Teorie 2/2014: Poněšický

Poněšický J.: Bio-psycho-socio-filosofické pojetí psychosomatiky. Příspěvek k identitě psychosomatika/y

Sourhn: Poněšický J.: Bio-psycho-socio-filosofické pojetí psychosomatiky. Příspěvek k identitě psychosomatika/y. Psychosom 2014; 12 (2), s.109- 119

K běžnému bio-psycho-sociálnímu modelu zdraví a nemoci, přidává autor ve své úvaze filosofický aspekt. Klade si otázku, proč vlastně kritizujeme Descarta za neřešitelnou karteziánskou podvojnost těla a duše, když jde skutečně o dvě odlišné úrovně lidského žití? K plnému porozumění člověka, jenž je charakterizován autopoezou a svobodnou volbou, patří i pochopení a smysl, čemuž odpovídají konotativní teorie. Zde se hodí k poznání vnitřního světa a chování druhého empatie, příběhy, obrazy, přirovnání a metafory, tak je třeba chápat i psychoanalytické teorie a interpretace.

Summary: Poněšický J.: Bio-psycho-socio-philosophical approach of psychosomatics. contribution to psychosomatic identity / the identity of psychosomatics. Psychosom 2014; 12 (2), pp. 109- 119

The author, in his essay, adds a philosophical aspect to the current bio-psycho-social model of health and illness. The question “Why is Descartes criticized for intractable Cartesian duality of body and soul when it is really two different levels of human life?” is being raised. Both understanding and sense are involved in full understanding of a human being, who is characterized by autopoiesis and free choice, with which connotative theories correspond. Empathy, stories, images, similes and metaphors suit to the knowledge of the inner world and the behaviour of the others. It is to be even understood psychoanalytic theories and interpretations.

Vztah psychiky a těla

Proč kritizujeme Descarta za „neřešitelnou karteziánskou podvojnost těla a duše“ (Růžička 2010), když jde skutečně o dvě odlišné úrovně lidského žití? Úrovňové uspořádání funkce člověka je zřejmé jak z fylogenetického vývoje, tak z členění našeho mozku. Jde spíše o to, že Descartes neviděl žádnou spojitost mezi oběma oblastmi. Výše zmíněnou perspektivu – subjekt oddělený od objektu, tj. i od vlastního těla – považujeme za přirozenou. Vznikla sice z původní jednoty jedince a jeho prostředí, jež mu v nitroděložním období vše potřebné poskytovalo; po narození byl však zdroj uspokojení mimo ně, a tak začalo dítě rozlišovat sebe a své prostředí na pozadí uspokojování svých potřeb a jejich frustrace na přinášející pohodu či narušující optimální homeostázu, na dobrý a špatný svět, což se přeneslo i na dítě samotné: buď je v něm něco dobrého, zdravého, co je třeba podporovat, či něco špatného, nemocného, rušící jeho homeostázu, což je nutno eliminovat, proti tomu bojovat. Takové je i paradigma dnešní medicíny: boj proti bakteriím a virům, okamžitá aplikace léků proti zvýšené teplotě, bolestem, nespavosti, ba jakékoli nepohodě (vznikají nové diagnózy, např. syndrom únavy, syndrom zahořknutí, burning out, mobbing), čímž se často my sami stresujeme, a tím narušujeme tvorbu protilátek a opravdu onemocníme, místo abychom hledali cestu k uspokojujícím vztahům vůči okolí. Americký filosof Mc Dowel rozlišuje Space of nature a Space of reasons, jež jsou však spojeny tím, že je všechno naše poznání poznamenáno naší subjektivitou. Přesto lze mezi hmotným a duševním světem provést následné rozlišení: Na tělesné úrovni platí denotativní teorie s matematicko-logickým algoritmem, jež jednoznačně vyjadřují vztah mezi realitou a její symbolickou reprezentací, tj. modelem v naší mysli, která je, alespoň zjevně, nezávislá na subjektu. K plnému porozumění člověka, jenž je charakterizován autopoezou a svobodnou volbou, patří i pochopení a smysl, čemuž odpovídají konotativní teorie. Zde se hodí k poznání vnitřního světa a chování druhého empatie, příběhy, obrazy, přirovnání a metafory, tak je třeba chápat i psychoanalytické teorie a interpretace. Denotativní a konotativní teorie tudíž souvisí s dialektikou determinovanosti a svobody, přírodních a duchovních věd, kauzálního a hermeneutického výkladu, s mozkem a duševním životem, který je do značné míry obestřen tajemstvím. Do jaké míry je psychika samostatný či emergentní jev spjatý s fungováním mozku, lze jen těžko prokázat. C. G. Jung píše: Což ještě nikomu nesvitlo, že řekne-li se psyché, je tím symbolicky naznačeno to nejhustší temno, jaké si lze představit? Zdá se, že u člověka jde (v psychosomatickém, či lépe řečeno somatopsychickém slova smyslu) jak o nomologickou, tak o autopoetickou realitu (jevy), platí v něm obecné i jedinečné, a čím více se blížíme tělesnosti, tím více se hlásí o slovo kauzalita, jež se opět dostává do pozadí v případě vědomého svobodného jednání. O syntézu se pokoušel již I. P. Pavlov. Nestor německé psychosomatiky Thure von Uexküll ve své obsáhlé knize Psychosomatická medicína, čítající 1350 stran, zmiňuje, že učení I. P. Pavlova je v psychosomatice nedoceněno. O co nejspíše jde? V případě podmíněných reflexů reaguje tělo již i na podněty, jež signalizují určitou situaci souvisící s tělesnými potřebami či jejich frustracemi, často i ve formě tělesných funkčních poruch. Těmito signály, jež se spojily s tělesnou (ne)pohodou, je i naše řeč, ba i naše vnitřní řeč, problémy kterými se zabýváme. Nejdůležitější je spojení těchto signálů s našimi emocemi, které coby psychosomatické fenomény opět signalizují a dávají směr našim potřebám a pohnutkám. Toto spojení, tedy reagování na podněty či celé scény, může být neuvědomované, a tím spíše perpetuované z dvojího důvodu: buďto jde o spojení, jež se vytvořila v preverbální době časného dětství a nestala se nikdy vědomými, nebo o spojení, jež byla zapomenuta, resp. potlačena. Proč zdůrazňujeme dětství? Poněvadž jde o období, kdy se teprve vytvářejí neuronální spoje, které jsou důležité pro orientaci při hledání podnětů sloužících k uspokojování vitálních potřeb a vyhýbání se ohrožujícím situacím. Avšak, jak pozorujeme u posttraumatické stresové poruchy (PTSS), může vzniknout nové a též velmi stabilní spojení – v daném případě traumatické – situace s psychickou a somatickou reakcí i v dospělosti, a to rovněž mimovědomě, totiž v situaci disociovaného vědomí. A to se stane obranou proti vstupu traumatické vzpomínky do naší biografické paměti. Ta sídlí v hipokampu, jehož funkčnost je narušena stresovým hormonem kortizolem. Jinak řečeno, takový jedinec se brání plnému uvědomění a významu traumatu tím, že nespojí jednotlivé části, vjemy a zážitky traumatické situace do smysluplného gestaltu. Takovéto pojetí podmíněných reflexů, které se vztahuje i na druhosignální podnětový význam řeči, sugeruje představu kauzality: určitý podnět – i slovo – má za následek reakci, která je s ním významově spojena. Jak je zde možno odůvodnit („zachránit“) svobodu jednání? I když toto spojení skutečně přetrvává, reaguje člověk více či méně celostně: může pak k zážitku původní vyvolávající situace „přidat“ i jiné prožitky a náhledy, zvláště poté, co byl schopen celou situaci komplexně vědomě posoudit. Kromě toho či zároveň s tím je schopen dát původní situaci (během opětovné expozice) nový význam, jenž vytěsní či modifikuje původní význam, který má za následek odlišnou psychickou a somatickou odpověď. Jak říká přísloví: člověk nikdy nevstoupí podruhé do stejné řeky. Člověk je – více či méně – svobodný v posuzování situace, v níž se nachází, a dá-li jí jiný význam, reaguje na něj opět druhosignálně celý organismus jinak. Příklad: Muž se cítí být zraněn tím, že partnerka přišla na schůzku o hodinu později. To si asociuje se situací absence matky v dětství, což je provázeno psychosomatickou panickou úzkostí. Po chvíli se dozví, že do partnerky vrazilo auto a ona přes bolestivé zranění na schůzku přišla – celá situace získá nový význam, mající vzápětí za následek tělesné uvolnění a hřejivý pocit hluboké náklonnosti. Obecně jde o přechod (odpoutání se) od jednostranného vnímání a reagování ke komplexní významovosti. To se může udát i v situaci stále stejného chování psychoterapeuta, kterého pacient vnímá jako frustrujícího jeho potřebu bezpodmínečného přijetí. Po čase si uvědomí, že tento nerealistický nárok byl příčinou mnoha konfliktů v jeho životě, a začne hodnotit terapeutův postoj pozitivně. V podstatě se zabývá starým i novým (např. realističtějším, smysluplným) významem symptomů každá psychoterapie (novou „narací“). To staré i nové inscenuje pacient s terapeutem i ve vzájemné interakci: Pacient coby spolujezdec po oslavě, po níž řidič ani on sám ještě nevystřízlivěli, pocítí úzkost s bušením srdce během jízdy v tunelu. Za několik dní jej přepadne panická úzkost s nesnesitelným pocitem ztráty kontroly nad sebou a srdečními obtížemi, stačí ještě zavolat sanitku a je hospitalizován na kardiologii – s negativním nálezem. To se několikrát opakovalo. Na psychosomatické klinice si udržuje ve vztahu k terapeutce kontrolu nad tématy, o kterých hovoří, a uvádí jí do stavu bezradnosti. Vyhýbá se tím (analogicky se situací v tunelu) bezmocné vydanosti a závislosti. Je na terapeutce, aby mu třeba i interakcemi ve vzájemném vztahu zprostředkovala poznání, že poněkud méně sebekontroly i připuštění „dospělé“ (zde dokonce vzájemné) závislosti může vést k uspokojivější životnosti ve vztazích (a že tunely, kterým se začal po neúspěšných pokusech vyhýbat, pouze symbolizují jeho problematiku). Mnohdy je obtížné psychosomatickému symptomu porozumět, zvláště jde-li o dvě protichůdné reakce např. na situaci velké blízkosti, tedy jak o přání a touhu v ní přetrvat, tak o úzkost ze ztráty vlastního sebeohraničení, vlastní identity, spojenou s přáním se separovat. Tyto dva souběžné a vylučující se gestalty jsou na kognitivní i emocionální rovině neřešitelné, jednoznačné chování není možné, a tudíž reaguje tělo. A tak může určitá komplexní scéna vyvolat různé tělesné impulzy v různé kombinaci, jak vidno u konverze. Přesto jsme se stále nepřiblížili k těžko zodpověditelné otázce, zda reaguje i naše tělo intencionálně, zda panuje smysluplnost i v našich tělesných procesech.

Psychosomatické modely

Vraťme se znovu k patogenezi psychosomatických poruch. Spíše kauzální odpověď na tuto otázku nabízí několik možností: 1. Jde o preverbální, původní reagování pouze na tělesné úrovni, jež nebylo nikdy zvědoměno, převedno do symbolické, emocionální a verbální roviny. Tomuto neuvědomění odpovídá subjektivně pocit prázdna, a tento deficit emocionálně-kognitivní introspekce bývá často diagnosticky označován jako alexythymie. 2. Jindy jde o nedostatečnou kapacitu, resp. schopnost pro řešení určitých stresových či konfliktních situací. Z individuálního vývojově-psychologického hlediska jde často o sebezáchovnou tělesnou reakci dítěte na traumatizující prostředí, která proto získá velkou důležitost vzhledem k jinak dětské bezmocnosti. To se může týkat jak chování (u poruch osobnosti), tak i reakce ve formě zkomoleného výrazu, tělesného symptomu. Obé mívá za základ deficitně vytvořené jáské funkce, resp. coping-mechanismy, a pro obě poruchy je indikována podobná zážitková interakční psychoterapie (Heigl). K tělesným následkům stresu patří i oslabení imunologické obrany. 3. Jindy je člověk již schopen reagovat celostně, tělesně i psychicky, avšak aby se vyhnul vědomé konfrontaci, „nechá“ – nevědomě – reagovat jen své tělo. Zde tudíž nejde o deficit symbolizace neverbálních interakčních forem (Lorenzer), nýbrž o sekundární symbolizaci těla, a tím opět o resomatizaci. Může tak ve smyslu „mluvy těla“ být vyjádřen určitý obsah vědomí, jenž je spojen s úzkostí, vinou či studem (konverze, disociace), či jde o somatizaci afektu, jenž je v rozporu se sebepojetím. Ve všech těchto případech je v terapii nutno dosíci emocionálně-kognitivní symbolizace, zvědomění, což je obtížné, představíme-li si mnohost pohnutek i forem jejich zábran a primární zisk z nemoci (abreakce bez zvědomění). Tělesnému symptomu lze tudíž rozumět tak, že jde o zástupnou, rudimentární zkomolenou reakci, pakliže z nějakého důvodu není celostní, tudíž ani psychické zpracování určité situace možné. Problém je v tom, že onen bezesporu celostní tělesně-psychický modus prožívání a jednání je narušen i vinou naší „svobody“, schopnosti psychiku (její kognitivní i emocionální stránku) manipulovat, např. vytěsnit z vědomí. Potom vnímá a reaguje pouze naše tělo, navíc bez naší vůle, ba dokonce i proti ní. Tělo nás prozrazuje, mluví a komunikuje, vyjadřuje tajná přání – samozřejmě jen náznakově, zlomkovitě, neboť se v něm zračí i protichůdné tendence, úzkosti, stud apod. Najednou nemáme vše pod kontrolou, jsme vystaveni našim nevědomým impulzům napospas. A to je další rána našemu narcismu, jenž byl již tolikrát otřesen: Země není středem vesmíru, člověk není božský tvor, spíše má mnoho společného se svými zvířecími předky, a nyní zjišťuje, že není ani pánem ve vlastním domě. Tomu se brání jak univerzity – v Česku na rozdíl od mnoha jiných zemí neexistují na lékařských fakultách katedry psychosomatiky a psychoterapie – tak i filosofická, zvl. fenomenologická obec, jež se pyšní tím, že odkryje fenomenologickou redukcí skrze „radikální epoché“ pravou skutečnost, pravdu a smysl. Zde je upřednostňován duchovní rozměr. Úloha subjektivity našeho vnímání i porozumění, zvl. subjektivních nevědomých procesů, jež podporují i neuropsychologické nálezy, nepřesvědčí. Alternativně k poněkud kauzálně-deterministické podmíněnosti psychosomatických symptomů se lze zabývat z hlediska lidské intencionality jejich finalitou, smyslem: 1. Jde o snahu zvládnout problematickou situaci na biologické tělesně-motorické úrovni ve formě útoku či útěku (sympatická reakce) nebo stažení se do sebe (parasympatická reakce). (F. Alexander) Poněvadž je tato možnost v mnohých sociálních situacích vyloučena, dochází pouze k připravenosti na akci, svalovému napětí, bolestem, vyčerpání či depresi. A opravdu, nejčastější důvod hospitalizace na psychosomatických odděleních je deprese spojená s bolestmi, často pod jinými diagnostickými názvy, jako fibromyalgie, únavový syndrom či syndrom vyhoření. 2. Dále může jít o tělesnou obranu proti stresu. V současné době např. přibývá pacientů s jednostrannou ztrátou sluchu spojenou s tinitem – jde o jakousi clonu, obranu proti zevním podnětům. Podobně je tomu u migrény. Již psychoanalytik W. Reich upozornil na výskyt tělesného charakterového pancíře, kdy se přehnaně opatrný či korektní pacient chrání i prostřednictvím svalového napětí, ztuhnutím, před projevením citových hnutí, jež by mohla vést k jednání vyvolávajícímu konflikt. Obrana disociací je diagnostikována nejen u konverze, nýbrž i u posttraumatické stresové poruchy. 3. Obecně často jde o – byť jen zastřenou, tělesnou - expresivitu, vyjádření, komunikaci či volání o pomoc. Zvláště zde se stále diskutuje otázka orgánové specifity. Jednak jde o to, který orgán či tělesná funkce se hodí coby tělesný prekurzor jáské funkce k vyjádření psychického dění, jednak může být určitá tělesná oblast či funkce spojena na základě individuální biografie s určitým zážitkem či může mít určitý orgán, např. srdce, obecný symbolický význam. Samozřejmě hraje roli i vrozená či získaná snížená obranyschopnost určitého orgánového systému. 4. Zastánci antropologického (i daseinsanalytického) pojetí nemoci se zabývají tím, jak určitá nemoc zapadá do dosavadního běhu života či současné životní situace, jaký je její smysl, např. když nemoc zdůvodní jinak obtížné rozhodnutí. V. von Weizsäcker vykládá vznik psychosomatického onemocnění na pozadí přítomné životní situace směřované do budoucna: příznak se objevuje na místě nežitého života a nevykonaného činu. Ve vztahu těla a duše jde tudíž o simultánní psycho-somatické agování a reagování, někdy je v popředí psychická složka, jindy je více vnímána tělesná reakce (odtud deskriptivní rozlišení neurotických a psychosomatických chorob). Symptom je výsledkem nevyřešeného vychýlení z homeostázy, zračí se v něm jak snaha po zpětné regulaci, vyřešení, tak i vliv překážek, jež jí stojí v cestě, zvl. bezradnosti, zoufalství, úzkostí a zábran. Je třeba vycházet z faktu, že jsou psychické stavy spojeny s tělesným prožíváním (somatizace) a senzomotorickou intencionální aktivitou (eventuálně konverzí) a ona tělesná složka se spíše projeví, je-li psychický výraz či jednání potlačeno, resp. spojení, jednota tělesného a psychického fungování narušena. I neuropsychologové dokazují moderními zobrazovacími technikami, že již naše představy aktivují vjemový i motorický aparát, a že na ně reagujeme, jako by šlo o materiální skutečnost. Analogicky bylo pojednáno o spojitosti druhé a první signální soustavy (podmíněné reflexní procesy). Oním tajemným skokem (Freud) z psychiky do tělesné oblasti se zabývá v poslední době i epigenetika ve spojení s biochemií a neuronální aktivitou mozku. Smyslové vjemy (světelné, akustické apod.) jsou ihned transformovány do obrazů, pojmů a představ s kognitivně-emočním významem dle životní důležitosti, resp. dle dřívějších zkušeností. Tato kategorizace, jako bezpečí – nebezpečí, slast – strast, svoboda – nesvoboda apod., vede k jednání, jehož výsledkem je buď uspokojení, nebo frustrace, bezvýchodnost apod. Tato pozitivní či negativní konotace vzniklé situace buď aktivuje, nebo naopak inhibuje vstup (genové spínače) ke genové aktivitě. Ta pak buď podnítí tvorbu neurotropních působků, majících vliv na tvorbu nových synapsí (či na utužování osvědčených neuronálních spojení), nebo při nezvládnutí situace je aktivován CRH gen, produkující CRH cortikotropin-releasing hormon v hypotalamu. Ten pak aktivuje další gen POMC, jenž spouští produkci ACTH v hypofýze, působící na tvorbu a vyplavování cortizolu v nadledvinkách. CRH působí i na mozkový kmen s následkem syntézy adrenalinu a noradrenalinu. Dle onoho vyhodnocení v mozkové kůře i emocionálním limbickém systému je aktivován sympatický či parasympatický vegetativní nervový systém. Tato neurofyziologická regulace je zpětně vnímána jako sebepotvrzení či jako výzva (v patologickém případě i např. jako panika) k řešení, k jednání. Tím je na celostní úrovni aktivován celý organismus, celý člověk, který – odpojen od instinktivního spojení se svým prostředím – jedná sice dle svých dřívějších zkušeností přesto i svobodně, dokonce i ve svém vnitřním světě. Například vědomou či jednající část potlačí, vytěsní ji do nevědomí, ale ona se přesto nepozorovaně prosadí, byť ve formě symptomu. Zde je na místě si uvědomit, že označení jako psychosomatika kůže, zažívacího traktu či kardiovaskulárního systému mohou být zavádějící v tom smyslu, že vždy jde o psychosomatiku mozkové činnosti. V mozku, našem sociálním orgánu, vznikají neustálá nová spojení, též mezi vnímáním zevního světa a tělesností. Tam nastávají poruchy regulace činnosti různých orgánových systémů, tam se zapisují naše maladaptivní zkušenosti.

Somatická medicína a psychosomatický přístup

V čem je tudíž problém? Proč ony vášnivé diskuse o dualismu duše a těla? Z čeho pramení odpor lékařů i pacientů vůči psychosomatickému nazírání na nemoc? Obecně jde u lékařů o připuštění alternativního přístupu k poznání, nikoli jen o představu subjektu, jenž je schopen objektivně vnímat a logicky posuzovat realitu (nemoc), nýbrž o vědění založené na vcítění, na smysluplném výkladu a aktu spoluprožitku. (To se dokonce neučí ani studenti psychologie.) Zde často jde o nejednoznačnost, obtížné rozluštění symptomatiky, což je frustrující pro obě strany. Perfekcionistická pacientka se závratěmi může mít, bez zjevné příčiny, strach z bezmoci, ztráty sebekontroly a stability (dg. perfekcionistické, nutkavé poruchy osobnosti), na druhé straně záleží její problém možná v tom, že si právě přeje sebekontrolu odhodit, oddat se, opřít se o někoho, či padnout někomu do náruče (depresivní porucha s přáním po souznění). Může mít strach z ostudy, když si představí, že spadne na zem (sociální fobie), či se projeví její přání se stát středem pozornosti (histrionská porucha osobnosti). Zde by se musel lékař vciťovat, jakož i vzdělávat v psychopatologii, psychosomatice a psychoterapii, což by stálo čas i peníze. Ten však v dnešní specializované medicíně sotva stačí sledovat pokroky ve svém oboru. V praxi by si musel udělat více času na své, zvláště problematické psychosomatické pacienty. Kromě toho je právě terapeutická práce s těmito jedinci spojena s mnoha frustracemi: chybí okamžitý efekt, který často poskytuje, byť krátkodobě, medikamentózní léčba, na které pacienti často trvají. Lékař by je musel přesvědčovat o psychogenitě jejich potíží a o nutnosti změnit způsob jejich života, což naráží vesměs na odpor. Lékař by se musel oprostit od obvyklého nazírání na nemoc jen jako na nepřítele, na něco negativního, rušivého, na slabost, ztrátu z poškození a rozpoznat v ní i jiný aspekt, osvobození se od stressu, smysluplnou strategii, či varovný důležitý signál, ba novou šanci, výzvu něco u sebe a ve svých vztazích změnit. Samotná psychoterapeutická práce s psychosomatickými pacienty je obtížná, často frustrující, vyvolávající zlost a tendenci k rezignaci, časem je těžké respektovat jejich lpění na tělesných příznacích coby primárním zisku z nemoci, tj. možnosti sebevyjádření a odreagování. Lékař by musel vydržet jistou bezmoc, chybějí jednoznačná diagnostická kritéria i prostředky léčby (léky, operativní možnosti), tak jak mu to bylo prezentováno během studia medicíny. Léčebným nástrojem se stává on sám. V praxi by pak lékař musel přijatelným způsobem zaujmout protichůdný postoj ve vztahu k pacientovi, jenž nechce skrytou osobní problematiku nahlédnout a „raději“ ji vyjádří skrytě ve formě symptomu. Apeluje tím na pomoc a zároveň torpéduje kauzální léčbu. Kromě toho obsadil pacient narcisticky svou tělesnou nemoc jako něco důležitého, co je nutno brát vážně (i s pomocí lékařů). To by musel lékař ovlivnit tak, aby jeho pacienta více zajímaly psychosociální příčiny jeho onemocnění a aby získal kladný vztah ke svému tělu, jež je součástí jeho subjektivity a identity. Lékař by se musel naučit počítat s idealizovaným přenosem na sebe, jenž je i nabízen zdravotním systémem a je i součástí společenského vědomí. Pacient se tím dostává do závislé, dětské a pasivní role. Víra ve všemocného lékaře má zprvu placebo efekt, popisovaný i jako krátkodobé přenosové vyléčení. Nechají-li se tím obě strany ukolébat, dojde po čase k vystřízlivění, zklamání a zhoršení potíží, což vyvolá negativní afekty na obou stranách. Kromě toho by tím lékař podporoval závislý, pasivní postoj pacienta. Nakonec záleží další potíž v doporučení pacienta do specializované péče psychoterapeuta či psychiatra, což u řady pacientů vyvolá otázku, zda to znamená, že to nemají v hlavě v pořádku, či nejsou schopni se vypořádat se svými privátními problémy. Nyní podrobněji s příklady: jedna skupina teorií se opírá o vývojovou psychologii – jde spíše o aristotelský výklad „zdola nahoru“, od hmoty k duši. Týká se to např. pojetí tělesných prekurzorů, tj. předchůdců psychických jáských funkcí, které se nejdříve manifestují na fyziologické, resp. preverbální úrovni fungování dítěte. Například autoři tak rozdílní jako psychoanalytička Melanie Klein a zakladatel gestaltterapie Fritz Perls považují kousání potravy za základ budoucí agresivity, schopnosti brát si a přivlastňovat to, co člověk potřebuje a chce. V životní situaci frustrace se může objevit místo zlosti bruxismus – noční skřípění zubů. Jiný příklad: kůže zprostředkovává kontakt s okolím – je na rozhraní vnitřku a vnějšku – a tak se s ní spojí zkušenosti vřelého, traumatického či chladného kontaktu. V optimálním případě se tyto zážitky zvědomí, resp. oduševní a postupně nahradí cíleným chováním, vědomými způsoby setkávání, které přesto zůstávají ve spojení s původními zážitky tělesného kontaktu. V patologickém případě, např. při příliš těsném kontaktu, může docházet jen k tělesným reakcím, např. k ekzému. Vývojově-psychologicky jde interakční formy jednání, jež se stávají postupně vědomé jednak tím, že se osvědčují v praxi, jednak i tím, že jsou okolím (rodiči) pojmenovány a schvalovány. To však může být nedostatečné, chybné či jednostranné, ovlivněné subjektivitou rodičů (např. tabuizací), což vede k tomu, že některé preverbální interakční formy nejsou symbolizovány, tj. i převedeny do vědomé formy, a zůstávají fixovány na úrovni tělesného reagování, popř. i tělesných symptomů. To se děje zvláště v situacích traumatizace, kde samozřejmě ani rodičovi, ani dítěti nezáleží na tom, aby byla tato situace zvědoměna. V obou případech tudíž jde o vývojovou poruchu, pozastavení souběžného, ale i progresivního vývoje od tělesnosti k psychičnu. Antroposofičtí lékaři vidí i v činnosti vnitřních orgánů základ vývoje psychických funkcí. Tak například srdce není jen pumpa, nýbrž i orgán vnímající potřeby v celém těle a reagující na ně změnou činnosti, což souvisí se schopností naslouchat a reagovat. Srdeční činnost transportuje nejen krev, nýbrž i teplo do celého těla, a tak souvisí se srdečností, ale i se srdnatostí, neboť srdce se nevyhýbá odpovědnosti za udržování života, pracuje ve dne i v noci. V určitých případech je přiměřenější představa vzniku psychosomatických příznaků spíše „shora dolů“ ve dvou variantách: U somatizace afektů jde o vyhýbání se těm, které nejsou kongruentní s naším sebepojetím, tím silnější je však jejich tělesné vyjádření. Hovoříme o somatických ekvivalentech afektů, např. úzkosti ve formě bušení srdce a tlaku v této lokalitě spolu s pocením v situaci možného selhání, či o zvýšeném svalovém napětí místo agresivity, tělesné bolesti místo připuštění psychické bolesti. U konverze jde o komplexnější proces vytěsnění tabuizovaných představ do nevědomí, resp. na jeviště těla, které symbolicky vyjadřuje to, o co jde, ale samotnému pacientovi to zůstává skryto (primární zisk z nemoci). V obou těchto případech jde o regresivní obranu proti konfrontaci se zátěžovou situací a s nimi spojenými zážitky; jde vlastně o zneužívání těla k něčemu, co by měl člověk sám vyjádřit, čemu by se měl postavit.

Sociální a filosofické aspekty

Nyní se pozastavme u sociálních aspektů psychosomatických onemocnění. Nejcitovanější příčinou jejich vzrůstajícího výskytu se udává nutnost přizpůsobit se společenským podmínkám, jež jsou vzdáleny přirozenému způsobu života: jde o jednostrannost naší technicko-racionální kultury (odtud název civilizační choroby), o rychlé životní a pracovní tempo, tržní konkurenční tlak s důrazem na výkon a prestiž, což mnozí lidé nedokáží zvládnout ani se proti tomu bránit, a tak buď dekompenzují, či se s těmito očekáváními stále optimálně fungovat „raději“ identifikují. Musí pak bojovat na dvou frontách: proti nárokům okolí i proti vlastním očekáváním ohledně výkonnosti resp. bezproblémového fungování. Mladí lidé se snaží zůstat „cool“, což je nepřirozené a může se stát jednou z podmínek vzniku psychosomatického onemocnění. Zároveň jde i o obecný materialistický pohled na člověka a o zbožštění vědy, víru v její vševědomost a všemohoucnost. A nyní pár slov o psychosomatice z filosofického hlediska: C. G. Jung poznamenává: „Psychično má svou vlastní strukturu a formu, je fenoménem samo o sobě, duše je řadou obrazů.“ … „Duše a tělo je jeden a tentýž život; hmota a psyché jsou aspekty jedné a téže věci. Duch je jeden aspekt, příroda je aspekt druhý.“ „Smyslnost a duch, jedno odvozuje svůj život od druhého. Jedno reguluje druhé, jde o regulativní funkci protikladů.“ Ale i: „Konflikt mezi fyzickým a duchovním aspektem dokazuje, že psychično je konec konců cosi nepochopitelného.“ Zde se vnucuje i otázka, do jaké míry musí filosofové a psychoterapeuti integrovat a respektovat nové poznatky výzkumu funkce mozku. Současný filosof Dennet poukazuje na fakt, že fylogenetický vývoj neodhazuje to staré (jak je i patrno z hierarchické struktury našeho mozku), takže si tělo nadále uchovává schopnost reagovat na podněty (podobně jako před vytvořením centrální nervové soustavy), zvláště v situacích, kdy psychika selhává („moje tělo má svojí hlavu“). A. Mitcherlich hovoří o biologické inteligenci. Filosof a psycholog Merleu-Ponty ve své slavné knize Fenomenologie vnímání poukazuje na fakt, že vnímání, reagování a poznávání reality je původně tělesné, tělesně-smyslová percepce i motorika dává vzniknout vědomí. Tělesně si osvojujeme svět, jeho významovost, tělesný základ mají i naše myšlenkové operace a vědecké teorie, nemůžeme se vzdát naší tělesné perspektivy ani dosavadních tělesných zkušeností. U psychosomatóz (tak se označují převážně psychogenní poruchy mající za následek orgánovou lézi) jde často buď o zkušenost chybějící rezonance, přiměřeného emocionálního i symbolického zrcadlení určité tělesné funkce, či naopak o její nadměrnou stimulaci. Obé vede k odštěpení této části těla (či i celého těla) od subjektivího jáského prožívání, k jakémusi nepřijetí či vyhoštění (např. sexuality její tabuizací, či konečníku při nadměrné péči o vylučování), což se stává predisponujícím faktorem vývinu nemoci. Negativní či chybějící emocionální vztah k vlastnímu tělu pozorujeme např. u anorexie či obezity. Co říci na závěr ke všem těm hypotézám a teoriím? Již jsem se zmínil, že jsou vykonstruovány naší subjektivitou na pozadí naší tělesnosti, a pod vlivem paradigmatu současné vědy tak, aby se do ní mohly včlenit. Další determinující faktory jsou společenské politicko-ekonomické podmínky a závislosti. Dosud chybí psychosomatice a psychoterapii přiměřený vědecký přístup, který by byl odlišný od ideálu pozorujícího subjektu a objektivně, logicky by popisoval a vysvětloval realitu. Již před více než 50 lety si povzdychla známá anglická psychoanalytička Paula Heimann v dopise svému supervizorovi Thedoru Reikovi: „Přestane být vůbec někdy psychika obestřena tajemstvím? Nejsou všechny naše pojmy a teorie jen neobratnými pokusy vyznat se v lidské psychice?“ Doplněná verze přednášky na konferenci „Společný prostor“ v Olomouci 21. 3. 2014 Do redakce přišlo 1. 3. 2014 Upraveno přijato 13. 4. 2014 [wysija_form id="1"]

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0