Loew T. H.: Psychosomatika je vynikající pole pro současný moderní výzkum

Politka a koncepce

Prof.T.H.Loew Druhý seminář s prof. T. H. Loewem z Lékařské fakulty v Řezně (Regensburgu) proběhl v aule dětské kliniky ve FN Královské Vinohrady 26. 5. 2015. Zatímco minule se profesor věnoval výuce psychosomatiky na německých lékařských fakultách, tentokrát se zaměřil na výzkum v psychosomatice. Protože na semináři byli noví kolegové, v diskusi došlo i na témata, o kterých se diskutovalo už na 1. semináři, ze kterého jsme přinesli přepis v minulém čísle Psychosomu (2/2015). Přepis zhruba poloviny dalšího semináře přinášíme čtenářům dnes. R.: Kolik německých lékařů má o psychosomatiku zájem? Zásadní je, že zhruba 30 % lékařů je tématu otevřeno, mohou se vzdělávat a stát se rodinnými lékaři. Polovina se specializuje na psychosomatiku, druhá polovina zůstává ve svém oboru (interna a všeobecné lékařství) a získávají dodatečnou kvalifikaci. V zásadě můžeme říci, že jeden kvalifikovaný lékař je u nás asi na 6 tisíc obyvatel. A když se řekne, že zhruba každý desátý pacient je psychosomaticky nemocný, je třeba vědět, že se s tím dá ještě něco dělat. R.: Je to dostačující? L.: Spousta lidí svůj život zvládá. Nesmíme na tomto místě svět příliš psychologizovat. Každý desátý však zřejmě prodělá někdy v životě krizi, kterou sám nedokáže zvládnout. Zkušenost ukazuje, že z toho každý desátý, tedy asi jen 1 % pacientů, je těžce nemocný. Z těchto těžce nemocných šest podstoupí naši léčbu. V Německu máme tedy tuto luxusní situaci, když spočítáme psychiatrické a psychosomatické služby za rok, je to asi 7 miliard eur (což odpovídá obratu firmy Porsche), které vydáme za léčení psychiatrických a psychosomatických nemocí. Takže můžete říci, že jsme takové „Porše v medicíně“. Když se na to podíváte v relaci, za zdrav služby v Německu se vydává asi 250 miliard eur, a z toho 7 miliard je na oblast psychosomatickou. Nechci říkat, že je to jen kapka v moři, i u nás je to jen malé procento, ale je trvalé. To, co děláme, souvisí s výzkumem, děláme průzkum ošetření. Přednáším na sociální medicíně v Regensburgu, ta přednáška se jmenuje „Pochopit svět čtyřmi matematickými úkony“. Když řeknu Česko má 10 milionů lidí, Německo 80 milionů. V Německu pracuje asi 45 milionů, ostatní jsou důchodci či děti. V Česku by mělo pracovat asi 5 milionů lidí. V Německu je v současné době průměrný roční výdělek cca 30 tisíc eur hrubého, a když řekneme, že platíme příspěvek do zdravotní pojišťovny 15 %, výpočet je jednoduchý: 45 milionů x 16 % z 30 tisíc je asi ¼ bilionu eur. Z toho 3 %. A vy si můžete spočítat, kolik byste měli mít tady v Česku k dispozici, a zjistit, zda se to do vašeho systému dostane. R.: Jak je to s výzkumem v psychosomatice? Seminář s prof.Loewem L.: Na co ještě potřebujeme výzkum? Musíme téma psychosomatické medicíny dostat mezi lékaře. Přijde mi pozoruhodné, že jsme teď v kapli a že vlastně první akci na lékařské fakultě v Praze pořádáme v kapli (ve fakultní nemocnici Královské Vinohrady). Protože vždycky se musíme vyrovnávat s předsudky, že psychosomatika je něco komfortního, nebo je to otázka víry… a je vidět, že někdy se dá předělat třeba funkce kaple na posluchárnu. My musíme jasně ukázat, v čem je náš podíl na zajištění zdraví. Musíme se vypořádat se „nečistými tématy“, jako je sexuální zneužívání a násilí v rodině, a to žádný politik nechce slyšet. Ta postižení jsou tabu. První krok byl, že se nám r. 1970 podařilo zavést psychosomatiku pro studenty LF jako povinný předmět. K tomu řeknu ještě něco později. Druhým krokem bylo, že jsme r. 1986, téměř před 30 lety, základní psychosomatickou péči etablovali do lékařské praxe tak, že to rodinní lékaři museli začít dělat. Dnes máme přes 70 tisíc lékařů, tj. polovinu dnes aktivních lékařů, kteří se to učili, kteří tím vzděláním prošli. Když budeme počítat dál, tak to znamená, že máme zhruba jednoho školeného lékaře na 1000 obyvatel, tedy zhruba jednoho na 100 pacientů. Kdyby tento lékař investoval každý týden do jednoho pacienta 30 minut a měl 50 hodin času, tak by ve skutečnosti mohl ošetřit všechny. Kdyby viděl pacienta každých 14 dní, zabýval by se polovinu své pracovní doby psychosomatickými pacienty, a kdyby se svými pacienty mluvil jednou za měsíc, zabýval by se jimi asi ¼ svého času. To znamená, kdybychom zvládli vyškolit všechny rodinné lékaře a bylo to patřičně ohodnoceno, mohli bychom všem pacientům nabídnout alespoň základní psychosomatickou péči. Uměním v této situaci je za těch 30 minut, které pro pacienta mám, pro něj něco podstatného udělat. To je také otázka pro výzkum. Je třeba zprostředkovat odpovědným osobám informaci, že psychosomatický pacient, který je chybně ošetřen (pokud dostane šanci, aby navštívil všechny specialisty nebo stále dokola chodil k praktickému lékaři), je čtrnáctkrát dražší než běžný pacient. Vtip je v tom, že ta medicína, která naslouchá (sprechende medizine) je levnější a dá se kalkulovat. Jako příklad uvedu Rotal klinik v Zinzbachu, kde žije 10 tisíc obyvatel. Tam byla dříve malá nemocnice se čtyřmi základními obory, a byla to deficitní nemocnice. Dnes je to „jenom“ psychosomatická klinika a výsledky má v černých (tzn. bezpečných, pozitivních) číslech. A tak se budete ptát, kam jezdí pacienti, kteří potřebují kardiologii a chirurgii? Jezdí o kousek dál do specializovaných nemocnic. Takto se změnila péče u nás. R.: Jste zastáncem psychosomatické léčby. Můžete, pane profesore, ještě upřesnit, co si mají naši čtenáři pod tímto pojmem představit? Prof.T.H. Loew L.: Ano, zkusím ještě jednou krátce shrnout, jak se dá dělat psychosomatika. V našem oboru máme největší pochopení pro nemoc, vidíme příčiny v rodině, ve společnosti, léčíme vztahově. Dáváme životu smysl, někdy i zpětně, můžeme to nazvat tzv. vzpomínkovou medicínou. Někdy musíme pomoci i u organických nemocí, které vyžadují chirurgický zákrok, nejsou všechny rodiny rozpadlé a z těchto důvodů se někde musí zasahovat organicky. A potom zprostředkujeme možnosti pro zvládnutí nemoci. Pak naším pacientem není pacient samotný, ale také sociální prostředí, v kterém se nachází. Vývoj posledních 20 let je takový, že stále více chápeme a rozumíme problémům v soužití. Vidíme, že problémy v soužití jsou způsobeny stresem, nebo způsobují stres. Už je to sto let, co se slovo stres objevilo v literatuře, a teď se hodně používá. Co musíme nově dostat do hlav lékařů a také do hlav pacientů je, že to není psychologické téma. Stres zabíjí. O tom čteme každý den, když otevřeme noviny a přečteme si úmrtní oznámení. Nejdůležitější, co z toho vyplývá, je, že život není spravedlivý, není férový. To vidíte z toho, že někdo zemře v padesáti letech a někdo v devadesáti. Není tady žádná spravedlnost. Někdy je to osud, často je to ale také zatížení nemocí, které by při zdařilém zvládnutí stresu k tomuto konci nedospělo. Takže lidé mají enormní šanci a pomalu začínáme chápat, co svými psychosomatickými intervencemi můžeme lidem dát. A tím se otevírá další důležité pole pro výzkum. Dotaz z publika: Počítáte v psychosomatické péči také s jinými profesemi, jako jsou fyzioterapeuti, psychologové? L.: Určitě ano. Musíme najít cestu, aby mohly tyto profesní skupiny spolupracovat. Ale na dvou frontách musíme být pozorní. Psychosomatická medicína není žádná alternativa. Není to žádná jiná cesta vedle školní medicíny. To je otázka, která se i politicky stále diskutuje, jestli existuje školní medicína, vedle ní alternativní medicína, a potom možná psychosomatická medicína. Je to jedna a ta samá medicína. Už tisíc let jsou zde lékaři, kteří se o medicínu starají, a má to smysl. Otázka, která se zde naskýtá – může někdo, kdo není lékař jednat jako lékař? Odpověď je jasná – nemůže. Fyzioterapeut sám od sebe nemůže říct, to je psychosomatická nemoc a já ji budu léčit, nemůže to říci ani psycholog. Ale v týmu může být lékař nebo lékařka s psychology a fyzioterapeuty, popřípadě s úplně novými profesemi (nově jsou tady dobré možnosti v bakalářském studiu) a společně mohou pro pacienta dosáhnout mnohého. Otázka z publika: Zaujalo mě číslo 260 těžce nemocných, z toho 6 jde do terapie. Je to málo, nebo hodně? L.: Je to málo. Posluchač: Znamená to tedy, že je to selhání lékařů, že pacienty nedostali do terapie? L.: Obráceně. Řekl bych, že selhávají pacienti sami. Pacienti mají možnost jít na terapii, ale záleží na druhu nemoci, někdy si žádnou pomoc neobstarají. Praktický příklad – každá terapeutická hodina, která je indikována, je v Německu placena. Psychoterapie je výkon placený pojišťovnou. Bude vás to iritovat, ale minimálně třetina Němců žije v sociální vrstvě, které říkáme „prekariát“. To znamená, že my jako společnost se o ně musíme postarat. Spousta rodin žije ze sociálních dávek. U nás je to velké politické téma. Předtím jsem říkal, že průměrný příjem je 30 tisíc eur hrubého. Rodina, která má 3–4 děti, se dostane k podpoře od státu asi 30 tisíc eur za rok, takže nemají potřebu pracovat. Tyto rodiny nemají energii řešit svoje problémy. Znamená to například, že děti nechodí do školy a rodiče nejsou schopni je motivovat, aby do školy šly. Ani rodiče nechodí na terapii, protože to je problém dětí. A kdo má ty děti do školy ráno v 8 či v 9 hodin odvézt? To by to dítě mělo být už hodinu ve škole. Takže těch 6 lidí, kteří se dostanou do terapie, to jsou ti, kteří jsou už skutečně v nouzi. Pak je spousta těch, kteří nevidí, že jsou v nouzi. To je také důvod, proč je psychosomatika samostatným oborem. Snažíme se vysvětlit pacientům, že není důležité, jestli ta nemoc je podmíněna duševním stavem nebo není, protože šance je vždycky 50 %. Říkáme pacientovi: „Jsi ve špatné situaci, je ti líto, že jsi v ní, ale musíš se jí zbavit. Máš šanci něco udělat, ale pravidla určujeme my.“ V německém sociálním zákoníku je věta, že pojištěnec je povinen k součinnosti při uzdravování. To znamená, že musí svou částí přispět, aby dostal placenou péči. A v tomto momentě ho můžeme získat. Tím v systému otevíráme třetí dveře. Všeobecné lékařství na takového pacienta nestačí, protože on nepřijde. Dostane deset termínů a přijde 1–2krát. Když je hospitalizován, tak nemůže ven. Takový pacient by nikdy nepřišel na psychiatrickou kliniku. A i kdyby přišel, minulo by se to účinkem. Nemá schizofrenii, nemá žádnou závislost, není dementní, nemá těžkou depresi. Naši pacienti působí naprosto normálně. V supermarketu si jich nevšimnete. Když se jich ale zeptáte, jak se jim daří, tak odpovědí, že špatně: „Nemůžu nic dělat, nemůžu se hýbat, nemůžu chodit do práce na 8 hodin denně, to je nemožné.“ Téhož pacienta vidíte v supermarketu – 140 kg živé váhy. Tak to je náš problém… Otázka posluchače: „Zaujal mě pozitivní ekonomický tlak při šesti týdnech nemocenské. Jaké jsou to diagnózy?“ L.: To je napínavá otázka. Krátce to vysvětlím, ale ještě se k tomu dostaneme. Problematika diagnóz je tak napínavá, že tady máme vlastně jednu frontu s psychiatry a moje odpověď na tomto místě je – diagnózy nejsou náš problém. Problém jsou naši pacienti. Jednoduše – naši pacienti jsou ti, kteří si myslí, že jim něco je, chovají se tak, jako by něco měli, ale lékaři specialisté říkají, že je všechno v pořádku. Mohou mít i symptomy – bolesti hlavy, tinnitus (šelest v uších), bolesti v krku, úzkostné pocity, bolesti v nohou, které jim brání ujít více než 50 metrů. Vždycky tehdy, když omezení a nález nepasují dohromady déle než 6 týdnů, tak je to psychosomatický pacient – to je první skupina. Druhá skupina jsou chronicky nemocní lidé, kteří se s tou nemocí nemohou vyrovnat. Může to být amputace, alergie, koronární srdeční onemocnění, roztroušená skleróza, může to být celé spektrum. 1500 pacientů, které konsiliárně ošetříme za rok z celkového počtu 30 tisíc pacientů v Regensburgu na univerzitní klinice, tedy zase přibližně 5 %, mají 3 tisíce různých lékařských diagnóz. Začíná to na oční klinice – třicetiletý právník říká, že nic nepřečte, a oční lékař mu řekne, že je vše v pořádku. Zasahuje to až po zubní lékařství. Herec, který řekne: „Já jsem si tady nechal zbrousit zub, abych dobře vypadal, a teď ho necítím a nemůžu na jeviště, pořád myslím na ten zub, kéž bych býval k zubaři nešel!“ To je celé spektrum, druhá skupina. Třetí skupina, to jsou pacienti, kteří mají osobnostní poruchu a najednou dostanou nějakou tělesnou nemoc. Pacient není pacientem, a chirurg nebo internista, který ho ošetřuje, přijde za námi a řekne: „Já toho pacienta nechci, já s ním nemůžu vydržet.“ Nebo je to problém sebepoškozování. Mladá žena, dětská zdravotní sestra, 21 let, na onkologii: Aby se vysvětlila velmi nízká hemoglobinu 4,3, provedou se vyšetření odshora dolů. A ukáže se, že si sama dělá punkci žil, pouští si žilou jako Drákula a vnější rány nemá žádné. Nechá vytékat krev do umyvadla a nikdo to nepozná. Nebo mladé ženy, diabetes 1. typu s anorexií. To už je čtvrtá skupina – všechny poruchy příjmu jídla. Psychiatři se ptají: proč? Protože jsme se o to celý život starali, historicky jsme byli rychlejší. Poslední skupina, o kterou se staráme a máme s ní hodně práce – to jsou pacienti, kteří přežijí trauma (tsunami, pád letadla, těžkou dopravní nehodu nebo lékařské zákroky; také pobyt na JIP může vést k posttraumatickému stresovému syndromu). Na mé druhé klinice je 10 lůžek pro Bundeswehr. Tam máme pořád vojáky, kteří byli v zahraničí a byli tam traumatizováni. Co neléčíme: Neléčíme deprese a úzkosti, ale pokud by náhodou naši pacienti takové potíže měli, tak je samozřejmě léčíme společně s ostatním. Vždycky ale v popředí musí být nějaký tělesný symptom. Pacient říká: „Přeci nejsem blázen a nepatřím na psychiatrii, ale nevidím, mám tinnitus, bolí mě koleno, nemohu chodit do práce, bojím se, že se mi zastaví srdce. Mám poruchu trávení, chodím sice na záchod dvakrát za den, ale může se stát, že mohu jít za dvě minuty a nenajdu záchod.“ Tak to jsou naši pacienti. Otázka posluchače: Pátráte aktivně po psychosociálních souvislostech také u pacientů, kteří mají somatický nález, jako jsou pacienti s ekzémem, astmatem atp.? Prof.Loew s MUDr. Masnerem L.: To jsou častá onemocnění, trpí jimi až 10 % dětí. Vždycky když nález a omezení, která nemoc způsobuje, nepasují k sobě, je na místě se tak ptát. V zásadě může být všechno psychosomatickou nemocí, ale není žádná nemoc, která by musela být psychosomatickou nemocí. Moje zkušenost například s astmatem nebo chronickým zánětlivým onemocněním střev je taková: Jsou pacienti, kteří řeknou, že jsou normální, a „jen“ mají nemoc. To považuji za nebezpečné, vede to k tomu, že se k tomuto onemocnění hledá alternativní forma léčby. Já léčím astma u dětí sambutamolem, a když je to nutné, tak kortizonem. To je šetrná a účinná léčba a z trpícího dítěte uděláme normální dítě. Co nejméně medicíny a jen tolik, kolik je nutné. A samozřejmě funkční relaxací mohu dát dítěti něco do ruky, co bude moci samo ovládat. Astma je i výzkumně napínavé téma. Děláme prospektivní studii dětí s astmatem, ve které porovnáváme různé způsoby léčby s některou formou relaxace proti placebu. Vidíme, že skoro všechny děti reagovaly na sambutamol, s výjimkou dvou. Všechny ostatní se velmi zlepšily. Necelá polovina dosáhla velmi dobrých výsledků funkční relaxací, několik se jich také zhoršilo, ale u těch, u kterých to funguje, je to skvělý komplementární doplněk léčby. To je třeba rodičům vysvětlit. Psychosomatická medicína znamená mimochodem i pochopení toho, že léky fungují. Je třeba odbourat iracionální úzkosti z vedlejších účinků léků. V tom stojíme na jasné pozici. Z čeho mám oteklý krk? Reaguji psychosomaticky? Když ale pošlu dítě k psychoterapeutovi a dětský psychoterapeut řekne „kortizon je nebezpečný, vypusťte ho“, nemusí dítěti poskytnout dobrou službu. Když taková víra vstoupí do hry, někdy je velmi těžké dávat doporučení k braní léků nebo pro stravování. Pacienti se dostanou k lidem, kteří si koupili drahé přístroje, jež jsou propagovány pod nevysvětlitelnou teorií biorezonance. Vloží tam lék nebo potravinu, ručička vyjede do červeného pole a oni řeknou rodičům: „To dítě bude zdravé, když nebude jíst tu a tu potravinu nebo lék.“ V Německu není bohužel zakázáno takové hlouposti vyprávět, je to katastrofa. Je to nebezpečné, může to ublížit tělesně a na tomto místě je potřeba rodiče i lékaře informovat, jak se dá nemoc jejich dítěte pravdu léčit. Dnes není vůbec žádný problém například zvládnout chronické bolesti hlavy. Výchozím bodem je deník bolesti. Minule jsme o tom trochu mluvili, ale lékaři ani pacienti to nedělají. Tady v tom směru musíme vyučování velmi prohloubit, abychom se dostali dále. Otázka posluchače: Říkal jste, že psychosomatika patří do medicíny, a stejně bojujeme s tím, že používáme trochu jiný jazyk, ale somatičtí lékaři mají jiný jazyk a často si nerozumíme. Vytvořil se v Německu nějaký společný jazyk? L.: Znova od začátku. Řekli jsme, že výzkum psychosomatiky v Německu je téma pro náš první blok. Nyní vám ukážu něco jiného. Maják německé psychosomatiky svítí v Heidelbergu a já vám ukážu, čím se tam zabývají. Rozhodující je společná řeč. Tou je angličtina (smích). Co je naším rozhodujícím posláním? Psychosomatika byla zakotvena na lékařských fakultách. To znamená, že já si hledím do očí s internisty, s gynekology, se všemi. Fakulta zvolí psychosomatika, a potom to ten psychosomatik fakultě vrátí zpátky ve formě vědeckých publikací, které mají hodnotu (ta se dá měřit impakt-faktorem) a musí být k dispozici prostředky pro výzkum. Na to jsou také čísla. Německý profesor v průměru získá 280 tisíc eur jako prostředky pro výzkum, a to potom zvyšuje hodnotu fakulty. Já jako psychosomatik musím dodávat výsledky stejně jako ostatní. Potřebuji zajímavá témata a musím přinést prostředky na výzkum. Roku 1970 jsme v Německu nastartovali na sto procentech. Obor byl etablovaný, proto byli vyučující. Potom vyučující museli dělat výzkum a kompetitivně se rozvíjet. Z toho vyplynulo, že některá místa byla úspěšnější a některá méně úspěšná. Samozřejmě existuje tlak stejně jako v jiných oborech, jako v lékařské sociologii, lékařské psychologii. Není na každé lékařské fakultě katedra soudního lékařství nebo pracovního lékařství, to si fakulta vždy sama zvolí, jak to chce obsadit. Ale ty fakulty, kde psychosomatika přežila, tam jsou jednotky, které opravdu dobře fungují. Například v Berlíně, na technické univerzitě v Mnichově nebo v Heidelbergu. To souvisí s tím, že je k dispozici dostatek personálu, kliniky jsou velké. Podívejme se, jaká témata se tam zpracovávají. Jsou to přesně ta témata, která jsme předtím identifikovali jako zajímavá. Psychosomatický výzkum jde směrem ke zvládnutí rakoviny, např. co potřebují ošetřující, jaký je klinický petting, jak fungují denní kliniky, popř. také jde o eventuální symptomy deprese, ačkoli je to u nás vedlejší téma. Hodně výzkumu se týká vzdělávání studentů. To byla naše taktika, že jsme leccos chtěli k vyučování připojit, např. psycho-kardiologii, poruchy příjmu potravy atd. Red.: Kolik lékařských fakult se v Německu věnuje výzkumu v psychosomatice? L.: Osobně chápu svět pomocí čísel. Máme 35 lékařských fakult. Na 20 z nich jsou psychosomatické katedry. Z toho přibližně 1/3 má ke katedře ještě druhou někdy i třetí profesuru. Přibližně 1/3 je personálně velmi dobře vybavena. Závěrečná třetina – tam se nic moc neděje. A ve středním poli – tam se toho děje tolik, kolik můžeme očekávat. Co ti ostatní? Je tady určitý počet zařízení, přibližně 1/4, která nemají žádnou profesuru. U nás na univerzitních klinikách jsou i katedry, které nejsou tou výzkumnou silou vybaveny. Jak je to možné? Tyto kliniky vydělávají peníze. Takže to, co onkologové odloží, chce psychosomatika získat. Pak je malá skupina kateder, která si vzala pod křídla psychiatrii. Úplně nevymřely, ale pro nás to jsou politická rozhodnutí, která to takto stabilizovala. A nakonec je tu určitý počet fakult, které taková zařízení mají, ale přesně se nevědí, co z toho bude, protože některé fakulty se například slučují. To se stalo v Berlíně. Dříve zde byla Svobodná univerzita s jednou lékařskou fakultou, druhá fakulta byla na klinický výzkum a na Humboldtově univerzitě ve východním Berlíně na Charité. Teď je to všechno na Charité. V Mnichově je to také tak, dvě velké univerzitní kliniky, které se sloučily do jedné univerzitní kliniky se dvěma fakultami. Takže i tady je stále nějaký pohyb. A co dělají velmi potentní katedry, které sem patří? Tak za 5 let mají mezi 80–100 publikacemi, dá se říci, že přibližně 20 publikací za rok. Střední skupina mezi 20–60 publikacemi, v průměru 8. A ti, co jsou na chvostu, jsou malé jednotky, např. psychosomatika v Magdeburgu, v Roztoku, ti zvládnou 1–2 publikace za rok. Témata, která se zpracovávají. Na německých vysokých školách v oboru medicíny jsou dva zdroje, odkud přicházejí peníze. Na jedné straně to, co tak jako tak máte na základní vybavení. Když bychom vzali tady těch 20 oddělení, vědecké vybavení zahrnuje v průměru 5 míst, 300 tisíc eur za rok x 20, přibližně 6 milionů eur za rok na výzkum. V posledních 8 letech bylo investováno 20 milionů eur do výzkumu psychoterapie. Takový projekt běží 5 let, takže když to vydělíte 5, pak 4 miliony eur za rok, to je dohromady 10 milionů eur za rok. Když se na druhou stranu podíváte na to, že v tom systému se pohybuje 7 miliard, 10 % by bylo 700 milionů a jedno procento – je to vtip, ve srovnání s tím, co by mělo být možné. To je náš velký problém, přesto se z toho dá něco efektivního udělat. Strategie byla taková, že celou částku nedostane jeden tým, ale univerzity budou spolupracovat. Teď je otázka, co jsou zajímavá témata a co potřebuji jako základní vybavení k tomu, abych to vůbec zvládl. Protože věda také ukazuje, že když nemám žádné vybavení, žádný personál, tak ničeho nedosáhnu. Takže tady je také takový spád. Samozřejmě ti, kteří mají hodně, dostanou zase hodně navíc (smích). Red.: To jsou peníze na výzkum a zájem lékařských fakult. Ale jaká jsou témata ve výzkumu? L.: Co jsou tedy naše témata? Somatoformní poruchy. Dalším důležitým tématem jsou poruchy příjmu potravy – anorexie, bulimie, to už jsou dvě oblasti z těch pěti. A třetí důležitou oblastí jsou témata z oblasti traumatologie. Ještě něco zbude, a tady nám pomůže průmysl, např. psychodiabetologie a kardiologie. Potom je samozřejmě důležitý rozvoj ve vzdělávání studentů, což je velmi napínavá oblast. V současné době se zdá, jako by nebyl v medicíně žádný problém s dorostem. Je mnohem více uchazečů než míst. Zdá se, že každý může studovat, kde chce. Jenže pod tlakem úspěšnosti není jenom psychosomatika, ale všechny kliniky. A každá univerzita chce ty nejlepší hlavy. Vždycky mezi nimi musí být někdo, kdo získá Nobelovu cenu. To znamená, že se musí lákat studenti, aby ta tlustá ryba, kterou chcete ulovit, pokud možno skočila do vody tady na té univerzitě. Tzn., že fakulty dávají peníze na dobré koncepty vyučování. Ostatní kliniky to zatím nepostřehly, že si zatím ty peníze psychosomatika přisvojila. Vedle toho se dá ještě dělat výzkum bez peněz. V ideálním případě tak, že to zaplatí někdo jiný. U nás je to tak, že kliniky jsou povinny mít systém zajištění jakosti, musí odevzdávat zprávu o činnosti a popisovat kvalitu (kolik udělali ošetření, jak jsou ošetření úspěšná…). Nám se podařilo dát zřizovatelům najevo, tedy vysvětlit, že je hloupost, když si to bude každá klinika vyvíjet sama. My tedy děláme službu pro všechny a ještě máme velkou výhodu, že anonymně můžeme porovnávat jak dobré nebo špatné jsou kliniky ve srovnání s ostatními. To je další speciální rozpočet, který negeneruje žádný personál, ale publikace. Takže tohle to jsou možnosti, které máme. Red.: Dokázali jste se hodně prosadit v celém systému. Berou vás tedy vážně? L.: Samozřejmě je nám všem jasné, že nejsme ve slonovinové věži. Dlouho to byl historicky problém. U nás se ještě dnes německá psychosomatika považuje za pupek světa, protože máme ty nejlepší podmínky. A my k tomu máme ještě historku, kterou jsem Vám vyprávěl minule. Teď musíme sestoupit z toho šlechtického koně. Victor von Weitsecker a Thure von Uexkühl si mysleli, že jsou nejlepší lékaři, protože mluvíme s pacienty, staráme se a všechno to je psychosomatika. Problém toho myšlení v minulosti, které jsem ještě zažil, protože jsem jejich vnukem, bylo malé oddělení, kde byli všichni lékaři psychoanalytiky, měli dlouhé vousy a dělali skvělou psychosomatiku. Hodiny si vyprávěli s pacienty, měli skvělé hypotézy, ale ošetřili sotva 100 pacientů za rok na 16 lůžkách. Někteří pacienti u nás leželi celé měsíce, 0,1 promile obyvatelstva. Klinika Sonnenberg ve Stuttgartu – tam byla střední doba léčby 8 měsíců ještě do 1988. Prosím, tohle v Česku podle nás nedělejte. Musíme jít k lidem a řešit problémy s nimi. Takže teď jsme si představili, jak to funguje s financováním, kde je to nebezpečí. Ostatní disciplíny, chirurgie, interní medicína, naši práci nepochopí, dokud nebudou peníze zvonit v pokladně. Pokladna je pro vědce základ. Každé ráno dostanu e-mail, kde je napsáno, že 100 vědců se dívalo na vaše publikace a 5x je citovali. Ale až v momentě, kdy nám budou ostatní obory posílat pacienty, budeme vítězi. A ještě lepší bude, když se u nás začnou léčit profesoři jiných oborů. Zároveň to ale na nás vytváří tlak, abychom tu práci dělali dobře. Zde končí polovina semináře. Přepis R. Menclová, úprava redakce