Honzák R: Některé nové poznatky o mechanismu spánku

PRO PRAXI

Souhrn: Honzák R: Některé nové poznatky o mechanismu spánku, PSYCHOSOM 2015; 13(2) S.90-100

Insomnie je podle Mezinárodní klasifikace spánkových poruch definována jako nedostatek spánku, nebo pocit nedostatečného odpočinku po spánku spojený se zhoršeným denním fungováním, zhoršenou kvalitou života, neklidem, předrážděností, úzkostí, nebo unavitelností. Současný výzkum mechanismu cyklu spánku a bdění přináší nové poznatky o řízení těchto stavů (homeostatický a cirkadiánní systém) a naději na nové léčebné postupy nespavosti.

Klíčová slova: spánek – nespavost – cyklus spánek-bdění – homeostatická regulace – cirkadiánní regulace – orexin/hypocterin

Summary: Honzák R.: Some new findings on the mechanism of sleep. Psychosom 2015; 13(2) pp.90- 100

According the International Classification of Sleep Disorders insomnia is defined as not getting enough of sleep or not feeling rested after sleep and associated with daytime impairment such as diminishes quality of life, fatigue, restlessness, irritability, anxiety, or tiredness. Recent research on sleep-wake cycle brings new insights into on the management of these conditions (homeostatic and circadian system) and may provide some promise for new insomnia treatment.

Key words: sleep – insomnia – sleep-wake cycle – homeostatic process – circadian process – orexin/hypocretin

Úvod

Spánek je možné definovat jako periodický úsek fyziologického stavu bezvědomí, během kterého dochází k nejrůznějším (zatím ne zcela probádaným) dějům jak v organismu, tak v mozku. Souvisí jak s ochlazením organismu, tak s řadou (dosud známých) konsolidačních procesů týkajících se především paměti v centrálním nervovém systému (CNS). Toto připomenutí je dost podstatné, protože mnoho definic na internetu setrvává u představy „generalizovaného útlumu“. Za připomenutí stojí také to, že během spánku je kromě CNS velmi aktivní také část imunitního systému. Potěšitelnou zprávou je i to, že se objevují tendence nevěnovat se pouze patologii, a tedy spánkovým poruchám, ale že by bylo dobré, kdyby se spánková medicína zaměřila také na koncept „spánkového zdraví“ (sleep health), jak doporučuje např. editorial loňského prvního čísla časopisu Sleep (1). Zdravý spánek probíhá tak, že usneme do dvaceti minut po ulehnutí ve své oblíbené poloze. Pak se začne zpomalovat mozková aktivita, na EEG se objevují pomalejší a pomalejší vlny, v nejhlubším spánku až takové, že ze záznamu nepoznáme, jde-li „jen“ o hluboký spánek, nebo o bezvědomí. Současně klesá krevní tlak a zpomaluje se akce srdce, zpomaluje se také dech a ostatní tělesné funkce. Zhruba po devadesáti minutách nastoupí první snová fáze, nazvaná podle rychlých pohybů očí (Rapid Eye Movement) REM-fází. Během ní dochází k bouřlivé aktivaci organismu, dech i tep se zrychlují, krevní tlak stoupá, přitom však hloubka spánku je zachována. Sen, který se nám zdá, si můžeme vybavit, pokud se probudíme do pěti minut po jeho skončení. Pokud ne, celý, někdy dobrodružný, někdy fádní děj, zaspíme. Poté se opakuje devadesátiminutový cyklus hlubokého spánku zakončeného další REM-fází. Jak se blíží ráno, ubývá nejhlubšího a nejtvrdšího spánku a přibývá snů. Smyslem tohoto systému je, abychom se neprobouzeli rovnou „z bezvědomí“, ale abychom byli při probuzení již přece jen trochu čilí. Sny naplňují u mladých lidí něco kolem 20 % doby strávené ve spánku, po čtyřicítce jich trochu ubývá. V seniorském věku je jich ještě méně, souběžně s tím, jak se architektonika spánku rozpadá, je častěji přerušována probouzením a také celková doba strávená ve spánku je většinou kratší. Během REM spánku nám malá pojistka vypne antigravitační svalstvo kolem páteře, abychom nemohli pochodovat a chovat se podle děje, který se odehrává ve snu. Pouze krávy spí i sní vestoje, asi mají jen mírné hezké sny. Pojistku můžeme u pokusných zvířat snadno operativně odstranit, a pak vidíme, co dělají ve snu. Je zajímavé, že kočky, které byly přes den roztomilé a přítulné, se chovají agresivně, zatímco denní agresivní potvory jsou ve snech těmi nejlaskavějšími zvířátky. U lidí někdy tato pojistka vypadne na počátku degenerativního onemocnění mozku (jako je např. Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, aj.) a objevuje se pak nebezpečná porucha, kdy lidé ve dne hodní a mírní (co se týče rozložení agresivity, je to podobné jako u koček) v noci řádí jak legendární nordičtí bojovníci berserkové a demolují všechno a všechny (2,3).

Nejčastější problémy

Stížnosti na nedostatečný nebo nekvalitní spánek patří k těm nejčastějším v ordinaci i při běžném hovoru. Přitom však subjektivní pocity nemusí a většinou ani neodpovídají realitě. Moje osobní zkušenost to potvrzuje. Nějakou dobu jsem se obával, že mě personál spánkové laboratoře, kam jsem posílal své pacienty na vyšetření, bude pokládat za úplného pitomce, protože většina z nich zde celou noc spokojeně prochrupala. Pak mi kolegové vysvětlili, že tak to běžně bývá, a mě opustil mindrák. Lidé často uvádějí víc problémů, než se jich potom v objektivním záznamu vyskytne. Dokonce jsou velké studie, které poukazují na to, že pod pojmem „potřeboval bych více spánku“ lidé rozumějí to, že by chtěli přes den víc volného času! Potřeba spánku je velmi individuální, a pokud se pohybuje v rozmezí mezi pěti a devíti hodinami, považuje se to za normu. Teprve za těmito hranicemi se mluví o nedostatečném nebo nadměrném spánku (hyposomnie a hypersomnie). Proto se steskům na údajně probdělou noc věnuje méně pozornosti a významné je hodnocení toho, jak se člověk cítí přes den. Pokud odvádí standardní výkon, není extrémně ospalý a nemusí si zdřímnout, u starších osob se nevyskytují závratě a pády, považujeme z klinického hlediska spánek za dostatečný. U starších lidí se dokonce nebráníme ani dříve přísně zakazovanému „šlofíku“ po obědě. Neměl by však trvat déle než 30–40 minut, aby proběhly jen fáze mělčího spánku a nedošlo na REM fázi (4). Potřeba odpočinku či kratšího spánku mezi jednou a druhou po poledni nemusí signalizovat žádnou závažnou poruchu. V této době je totiž druhé „dno“ celkové výkonnosti, pozornosti a bdělosti. To první, daleko hlubší, je mezi druhou a čtvrtou hodinou ráno (hodina mezi vlkem a psem), kdy je organismus na svém pesimu, kdy má své „nejslabší chvíle“. Angličani je nazývají „small hours“ a Němci je označují jako „todte Zeit“ – čas smrti. V této době se odehrává nejvíce malérů a havárií zaviněných lidským faktorem. Komu nestačí statistika dopravních nehod, může se podívat do Černobylu. Druhý kritický úsek je tedy asi hodinu až dvě po poledni. Je sice zcela fyziologický, ale trpí-li jedinec skutečně spánkovou poruchou – tou velmi často bývá spánková apnoe – může zde při mikrospáncích dojít snadno k neštěstí. Nejčastější stížnost se objevuje na obtíže a problémy s usínáním a je jedno, zda jde o pacienty, sestry ve střídavém provozu, nebo lidi, kteří doktora ani nevyhledali, ale ocitli se v síti nejrůznějších výzkumů. A zase nejčastější příčinou jsou jejich špatné návyky a zlozvyky. Pochopitelně jsou i jiné příčiny, ty se však objevují vzácněji a v textu se k nim ještě dostaneme. Dříve než začneme tepat zlozvyky, je nutné upozornit na okolnost, kterou sice můžeme ovlivnit, ale kterou máme biologicky zadanou. Je nesporné, že kromě standardních spáčů jsou zde dva typy, které se alespoň zčásti vymykají synchronizaci se světelným dnem, a to skřivánci a sovy. Vznešeně jsou označováni jako osoby se zrychlenou či zpožděnou spánkovou fází. Biologická podmíněnost a neochota se přeladit dělá se soužití skřivánka a sovy očistec na Zemi a je daleko spíš spouštěčem konfliktů, než povahové rozdíly. Skřivánci chodí spát v devět a straší od půl páté ráno, zatímco sovy ponocují ještě po půlnoci a dostat je před osmou z postele je kumšt. Být sovou se ukazuje jako výhoda při nutnosti sloužit noční směny, také sociálně je to v naší společnosti přijatelnější způsob žití, doporučuji tedy všem skřivánkům, aby se přeladili. Na regulaci fází má vliv jasné bílé světlo. Nikoliv obyčejná žárovka, protože její spektrum obsahuje málo kýžené 460–480 nm modré. Bolus aplikovaný 2–4 hodiny před hodinou probouzení dotyčnou osobu „přeladí na sovu“ a ta se probudí o 2–4 hodiny později, než to běžně činí. Tedy: probouzí-li se v šest hodin ráno, aplikujeme světlo ve tři hodiny ráno, což posune její vstávání na devátou hodinu. Obdobně můžeme přeladit sovu na skřivánka, pustíme-li na ni bílé světlo v hodině, kdy vstává, a pak ještě jednou za dvě hodiny. Tím její rytmus posuneme zpět o dvě hodiny. Daleko zajímavější a pro mnoho z nás bližší je nepochopení denního fyziologického rytmu, a především neochota přizpůsobit se mu. Návod na odkazu (5) shrnuje jednoduše pravidla pro klidné usínání a ručím za to, že bude-li se jimi pacient řídit alespoň dva týdny, jeho problémy při usínání zmizí. Doporučuje se, aby si pacient vedl deník, kde si bude zaznamenávat, co dělal poslední hodiny před ulehnutím. Velice nevýhodná se jeví večerní práce s bílým, resp. namodralým LED osvětlením, doporučují se žárovky, které tohoto světla mají minimum a v USA jsou v současné době v módě oranžové brýle, které si spánkově labilní jedinci mají nasazovat na poslední tři hodiny před usnutím (6). Rovněž signální noční světla mají být zabarvena do oranžova, rozhodně ne do modra.

Řízení cyklu spánek – bdění

Řízení cyklu spánek – bdění podléhá dvěma systémům, které se navzájem mohou přetahovat, a dokonce působit proti sobě. První je systém homeostatický (v literatuře uváděn také jako S-system), řízený převážně GABAergními mechanismy a ovlivňující především množství spánku. Druhý je systém cirkadiánní (C-system), určující načasování spánku. Ten je řízen hlavním oscilátorem, jímž je párové jádro nc. suprachiasmaticus, k němuž vedou signály z třetích světločivých elementů retiny (objeveny r. 2002), intrinsických gangliových buněk. Asi 200 000 gangliových buněk obsahuje pigment melanopsin, který reaguje nejsilněji na modré světlo (7). Homeostatický systém působí v podstatě tím výrazněji, čím déle je člověk vzhůru. S pokračujícím dnem je stále silnější a s nástupem pomalovlnného spánku slábne a ustupuje. Únava a ospalost je výsledkem obsazení příslušných receptorů nejprve adenosinem. Ten lze vyloučit ze hry včasným obsazením receptoru jiným jeho agonistou, a to kofeinem. Spánek přes den zeslabuje účinnost homeostatického mechanismu a posunuje jeho nástup do pozdějších hodin. Další útlumové procesy jsou regulovány GABA, melatoninem a galaninem a propojují se s cirkadiánním systémem. Většina léků používaných proti nespavosti jsou buď deriváty benzodiazepinů, nebo agonisté GABA receptoru. Cirkadiánní systém působí do jisté míry nezávisle na ospalosti a je řízen centrálním oscilátorem (reagujícím na sluneční světlo) spolu s řadou cyklicky probíhajících dějů, počínaje sérovými koncentracemi některých neurotransmiterů a dalších molekul, přes tělesnou teplotu, svalovou sílu a koordinaci až po pohyb či klid trávicí soustavy. Oscilátorové systémy jsou přítomny ve většině, ne-li ve všech orgánech až po buněčnou úroveň a mají dost výraznou autonomii, kterou si zachovávají např. i po transplantaci (ledvina odebraná v Kanadě bude první dva dny fungovat podle tamního času). Melatonin – hormon tmy – je secernován epifýzou, tedy šišinkou, do níž Descartes kladl místo setkání tělesného a duchovního principu. Melatonin nejen zajišťuje útlumové procesy, zároveň je také významným scavengerem – antioxidantem a zametačem volných radikálů. Jeho sekrece začíná kolem deváté hodiny večerní, končí s ranním světlem a během noci může být u citlivých jedinců dost snadno narušena světelnými podněty, zejména modrým spektrem v délce 460–480 nanometrů. V praxi se doporučuje lidem s poruchami spánku zajistit si na noc skutečně tmu ničím nerušenou (monitor, světelný smog zvenčí, TV, další světelné zdroje atd.). Ještě několik hodin před skončením sekrece melatoninu začne cirkadiánní systém vyplavovat z nadledvinek kortizol jako přípravu na denní stres. Rytmické střídání melatoninu a kortizolu je možné detekovat a jejich určení může být součástí vyšetření při některých spánkových poruchách (např. narušení nočními směnami). V ideálním případě se oba systémy ve večerním čase setkají a zajistí kvalitní spánek ve vzájemné spolupráci. Narušení cirkadiánního systému přichází v úvahu při přeletu časových pásem, narušení homeostatického systému bývá nejčastěji způsobeno špatnou spánkovou hygienou, což je zároveň také nejčastější příčina pacienty uváděné „nespavosti“. Shora uvedené řídicí systémy (GABA, melatonin, galanin, adenosin) můžem řadit k útlumovým, zajišťujícím spánek; proti nim stojí systémy, které zajišťují bdělost, především serotoninergní, adrenergní a noradrenergní, cholinergní, dopaminergní a histaminergní (z těch nejdůležitějších). Oba systémy jsou v křehké rovnováze na způsob houpačky a stabilitu bdělého stavu přes den zajišťuje v rámci cirkadiánního řízení systém orexin/hypokretinový (8,9). Je to peptid, molekula, která chybí pacientům trpícím narkolepsií, a ti proto upadají do náhlého spánku ve chvíli, kdy třeba jen dočasně útlumové systémy dosáhnou převahy. (Důležitá poznámka: orexin je tatáž molekula jako hypocretin; protože byla objevena v tutéž dobu nezávisle na dvou pracovištích, nese tento podvojný název.) Orexin se podílí také na regulaci příjmu potravy, kdy je žádoucí, aby hladový jedinec shánějící potravu byl bdělý. Je aktivován a stimuluje příjem v závislosti na snížených hodnotách plazmatické glukózy v orchestraci s dalšími regulačními látkami (leptin, ghrelin). S dopaminem se podílí na procesech vedoucích k závislostem. Jeho nedostatek u pacientů trpících narkolepsií je příčinou toho, že ani po vysokých dávkách terapeuticky aplikovaných stimulancií nevzniká na tyto – jinak potenciálně návykové látky – žádný návyk.

Řešení běžných spánkových poruch (hyposomnie)

Vzhledem k tomu, že většina spánkových poruch souvisí s bídnou spánkovou hygienou, je na prvním místě její úprava a vytvoření zdravých stereotypů. Vedení behaviorálního spánkového deníku je alespoň částečnou zárukou kontroly režimu i výsledků terapie. Na záznamech je třeba trvat zvlášť tehdy, vyžaduje-li pacient zvýšení dávek hypnotik či sedativ. Nácvik autogenního tréninku je indikován jako součást režimových postupů. Benzodiazepiny jsou často používanými a zneužívanými přípravky. Jejich široce inhibiční účinek spočívá ve vazbě na alfa-podjednotku GABA receptorového komplexu, kde podporuje útlumovou složku systému spánek–bdění. Ta spočívá v sedaci, svalové relaxaci, zpomalení psychomotoriky, ústupu tělesných i psychických příznaků úzkosti a potenciálním vývoji závislosti (u vnímavých osob do 6 týdnů). Z-hypnotika (zolpidem, zopiclon, eszopiklon, zaleplon, aj.), agonisté GABA receptoru se rovněž vážou na jeho alfa-podjednotku, ale více specificky, takže je menší riziko vzniku závislosti. Většina u nás dostupných hypnotik patří do této skupiny. Všechna jsou pouze na lékařský předpis, nicméně patří k nejužívanějším přípravkům. Melatonin a agonisté melatoninového receptoru. Ve většině zemí lze zakoupit melatonin jako potravní doplněk, u nás je jeho distribuce vázána na lékařský předpis. Za levnou cenu je však možno objednat melatonin v Bratislavě. Běžně užívaná dávka jak při poruchách spánku, tak při přeletu časových pásem je 3 mg. Z agonistů jeho receptoru je v USA schválen přípravek Remelteon, který údajně nemá nežádoucí účinky ani riziko závislosti (10). Antihistaminika se mohou uplatnit proto, že histaminový systém se aktivně podílí na udržení bdělého stavu. Běžně prodejné léky této skupiny blokují H1 receptor. Nedoporučují se pro delší užívání. Antipsychotika v malých dávkách (quetiapin 25 mg, olanzapin 2,5 mg) inhibují serotonin, noradrenalin, acetylcholin, dopamin, nebo též histamin. Jejich sedativního účinku se běžně využívá při léčbě psychických poruch; pokud jde o primární poruchy spánku, zatím nejsou k dispozici dlouhodobé studie. Jisté je, že oba přípravky mají vzestup hmotnosti mezi častými nežádoucími účinky. Antidepresiva se sedativním účinkem by se neměla podávat při idiopatické hyposomnii, ale pouze tehdy, jsou-li přítomny příznaky úzkostné či depresivní poruchy. Blokátor orexinových receptorů. V USA byl schválen a uveden na trh první lék z této skupiny s názvem „suvorexant”. Z mála klinických studií se jeví jako účinný, z pokusu na zvířatech vyplývá riziko poškození plodu v případě těhotenství (11). MOLEKULY, které se biomedicíně jeví jako důležité: Acetylcholin – je transmiterem na nervosvalové ploténce a také jedním z nejvýznamnějších transmiterů v CNS a ve vegetativním systému, a to ve všech pregangliových vláknech, ve všech parasympatických postgangliových, a dokonce také v některých sympatických postgangliových (potní žlázy). Působí na dvojí typ receptorů: nikotinové a muskarinové. Jeho působení je následovné: vyvolává kontrakci sfinkteru pupily, aktivuje činnost slinných žláz, na srdci vede ke zpomalení vedení vzruchu a snížení tepové frekvence, dále vede ke kontrakci bronchů a aktivuje v nich sekreci, zvyšuje tonus a sekreci v žaludku a ve střevech, snižuje zde napětí sfinkterů, vyvolává kontrakci žlučníku, zvyšuje exokrinní sekreci pankreatu, aktivuje glykogenezi v játrech, aktivuje tonus a sekreci v tlustém střevě. V močových cestách působí kontrakci močovodu, kontrakci detruzoru močového měchýře a snížené napětí sfinkteru. Vlákna z S2-S4 zajišťují erekci. Adrenalin – patří mezi katecholaminy a vzniká působením enzymu fenyletanolamin-N-metyltransferázy na noradrenalin především v dřeni nadledvin a také v adrenergních neuronech prodloužené míchy. Adrenalin je jeden z působků zajišťujících na periferii „vyšší obrátky organismu“. Do mozku neprostupuje, ale vede k pocitu úzkosti prostřednictvím signálů o celkové aktivaci z periferie. Noradrenalin – katecholamin vznikající z dopaminu. Je hlavním regulátorem poplachové fáze stresové reakce. Funkcí noradrenalinu je umožnit krátkodobě v organismu zvýšenou aktivitu. Urychluje srdeční tep, zvyšuje rozklad glykogenu na jednodušší monosacharidy, ale také roztahuje cévy v kosterních svalech a zvyšuje tak jejich okysličování. Dopamin – prekurzor dvou předchozích transmiterů vzniká z L-dopa, jež byla vytvořena z esenciální aminokyseliny L-tyrosinu. Vyskytuje se v sympatických (adreneregních) neuronech a v buňkách dřeně nadledvin. V současnosti je znám hlavně jako „hormon odměny“ pro nc. accumbens – jedna z látek podstatných pro vývoj závislostí. V CNS působí také jako neurotransmiter regulující motoriku. Ve vyšších dávkách aktivuje a stimuluje srdeční činnost. Adenosin jako signální molekula se váže na adenosinové receptory, které mají řadu funkcí. V centrální nervové soustavě podporují útlum a spánek a snižují dráždivost neuronů na určité přenašeče, v srdci snižují srdeční frekvenci a tlak. GABA – kyselina gamaaminomáselná patří mezi inhibující transmitery. Její působení na GABA receptor vyvolá otevření chloridového kanálu a vstup chloridového iontu vede k hyperpolarizaci membrány, a tím k potlačení stimulace neuronu. Má tedy anxiolytický účinek, dále účinky sedativní, myorelaxační a antikonvulzivní. Galanin je neuropeptid hojně přítomný v mozku, míše a trávicím traktu člověka i ostatních savců. O jeho funkcích toho není mnoho známo, ví se však, že se podílí na inhibici akčních potenciálů v neuronech. Tyto jeho vlastnosti se uplatňují v regulaci cyklu spánku a bdění, vedení a zvládání bolesti, regulaci příjmu potravy a při rodičovském chování. Vykazuje neuroprotektivní aktivitu a podílí se na neurogenezi. Melatonin je hormon produkovaný epifýzou v různém množství, které závisí na světle, tmě a také roční době. Hladiny melatoninu jsou silně závislé na střídání světla a tmy. Jeho produkce je největší právě během tmy a maxima dosahuje mezi druhou a čtvrtou hodinou noční. Ve dne totiž zafunguje suprachiasmatické jádro hypothalamu a zablokuje tvorbu melatoninu v epifýze. U člověka má melatonin vliv na hypotalamo-hypofyzární systém a vzestup jeho hladiny je spojen s nucením ke spánku (ovlivňuje tzv. cirkadiánní rytmy). Melatonin se podílí na regulaci celoročního rytmu, tj. střídání období léta a zimy. Snížená produkce melatoninu regulovaná rovněž délkou světelného dne se podílí u mnoha živočichů na odbrzdění produkce pohlavních hormonů v jarním období; tato funkce je u člověka výrazně potlačena. Většina funkcí melatoninu je zprostředkována přes melatoninové receptory, ostatní působení se vysvětluje jeho mimořádnou antioxidační aktivitou. Poslední výzkumy naznačují, že organismus vyrábí v GIT až 500× víc melatoninu než v epifýze. Kortizol zvyšuje celkovou pohotovost organismu při zátěžových situacích (stresech, infekčních chorobách, velké tělesné námaze, dlouhodobém hladovění). Jeho účinek na metabolismus by se dal jednoduše popsat jako katabolický, antianabolický a diabetogenní. V játrech má však efekt anabolický. Kortizol se zúčastňuje přeměny všech základních živin a je obecně charakterizován jako hormon s účinkem na metabolismus všech základních živin, průběh zánětů, dráždivost CNS, emoční stabilitu/labilitu a další děje. Sekrece kortizolu je spouštěna adrenokortikotropním hormonem (ACTH). ACTH má cirkadiánní charakter, s nejvyšší úrovní produkce ráno do 9. hodiny, s nejnižší před usínáním a do půlnoci. Produkce kortizolu cirkadiánní rytmus ACTH pochopitelně kopíruje. Serotonin: 5-hydroxytryptamin (5-HT) – je indolamin, který vzniká v enterochromafinních buňkách sliznice tenkého střeva a v mozku, krevní destičky nejsou schopny jej syntetizovat, ale mohou jej vychytávat a zase uvolňovat. Má pět typů receptorů a pro své mnohostranné působení zaujímá výjimečné místo mezi neurotransmitery. Může být považován také za jakéhosi dirigenta jejich činnosti. Vytváří se z tryptofanu, esenciální aminokyseliny, jejíž nedostatek v potravě se u citlivých jedinců může projevit propuknutím deprese nebo závažných úzkostných stavů. Tato skutečnost byla opakovaně experimentálně ověřena. Doporučení stravy bohaté na tryptofan není tedy jednou z babských pověr, ale racionální léčebný a preventivní postup. V CNS se podílí serotonin na mnoha funkcích, zejména regulaci emotivity a impulzivity. Rovněž se podílí na integraci kognitivních funkcí a úrovně vědomí. Nedostatek serotoninu je jedním z atributů deprese a úzkostných poruch. Porucha serotoninové regulace se objevuje také u schizofrenie.

Literatura:

Buysse D. J. Sleep health: can we define it? Does it matter? Sleep, 2014;37(1):9-17
St Louis E. K.: Key sleep neurologic disorders: Narcolepsy, restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease, and REM sleep behavior disorder. Neurol Clin Pract. 2014 Feb;4(1):16-25
Veauthier C.: Sleep disorders in multiple sclerosis. Review. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 May;15(5):546
Ancoli-Israel S.: Sleep Is Not Tangible or What the Hebrew Tradition Has to Say About Sleep. Psychosom Med, 2001;63:778-787
http://psychologie.cz/co-delat-kdyz-nemuzete-usnout/ (dostupné 10.4.2015)

6.http://well.blogs.nytimes.com/2015/04/07/can-orange-glasses-help-you-sleep-better/?_r=0 (dostupné 10.4.2015)

Krystal A. D., Benca R. M., Kilduff TS. Understanding the sleep-wake cycle: sleep, insomnia, and the orexin system. J Clin Psychiatry. 2013;74(suppl 1):3–20
Beuckmann C. T., Yanagisawa M.: Orexins: from neuropeptides to energy homeostasis and sleep/wake regulation. J. Mol. Med. (Berl). 2002 Jun;80(6):329-342
Mieda M., Sakurai T.: Overview of orexin/hypocretin system. In Stephen G. Waxman, Donald G. Stein, Dick F. Swaab and Howard L. Fields, editors: Progress in Brain Research, Vol. 198, Amsterdam, The Netherlands, 2012, pp. 5-14
Johnson M. W., Suess P. E., Griffiths R. R. Ramelteon: a novel hypnotic lacking abuse liability and sedative adverse effects. Arch. Gen. Psychiatry. 2006;63(10):1149–1157
Herring W. J., Snyder E., Budd K., et al. Orexin receptor antagonism for treatment of insomnia: a randomized clinical trial of suvorexant. Neurology. 2012;79(23):2265–2274

Praha – 11. dubna 2014 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Korespondenční adresa: radkinh@seznam.cz Střet zájmů: žádný [1] Psychiatrická nemocnice Bohnice; ředitel MUDr. M. Hollý IKEM Praha; ředitel MUDr. A. Herman, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze; přednosta doc. MUDr. B. Seifert, Ph.D.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0