a psychosomatickými pacienty jakési vlastní zkušenosti – více let jsem vedl specializovanou ambulanci v Ústavu pro péči o matku a dítě. Významná část (jistě desítky procent) pacientek, které se na toto superspecializované krajské pracoviště (poměrně vyhledávané gynekology z dalekého širokého okolí) dostaly jako jasně psychosomatické, měly ve skutečnosti přehlédnutou a nerozpoznanou somatickou nemoc (krásnou kazuistikou je pacientka, kde vývoj dynamiky pánevních bolestí a jejich bizarní popis vedl gynekology na jisté pražské klinice (poté, co jí provedli dokonce dvě laparotomie) k závěru, že jde o schizofrenii – nešlo však o schizofrenii, ale o spondylolistézu, a popis potíží byl neobyčejně přesný a výstižný, byť snad trochu květnatý). Pacientky, u kterých se psychické a somatické příčiny prolínaly a musely se řešit současně, do toho nepočítám. Dospěl jsem k závěru, že chce-li se někdo věnovat léčbě psychosomatických pacientů, musí především nadstandardně ovládat somatickou složku svého oboru (formálně: musí mít nejvyšší dosažitelnou kvalifikaci ve svém oboru, ale to samo asi nestačí). Rovněž jsem dospěl k závěru, že nelze být expert na svůj somatický obor a kromě toho ještě na klinickou psychologii, i když až poté, co jsem se o to upřímně pokusil, a dokonce vystudoval psychologii a absolvoval psychoterapeutický výcvik (na atestaci z klinické psychologie jsem už rezignoval). Neumím si, popravdě řečeno, představit „specialistu psychosomatika“, který ovládne celou klinickou psychosomatickou problematiku alespoň na základní úrovni. 7. Vláďu Chválu obdivuji, že to dokázal a atestaci prosadil, nevěřil bych, že se mu to podaří. Snad to zvýší prestiž a upevní postavení psychosomatické medicíny. Na druhé straně to psychosomatickou medicínu, jak ji znám třeba z Psychosomu, omezí (z mého pohledu je to vývoj pozitivní, tlačí ji to k vědecké medicíně, k medicíně založené na důkazech, potlačuje to složku řekněme třeba spekulativní nebo filosofickou, ale většina to nejspíš označí nikoli za pozitivní, ale právě naopak za negativní). 8. V nahoře zmíněných textech se mluví o lůžkovém psychosomatickém zařízení. Nu, nevím. Jde to naprosto proti současnému trendu zkracování hospitalizace, jejímu přesunování do jednodenní nebo ambulantní péče. Vyzkoušel jsem si model psychosomatické ambulance s lékařem s psychologickým vzděláním + psychologem se somatickým vzděláním v daném oboru + sestrou s psychoterapeutickým výcvikem. K tomu na zlomek úvazku psychiatrický konziliář (dnes bych ještě uvažoval o přibrání anesteziologického konziliáře). S přístupem na lůžkové oddělení, pro těch pár pacientek, které je třeba na pár dní uložit (třeba kvůli operaci z psychosomatické indikace). Fungovalo to, ale jistě mohou fungovat i modely jiné – Vladislav Chvála je toho důkazem. Jinou otázkou je, z čeho bych dnes takovou ambulanci financoval. Což se ostatně týká, obávám se, celé psychosomatické medicíny. Do redakce přišlo 30. 4. 2013