Loew T. H.: Psychosomatická terapie musí být blíže životu

(POLITIKA, KONCEPCE)

"Psychosomatická terapie musí být blíže životu" řekl prof. Thomas H. Loew (Vedoucí Centra pro psychosomatickou medicínu a psychoterapii a odpovídajícího oddělení Universitní kliniky v Regensburgu a kliniky v Donaustauf, Víceprezident AEPM (Association of European Physicians for Psychosomatic Medicine), mluvčí Generální konference psychosomatické medicíny, bývalý president DGPM (Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie), President Německé společnosti pro lékařskou hypnosu a autogenní tréning, vizeprezident Německé společnosti pro psychodynamickou psychoterapii) z Regensburgu o pregraduální výuce psychosomatiky na německých LF na semináři 10. 2. 2015V úvodu semináře popsal MUDr. David Skorunka, PhD. tristní situaci psychosomatické medicíny na našich LF. Krom toho, že podpora ze strany je mimořádně slabá, chybí seriózní výzkum. Psychosomatika žije v praxi, protože tam je jí třeba, ale s pacienty máme tolik práce, že na výzkum nemáme čas. Tak vzniká začarovaný kruh, kdy nedostatek podpory a času brání výzkumu a nedostatek výzkumných prací znemožňuje získat podporu pro psychosomatiku. Mj. také proto je těžké na LF výuku psychosomatiky prosadit. Následující rozhovor vznikl jako přepis přednášky a diskuse. Otázky doplnila redakce.

Red.: Je slučitelná psychosomatika s vědeckým přístupem? L.: Kdybychom se vrátili o třicet let zpátky, tak bych stejnou přednášku jako kolega Skorunka mohl přednést v Německu. Takže vidíte, že budoucnost v psychosomatice existuje. Chci, abyste věděli, že psychosomatika je vědecká, není třeba to vzdávat. Nechci se tady uvádět jako skvělý příklad, ale mám kumulovaný impakt faktor přes 400 a Hirschův index přes 30, takže vědecky se můžete umístit docela dobře i s psychosomatikou. To je možná ten klíč, potřebujeme v česku chytré výzkumy s mnoha body, aby se ostatní podívali na to, co se tady děje. Tam, kde není v lese žádná cesta, dá se jít různými zkratkami a někdy se člověk dostane i na vrchol. Red.: Jak vypadá situace v Regensburgu dnes? L.: Rád vám řeknu něco o tom, co se v Regensburgu děje. Horní Falc, kde je Regensburg hlavním městem, byla za dob železné opony jednou z nejchudších oblastí v Německu. Od české hranice to bylo do Norimberku autem přes čtyři hodiny, přestože to není tak daleko. Psychosomatika postupuje s civilizací. Čím civilizovanější je země, tím potřebnější je psychosomatika. Když jsem byl před patnácti lety povolán do Regnesburgu, řekl jsem si: teď přišla civilizace do Horní Falce. A skutečně, moje katedra byla poslední, která na tamní lékařské fakultě vznikla. Měl jsem dojem, že jsem byl jmenován jen proto, že jsem jmenován být musel. Protože jen tak byl tento předmět předepsán jako aprobační. Původně to byla katedra interní medicíny a já jsem byl jmenován také proto, že jsem nejen internista, ale i psychiatr. Takže to byla taková kompromisní situace. Red.: Jak je to ve srovnání s jinými německými LF? A jak velký prostor u vás dostává psychosomatika v praxi lékařů? L.: Ještě před dvěma lety to byla nejmladší LF v Německu a druhá nejmenší s 880 klinickými lůžky na univerzitní klinice. To je dáno tím, že ve městě a okolí už bylo hodně komunálních nemocnic. Důsledkem toho je každý profesor na univerzitě současně primářem v některé z těch stávajících nemocnic. Abyste měli nějakou představu o rozsahu naší péče: máme 30 000 hospitalizovaných pacientů na klinice za rok a děláme asi 1500 konsilií. Asi 5 % z těchto pacientů ošetřujeme u nás. Red.: Jaké problematice se nejvíce věnujete? A kolik máte zaměstnanců? L.: Zaměřujeme se na dvě oblasti: jednou je chronická bolest, druhou je nadváha. To je zvláštní problém našeho kraje v porovnání s ostatními oblastmi Německa. Žádný národ v Německu neváží tolik jako občané Horní Falce. Možná máme něco společného – něco jako podobnou kuchyni. U nás nemůže být řízek menší než přes celý talíř. Před 15 lety jsem začínal sám s polovičním úvazkem sekretářky. A dnes má psychosomatická klinika přes 100 zaměstnanců. V akademické části jsou napůl lékaři a psychologové (celkem 18 různých profesí a 12 národností), kteří nyní pracují na pěti různých místech. Oddělení má 25 lůžek. Máme čekací listy takové, že bychom bez problémů zaplnili i 50 lůžek. Red.: U nás prakticky nejsou psychosomatická lůžka, když nepočítám stanice pro léčbu PPP na psychiatrické klinice. Vyplácejí se v Německu psychosomatická lůžka? L.: Historie psychosomatiky s hospitalizací je v Německu úspěšná. V době, kdy se celkový počet nemocnic a lůžek snížil o třetinu, jsme se rozvinuli z 2800 lůžek pro psychosomatické pacienty na 10 000. Za stejnou dobu psychiatrie redukovala ze 72 000 lůžek na 55 000 lůžek. Takže v jádru je to úspěch a vedle nemocnice Donaustauf máme ještě rehabilitační kliniku se 40 lůžky, kde jsem spoluodpovědnou osobou. Odráží to poměr mezi psychosomatickou nemocnicí a rehabilitační péčí. Na jedné straně 10 000 nemocničních lůžek na druhé straně 20 000 rehabilitačních lůžek a každý rok z těch 80 milionu obyvatel je asi 200 000 obyvatel hospitalizováno na našich lůžkách. Z toho byste si mohli vypočítat, kolik psychosomatických lůžek byste potřebovali v Česku. Red.: Umím si představit, že je to pro pacienty výborné, ale je to přijatelné i pro lékaře? L.: Obor je velmi atraktivní pro lékaře, kteří už nějaké zaměření mají. V mém týmu jsou lékaři všech možných oborů včetně jedné kolegyně z pracovního lékařství. Kolegové říkají, že už nechtějí ošetřovat kolem 100 pacientů denně nebo pracovat jako robot, dávat jednu narkózu za druhou. Máme vlastně rajské pracovní podmínky. Konsiliární lékař, který pracuje 40 hodin týdně, prohlédne 5 pacientů za den. A lékař, který pracuje na oddělení, se stará o 8 pacientů, kteří jsou tam průměrně 5–8 týdnů. A teď se dostáváme k jádru věci: na základě takovéhle praxe můžeme ukázat, jak se také dá pracovat a jak je to jiné než to, co oni znají. Tento obor je zajímavý i z jiného hlediska. Těch asi 1500 pacientů má kolem 3000 diagnóz, které nejsou v kategorii F, takříkajíc od oka až po zub. Není nic, co bychom tam nepotkali. A léčíme od kojenců až po starce. Proto je to atraktivní obor. Red.: Můžete, prosím, ještě krátce říci něco k definici oboru, než se budete věnovat tomu, co učíte studenty? Protože to je to nejdůležitější, co bychom teď potřebovali od vás slyšet. L.: Jak se tedy ten náš obor jmenuje? Jmenuje se psychosomatické lékařství nebo psychosomatika. Historicky s vývojem německého prostředí je to dvouslovné označení – psychosomatická medicína či psychosomatické lékařství – s myšlenkou dělat jiné lékařství. Když si sednu ke stolu s kolegy z EFMA (Evropské fórum lékařských asociací), tam je psychosomatické lékařství velmi nebezpečným pojmem, protože v Evropě existují síly, které chtějí vidět psychosomatickou medicínu jako alternativu ke klasické medicíně. Ale není to alternativa. Jsme uprostřed dění. Proto si myslím, že ten pojem psychosomatika je politicky dlouhodobě nejchytřejší. Red.: U nás se setkáváme stále s velkým despektem vůči psychosomatice, nebo se někteří kolegové, třeba praktičtí lékaři, domnívají, že jejich obor je již bio-psycho-sociálně orientován, a je proto zbytečné rozvíjet psychosomatiku jako samostatný obor. Jak máme argumentovat při obhajobě naší existence? L.: Máme nejméně pět bodů pro vědecké zdůvodnění rozvoje psychosomatiky. Zaprvé: Psychosomatika sleduje člověka od buňky k mezilidským vztahům a zase zpátky. To je nutné zdůrazňovat, abychom dali najevo, že jsme také biochemickým oborem. Samozřejmě neurotransmitery, receptory a dráhy hrají svoji roli. My ale pracujeme na tom, abychom tyto oblasti dokázali projikovat směrem do společnosti. Abychom spojovali mikroskopickou úroveň se sociálními interakcemi člověka. Umíme sledovat společenské jevy až zpět po úroveň buňky. Zadruhé: Definitivně jsme oborem s největším psychosociálním pochopením nemoci. Je rozhodně rozdíl, jestli je někdo nemocný cukrovkou a je bezdomovec, nebo je nemocný cukrovkou a je úředníkem na ministerstvu financí. Zatřetí: Chápeme, že lidé vstupují do vzájemných vazeb a žijí ve vztazích. A že vazba má přímý vliv na procesy neurotransmiterů. To se promítá v systému a systém to ovlivňuje. My jako terapeuti jsme součástí systému. To jsou naše diagnostické a terapeutické možnosti. A platí to stejně jako gravitace, která působí na hřebík, jímž chirurg spravuje nohu. Ať říkají kolegové, co chtějí, je to přírodovědecký princip. Začtvrté: Děláme „vzpomínkovou“ medicínu (slovní hříčka: „Innere Medizin“ versus „Erinnerungsmedizin“), přičemž Innere Medizin je vnitřní medicína a Erinnerung je paměť. Takže my jsme odborní lékaři pro „vzpomínkovou vnitřní medicínu“. Protože žijeme vždy v tom momentě, ve kterém žijeme, ale také se vždy vracíme k tomu, co jsme kdy v životě zažili, a nejen v našem životě, funguje to minimálně tři generace zpátky. Dnes již umíme na genech ukázat, že psychosociální efekty mají vliv na generaci vnuků. V zahraničí se mě často ptají, jak je možné, že má Německo nejlepší psychosociální zabezpečení na světě. Protože jsme extrémně traumatizovanou společností. Máme miliony obětí. Máme miliony pachatelů. A máme miliony vnuků pachatelů i vnuků obětí. To se netýká jenom posledních dvou světových válek. Válka pokračuje, do Německa přijde ročně 200 000 nových uprchlíků z válečných oblastí. Ve své ambulanci mám utečence ze Somálska, Sýrie, Iráku, Afghánistánu. A to bude v ostatních evropských zemích podobné, i když ne v tak velkém měřítku. A ti, kterým je dnes 40 let (Chorvati, Srbové), žijí mezi lidmi a jsou také oběťmi a jsou i takovými pachateli. A tak za 3–4 roky přijdou utečenci z Ukrajiny a Ruska se stejnými traumaty. Takže je před námi hodně práce. Tím se dostáváme k dalšímu bodu – zvládnutí nemoci. Už nejde o to, abychom diskutovali, jestli je příčina nemoci fyzická, nebo psychická. Tyto knihy jsou dávno zavřené, jenom ne každý internista je pochopil. Ale lidé se dostávají do těžkých životních situací a musí nám být jasné, že nejde pouze o léčení traumat, nemusí to být válka, stačí těžká nemoc, která dostane člověka na JIP. Člověk, který jeden den ležel z jakéhokoli důvodu na JIP, má pravděpodobnost 1:20, že na základě tohoto pobytu bude mít posttraumatický stresový syndrom. Takže se musíme dívat do života velmi zeširoka, ale nemusíme vyhledávat pacienty, oni přijdou sami. Red.: To je velmi široké pojetí. Mohou tohle všechno hradit zdravotní pojišťovny? L.: Důležitou zkušeností pro psychoterapeuty je také to, že každá psychoterapie nemusí zatížit zdravotní pojišťovnu. Je velmi těžké rozlišit, co je normální těžká životní situace, se kterou se musí člověk vyrovnat, a kde začíná medicína. Dá se to shrnout do pyramidového pravidla: 90 % lidí řeší své problémy sami, mají svou odolnost, mají sociální systémy, které je podpoří a nějakým způsobem to zvládnou; 10 % potřebuje naši ambulantní pomoc a 1 % potřebuje hospitalizaci. Tomuto procentu musíme stavět koluzní hnízda. Red.: A jak se má psychosomatika vymezit vůči stávající psychiatrii? L.: Ano, to je důležitá otázka. Tady se vyskytuje řada syndromů z učebnice psychiatrie, na níž jsem se také podílel, je to nyní nejlépe prodávaná učebnice v Německu. Takže já jako psychosomatik můžu říci také něco psychiatrům. Je spousta syndromů kolem návyků, či kolem demencí, se kterými má psychiatrie spoustu práce. A potom existují oblasti, kde to přesahuje, kde se to překrývá s oblastí osobnostních poruch, deprese. V Německu probíhá diskuse, zda deprese patří psychosomatikům, nebo psychiatrům. Na to je jednoduchá odpověď. Stejná jako u otázky komu patří bolest. Chirurgovi? Neurologovi? Anesteziologovi? To není v medicíně nová otázka. Je jen potřeba změnit úhel pohledu na věc. Přišli jsme na to, že je potřeba psychosomatické pacienty, kteří se někdy léčí psychoterapií na psychiatrických odděleních, vyvést jinam, aby se mohli uzdravit. K tomu se ale vrátím později. Red.: Tohle také říkáte medikům? L.: My jsme to u nás udělali tak, že máme základní blok psychosomatiky při studiu medicíny, a na to potom navazuje další odborné studium všeobecné medicíny, interny nebo gynekologie. Není to fakultativní, je to závazné. Tento program má každý internista, každý gynekolog a každý všeobecný lékař. Na tom není nic zvláštního. Ale v průběhu let jsme pochopili, že je užitečné tyto znalosti mít. A potom je další volitelná fakultativní možnost studovat jako internista, všeobecný lékař nebo gynekolog psychoterapii a také ji používat. A k tomu přibývají specialisté na psychosomatiku. Takže my jsme takříkajíc „třetí řada“, jako u antibiotik… A psychosomatika je stejně účinná jako chirurgie. Jsme intervenční obor, a vždycky se zapomíná na to, že můžeme udělat i velkou škodu. Nejdůležitější vedlejší účinek psychoterapie je rozvod. Měníme rodiny. A to je potřeba brát velmi vážně. Red.: Jak dlouhou dobu už tato proměna medicíny v Německu probíhá? L.: Takhle je to u nás organizováno od roku 1970. A nikdy by to nepřišlo ze strany lékařů! Bylo to politické rozhodnutí díky náhodě a velkému štěstí. Doktor Horst Richter, možná ho znáte i v Čechách, vnesl do psychosomatiky v Německu světlo. Byl tehdy v těsném kontaktu s Willym Brandtem. Studenti sami chtěli změnit studium, a on jim to pomohl prosadit přímo přes vládu. Takže na základě toho bylo studium na LF v této podobě zavedeno v r. 1975. Je potřeba vědět, že už v prvních dvou letech studia medicíny se 25 % studijních témat týká psychosociálních otázek, a to jak v anatomii, tak v biologii nebo i ve fyziologii. Německé univerzity jsou hodnoceny podle určitých ratingů od nejlepších po nejhorší. Od té doby, co LF v Regensburgu existuje, je vždy mezi nejlepšími třemi, protože naše studenty cvičíme v psychosociálních předmětech. Podle mé osobní zkušenosti je dobře, že u nás máme vedle sebe katedru pro sociální psychologii, pro lékařskou psychologii a vedle ní i katedru pro lékařskou sociologii, což je ale něco jiného než sociální medicína. Red.: Jakou z těch kateder vedete vy? L.: Měl jsem to štěstí, že jsem pět let zastupoval dvě katedry, a to lékařskou psychologii a lékařskou sociologii, a k tomu jsem měl vlastní katedru psychosomatickou. Takže jsem měl přehled o všech psychosociálních oborech a mohl jsem to dát trochu do pořádku. Myslím, že pro vás by mohla být takovou orientační pomůckou informace, v jakém rozsahu vyučujeme: 50 hodin lékařská psychologie, 50 hodin lékařská sociologie, jenom 50 hodin psychiatrie a 50 hodin psychosomatiky, a to během pěti let studia na LF. Když to rozpočítáte na semestry, tak to jsou 2 hodiny z 30 hodin v týdnu. Není to moc, je toho právě tak, aby se to dalo snést. Red.: Jak pak navazuje na pregraduální studium vzdělávání lékařů? L.: Podívejme se do dvou směrů. Jednak jak to jde dál. Během studia mají lékaři 200 hodin psycho- a socio- disciplín. Další studium v tomto směru je integrováno do vzdělávání odborných lékařů. Padesát hodin psychosomatiky a k tomu třicet hodin balintovské skupiny absolvují mladí lékaři v přípravě k atestaci z vnitřního lékařství, všeobecného lékařství a gynekologie. Na příštím sjezdu německých lékařů má dojít k integraci tohoto studia do všech oborů. Když to zase rozložíte, tak je to 50 hodin psychosomatiky během studia a při specializaci na odborného lékaře dalších 50 hodin. Pregraduální a postgraduální příprava je v tomto směru sladěna. Red.: Nemají lékaři v Německu – oproti našim lékařům – psychosomatiky už plné zuby? L.: My, kteří je učíme, jim říkáme: „Můžete nás třeba i nenávidět, ale projít tím musíte.“ Protože, nemyslete si, přijetí psycho- a socio- oborů studenty LF v Německu nebude lepší než u studentů v Česku. Asi 10 % to považuje za dobré, ale máme i těch 10 % na druhé straně spektra, pro které je to těžké. Pokud ale lékař chce, může dále studovat psychoterapii, to je dalších 150 hodin teorie plus samozřejmě sebezkušenost (70 hodin), na které navazuje léčebná praxe pod dohledem (220 hodin) se supervizí (každá čtvrtá hodina, celkem 50 hodin supervize). Další vzdělávání psychoterapie, když sečtete všechno dohromady, představuje asi 600 hodin, které lze absolvovat během 3–5 let. Je to dramatický rozdíl oproti odborným lékařům. Odborný lékař pro psychosomatiku pak má nejméně 1500 hodin léčby pod supervizí. U nás je to tak, že internista nebo všeobecný lékař, který se učí psychoterapii, dělá individuální terapii. Odborný lékař pro psychosomatiku dělá rodinnou, párovou nebo skupinovou terapii. Takže je to vysoce specializovaná práce. To je ještě důležitý bod pro vymezení proti psychiatrii. Lékaři k nám přicházejí studovat ne proto, že chtějí mít papír, ale proto, že chtějí mít výborné pracovní podmínky. Není to jako například na psychiatrické klinice, kde máte pacienty s demencí, závislé a klasické psychiatrické pacienty. My máme atmosféru, kde jsou pacienti ochotní k psychoterapii. Red.: Sliboval jste vysvětlit, proč si myslíte, že je třeba psychosomatické pacienty vytáhnout z psychiatrických klinik, pokud tam tedy někteří vůbec jsou. To možná dělá mezi vámi a psychiatry zlou krev, ne? L.: Ano, to je důležitá politická otázka – proč jsme pacienty léčitelné psychoterapií vyjmuli z psychiatrických klinik. Víme, že to ztěžuje práci psychiatrů, protože naši pacienti jsou v psychoterapeutických skupinách na psychiatrické klinice vítáni. Ale je třeba si přiznat, že tito pacienti mají problém, protože se sami v tomto prostředí mohou jen těžko uzdravit. Ze svého „autismu“ a starosti o ostatní se nestarají o svou vlastní cestu. Vlastně vždycky přišli zkrátka, proto jsme je vyjmuli. Druhý velký problém je, že na bedrech psychiatrických zařízení v Německu leží často i břemeno forenzní psychiatrie. Není možné ošetřovat na stejné klinice oběti i jejich trýznitele. To nejde. Nejméně 40 % žen na psychiatrických klinikách v Německu je sexuálně zneužito, proto je potřeba je dát do jiného prostředí. Red.: Takže teď jsme pochopili, jak studium pokračuje a na co kladete důraz. Neumím si ale představit, kde lékaři v běžné praxi najdou čas k tomu dalšímu studiu, třeba psychoterapie. L.: Řekněme, že lékař, který pracuje ve všeobecném lékařství, se učí psychoterapii. To znamená, že pokračuje formou dalšího vzdělávání zpravidla na psychosomatické klinice, má teoretické přednášky, pak léčí pacienty ve své vlastní praxi a chodí dělat supervizi na kliniku. Může taky po určitou dobu pracovat na psychosomatické klinice a automaticky tam získává praxi v léčení. Na psychosomatické klinice je supervize integrována do hodinového plánu spolupracovníků. Každé pondělí ke mně přijde na dvě hodiny externí supervizor a asistenti si ho rezervují na termín. Posluchač: Máte nějaký přehled, kolik praktických lékařů má tuto specializaci z psychosomatiky? L.: Je to asi 8000 lékařů v celém Německu, kde aktuálně působí na 440 000 lékařů. Ti, kteří studovali po roce 1970, aspoň slyšeli o psychosomatice. Od r. 1986 navíc všichni odborníci všeobecného a interního lékařství studovali psychosomatickou péči – to je přibližně 75 000. A dodatečný titul psychoterapie má 8000 lékařů, ze 440 000 jsou to 2–3 %. Vedle toho ještě 4000 odborných lékařů pro psychosomatiku a asi 6000 psychiatrů. Čísla, to je někdy těžká věc, protože mnoho lékařů, tak jako já, mají odbornost psychiatrie a zároveň jsou odbornými lékaři psychosomatiky, takže na kterou stranu se já počítám – to je otázka. Posluchač.: Mám otázku ohledně supervize. Jak jsem viděl u kolegů v Heidelbergu, lékař přijde a prezentuje svůj případ a vy pak vedete rozhovor před panelem kolegů, třeba z videonahrávky. L.: Jsou různé možnosti. Musíte vědět, že Heidelberg je světovým centem psychosomatiky a psychoterapie. Psychosomatická klinika v Heidelbergu má dlouhou tradici už od padesátých let minulého století. Mají tři katedry psychosomatiky a v žádném jiném městě nežije tolik psychoanalytiků jako v Heidelbergu. My v Bavorsku vidíme situaci tak, že nejsme špatní, ale respektujeme diktát vzdálenosti. Mým základním mottem je, že se to musí dát zorganizovat tam, kde žijí lidé. To znamená, že jednou za měsíc jezdím na naše kliniky a dělám tam supervizi celý den, 6–8 hodin, a to polovinu ve skupině a polovinu individuálně. Tito primáři přicházejí za mnou, nemáme žádné náklady na vzájemné vzdělávání. I já se tak můžu podívat, jak to dělají ostatní. Zčásti mají také stejné pacienty, protože někdo je dneska tady a za dva roky jde jinam, je to regionální péče. Red.: U nás, pokud se vůbec psychosomatika na LF vyučuje, si každá škola prosadí svůj vlastní program. Také se někde vyučuje lékařská psychologie, etika nebo alternativní medicína, ale nemáme žádnou jednotnou koncepci. Je to u vás v Německu také tak? L.: Obsahy, které chceme studentům zprostředkovat, a studium základní psychosomatické péče na sebe navazují. To znamená, že studenti se mají učit to, co budou později potřebovat. Máme vždycky stejnou zkušenost, že to studenti považují za zbytečné, resp. nadbytečné. Snažím se jim to zprostředkovat tímto obrázkem. Student má blok a tužku a říká mi – já přeci umím psát. A já mu řeknu ne – má se z tebe stát Leonardo da Vinci. Ten má také blok a tužku, ale dělá s tím něco úplně jiného a ty se u mě můžeš naučit, jak se to dělá. Studenti si většinou představují, že na jiných klinikách se setkávají s ideálními pacienty, to znamená, že je to „jenom zlomená noha“, „jenom srdeční infarkt“, nebo „jenom deprese“. Ale tohle je naše realita. Pacient má 40 diagnóz a je nervózní. Většina psychosomatických oddělení na univerzitách to dělá tak, že z 50 hodin dělají polovinu hodin semináře s teoretickým obsahem, a ve druhé polovině pak mají studenti konkrétní kontakt s pacienty. U mě musí každý student udělat podrobné vyšetření sám – a to je první velký rozdíl oproti jiným klinickým oborům. Protože v jiných oborech vyšetřují jako holubi, přelétávají. Všichni studenti si chtějí něco udloubnout, každý má nějakou otázku a je to nesystematické. To umění, které se u nás učí, je bio-psycho-sociální anamnéza, a studenti na to mají formuláře. Snažím se naučit je, že to může pomoci i lékaři a že nejsme na policii. Není žádné umění ptát se řádek po řádku. Vedeme otevřený rozhovor, student se učí to integrovat, a především se učí to také prezentovat. To je velmi důležitý prvek, za to je mi fakulta vděčná. Vychováváme ve studentech disciplínu, jak mají mluvit o pacientech. Učíme se na třech úrovních. Jedna úroveň je – mám čas na tři věty, druhá úroveň – mám čas na deset vět, třetí úroveň – představím pacienta podrobně. A teď přichází velmi důležitý bod v klinické realitě, a to edukace pacienta. Přesně tak to studentům vysvětluji. Red.: Mají na to studenti dost pacientů? L.: Když vezmete univerzitní kliniku v Regensburgu se 30 000 pacienty za rok a střední dobou pobytu 6 dní, kde jeden asistent ošetřuje 20 pacientů, tak musí udělat 20 anamnéz za týden a 20 propouštěcích zpráv. A jednou jsme s katedrou dělali výzkum, jak vypadá práce lékaře. Jeden z těch výstupů byl, že o pacientovi musí lékař až 100× podávat zprávu. Problém je, že když vezmete například kardiologii, tak 80 % pacientů má stejnou diagnózu MKN, je jim mezi 60–80 lety, mají bílé nebo žádné vlasy a andělíčka. A jediné otázky jsou, měl-li infarkt před třemi dny, třemi týdny, nebo třemi měsíci, a jestli to byl infarkt na přední, nebo na zadní stěně. A teď přijdeme my s psychosomatickým přístupem. Když totiž z té nemoci uděláte život, tak si to najednou dokážete pamatovat. Já vlastně prodávám psychosomatiku jako mnemotechnický trik a jako můstek k excelentní klinické prezentaci. Red.: To by určitě přivítali i naši lékaři. Obávám se, že každý z nás ošetřuje mnohem více pacientů, než se dá zvládnout. Nejde ovšem jen o nás lékaře, ale i o to, aby pacient uvěřil, že vidíme právě jeho vlastní příběh, že není jen „žlučníkem pod oknem vpravo“ nebo „infarktem na přední stěně u dveří“. L.: Dělali jsme výzkum týkající se lékařských zpráv. Čím se vyznačuje dobrá lékařská zpráva, kdy ji někdo čte, kdy ji nikdo nečte. Ukázalo se, že ji někdo čte tehdy, když v něm vyvolává zvědavost. To znamená, že tam musíme roztrousit nějaké biografické a emocionální informace a najednou je zpráva zajímavá. Co chceme studenty naučit? Především empatii. To je něco, co se dá i testovat. A když se zeptám studentů, jestli znají svůj emocionální kvocient, tak okamžitě zpozorní, protože je to zajímá. A potom si toho musíme mnohem více vysvětlovat. Psychosomatika nespočívá v psychoanalytickém „hmmm“. Další bod je, že musíme dbát na naše vlastní vnímání, a tím otevíráme veliké pole, které vytváří most mezi naším tělesným pocitem a naší řečí. To jde až k tělesnému přenosu, že já jako ten, kdo dělá vyšetření, mohu cítit symptomy, které pacient má, a nemá to nic společného s esoterikou. To už umíme dnes velmi dobře zdůvodnit. Jde například o mimickou interakci, o řeč těla. A to jsou témata, která jsou pro studenty zajímavá. Potom standardní situace vyšetření zažít také interakci. Dalším heslem je „relaxace“ jako důležitá intervenční možnost, která je velmi podceňována. A tady se můžeme opřít o aktuální výzkumy z oboru interní medicíny, traumatologie, dermatologie. Red.: Na co se tedy mají studenti u vás zaměřit? Na nemocný orgán? Na celý život pacienta? L.: Vždycky se říká, že psychosomatika nemá žádný cílový orgán, a to je její problém. Samozřejmě že máme cílový orgán – formatio retikularis (šedou hmotu mozkovou), to je náš cílový orgán. A teď napínavá otázka – co je cílovým orgánem psychiatrie? To jsou přece mozkové závity nad tím, ty my jim rádi necháme, s tím nemáme problém. Pro nás je ale důležitým pojem stresu, ten se podceňuje. Co musí pochopit pacienti i studenti, že stres není psychologický problém, že se nemůže vzít a položit stranou. Svět není spravedlivý. A to můžu nejlépe vidět, když vezmu v novinách úmrtní oznámení – někteří lidé žijí 50 let, někteří 100 let, tak co je na tom spravedlivého? A problém psychosomatických pacientů v zásadě je, že jsou vlastně neurotici, kteří chtějí přesně tu spravedlnost, která neexistuje. Umřou v 50, když se jim nepodaří regulovat svůj stresový systém. My to dneska umíme skvěle měřit. Variabilitu srdečního tepu můžeme změřit, když pacient provádí stresové úkoly, mluví třeba o psychosociální události ze svého života. Na křivkách můžeme pacientovi ukázat, jak reaguje a jak je těžké ho zase dostat do normálu. Nemusíme mít strach z diagnózy osobnostní poruchy. Mohu citovat jednoho pacienta, který říkal – děkuji, máte pravdu, mám osobnostní poruchu. Já cítím, že moje osoba je narušena tím, co se všechno děje kolem mě. Red.: A na to stačí ho naučit relaxaci? L.: Uvolnění je důležité téma. V medicíně se postoje k určitým tématům podceňují. Máme báječné zásobení léky – například na chronické bolesti hlavy. Ale pacienti dělají špatné věci. Špatně užívají léky, nevedou si deníky. Každý lékař by měl vědět, jak to funguje. Na této planetě by vlastně neměl být žádný pacient s bolestmi hlavy. Záznam diskuse, případně s dalšími reakcemi čtenářů může pokračovat v dalším čísle.