Vydání 3-4/ 2023
Chvála V.: Čtvrt století s psychosomatickými pacienty
PRO PRAXI (Rubrika věnována 25.výročí otevření SKT Liberec)
Motto:
„K etice dialogu patří vzdát se monopolu na pravdu.
Vzdát se monopolu n pravdu neznamená vzdát se pravdy, nýbrž spíše stát se pravdivější; umět se v pokoře ponořit do hloubky pravdy, zakusit,
že je hlubší, širší, dynamičtější, než naše rybníčky,
které jsme dosud za jedinou pravdu uznávali.“
Halík: Žít v dialogu
Souhrn: Chvála V.: Čtvrt století s psychosomatickými pacienty v SKT Liberec: pohled do zpětného zrcátka. PSYCHOSOM 2014; 12(3). s. 176-197
V tomto roce uplynulo 25 let od otevření Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci. Rekapitulujeme okolnosti vzniku, mapujeme teoretické zdroje, ze kterých tým pracoviště vyšel, a na základě autentických dokumentů ilustrujeme vývoj, kterým za čtvrt století na své cestě do neznáma tento projekt prošel. Ambulantní týmové pracoviště zaměřené na psychosomatické pacienty vzniklo na půdě všeobecného lékařství a představovalo neobvyklé řešení v systému zdravotní péče. Při pohledu zpátky se ukazuje, že shodou okolností byly vstupní parametry nastaveny tak šťastně, že tato „porucha“ v systému měla dostatečný potenciál k rozvoji v oblasti, se kterou u nás bylo málo zkušeností a která neměla téměř žádnou podporu oficiálních řídících struktur. Hlavní koncepce pracoviště vznikala v diskusích mezi lékaři a psychology během osmdesátých let, a v době otevření pracoviště byla prakticky hotova. Základní nastavení bio-psycho-sociálního přístupu k pacientům bylo založeno na teorii narativní terapie a rodinné psychosomatiky. Kolem ní se postupně sdružovala řada dalších terapeutických přístupů, gestalt-terapeutický přístup, rogersovský přístup, ericksonovský přístup, psychoanalytické směry, práce s tělem, meditativní směry terapie spojené s jógou, akupunktura a rehabilitace, podle aktuálního složení týmu. Pracovištěm prošlo za 25 let přes 50 pracovníků, terapeutů, lékařů, psychologů, fyzioterapeutů, středního zdravotnického personálu a administrativy. S výjimkou prvních asi tří let prochází pracovištěm stabilně kolem jednoho tisíce pacientů ročně. Lze tedy hovořit o zkušenosti s nejméně 20 000 pacienty trpícími komplikovaným psychosomatickým stonáním. S naším způsobem práce jsme se netajili, vyškolili jsme stovky zdravotnických pracovníků a pomohli jsme založit další podobná pracoviště. Speciálním tréninkem rodinné terapie psychosomatických poruch, akreditovaným pro zdravotnictví, prošlo na 150 lékařů, psychologů a dalších profesí. Další stovky odborníků prošly kurzem o rozhovoru nebo sebezkušenostními výcviky vedenými v gestalt-terapeutickém stylu.
Klíčová slova: komplexní přístup, psychosomatika, rodinná terapie, týmová spolupráce
Summary: Chvála V.: A Quarter of a Century with Psychosomatic Patients in Liberec Complex Therapy Centre: A Look in a Rear-view Mirror. PSYCHOSOM 2014; 12(3), pp.176-107
This year it has been 25 years since the Complex Therapy Centre of Psychosomatic Disorders in Liberec was opened. We are summarizing the circumstances of the formation, surveying theoretical resources on which the workplace team has been based, and we are illustrating the development on the basis of authentic documents which this project has gone through on its way into the unknown during a quarter of a century. The ambulatory team workplace focused on psychosomatic patients came into existence on the ground of general medicine and represented an unusual solution in the health care system. When looking back it appears that coincidentally, the input parameters were so well-chosen that this „failure“ in the system had sufficient potential for the development in the area with which we had had little experience, and that did not have almost any support of official governance structures. The main workplace concept emerged in the discussions between doctors and psychologists during the eighties, and it was virtually finished at the time of the opening of the workplace. The basic set-up of the bio-psycho-social approach to patients was based on the theory of narrative therapy and family psychosomatics. A number of other therapeutic approaches cropped gradually around it, gestalt therapeutic approach, Rogers’s approach, Erickson’s approach, psychoanalytic trends, work with the body, meditative therapy trends associated with meditation and yoga, acupuncture and rehabilitation, according to the current staff. 45 workers, therapists, doctors, psychologists, physiotherapists, middle medical and administrative personnel have worked in the workplace during 25 years. With the exception of the first three years, about one thousand patients come per year. Therefore it is possible to speak of experience with at least 20 thousand patients with complicated psychosomatic diseases. We have not kept our way of work secret; we have trained hundreds of health workers, and helped found other similar workplaces. 150 doctors, psychologists and other professions have participated in a special training of family therapy of psychosomatic disorders accredited for health care. Other hundreds of experts have participated in a course about a dialogue or in self-experienced trainings coached in gestalt therapeutic style.
Key words: comprehensive approach, psychosomatic, family therapy, teamwork
Úvod:
Čtvrtého září 1989 jsme otevřeli Středisko komplexní terapie v budově bývalých jeslí v liberecké čtvrti Františkov. Projekt zdravotnického zařízení, na kterém by se tým lékařů a psychologů psychoterapeutů věnoval chronicky stonajícím psychosomatickým pacientům, vznikal během osmdesátých let. Na konci roku 1988 jsme předložili řediteli OÚNZ MUDr. Ivo Augustinovi projekt, jak se postarat o náročné pacienty, kteří nejčastěji skončí po všech marných vyšetřeních a pokusech o léčbu v ordinaci praktického lékaře a jejich stav se nemění. Nejenže jim zdravotníci nepomáhají, ale nejspíš jejich stav bez pochopení k bio-psycho-sociálnímu modelu nemoci dále zhoršují. Liberecká psychiatrie neměla na spolupráci zájem, proto jsme se obrátili na vedoucího lékaře praktických lékařů, zda by nebyl lépe motivován k podpoře našeho návrhu. Shodou okolností se v téže době stal MUDr. Augustin hlavním odborníkem na všeobecné lékařství pro celou tehdejší ČSR. To byla šťastná náhoda, protože náš projekt se mu politicky hodil do karet spíš než ekonomické argumenty a odborný zájem. (Honzák, 1989) To zřejmě rozhodlo. Pracoviště jsme otevřeli ve skromných podmínkách ještě před dramatickými událostmi roku 1989. Rozsáhlá přestavba zdravotnického systému se vznikem pojišťoven a s privatizací terénu s námi už musela počítat jako s existujícím, byť neobvyklým zařízením v systému, pokud jsme splňovali dané podmínky. Hlavní revizní lékař liberecké pobočky VZP, jímž byl vynikající chirurg MUDr. Václav Cihlář, nám říkal: „Mohl bych vás sice zrušit, ale vy se zrušíte sami.“ Nechápal, proč na pacienta vykazujeme třeba i 90 minut v jednom dni: „Nedivím se, že ho pak musí ošetřovat psycholog, když s ním tam mluvíte tak dlouho.“ Naší věci nerozuměl, práce o somatizaci v ordinaci praktického lékaře znát nemohl. (Fink, et al., 1999) Spíš si cenil našeho nasazení pro pacienta, i když později začaly rozhodovat průměry na rodné číslo, kterým jsme se nutně vymykali. Bez určité rozpačité podpory místní pobočky VZP bychom nemohli přežít. Nebyla nijak horentní, na druhé straně byla naše vytrvalost a ochota vyjít s málem. Nejméně po deset let to bylo tak málo, že jsme z roku na rok nevěděli, zda ještě budeme v dalším roce schopni pracoviště udržet. Zápas s pojišťovnami nebyl vůbec snadný. Po zavedení plošného srovnávání parametrů jednotlivých zařízení v r. 1994 se vyhrotil tak, že jsme museli tvrdě obhajovat čas, který potřebujeme na pacienty mít: „Vaše kritéria podporují klasický, na výkon a na velká množství klientů zaměřený způsob ošetření. Čím více pacientů v ordinaci a čím levnější ošetření, tím lépe kritéria vycházejí. Z mého odborného hlediska psychosomatické medicíny je však tento způsob léčby nejhorší a nejčastěji pacienta poškozuje. Rád bych zůstal lékařem a nestal se účetním. I kdybych přijal ryze ekonomické hledisko, jak bych mohl od sebe oddělit výkony v ordinaci a množství spotřebovaných léků a celkovou perspektivu nemocného v odhadu celkové ekonomické účinnosti pracoviště? Ujišťuji Vás, že až se to otočí, skončím s medicínou. Mohl bych Vám vyhovět, a pozvat pacienty častěji na kratší dobu, občas jim ulevit Kenalogem nebo analgetikem, účetně by to vypadalo lépe. Návštěvy u nás musí být relativně drahé, protože trávíme s pacientem nesrovnatelně více času než všechny ostatní obory… Nemůžete nás srovnávat s běžnou psychiatrickou ambulancí…“ (z dopisu pojišťovně 10. 11. 1994) Argumentovat zahraničními údaji bylo zcela bezpředmětné, řada prací vznikla až později. (Honzák, 1989) (Hiller & all., 2004) Základ původního týmu tvořila jediná zdravotní sestra (Jana Pikousová), somatický lékař (MUDr. Vladislav Chvála) a dva zubaři erudovaní v akupunktuře (MUDr. Jana Machanderová, MUDr. Antonín Machander). Psychologové Mgr. Jan Knop a Mgr. Ivanka Štuplová i sociolog PhDr. Jan Bauer byli zaměstnáni v manželské poradně, kde celý projekt vlastně vznikl, a do SKT chodili jeden den v týdnu. Všichni jsme pracovali reálně na 1,5 úvazku. Doc. Jiří Šimek jezdil pravidelně z Prahy a bez nároku na honorář probíral naše případy, poskytoval nám tolik potřebnou oporu jako neformální supervizor. V prvním roce jsme ošetřovali zhruba tři sta náročných pacientů, v dalším už kolem šesti stovek. Brzy stouplo jejich množství na 1000 ročně. Klademe si otázku, jak jsme to mohli vydržet. A nejen to. Jak je možné, že se pracoviště v neklidných vodách společenských změn drželo svého úkolu prosadit psychosomatický přístup a rodinnou terapii do zdravotnického systému? Mohu k tomu přinést jen své vlastní svědectví. Ostatní to pravděpodobně prožívali jinak.
Teoretická východiska
Z dnešního pohledu se jeví vývoj teoretické základny pracoviště jako překvapivě stabilní a přímočarý. Od prvního publikovaného článku o vlivu psychosociálních aspektů života ženy na chronickou pánevní bolest začátkem osmdesátých let (Chvála, 1984), přes Obraz nemoci, kde je formulován princip narativní terapie (Chvála, 1988), až po zásadní publikace o rodinné terapii psychosomatických poruch (Trapková & Chvála, 2004) nebo propojení teorie akupunktury s rodinnou terapií (Chvála & Trapková, 2008) můžeme vidět jedinou linii bio-psycho-sociálního přístupu, který se stále prohlubuje. Základní principy budoucího pracoviště vycházely z obdivu k práci Milánského týmu, který referoval o „zázračných efektech“ rodinně-terapeutického přístupu a práci s paradoxem při stanoveném cíli terapie a s ukládáním úkolů v pevném rámci celého procesu léčby v duchu krátké terapie. Nikdy jsme vlastně principy v úplnosti nenaplnili, ale dodnes je podobný rámec terapie v hlavním segmentu střediska zachován[1]. (Gjuričová & Kubička, 2003) Náš tým nikdy nebyl tak jednotný, aby šlo o pracoviště výhradně rodinných terapeutů, jaké představovali po určitou dobu Milánští. S příchodem nových členů přišly samozřejmě i jiné přístupy, dlouhodobé individuální nebo skupinové terapie. Původní záměr nejen léčit, ale i vyléčit, nikoli na sebe vázat ustrašené nebo neurotické pacienty, ale stanovit cíl terapie a co nejefektivněji ho dosahovat, byl správný a zůstal přes všechny peripetie dodnes. To, zdá se, bylo jedním z faktorů našeho úspěchu.[2] Pracovišti, které se hodlá zaměřit na psychosomatické pacienty, hrozí v první řadě zahlcení neřešitelnými a neukončitelnými pacienty. Takové obavy vyslovil zkušený praktik a vážený kolega, liberecký revmatolog MUDr. Josef Suchomel na bohatě navštívené Purkyňce, která se konala v Liberci r. 1988 a byla celá věnována psychosomatice. Tam jsme projekt našeho Střediska komplexní terapie poprvé představili odborné veřejnosti: „Pokud tohle realizujete, za dva roky rádi z Liberce odejdete a všichni ostatní budou taky rádi,“ řekli nám. Také proto jsme v prvních letech dbali především na stanovení realistického cíle s pacientem, a byli jsme hodně nároční na pacienta samotného. Dovolovali jsme si vedle přátelského a otevřeného přístupu i direktivitu, nad kterou nám dnes samotným poněkud trne. Existují autentické záznamy z té doby, ale v úplnosti si je publikovat asi nedovolíme. V deníku, který jsem si po dobu prvního roku vedl, píšu doslova: „Rozhodli jsme se dokázat, že nemoc je vlastně příběhem člověka, svědectvím o jeho osudu… Jsem přesvědčen, že mnoho nemocných stoná ‚proto‘, že jsou zapleteni do zapeklité sítě vazeb, ze které není úniku. Chceme spolu s nemocnými hledat jejich příběhy, vytvářet obrazy těchto příběhů, hledat jejich smysl, směr; ba chceme víc. Chceme se na tyto příběhy napojit a pomoci je rozmotat, naznačit směr a posunout je z místa, rozetnout začarovaný kruh…“ (Klinický deník, 1. 9. 1989) Způsob, jakým jsme se především my lékaři s chirurgickou zkušeností zmocňovali rodinné terapie a psychoterapeutických technik, jak jsme pronikali do světa psychických a sociálních systémů, přes všechnu laskavou péči našich kolegů psychologů, není obdivuhodný. Dnes bych řekl, že to byl přístup chirurgický. („Když pacient trpí a chce pomoc, mám přece právo dělat s ním, co uznám za vhodné, když vím, že mu to pomůže.“) Jako bychom ještě nerozeznávali rozdíly mezi tělem, psychikou a sociálním systémem, jejich odlišné možnosti. Stejně, jako jsme obdivovali technické chirurgické fígle starších kolegů, obdivovali jsme triky eriksonovského rozhovoru, chytrost paradoxních úkolů milánských kolegů, kouzlo deShazerových otázek, a manipulovali jsme více či méně otevřeně se světem pacienta. (DeShazer, 1982) S nadšením jsme vynalézali nové a nové triky, nad kterými by dnes útlocitnějším kolegyním vstávaly vlasy na hlavě. To, co se rozhodně za čtvrt století změnilo, je právě naše schopnost rozlišovat jednotlivé úrovně zdraví a nemoci, ale i naše schopnost i ochota pracovat důsledně dialogicky. Objevili jsme paradox odbornosti: čím více víme, tím menší je naděje na skutečný dialog. Současně se ale jednotlivé psychoterapeutické přístupy nejspíš u nás obohatily pod vlivem psychosomatické klientely o pevnější vedení, rozhodnější „tah na branku“. Kde se vzala naše jistota, že náš postup je ospravedlnitelný? Pracoviště nevzniklo jako komerční projekt na módní vlně alternativní medicíny, ale jako výsledek dialogů mezi lékaři, psychology a rodinnými terapeuty, kteří přispěli k vyjasnění teoretických východisek. Osmdesátá léta v našem uzavřeném světě se stále beznadějnějšími perspektivami k tomu byla kupodivu velmi vhodná. Už během individuálního školícího místa v psychosomatice v roce 1983, které organizoval doc. Jaroslav Baštecký, jsem se mohl osobně setkat s lidmi, kteří se dostali ke vzdělání v letech šedesátých. Lékaři Radkin Honzák, Jiří Šavlík, Jiří Šimek, Pavel Čepický a další ukazovali možnosti psychosomatiky a vlévali naději mladému lékaři. Setkání s psychology bylo inspirující, nekonečné diskuse s Bohunkou Tichou a se sociologem Janem Bauerem zpochybňovaly všechno dosud pevné a jisté. Seznámení se skupinou lidí kolem profesora Zdeňka Neubauera a Jiřího Fialy, jimž se podařilo využít nehlídané zadní schodiště Československé akademie věd[3] k organizování kurzu „Kybernetické problémy přírodovědy“, odkud vedla cesta k myšlenkám Gregoryho Batesona a Humberta Maturany, působilo v dusné atmosféře normalizace jako pramen čisté vody. (Neubauer, 1988) (Neubauer, 1979) (Neubauer, 2001) Nedostatek vzdělání lékařů v oblasti filosofie a psychologie se v praxi s pacienty jevil jako fatální. Sama gynekologická praxe a zaměření na chronickou pánevní nemoc byla dobrým východiskem k cestě mezi rodinné terapeuty a k seznámení s Petrem Bošem, pedopsychiatrem z Dubí u Teplic. K němu směřovala otázka, co vlastně víme o tom, jak lidé spolu žijí. Rodinná terapie na ni měla překvapivé odpovědi. To všechno by ale byla jen pouhá teorie, kdyby nebylo prostoru pro aplikaci nových poznatků v praxi. Vznik nejprve psychosomatické gynekologické ambulance, později kabinetu akupunktury v rámci celé nemocnice, a současně práce s rodinami v manželské poradně – to bylo prostředí, kde celý projekt vznikl a vyzrál. (Chvála, 1986) Na konci roku 1988 jsem shrnul výsledky studia a diskusí v textu Úvahy nad pohyblivými obrázky, ve kterém lze najít všechny podstatné znaky budoucího pracoviště. Text sice nebyl nikdy publikován, byl jako samizdat podnětem k diskusi s řadou kolegů. Zde nahozený koncept mysli obsažené v celém těle a utvářející se v komunikaci se sociálním okolím je velmi podobný tomu, co nedávno publikoval Daniel J. Siegel s týmem spolupracovníků na základě nejnovějších poznatků o fyziologii mozku ve druhém vydání své knihy The Developing Mind (Siegel, 2012). To znamená, že intuitivně stanovený směr našeho uvažování byl už před otevřením pracoviště správný, pozdějšími výzkumy potvrzovaný. Živá korespondence s prof. Zdeňkem Neubauerem trvala do roku 1994, přímý kontakt a spolupráce s Petrem Bošem až do jeho smrti. Petr Boš už v r. 1986 píše: „…Fandím i Vašim obecnějším úvahám, jistě by se našli předchůdci jako třeba Oswald Spengler, či současný Fritjof Capra, kterého Vám vřele doporučuji…“ A později, v r. 1988: „…K Vaší teorii hemisfér a „meziobrazů“: slyšel jste o Gazzanigově teorii mozkových modulů a „sociologii“ mysli? Je to podobné a doplňuje se to smysluplně.“ Taková podpora byla velmi potřebná. A byla nejen v dopisech a osobním povzbuzování, ale také v poskytnutí přímých kontaktů na zahraniční kolegy. V r. 1990 mi takový kontakt umožnil absolvovat seminář s Jeffry Zeigem, přímým žákem a velkým propagátorem Miltona Ericksona. Do tajů ericksonovské terapie snad všechny členy týmu navíc vynikajícím způsobem zasvětil Vladimír Dvořáček. Tato terapie byla bezesporu jedním z jednotících prvků společné práce. Petr Boš nás seznámil se světovou špičkou systemického myšlení na inspirativních konferencích v Heidelbergu, kde jsme se osobně setkali i s Humbertem Maturanou, chilským profesorem fyziologie, propagátorem Batesonových myšlenek. (Maturana, 1982) (Bateson, 1988) Profesor Zdeněk Neubauer byl tím nejpřísnějším promotorem. Jeho vědomosti z oblasti filosofie a exaktní styl myšlení nás přistihovaly při každém klišé nebo nejasném vyjádření.: „…přečetl jsem si ten Váš článek a byli jsme s Mášou[4] osloveni. A tu mne najednou napadlo, jak nesmírně podobné je Vaše chápání nemoci od mého ‚kybernetického‘ pojetí náboženství…“ (1989) Mnohem častěji jsme se dočkali spíše fundované a velmi cenné kritiky, která se snesla i na hlavy námi obdivovaných teoretiků radikálního konstruktivismu: „…Svět, skutečný svět, povstává z lidí, jako jste Vy – a ze vzájemnosti (společenství) skrze Logos (společný smysl), jenž se tímto společenstvím (eccklesia) stává tělem. Ale právě proto onen vnitřní svět, který je tak, že povstává ze samovolné autopoiésis, je přirozený, a není konstruktem – a už vůbec ne naším: je upředen z příběhů, jichž jsme účastníky, ‚vnitřními pozorovateli‘ – lépe: zřeci –purushas a jeho povahy – přirozenosti – prakrti sebe si uvědomující křižovatky a ohniska jeho samovztažnosti, místy jeho sebezjevení v událostech vědomí v tvůrčích symmetry – breakings na bifurkačních bodech. Proto je mi tak odporný výraz ‚konstruktivismus‘, tím spíše ‚radikální‘. Svět, žádný skutečný svět není konstruktem: konstrukty jsou ex definitione umělé (mají svůj původ mimo sebe) a mohou být budovány uvnitř určitého světa. To ‚objektivní svět‘ je vnějším světem myšleným jako konstrukt (= boží výrobek, jak je tomu v deismu ontologie novověké vědy)… Cítím, že Váš výklad v této hybridní, nahozené podobě, není přijatelný ani pro filosofy, ani pro vědce…“ O to větší povzbuzení pro nás znamenala jeho zřídkavá pochvala: „Na nejkrásnější úryvek Vašeho textu jsem narazil na poslední stránce, kde mluvíte o nutnosti naplnění představ pacienta o lékaři, aby bylo vůbec možno navázat smysluplný vztah, dát příležitost společnému světu: ano, symboly a archetypy. Rity a mýty jsou s to propojit nespojité světy paradigmat!“ (Z dopisu 15. 11. 1993) Svou představu o organizaci psychosomatického pracoviště jako místa setkání nejméně dvou bio-psycho-sociálních systémů, pacienta a lékaře-terapeuta, jsme připravili pro světový kongres behaviorální medicíny ve Švédském Oulu již v létě v r. 1990. Nakonec jsme tam nejeli, ale dodnes lze považovat tento koncept, vyjádřený grafem (viz obr. 1), za platný a mimořádně zdařilý. (Chvála, et al., 1990) Byl blízký narativní terapii, která se teprve začátkem devadesátých let začala v odborné literatuře častěji skloňovat. Pracoviště zde bylo představeno jako místo setkání dvou příběhů: příběhu člověka-pacienta v jeho rodině s příběhem týmu pracoviště. Důležité bylo, že jsme počítali nejen s cizím příběhem, ale také s naším vlastním. Byli jsme si do určité míry vědomi své situace. Sotva bychom v týmu našli někoho, kdo by si mohl svou osobní a rodinnou situaci kdovíjak pochválit. Už během prvního roku se projevily také potíže členů týmu. V celkově pohnutém závěru roku 1989 se to však rozpustilo v bouřlivém pohybu celé společnosti. A pracoviště už bylo v pohybu. Prostor pro setkávání už vznikl a jako takový zůstal otevřený dodnes. Narativní přístup byl patrně nejvýznamnějším vlivem na naši terapeutickou práci, ať už se projevil v práci s časovou osou, v teoretických úvahách, nebo při práci s rodinami. (Chvála, 1992) To byl také nejspíš důvod, proč jsme se setkali s Lídou Trapkovou, a později s Torbenem Marnerem, dánským pedopsychiatrem a rodinným terapeutem, s nímž jsme uzavřeli pevné přátelství, které nás vzájemně ovlivnilo. (Marner, 2000) Ten pro nás přinesl narativní terapii s externalizací přímo z dílny Davida Epstona a Michaela Whitea, a my jsme ji začali používat nejen u dětí, ale i u dospělých. (White & Epston, 1990) S Torbenem Marnerem pokračovala naše diskuse o rodinné terapii a psychosomatické medicíně. Byl také prvním supervizorem našeho výcviku rodinné terapie. (Trapková, 2013)
Metoda a vývoj pracoviště
a) fáze heroická 1989-1993
První fáze pracoviště by se dala nazvat heroická a má dnes podobu zakladatelského mýtu. V druhé fázi, která trvala od roku 1993 až do roku 2000, jsme hledali takový formát pracoviště, který by obstál v měnících se podmínkách společnosti. Nazval bych ji explorativní fází. Teprve třetí období od r. 2001 bychom mohli nazvat fázi expertní. Snad mi mladší kolegové odpustí, že se budu věnovat této první fázi více než těm dalším. Domnívám se, že byla pro další vývoj pracoviště rozhodující. I když se rodinná terapie nestala jedinou metodou, hlavní algoritmus příjmu vychází z teorie rodinné terapie a je stále stejný. Pacient se osobně objedná a dostane hodinu[5] na příjmový pohovor, během kterého se máme seznámit s jeho problémy a stanovit léčebný plán a dohodnout kontrakt. Tak vznikla práce s časovou osou, rozhovor, ve kterém se dostanou ke slovu jak biologická, tak psychosociální fakta tak, jak si je pacient pamatuje či vykládá[6]. (Chvála, 1995) Na rozdíl od teorie životních událostí Holmese a Raheho z let šedesátých nám nejde o objektivizaci toho, co se stalo, ale o subjektivní, skutečný, živý příběh člověka, jak on mu rozuměl a jak si ho zapamatoval nebo vykládal. (Holmes, 1978) Na základě tohoto setkání se stanovuje plán léčby, který často zahrnuje celou rodinu v případech, kde tušíme komplikace v sociálním systému, nebo psychoterapii (individuální či skupinovou), když dominují stavy psychického systému.[7] Nemalá část našich pacientů přichází především kvůli tělesným symptomům. Mají představu, že disponujeme nějakou zázračnou metodou působící na tělesné úrovni, kterou zatím nevyzkoušeli. To je ta podstatná část pacientů, pro které pracoviště vzniklo. Těm pak nabízíme „zázračnou“ akupunkturu nebo práci s tělem jiného typu v naději, že je během dalších sezení získáme pro hlubší práci v oblasti psychického či sociálního systému (rodiny). To jsou ti nejtěžší pacienti. O svých psychických problémech nebo rodinných konfliktech mluvit nechtějí, považují je za samozřejmé, nebo je prostě popírají. Kdyby tomu tak nebylo, mohli by jít za psychologem nebo do rodinné poradny a problémy řešit rovnou. Získávat tuto část pacientů je náročné a vyžaduje to modifikaci běžné práce. Nejtěžší jsou začátky, kdy se ještě pacient nemůže opírat ani o pověst pracoviště a víru, že tady mu pomůžou. Je třeba pacienta k terapii svádět a pracovat nepřímo. Odhalovat předčasně psychosociální souvislosti nelze, pacienta ztratíte. Tito pacienti představují také nejtěžší zkoušku lékařovy trpělivosti a sebevědomí. Nemít v ruce nic, co by pacientovi ulevilo, to je pro lékaře nesnesitelné. Pouhé naše vědomí, že pacientův organismus vytváří nemoci sám v kontextu jeho psycho-sociálních komplikací, nás sice může utěšovat, ale pacient se o to opírat nemůže, když si svůj psychický stav neuvědomuje, nebo je to pro něho dokonce nebezpečné si jej uvědomit. To je těžké i pro psychology, kteří chtějí pracovat s dobře motivovaným pacientem. Ilustrovat tyto těžkosti můžeme hned na jednom z prvních těžkých případů. Zmíněný kolega Suchomel nám týden po otevření pracoviště jako dárek poslal pacientku, o které napsal stručně: „Paní Zoufalá bolí celá.“ Ve skutečnosti měla pacientka ještě výstižnější jméno, které však z pochopitelných důvodů uvést nelze. Současným čtenářům se omlouvám, budu citovat terapeutický deník přesně i s jistou arogancí, která mi dnes vůbec nezní dobře, ale tehdy jsem o ní nejspíš ani nevěděl. Přišla paní, vypadá na padesát, o jedné francouzské holi, celá vychýlená k nemocné levé noze, kde ji už tři roky bolí koleno. Ale ono ji taky bolí v zádech a jinde, skoro všude. Přitom vypadá slušně, skromně, jako hodná babička. Člověk by řekl – spokojená. Našpulené rty do kyselosti, trpké vrásky na nose, pomalu a váhavě odpovídá na otázky. Má nedůvěru, je poslána kdoví proč, snad mě tady nebudou zase léčit? Manželství jako klícka, není na něm smítka. „Ale paní Zoufalá, vy byste mohla být vzorem. Jak to, že jste neměli jediného problému?“ „No, všude je něco.“ „A u vás?“ „No, manžel chodil do hospody…“ „A už nechodí?“ „Ne.“ „A jak jste to proboha dokázala?“ „No, řekla jsem mu, aby tam nechodil.“ „A proč vám to vadilo?“ „On byl takový hlučný a děti to neměly rády.“ „Vám to nevadilo? Ani při styku?“ „Ale ano, to jsem nesnášela.“ No, aspoň něco jsme se dozvěděli na začátek. K další konzultaci paní přivede manžela a uvidíme. A přivedla. Jako by přišla matka se synem. Neukázněným mladým býčkem, pěkně podrážděným, který supěl mezi dveřmi. „Tak co je?!“ zdvořile se zeptal. „Já bych vás rád poznal, pane Zoufalý, když mám léčit vaši paní.“ „Ale co já s tím mám společného? Ji snad bolí koleno, ne?!“ „Ano, jistě, ale nedaří se to vyléčit, neníliž pravda?“ „No právě, to mě pěkně štve! Tak proč ji nepošlete do nějakého vyššího pracoviště, do Brna nebo do Prahy? Pořád o tom mluví v televizi, jak jsme skvělí…“ „Můžete, samozřejmě, kamkoli se vám zachce. Tady vás budeme léčit, jen když si budete přát.“ „Ale co s tím mám společného já?!“ stavěl se pořád na zadní. Býček, který nejspíš nabýval dojmu, že situace je stejná, jako když mu kamarádi dali něco do piva a teď se tady na jeho účet baví. „Dobře. Tak vy se rozhodnete a přijdete nám říci, ano?“ „Ale my chceme. Tak co máme dělat?“ „No, my potřebujeme vidět celou rodinu i s dcerami.“ „No tohle! To snad není pravda, ale ji, pane doktore, bolí koleno!?“ měl pravdu manžel. „Ano, koleno. Jistě. Ale nemůžeme se pustit do předem prohrané bitvy, když neznáme situaci, ve které se vaše paní nachází. Potřebujeme vidět všechny.“ „To byste museli přijít k nám domů, holky mají školu.“ „Samozřejmě přijdeme k vám. Kdy se vám to hodí?“ Ale pak se ukázalo, že se to vlastně moc nehodí, raději by přišli sem, bude-li to nezbytné, ale stejně nevědí, co to má znamenat. „Tak dobře, ještě se přeci jen rozhodněte, a jestli budete souhlasit, přineste si každý fotografii.“ No to už začalo být trochu příliš. Když odešli, oddechli jsme si se sestrou Janou. Uvažovali jsme o tom (hypotetizování), že o dost mladší manžel nejspíš zlobí a má patrně i milenku, a jeho o dost starší žena ho může udržet doma jen za cenu nemoci. Zbavit za této situace pacientku bolesti by znamenalo ohrozit stabilitu domácnosti. To bude oříšek. Navíc ať uděláme cokoli, jestli nám to ovšem matka dovolí, vždy to bude znamenat neúspěch, protože jediný žádoucí úspěch bude nejspíš invalidní důchod a slušné postižení, které nedovolí manželovi odejít. Takže nejenže nás čeká téměř jistý neúspěch, ale stížnost až na ministerstvo nás nemůže minout. Ještě bychom ji nemuseli přijmout do léčby. No uvidíme. Teoreticky by bylo třeba jí doporučit takové chování, které by obrátilo smysl její choroby. Například bude-li mít bolesti, muž nebude doma. Nebo tak něco.“ V té době jsme považovali za dobrý nápad všechny případy tak trochu propojovat, směřovali jsme k něčemu, co by se dalo nazvat stacionářem. Hned další pacientka reagovala na dvojici a dozvěděli jsme se více, když jsem konstatoval, že to vypadá, že je zná. „Ale znám paní z ortopedie. Poznala jsem ji podle muže.“ „A jak se vám líbí její muž?“ „No, vypadají jako matka se synem, stal se mi takový trapas…“ a popisuje obvyklé společenské faux paux, pochválila ji, jak má pěkného syna. A paní jí za odměnu vypověděla, že on je pěknej grázl, protože jí zahýbá s nějakou paničkou. Ale podívejme se! Brzy přišli Zoufalí, nebyli vlastně objednaní, ale setrvali půlhodinku, on pořád agresivní, ona už méně jistá.[8] Přinesli fotky[9] a kroutili hlavami. „Ale kdo jí řekne, co má dělat s tím kolenem?“ „Nebojte, my vám řekneme, co má dělat. Může na to například dostat mazání a vy jí to budete muset třeba mazat, já nevím…“[10] nebyl jsem na intervenci připravený. „Ale to pěkně děkuju,“ ozvala se slušně paní. „Viděl jste ty jeho ruce? To by mi noha upadla.“ „Tak vám dáme léky,“ zkouším to já. „No to je vyloučeno, na ty jsem na všechny alergická,“ kontroluje situaci žena. „Nebo vám můžeme nabídnout cvičení.“ „Ale to nejde, kdo by se mnou chodil? To já sama nemůžu.“ „Tak vidíte, pane Zoufalý. Co my můžeme s vaší paní dělat, když nic od nás nemůže přijmout? Skutečně nám nezbývá než se pokusit nejprve zpřesnit diagnózu, a pak se snažit o nějakou samostatnost, přeci nemůžeme dovolit, aby vás všechny svou nemocí terorizovala…[11]“ K našemu překvapení se podařilo sejít se nakonec s celou rodinou. Z videozáznamu, který vznikl v prvním měsíci práce střediska, můžeme citovat přesně, pro představu, jak tehdy před 25 lety naše rodinná terapie vypadala. (str. 29) Přicházejí všichni, matka (F) s berlí, otec (M), děti Petra (X), Jana (Y), Zdeněk (Z). Petra sedí nejblíže matce, je nejstarší, ale mladší sestra Jana vypadá vyspělejší a samostatnější, i když se schovává za otcem. Nejmladší syn dělá sport, který byl otcovým snem. T: „Pozval jsem vás proto, abychom, se spolu dohodli, jak budeme maminku léčit.“ M: „Rádi, ale nevíme jakým způsobem,“ dosud nejsmířlivěji promluví otec. Rozehrávám sezení vyptáváním na rozdíly mezi členy rodiny, komentářem k tomu, jak kdo vypadá starší nebo mladší. Matka vstupuje téměř vždy: „Ale ne…“ A muž, který tvrdil opak, se rychle přidá k názoru ženy. Rekapitulujeme, jak to bylo se zraněním, od kterého koleno bolí. Matka spadla na ledu. M: „Já u toho nebyl… protože já bych ji upadnout nenechal.“ F: (smích): „Ne, ty bys mě přišláp…“ (smích) „…ne, tak strašný to není, zatím.“ T: „Jak moc to trápí děti?“ M: „Moc ne, ale je to škoda, že? Máma s náma chodila na ty vejšlapy a ty dovolený, a teď nemůže.“ T: „Takže chodíte bez ní?“ F: „Letos jo, protože jsem byla v nemocnici. Vloni jsem s vámi byla.“ Zatím tedy přišli kvůli nemoci jen o jednu dovolenou, těsně předtím si F udělala řidičák, aby mohla jezdit samostatně, ale pro bolesti jezdit nemůže. T: „Jaký je tatínek učitel? Laskavý?“ chci se víc dovědět o atmosféře v rodině od dětí. Děti se smějí rozpačitě. M je vybízí k upřímnosti. „No, moc laskavý není, matku u toho terorizoval, takže přestala jezdit.“ Otec mluví často za ženu. T:„Má to nějaká další nevýhody, že je máma nemocná?“ X: „Že sama daleko nedojde,“ reaguje Petra hned. „Že nemůže chodit sama, takže s ní musí někdo jít.“ Vyjmenováváme všechny nevýhody. T: „Kdo s vámi chodí nejčastěji?“ obracím se na matku. F: „Petra.“ Pátráme proč ona. „Je nejvíce doma,“ myslí si matka. Pak se pustíme do hledání výhod. To je choulostivé téma. Manžel jakékoli výhody rezolutně popírá. Není dobré, že je maminka pořád doma. Ani dětem to nevyhovuje. Oni ji snad vůbec nechtějí, nebo co? Začínáme modelovat, co by se stalo, kdyby dostala důchod. Nechtějí to připustit. T: „Budou Vánoce, matka je doma, co se bude dít?“ Y: „Bude se péct.“ F: „V žádným případě. Slečna si musí upéct sama,“ překvapí mě matka. A vypadá to na nezvratné rozhodnutí. M: „Bude věřit, že se uzdraví.“ Jana se tomu ale směje. F: „Oni mě už ani na posudkový nechtěj. Já jsem tam byla nedávno a pan doktor se mě ptal, co tam chci.“ Modelujeme tedy dál v čase vývoj rodiny až do odchodu dětí. Jaké to bude? M: „Vy nám ten život začínáte lajnovat pěkně! (smích)“ T: „Jo, já si to jen tak představuju.“ M: „Jo, já si to taky nějak tak představuju,“ otec smířlivě. T: „Nebude to dlouho trvat a i Zdeňka povolají na vojnu…“ M: „Kdyby se tak dostal do Dukly…“ T: „Takže tam doma zůstane jen ta máma…“ F: „Ale ne, nezůstanu. Vezmu si židličku a půjdu se na závody podívat,“ překvapí máma. T: „Vy se nedokážete na to adaptovat?“[12] F: „No jo, já bych ráda chodila, ale je malá naděje.“ T: „Nejde o naději, chci jen vědět, jestli si myslíte, že se dá na takovou situaci adaptovat. F: „Dost těžko“. T: „A co by se tedy stalo?“ M: „Asi by musela…“ (nejistě) T: „Zkusme to otočit. Co byste dělal vy v takovém případě?“ M: „Asi bych si na to musel zvyknout, přeci neskočím pod vlak?“ Tak se postupně v poměrně dobré atmosféře dostaneme k možnostem léčby. T.: „Máte nějaký nápad?“[13] M: „No třeba lázně.“ T: „To je výborný nápad.“ Následuje diskuse o tom, co by se v tom mělo udělat. Na to matka jde na záchod a zůstaneme chvíli jen s otcem a dětmi. M: Změní dikci a začne se vyptávat, zda bychom je neměli někam poslat. Třeba do Prahy nebo do Brna. V televizi to pořád ukazují. Vrátí se matka. Probíráme škálu našich možností. Moc toho není. T: „Mimochodem, my jsme mluvili o mazání kolene a vy jste rezolutně odmítla manželovy ruce, protože je má jako lopaty…“ F: (smích) „Já jsem neříkala lopaty, to jste si splet.“ T: „A co že jste řekla?“ F: „Svěrák,“ směje se matka srdečně. T: „Svěrák. No to je mnohem horší.“ Směju se také. F: „Ten když stiskne, tak to máte jako v kleštích.“ M: „No jo, a když jdeš na tu rehabilitaci a tam ti to trochu promažou, tak neříkáš nic.“ F: „Protože vědí, kam sáhnout, na rozdíl od tebe.“ T: „Čí ruce byste si vybrala?“ Všichni: smích T: „No neváhejte, vybírejte…“ S rodinou jsme navázali dobrý kontakt a pomáhali jsme postupně dokončit separaci dětí. Bolesti ještě dlouho jistily situaci, co bylo ale důležité, rodinu jsme neztratili, přestože začátek byl velmi napínavý. Později jsme si zvykli, že v podobných případech to bývá muž, který všechnu zlost z bezmoci promítá na zdravotníky. Bývá to on, kdo hledá pomoc, vozí ženu od zdravotníka ke zdravotníkovi a současně svou arogancí a útočností zdravotníky odrazuje. Kdybychom neměli k dispozici výbavu rodinné terapie, sotva bychom si s těmito případy poradili. Jistota, s jakou s rodinou pracujeme, aniž bychom drželi v ruce jediný trumf v podobě zázračného léku nebo procedury, mě překvapuje ještě i dnes. Hodně se to podobá externalizaci, se kterou jsme se však setkali až o 5 let později. (Chvála & Trapková, 1995) (Trapková, 1995) Co nás rozhodně tyto rodiny naučily, je schopnost proměnit atmosféru sezení. Smích a uvolnění je možné i v takových rodinách. Nevím, zda pomáhá léčit, ale umožňuje mluvit i o věcech, které by jinak zůstaly skryté. Kromě práce s pacienty jsme měli v plánu organizovat semináře pro praktické lékaře a ovlivňovat tak práci terénu. S nimi jsme začali od začátku roku 1990, a během prvních dvou let byly bohatě navštěvované a zdály se nám být užitečné. Skončily vlastně až s privatizací terénu, kdy se zcela změnil vztah kolegů k jejich už zprivatizovaným praxím. Snad převládly komerční a osobní zájmy nad skupinovými, nebo jsme se i my vzdálili původnímu, ještě srozumitelnému lékařskému jazyku v kontaktu s nemocnými rodinami, nevím. Každopádně jen velmi vzácně nám poslali pacienta gynekologové, kolegové, se kterými jsem se dobře znal. A to přesto, že právě kolem chronických gynekologických symptomů naše pracoviště vzniklo. Měli jsme i gynekologické pacientky, ale jen ty, které si nás samy našly. Nelze vyloučit, že komerční zájmy, které nastoupily v 90. letech po době normalizace, byly rozhodující i pro psychosomatickou medicínu jako celek. Ve skutečnosti nebyl takový zájem na vyléčení pacientů, jako na jejich léčení, protože jen to bylo de facto pojišťovnami placeno. Náš odlišný přístup k psychosociální oblasti se projevil i ve spolupráci se sociální oblastí. Přes 20 let byly činěny pokusy zřídit v Liberci linku důvěry. U nás jsme pro ni vytvořili prostor brzy po zahájení činnosti. Program, který tady vznikl, převzaly ostatní linky důvěry v řadě míst České republiky.
b) fáze explorativní 1993–2000
Po zajištění základní existence jsme začali hledat další možnosti rozvoje. Typickým znakem této etapy byl příliv nových kolegů v roce 1993 a 1994, ale jen málo z nich zůstalo delší dobu. Nejprve se k nám přidala PhDr. Bohumila Tichá (dnes Baštecká), která se velmi zasloužila o vznik Linky důvěry a založila tradici skupinové terapie. Segment rodinné terapie významně posílila PhDr. Lída Trapková, která nás upozornila, že nikde nezavíráme dveře, a přispěla ke zpevnění hranic. Přijatelný psychiatrický pohled přinesla MUDr. Michaela Petišková, která byla ochotná se věnovat i klasickým psychiatrickým pacientům s velkým osobním nasazením, i když jsme se na ně primárně nechtěli soustředit. Po jejím odchodu u nás řada jejích pacientů zůstala. Zkušenosti přišly načerpat psycholožky Mgr. Marie Zemanová a PhDr. Daniela Knoppová. Vypadalo to, že budeme muset do týmu získat kolegy snad ze všech oborů, abychom vyhověli předpisům pojišťovny. Tak přišla onkoložka MUDr. Eva Zemanová, dermatoložka MUDr. Hana Štajnbruchová, které se nadšeně začaly věnovat psychosomatickým souvislostem ve svých oborech. Tým rozšířili i pediatr, neurolog nebo rehabilitační lékař, ale tato cesta se ukázala jako neprůchodná. Příliš velký tým měl více práce sám se sebou, než s pacienty, a užitek byl malý. Kolegy jsme navíc nezískali pro náš komplikovanější způsob uvažování. Práci v týmu si vyzkoušeli psychologové Mgr. Jan Šlemín, PhDr. Milan Štěpanovič, epizodicky i PhDr. Zdeněk Rieger a psychiatři MUDr. Jindra Friedrichová (která je s námi dodnes), MUDr. Olga Kunertová, MUDr. David Adameček. (Úplný seznam týmu viz tab. 1) Vždy jsme považovali za potřebné, aby na pracovišti byl fyzioterapeut. Podařilo se nám po celou dobu toto místo držet a vždy nějakého fyzioterapeuta mít, i když obhajoba před pojišťovnami byla obtížná. (Chvála & Trapková, 1996) Organizování seminářů bylo stále náročnější, a proto byl logickým krokem vznik institutu, který se ujal výuky psychosomatické medicíny. Výuka nás nutila k přesnějšímu formulování našich zkušeností a tak přispěla k upřesnění a vývoji naší metody práce. (Chvála & Trapková, 2002) Péče o rozvoj psychosomatického myšlení a podpora publikační činnosti nás přiměla k vydávání odborného časopisu PSYCHOSOM. Naším původním záměrem bylo vracet ostatním lékařům zkušenosti získané díky speciálnímu uspořádání pracoviště. Proto jsme pravidelně a hojně referovali na konferencích i v odborném tisku. (Chvála, 2009) Pomáhali jsme aktivně lokalizaci učebnice základní psychosomatické praxe německých autorů. (Tress W. K., 2004)
c) fáze expertní od r. 2000 dosud
Třetí fázi můžeme sledovat od zlomu tisíciletí. Stále ještě neexistoval obor psychosomatická medicína, ale tým byl oficiálně poskládán ze čtyř jasných oborů: sexuologie, psychiatrie, klinické psychologie a rehabilitace. Finanční stabilita a stavební úpravy šly ruku v ruce se stabilizací týmu. Příchod mladších kolegů, především MUDr. Aleše Fürsta, Mgr. Petra Moose a MUDr. Vinduškové, přinesl nezatížené postoje a novou energii. Pracoviště bylo vyhledáváno pacienty a respektováno kolegy. Kolegové, kteří v této fázi přišli, obohatili tým o nové možnosti. Byli jsme si jisti svou věcí, a větší jistota zlepšovala výsledky. Pokud jsme měli obtíže, pak spíš v nedostatku času, protože jsme byli všichni hodně vytíženi nejen kolem pacientů, ale také ve výuce. Otevřeli jsme další výcviky a kurzy, organizovali konference a kolokvia jak pro psychosomatickou medicínu, tak pro rodinné terapeuty. Poskytovali jsme supervizi a podporu dalších pracovišť. Po odchodu Mgr. Petra Moose procházel tým krizí, jejímž výsledkem byla pravidelná supervize týmu. Během druhé fáze jsme dokončili profesionalizaci pracoviště při zachování otevřenosti a tvořivosti. Étos heroického období jako by prosakoval a ovlivňoval i nejmladší generaci týmu, možná ji už i otravoval. Rutina, kterou profesionální přístup s sebou nutně nese, může někdy bránit skutečnému setkání s pacientem. Vzpomínky na dobu, kdy jsme improvizovali a byli pacientům k dispozici téměř bez bariér, měly někdy charakter nostalgie, byly však také důležitým korektivem. Myslím si, že díky tomu jsme objevili důležitý paradox expertního přístupu. Je mimořádně obtížné, aby expert, ten, který toho hodně ví o určitě speciální oblasti, vstoupil do skutečného dialogu s člověkem, který toho ví o oboru málo. To může být neuvědomovaná past většiny specialistů, kteří věří, že pacient k nim přichází proto, že neví, a proto chce radu. V jednoduchých případech to také bohatě stačí. Ve složitých bio-psycho-sociálně vyvážených případech je expertem na větší část své reality sám pacient a my můžeme být nanejvýš experty na vedení dialogu. (Anderson, 2009)
25 let změn
Co se tedy změnilo za 25 let na naší práci? Měli jsme možnost se 25 let věnovat všem možným chronickým způsobům stonání v jakémkoli věku, u dětí, mužů i žen, protože jsme nebyli vázáni žádným oborem. Díky tomuto uspořádání jsme měli mimořádnou příležitost vidět kontexty nejrůznějších poruch (včetně poruch chování) a chorob, které jsou považovány za víceméně psychogenní (poruchy příjmu potravy, neuralgie, neuropatie), ale i vyloženě somatické (např. epilepsie, astma, kožní alergie, diabetes mellitus, chronické nemoci jater, porucha krvetvorby, zástava růstu, předčasná puberta, sterilita, nádory). Pracovali jsme na hranici somatické medicíny, psychiatrie a sociálních služeb a ověřili jsme, že tato hranice je plná možností. Rozhodující není úzká specializace odborníka, ale ochota k setkání a široký rozhled. (Chvála, 1999) Původně jsme se nechtěli specializovat na žádnou konkrétní diagnózu. Zajímal nás spíše způsob stonání než speciální nemoc. Ověřili jsme si, že s některými tradičními psychosomatózami se pracuje lépe a s některými hůře. Máme například dobrou výbavu k práci s astmatickými dětmi, ale protože mají specializovanou alergologickou péči, a protože víme, jak obtížné je pro rodiče přijmout rodinnou terapii, nevnucujeme se s našimi postupy. (Chvála & Trapková, 1996) Jiné je to s nemocnými, které nikdo moc nechce, jako jsou poruchy příjmu potravy. V nich jsme se stali vyhledávaným pracovištěm, a my je nepovažujeme za obtížné. Z hlediska rodinné terapie je situace obvykle dobře přehledná a úspěšnost vysoká v relativně malém počtu sezení. Tyto rodiny nás také hodně naučily. (Trapková & Chvála, 2000) Odstranili jsme překážky v kontaktu s pacientem. Ze všeho nejcennější je čas, po který s ním můžeme být. Ten je samozřejmě omezený kalendářem a časem, který je nám ochotná pojišťovna zaplatit, což není zrovna mnoho. Část naší profesionality spočívá v tom, že vytváříme pro pacienta dojem, že na něho máme dostatek času. Zápis o konzultaci je osobním deníkem terapeuta, slouží především jemu. Ať už k tomu, aby odložil tíživý materiál po konzultaci, nebo aby si připomněl minulé sezení před dalším setkáním. Pro pacienta je velmi důležité, aby byl terapeut v obraze, pamatoval si, o čem spolu jednali. Jakákoli pouze formální dokumentace je nejen zbytečná, ale doslova škodlivá. Respektujeme diagnostický manuál, ale není pro nás rozhodující. Z hlediska rodinné terapie je manuál, orientovaný výhradně na individuální organismus, malou oporou. Byly sice činěny pokusy vytvořit systém vztahových diagnóz, ale v praxi se nepoužívá. (GAPCF, 1989) Symptomy ceníme jako důležité signály a někdy i nouzové řešení složité situace. Symptom je často to jediné, co rodinu drží v terapii. Podstatnější pro jeho odstranění je změna v celém systému. V tomto přesvědčení jsme se rozhodně upevnili. Ukázalo se, že nelze se vším pracovat jen v modu rodinné terapie. Na konceptu krátké terapie jsme trvali především proto, aby kapacita pracoviště byla co nejvyšší, abychom stačili rozsáhlému terénu. Věděli jsme, že pacientů, kteří by naši péči potřebovali, je ve spádové oblasti mnoho. Pokud jsme chtěli dokázat, že naše pracoviště je pro terén užitečné, nemohli jsme se spokojit s malou kapacitou. K té by nutně vedly metody dlouhé individuální psychoterapie. Rodinná terapie je ale velmi užitečná při práci s dětskými pacienty, s dospívajícími nebo tam, kde stagnuje separační proces. Pokud dojde k obnovení pohybu rodiny, a přesto symptom zůstává, je vhodnější předat pacienta do individuální nebo skupinové psychoterapie. Pochopili jsme, že pacienti potřebují mít osobní vztah, proto jsme nakonec nešli cestou stacionáře se skupinou či komunitou, kde by tým pracoval do jisté míry společně. Každý člen týmu má dnes svou ordinaci, své klienty, máme společnou dokumentaci, ale uvažujeme, hypotetizujeme, navrhujeme řešení nebo si pacienty předáváme na semináři. Máme supervizi týmu. Segment tělové terapie je ale stále příliš malý, dominuje v něm akupunktura. Rozšířili jsme jej o segment EAV a homeopatie díky MUDr. Dagmar Novákové Ryšánkové. S tím nám přeci jen přibyly do rukou prostředky, které někdy dělají zázraky, ať už se to děje jakkoli. Zdá se mi důležité, že se členové týmu vzdělávají také v metodách, se kterými přímo nepracují, například právě v homeopatii nebo tělové terapii. Mohou se tak lépe společně domlouvat nad pacienty. Nebezpečí podobných pracovišť, orientovaných na psychoterapii je v tom, že postupně převáží psychoterapie a zase nebude prostor pro vyloženě psychosomatické pacienty. S tím jsme se potýkali opakovaně. Je to tak proto, že psychoterapeut skrze svou terapeutickou metodu má dojem, že rozumí symptomům pacienta, a je v pokušení ho přimět k tomu, aby to taky viděl tak. Když to pacient nechce nebo nemůže vidět podobně, nesedí mu psychoterapie, hledá metodu, která by ho nenutila ke změně pohledu, ale k odstranění příznaku. Proto jsou tak potřebné tělově orientované psychoterapeutické techniky, kterých je ale v ČR tak málo. [14] (Boadella, 2011) Rezignovali jsme na exaktní výzkum, který byl původně naší ambicí. Chtěli jsme, aby byl samozřejmou součástí terapie, ale aby jí v žádném případě nepřekážel. K tomu účelu jsme vytvořili sofistikovaný informační systém, ve kterém jsme sledovali řadu parametrů popisujících terapeutický proces, lokalizaci symptomů, některé psychologické testy, pulsovou diagnostiku (ze systému akupunktury), narativní hypotézy, atp. Program umožňoval analýzu textu z hlediska časové osy, podobné editory začaly být ve světě používány až později. Měli jsme k dispozici grafickou stránku, která nabízela souhrnně pohled na pacienta, na počet sezení, jejich frekvenci a vývoj terapeutického vztahu v čase. Sledovali jsme vývoj všech pacientů souhrnně, jak často a jak dlouho který pacient chodí, což umožňovalo cílený výběr pacientů ke společnému semináři. Program jsme řadu let používali (až do r. 1997), představili jsme ho na psychoterapeutické konferenci v Luhačovicích. (Chvála, 1991) Protože v té době nebyl ještě zdaleka dostatek pracovišť, která by s námi mohla podobný program komplexní terapie sdílet, nebylo možno dále program rozvíjet a udržovat. Programátorské firmy vedly na trhu zuřivý boj o zákazníka a nejspíš proto se neustále měnil datový interface pro kódy pojišťovny. Rychle se vyvíjel hardware a operační systémy, takže nebylo možné s vývojem držet krok především z finančních důvodů. Ukázalo se však, že zkušenost, kterou s mnoha pacienty a jejich rodinami uděláme, je z hlediska poznání nejméně tak dobrá, jako klasicky postavený výzkum, jehož metodologie je široce respektovaná, ale značně narušuje terapeutický proces a proto může být eticky problematická. Hlavní problém takového výzkumu podle nás je, že musí složitou situaci pacienta zjednodušit tak, že se většinou ztratí podstatné faktory zkoumaného jevu a solidní dvojitě slepá studie se může stát slepou úplně. Náš výzkum je postavený na přímé zkušenosti, na důvěrném setkání s rodinami. A zkušenost s více než 20 tisíci pacienty už něco znamená. Nerezignovali jsme na výuku. Na rozdíl od podobného vídeňského pracoviště jsme se s naší metodou netajili, naopak, trvale jsme podporovali vznik podobně orientovaných pracovišť, na kterých pracuje dnes už celá řada našich žáků. Dva instituty, které na pracovišti vznikly, organizují sebezkušenostní trénink dvouletý, i pětiletý. Seminář o časové ose je trvale obsazený, prošlo jím nejméně tisíc kolegů a kolegyň. Rozvinuli jsme několik typů komplexních vzdělávacích programů akreditovaných pro zdravotnictví a to ruku v ruce s tím, jak byla u nás psychoterapie postupně institucionalizována. Čtyřletý výcvik v rodinné terapii psychosomatických poruch běží už svým pátým během. (Trapková, 2013)
Závěr
Zpětně viděno, otevření pracoviště pro psychosomatické pacienty pod odborníkem pro všeobecné lékařství na konci osmdesátých let minulého století se jeví jako heroický čin, a lékařům, kteří usilují o stále užší specializaci, se může zdát nepochopitelný. Naše cesta byla právě opačná, co nejvíce rozšířit zorné pole. Chtěli jsme se zbavit všech formálních omezení, abychom mohli pracovat s celou rodinou. Teorii, která je v psychosomatice mimořádně bohatá, jsme chtěli proměnit do konkrétního činu. Je možné, že i pro naše učitele – teoretiky a filosofy – byl náš pokus překvapením a sledovali ho s pochybnostmi a zatajeným dechem. Díky mimořádným okolnostem a dobré teoretické přípravě se podařilo zakotvit pracoviště v systému zdravotní péče Libereckého kraje. Soustředili jsme se na náročnou část nemocných s chronickým neinfekčním nezhoubným onemocněním, která dosud neměla v systému naší zdravotní péče své místo. Přitom je to ta část zdravotně postižených, která v celé Evropě rychle roste a silně zatěžuje zdravotní systémy, a i jinde hledají cesty, jak tomu čelit. (Matalon, 2002) Nikdy jsme se netajili se svým způsobem léčby, byli jsme vždy otevření a naše zkušenosti jsme předávali dalším zdravotníkům. Díky tomu vznikla řada dalších pracovišť – základ sítě psychosomatické medicíny v ČR. Byli jsme za 25 let k dispozici více než dvaceti tisícům obyvatel z široké spádové oblasti. Pomáhat lidem je jistě záslužná činnost. Uspokojení z takové práce jsme mohli mít každý ve svém oboru, v gynekologii, stomatologii, psychiatrii, poradenství, rehabilitaci. My jsme se ale rozhodli věnovat pacientům nejobtížněji léčitelným. Těm, kteří v každém oboru zbudou jako crux medicorum. Proč vlastně? Chtěli jsme být nejlepší? Náš skrytý kontrakt můžeme dnes již zveřejnit. Chtěli jsme dokázat, že to jde. Naše práce se měla stát argumentem pro prosazení psychosomatické medicíny do systému zdravotní péče, když řada teoretických prací jako argument nestačila. (Uexküll, 2003) A to se také po 25 letech skutečně podařilo. Psychosomatická medicína byla zařazena do Vyhlášky 185/2009 MZd. o dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků jako nástavbový obor, a tak získala své legální místo v systému zdravotní péče. Stavba oboru tím ale teprve začíná. Není to však obor jako každý jiný. Chtěli jsme změnit medicínu, ale změnili jsme se my sami. V Liberci 29. 8. 2014
Citovaná literatura
Anderson, H., 2009. Konverzace, jazyk a jejich možnosti. Brno: N. C. Publ.. Bateson, G., 1988. Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book. Boadella, D., 2011. Wilhelm Reich: průkopník nového myšlení. Praha: Malvern. DeShazer, S., 1982. Patterns of Brief Family Therapy. An Ecosystemic Aproach. New York: Guilford. Fink, P., Sorensen, L., Engberg, M. & al., e., 1999. Somatisation in primary care: prevalence, health care utilisation and general practitioner. Psychosomatics, 40 (4), pp. 330-338. GAPCF, (. f. t. A. P. C. f. f., 1989. The challenge of relational diagnoses: Applying the biopsychosocial model in DSM-IV. American Journal of Psychiatry 145, pp. 1492-1494. Gjuričová, Š. & Kubička, J., 2003. Rodinná terapie. Systemické a narativní přístupy. Praha: Grada. Hiller, W. & all., e., 2004. Effects and cost -effectivness analysis of inpacient treatment for somatoform disorder. Fortschr. Neurol. Psychiatr. No.72, pp. 136-146. Holmes, T., 1978. Life situations, emotions and dinase. Psychosomatics, 19, pp. 747-754. Honzák, R., 1989. Ekonomický přínos plynoucí z psychosociálně orientované intervence u nemocných somatických oborů. Praktický lékař, pp. 95-97. Chvála, V., 1984. Partnerský konflikt jako možný zdroj gynekologických potíží. Čs. Gynek., 5. Chvála, V., 1986. Šest let práce psychosomaticky orientované ambulance na ženském oddělení NsP Liberec. Přednáška na 4. celostání konferenci psychosomatiky a psychofyziologie Hradec Králové., místo neznámé: autor neznámý Chvála, V., 1988. Co je obraz nemoci? KONTEXT, 1, Issue 1, pp. 21-31. Chvála, V., 1991. Použití výpočetní techniky při sběru dat v komplexní terapii. Referát na 18.celostátní psychoterapeutické konferenci v Luhačovicích, Luhačovice: autor neznámý Chvála, V., 1992. Radikální konstruktivismus a lékařská praxe. Prakt. Lékař. Chvála, V., 1995. Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, pp. str. 26-31. Chvála, V., 1999. Některé možnosti psychoterapie v somatických oborech. Praktický lékař, V. Chvála, V., 2009. Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. PSYCHOSOM, 2, pp. 93-103. Chvála, V., Knop, J., Bauer, J. & Štuplová, I., 1990. Behavioral medicine as part of complex therapy. Poster. 1.international Congress of Behavioral medicine Uppsala, Sweden, Uppsala: autor neznámý Chvála, V. & Trapková, L., 1995. Externalizace – nový nástroj psychosomatiky. Praktický lékař. Chvála, V. & Trapková, L., 1996. Některé psychosociální aspekty bronchiálního astmatu. Praktický lékař, 12, Svazek 76, pp. 617-620. Chvála, V. & Trapková, L., 1996. Rehabilitace jako součást komplexní terapie psychosomatických pacientů. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, Svazek 3, pp. 86-88. Chvála, V. & Trapková, L., 2002. Možnosti výuky zdravotnicých pracovníků v oblasti psychosomatiky. Zdravotnické noviny, 3, Svazek 3, pp. 20-21. Chvála, V. & Trapková, L., 2008. Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál. Marner, T., 2000. Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Matalon, A. N. T. R. S. M. B. H. J., 2002. A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract. 19, pp. 251-256. Maturana, H. R., 1982. Erkennen: Die organisation und Verkörperung von Wirklichkeit. V: Ausgewählte Arbeiten zur biologischen Epistemiologie. Braunsweig: autor neznámý Neubauer, Z., 1979. Deus et natura. Praha: Nové cesty. Neubauer, Z., 1988. Cesta za smyslem bytí a ppoznání. Praha, ZP ČSVTS při VPZVÚ. Neubauer, Z., 2001. Smysl a svět. Praha: Vize 97. Siegel, D. J., 2012. The Develping Mind. New York: Guilford Press. Trapková, L., 1995. Případ s teplotami (Externalizace). KONTEXT XI/1, Svazek XI. Trapková, L., 2013. Zpráva o výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. PSYCHOSOM, 4, Svazek 11, pp. 114-128. Trapková, L. & Chvála, V., 2000. Soubor pacientů s poruchami přijmu potravy na našich pracovištích za posledních pět let. Prakt. lékař 80/9, pp. 519-524. Trapková, V. & Chvála, V., 2004. Rodina jako sociální děloha. Praha: Portál. Tress, W. K. J. O. J., 2004. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál. Uexküll, T. v., 2003. Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer. White, M. & Epston, D., 1990. Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: W.W.Norton. Do redakce přišlo 29. 8. 2014 K tisku přijato po recenzi 15. 9. 2014 ______________________________________________ [1] To je primární zaměření na příběh (narativní terapie) a na sociální systém, jehož je pacient nutně součástí. [2] Za úspěch lze považovat dlouhodobý a stabilní vývoj a existenci pracoviště v jednom místě. [3] Myslím tím Závodní pobočku Československé vědeckotechnické společnosti při Fysiologickém ústavu ČSAV [4] Máša Svobodová, partnerka [5] Hodina je málo, zkoušeli jsme 2 hodiny nebo 90 min., ale ekonomicky je to neúnosné, pokud pacient nepřijde, prostoj je příliš velký. [6] Této metodě vyučujeme už nejméně 20 let všechny zájemce na semináři o časové ose. [7] Uvědomuji si, že rozlišení obou by vydala na samostatnou publikaci. Zde není na téma dostatek prostoru. [8] To je pozoruhodná poznámka. Pacientky v těchto případech, které patří dodnes k nejtěžším, mají sice těžké příznaky, obvykle bolesti, ale nápadná je jejich spokojenost a jistota, že je jejich muž neopustí. Některé se dokonce nad takovou otázkou rozesmějí, že to on by nedokázal. Terapie je problematická především proto, že by mohla vést k destabilizaci celé rodiny, kterou drží příznak pohromadě. [9] Fotografie byly v té době součástí naší dokumentace. [10] Z hlediska rodinné terapie jsme mohli věřit na to, že kromě obsahu léčiva může být významné také to, kdo z rodiny lék nemocnému aplikuje. [11] Takto přímo pojmenovat věci není ani moc taktické, ani pravdivé. Tento krok se stal pravdivějším a schůdnějším až později, když jsme začali důsledně používat externalizaci. Je to „Nemoc, která je všechny doma terorizuje“, ne ohrožená žena, která sama je nemocí také terorizována. [12] Je vidět, že se držím stále své představy, to není překlep. Ona přece říká, že se na to adaptuje, vezme židličku a půjde se odívat na závody. [13] To je poměrně odvážný krok, ptát se rodiny, která se přišla léčit a čeká zázrak, zda nemají něco v rukávu, co by matce mohlo pomoci. [14] Bioenergetika, biosyntéza, osteopatie, reichiánské techniky, Schmidtova bioenergetická práce s tělem atd.
Web7master s.r.o.