PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

...psychosomatické medicíny při ČLS JEP dne 22. 4. 2014 v Praze

• Společnost psychosomatické medicíny by měla podpořit mezioborovou komunikaci se somatickými lékaři, psychoterapeuty, psychology, fyzioterapeuty atd. K tomuto účelu bychom měli podpořit tvorbu odborné a ostatním oborům srozumitelné terminologie, která výměnu usnadní.
• Společnost by měla v našem zdravotnictví podporovat informovanost o tom, jak psychosomatická medicína pracuje, k čemu je a jakým způsobem může pomoct ušetřit ve zdravotnictví peníze.
• Společnost by měla vyzdvihnout význam týmu jako hlavního pracovního nástroje psychosomatické medicíny.
• Společnost by se měla snažit o jednotné a srozumitelné vystupování vůči zdravotním pojišťovnám, aby podpořila adekvátní odměnu za výkony psychosomatické medicíny. K tomu je potřeba využít věrohodné podklady o účinnosti naší práce a faktu, že můžeme zdravotnictví ušetřit značné peníze.
• Společnost by měla psychosomatické medicíně dát formu a řád, který umožní rozlišovat, co ještě pod psychosomatickou medicínu spadá a co už ne.
• Společnost by měla podpořit jasnější definice jednotlivých spolupracujících oborů a prezentovat toto uspořádání navenek.
• Výbor společnosti by měl mezi těmi všemi úkoly určit priority a podpořit součinnost členů společnosti třeba skrz pracovní skupiny.

MUDr. Ondřej Masner  

Úplný přepis záznamu

Na začátku nás bylo ve sdružení (SPPS) pro psychosomatiku spousta lidí a po 3 měsících to byla už jen polovina, a pak jsme byli už jen v malém kruhu. Proto jsem si myslil, že by bylo dobré využít hned toto první setkání k nějaké základní diskusi o významu a poslání nové společnosti. Navrhuji dvě témata, je ale možné připojit jakákoliv další. První navržené téma: jak má a může nová společnost psychosomatické medicíny (SPM) komunikovat se somatickými obory? om: Mně se to zdá být důležité téma, jak se na jedné straně vymezit a na druhé straně jak najít společný jazyk. Třeba ve sdružení jsme o tom diskutovali a např. kolega Ivan Vondřich, který tady dnes není, poukazoval na existenci nebezpečí, že psychosomatika může i něco podstatného ztratit – část své identity nebo i svobodu. Jak se tedy dá zajistit, abychom byli bráni jako rovnocenný obor a zároveň si uchovali vlastní identitu a svobodu? Co si o tom myslíte? Prof. MUDr. Benda (pb): Myslí pánové opravdu jaký jazyk? Tak na to odpovím strašně rád. Musí se používat jazyk český, a musí se používat srozumitelně, protože když si chcete koupit v krámu housku a nedovedete říct jasně a srozumitelně, co chcete, tak nedostanete nic nebo něco jiného. Takže jestli chceme být otevření a nechceme být elitářští, tak je určitě potřeba používat jasné termíny, kterým budou ostatní lékaři rozumět. Kdybychom používali termíny nesrozumitelné, tak nemůžeme jako společnost prorazit. Já si prosím představuji, že jako SPM máme naše konzumenty, to jsou lékaři, kteří jsou v terénu a kteří nás potřebují a kteří od nás prostě musí dostat srozumitelnou informaci. Prof. Marcela Bendová (mb): Když jsem o této otázce uvažovala, tak jsem si vzpomněla na diskusi cca před 5 lety, kdy jsme měli klinicko-psychologický den a diskuse se točila právě o tom jazyku, nebo o způsobu dorozumívání. Psychologové, kteří nastupovali na somatické oddělení, měli potíže se prosadit, a pak ta místa byla velmi často rušena, protože lékaři říkali, že nevědí, co mají dělat, že jim nerozumějí. A my jsme tehdy řešili základní otázku, co je pro prosazení psychosomatických myšlenek nebo klinicko-psychologické práce na oddělení důležitější. Jestli to je erudovanost a vzdělání toho psycho-zástupce, nebo jestli je to jeho osobnost. Tehdy celá ta diskuse skončila tím, že to je vlastně věc osobnosti a že až když se ten dotyčný s tím somatickým kolektivem sžije, může to prostředí infiltrovat se svými názory, postoji. Zrovna tak dojde k infiltraci z té somatické strany. Třeba když jsem nastoupila jako mladá psycholožka na oddělení pana prof. Uhlíře, tak po mě chtěl, abych složila za rok zkoušky z gynekologie. A byl to pro mě obrovský počin, protože jsem tím ztratila určitý pocit nejistoty mezi somatickými lékaři. Abych to řekla stručně, já nejsem pro to, abychom se chovali jako elitáři, protože to povede k nedorozumění, ti somatičtí lékaři od nás chtějí jasnou zprávu… Dříve jsem psala zprávy na celou stránku a dnes napíšu tři věty – je to psychogenní, není to psychogenní, mohu Vám s tím pomoct, ano nebo ne, doporučuji… To je to, co somatik vezme, nic jiného ho nezajímá. MUDr. Barbora Branná (bb): Já to vidím tak, že abychom se s psychosomatikou prosadili, je potřeba ji podporovat jak shora, tedy na politické úrovni, aby se dostala do právně uznatelných norem, tak i zdola. Když pracuji se somatickými kolegy na Ostravsku, tak zjišťuji, že potřebuji okolí připravit na to, co to ta psychosomatika je a k čemu je. Mám třeba dobrou zkušenost s tím, když jsem ostravským pediatrům přednášela o psychosomatice, že se nejprve báli, abych jim třeba nechtěla přebírat pacienty, ale pak zjistili, o co jde, a získala jsem jejich důvěru. Takže možná toto může být cesta, aby každý ve svém oboru informoval somatické kolegy jakoby zdola… Můžeme jim říct, že nemusí být všichni psychosomatici, nemusí mít všichni glejty, ale můžou zjistit, k čemu to je dobré, a můžou z toho něco mít. MUDr. Sladká: To je ono, to je přesně ono, protože nemůžeme být všichni psychosomatici, stávající zdravotní systém neumožňuje všem doktorům takto pracovat. A proto je o to důležitější, abychom s nimi vedli dobrou komunikaci, a k tomu je nutné, abychom se vyjadřovali jednoduše a srozumitelně, tak aby nám kolegové rozuměli. Mám takovou zkušenost, že vloni na podzim jsem s kolegou přednášela na kongresu o vertebrogenních bolestech a jejich psychoterapeutickém ovlivnění, a vůbec jsme nestihli oběd, jak se na nás po přednášce sypaly dotazy a kazuistiky kolegů, kam a jak mohou posílat pacienty. Všiml si toho i náš výbor a požádal nás, abychom založili psychosomatickou sekci. MUDr. Vladislav Chvála (vch): Mně připadá, že když s pacientem dobře pracujeme, to, co děláme, skoro není vidět. S pacientem mluvíme tak přirozeně, že on si ani nevšimne, že se něco děje. Ale pro spolupráci s odborníky potřebujeme nějakou terminologii, která bude validní, protože to, co s pacientem probíráme, je tak obyčejné, že oni to vůbec… (nesrozumitelné) MUDr. Motejlová: Nejde, abychom se domlouvali jen my lékaři mezi sebou, ale myslím, že jde hlavně o pacienty, aby měli možnost si najít takového lékaře, který jim opravdu sedne. My si už nějaký způsob najdeme, jak se dorozumět… mb: Ale ještě je tady jeden aspekt, že když pacientovi doporučíme, aby zašel za někým z psycho-oboru, pořad ještě se tomu brání a nechce se mu. Proto by bylo důležité, aby náš psycho-člověk byl rovnocenným členem lékařského týmu, aby pacienti viděli, že je od začátku u toho, že to není nějaký člověk na chvostě, ale akceptovaný odborník. Vím od praktických lékařů, že když odešlou pacienta k nám, děje se to způsobem: abychom se ujistili, že to není něco psychického, tak vás pošleme ještě na psychologii. A ten pacient, který se somatickým problémem čeká rychlou a účinnou pomoc, třeba skrz injekci, se zapře, a spolupráce pak není možná. Takže tady pořád ještě dochází k zaměňování psychických a psychosomatických potíží, které nám pak práci s pacientem ztěžuje. MUDr. Jan Poněšický (jp): Mám dvě poznámky: jednak, z výzkumu mozku je známo, že lidé, tedy jak pacienti, tak lékaři, nejsou schopni akceptovat něco, co je v přímém rozporu s jejich dosavadním přesvědčením. To znamená, že je potřeba postupovat postupně a třeba doktorům nabízet modely, které alespoň částečně vycházejí z jejich přírodovědeckého pohledu na člověka, třeba model stresu. Tomu pak doktoři rozumějí. A druhá poznámka: často se mě kolegové ptají, jestli je situace psychosomatiky v Německu jiná. Odpovídám: je i není. To znamená, že když si somatičtí lékaři s pacientem nevědí rady, protože se nelepší po lécích nebo operacích, tak ho poměrně rychle pošlou k psychoterapeutovi nebo psychosomaticky vzdělanému lékaři. Na druhé straně je to stejné ve smyslu, že psychosomatické chápání se i v Německu somatickým kolegům špatně zprostředkovává (jak dosvědčuje anekdota o internistovi, který si v Düsseldorfu při vizitě sedl anorektické pacientce na postel: „Tak co, už zase schováváme jídlo pod postel?“). PhDr. Lída Trapková (lt): Já bych se chtěla vyjádřit k založení nové společnosti a tomu, co nás čeká. To, o čem tady mluvíte, jsou různé osobní zkušenosti, které máme každý jiné, a mně se zdá, že teď je hrozně důležité, abychom vytvořili organizační strukturu, která bude dostatečně volná, abychom se v ní cítili každý s tou svou zvláštností svobodně. Musíme ale dbát i na to, aby také už měla hranice, které budou zaručovat, že budeme věrohodným partnerem navenek. Jak vůči lékařským společnostem, tak samozřejmě i vůči pacientům. Mně se zdá, že klíčovým úkolem nové společnosti bude si uvědomovat a definovat, co to je tým. Myslím, že málokdo z nás, ať už jsme psychologové, lékaři nebo rehabilitační, může obsáhnout všechno. Proto, Marcelo, když jsi musela studovat gynekologii, tak tě lituji, naopak si myslím, že by to neměl být požadavek a že by se každý měl držet svého „kopyta“. A při tom abychom byli schopni spolupráce a komunikace mezi sebou. K tomu, co říkala Marcela, že zjistili, že je důležitá nejprve osobnost, a pak vědomost, já bych dodala, že na prvním místě by měla být zkušenost v rozhovoru mezi sebou, jinak se srozumitelnými nestaneme. Z našeho libereckého výcviku máme tu zkušenost, že je nejlepší, když je polovina lékařů a polovina psychologů, což se nám povedlo jen jednou. Ale víme, že když jeden podíl klesne pod třetinu, přestane to pracovat systémově. V rodinné terapii vycházíme ze systémové teorie a tam je tým hodně důležitý. Tým se vyvíjí, roste a mění se, ale tým se týmem stane až tam, kde začne fungovat jako jeden mozek. Specializují se v něm kompetence a je v něm možná spolupráce. Tak práce na týmu považuji za hlavní úkol nové organizace, abychom nebyli jen „potěmkinovou vesnicí“, ale abychom předávali zkušenosti. om: Děkuji. Ještě se chci krátce vrátit k původní otázce. Rozumím tomu, že budeme vystupovat jako zástupci psychosomatické medicíny a budeme jednat s jinými lékařskými společnostmi. Padl tady opakovaně názor, že bychom mohli vystupovat elitářsky, nebo ve formě, že se tomu nebude rozumět. Jak se tomu vyhnout? Jsou tady ještě jiné možnosti, jak se tohoto nebezpečí vyvarovat? pb: K tomu jazyku mám ještě poslední poznámku: Pokud dosáhneme na akademickou psychosomatiku, tak je ten jazyk odborný, elitářský je pejorativní podle toho, co jsme tady říkali. A ten odborný jazyk je zcela nezbytný, bude docházet k edukaci a ta interpretace pak musí být adekvátní úrovni psychologa, psychiatra nebo pacienta. Na tom se, myslím, můžeme dohodnout a řekl bych, že s tím bude souhlasit i kolega Poněšický. jp: Mám ještě poznámku k prof. Bendovi. Zmiňoval jsi, že je také důležitý finanční aspekt, a s tím nelze než souhlasit. Myslím, že je důležité, aby psychosomatika vystupovala vůči zdravotním pojišťovnám jednotně a sebevědomě s tím, že působíme i preventivně, že pojišťovna díky psychosomatice ušetří hodně peněz na zbytečném vyšetřování a že psychosomaticky erudovaný psycholog nebo lékař musí být dobře honorovaný. Je to tak, že žijeme v materiální společnosti a každý na to hledí, takže je to i otázka naší prestiže a naše práce musí být správně ohodnocena. MUDr. Michaela Štěpánová (mš): Byla jsem tehdy u té bouřlivé diskuse s Ivanem Vondřichem a s jeho názorem jsem nesouhlasila. Co naše psychosomatika teď potřebuje, je forma a řád. Bez toho nemůžeme jednat ani s lékaři, ani s pojišťovnami. Bez toho to zůstane takové plácání se na písku. Když jsem kolegům dala vědět o mé psychosomatické činnosti, tak hned byla spousta dotazů: „Kde jste?“, „Jak můžeme posílat pacienty?“ mb: A ještě jedna věc nám ohromně pomůže, když se nám podaří pomoct rodinnému příslušníkovi někoho z těch vedoucích lékařů. Mám takovou zkušenost a myslím, že to je i ta zkušenost, o které mluvila Lída Trapková. To nejde naráz, oni si musí na to zvykat postupně, ale podobné úspěchy tomu pomůžou. jp: To je moc hezké, ale na druhé straně se musí počítat i s neúspěchy. Mám obavu, že v Čechách je hrozně liberální atmosféra… V Německu, které tady nechci dávat za vzor, má psychoterapie už osmdesátiletou tradici, a přitom jsou od pojišťovny uznané jen 3 PT směry – psychoanalytický, KBT a rodinná terapie. Tady u nás máme akreditovaných snad už dvacet třicet různých směrů, takže tady vidím nebezpečí, že to jednou ty pojišťovny prostě zatrhnou. Asi by bylo dobré uznat jen ty směry, kde je jejich účinnost prokázána… om: Tak to tak vypadá, že komunikace se somatickými obory jde přes náš aktivní přístup, třeba rovnou jim vyléčit rodinného příslušníka, a věnovat se prostě tomu, aby to poznali a posléze akceptovali. Mgr. Jana Týkalová (jt): Já jsem se ještě chtěla vrátit k jazyku a ke komunikaci. Rehabilitační lékař, fyzioterapeut a psycholog u nás provádí komplexní vyšetření nových pacientů a zatím se mi zdá, že za ty tři roky neměli potíž se spolu domluvit. A také se mi zdá být důležité, že pacienti si mohou najít vlastní cestu, tak se k nám dostanou do péče. Buď jdou rovnou k rehabilitačnímu lékaři, nebo k fyzioterapeutovi, nebo přímo k psychologovi. A už to je pro ně motivací a uvědomí si, co oni vlastně potřebují. om: Děkuji. Tak možná můžeme přejít k druhé otázce, je trochu provokativní: „Co tedy přinese psychosomatická medicína pacientovi a našemu zdravotnictví vůbec?“ Protože od takového přínosu se bude odvíjet legitimita naší společnosti. Hlavně to musí také fungovat uvnitř toho zdravotnictví, což nemusí být úplně jednoduché. Neznámá účastnice: …Myslím, že psychosomatika přivede pacienta hlavně k vlastní odpovědnosti, odpovědnosti za své zdraví, což si myslím, že všem uleví, protože se jedná často o chronicky nemocné, kteří prošli už všemi obory, a každý somatický lékař je rád pošle k psychosomatikovi.   pb: Omlouvám se, že nejsem psychosomatik, ale zdá se mi, že každá chronická, progredující choroba tvoří terén, na kterém musí pracovat psycholog. Mýlím se? Myslím, že ne. Prostě ta psychická berlička je něco, co on v této situaci potřebuje, jde o to, jak dalece budeme schopni toto vědecky dokázat. V této oblasti je obrovský potenciál psychosomatické medicíny. lt: Já bych se i přimlouvala za to, abychom si mezi sebou vyjasnili, kdo co dělá, hlavně vůči pacientům a laikům. Oni mají často „maglajz“ v tom, co dělá psychoterapeut, či psychiatr nebo psycholog. Ne každý psycholog musí být i dobrým terapeutem, a naopak. Bylo by dobré si navenek ujasnit termíny našich činností tak, aby byly pro laiky srozumitelné. bb: …Když se mluví o akceptaci, nejde jen o to, aby lékaři akceptovali psychology, ale i o to opačné, že totiž psychologové mají někdy potíž akceptovat naši erudici v léčení pacientů. Tak aby se nebáli, že jim budeme brát práci… neznámá fyzioterapeutka: V našem oboru vidíme velmi často zbytečné zákroky a i zbytečné diagnostické postupy, se kterými my pak musíme pracovat. Kdybychom to otočili, tak si myslím, že by vznikl velký potenciál ušetřit ve zdravotnictví hodně peněz. Ale nevím, jestli to bude naše zdravotnictví vnímat jako profit, protože jsou na tom mnohé medicínské obory postavené. vch: …To může být problém, protože je to postavené tak, že čím větší zisk, tím lépe, což vede k paradoxu, že vlastně čím nemocnější populace, tím lépe bude. jp: Odpověď na tu otázku, co psychosomatika přináší, je poměrně jednoduchá. Největší nárůst onemocnění je v posledních letech právě v oblasti psychosomatických poruch a depresí. A deprese jdou zase často ruku v ruce s bolestivými syndromy. To znamená, že my můžeme pomoct stále většímu počtu pacientů, kteří nemají jinde možnost kauzální léčby. om: Mě k tomu ovšem napadá, že se už nyní o tyto pacienty někdo stará, a že když teď my přijdeme s tím, že to jsou vlastně naši pacienti, že můžeme asi čekat konflikt ze strany právě těchto našich kolegů. Zase se vracíme k té mezioborové komunikaci… mš: Já mám teď spíše otázku. Jak teď o tom mluvíme, tak si kladu otázku, jakým směrem se vlastně výbor bude chtít vydat. Je tolik různých oborů a spousta cest… jenom o čem jsme teď tady mluvili: jednání s pojišťovnami, práce s uzákoněním, akceptovatelnost psychosomatiky jak pro doktory, tak pro pacienty, i pro terapeuty a psychology… Jestli v něčem může pomoct ta základna… A co kdo jak? lt: Já si výbor představuji právě jako ten tým a chtěli jsme mít paritní zastoupení všech odborností. A přitom vycházíme ze zkušeností s českou psychoterapeutickou společností, kde ve výboru, který byl demokraticky zvolen, je většina členů klinickými psychology, a tím vznikla menší skupina kolegů, kteří nepracují ve zdravotnictví, a ti se pak cítili být opomíjeni. Takže díky paritnímu zastoupení očekávám, že bude ve výboru vznikat to, o čem teď tady mluvíme… Ty čtyři jazyky se budou navzájem potkávat a bude se hledat společný konsensus, který se pak dá použít v jednání jednak s tím akademickým světem shora, a také s tím induktivním zdola… Jak je dobře známo, krápníky rostou zdola i shora, a když se propojí, je z toho stalagnát – a ten dobře drží. vch: Já si představuji, že to bude fungovat tehdy, když ten výbor nezůstane izolovaný. To znamená, že výbor by měl najít způsoby, jak využije ke spolupráci základnu…. Vždyť se velmi rychle přihlásilo přes 200 členů, takže se můžou vytvořit třeba jednotlivé sekce v různých oborech nebo pracovní skupiny. Nebude to tak, že výbor rozhodne co a jak, ale jde o to, abychom se scházeli a společně našli tu správnou cestu… om: Já bych se vším souhlasil, akorát bych přidal, že je z mého pohledu důležité si na začátku stanovit určité priority, právě protože těch cílů a úkolů je tolik. Třeba vyjednávání se zdravotní pojišťovnou považuju spíše za něco, co může přijít až úplně na konci, nejprve budeme muset definovat základní cíle a soustředit se na ně. MUDr. ? (nebyla to Sladká, jen tak vypadala…): Jak teď tady o tom všem přemýšlím, tak si uvědomuji, že tuto situaci znám z algeziologické společnosti, která se zakládala před deseti až patnácti lety. A chtěla bych podpořit to, co se tu říká. Důležitá je struktura společnosti, důležité je neopomíjet žádnou tu vrstvu. Postgraduální, pregraduální výuka, výzkum, ale také ta praktická činnost. Je nutné, aby společnost byla vidět i slyšet, ale bez nějaké řevnivosti a se společným cílem. jp: Mě napadá, že to vymezení naší společnosti – i když jsem byl pro to, aby vznikla – je stejně dost problematické… My se musíme připravit na dotazy třeba psychoterapeutické společnosti, můžou nám říct, že přece všechny psychické pochody jsou spojené s tělem. Když má někdo úzkosti nebo deprese, tak je jasné, že má i somatické příznaky. A měli bychom uvažovat, jak se tady proti nim vymezíme… Třeba tím, že my dáváme větší důraz na tělo, že máme fyzioterapeuty, kteří jsou přímo na tělo zaměřeni. A bylo by dobré se více zaměřit na zdravotnictví, i to by nám pomohlo diferencovat se od terapeutů. pb: Jedinou krátkou poznámku… Myslím, že moderní medicína je prostě interdisciplinární, je to medicína týmu, a jestliže psycholog nebo psychosomatik bude členem taktového týmu, tak musí prostě svoje kolegy přesvědčit o tom, že je užitečným členem, že to, co dělá, pomáhá. A pak mu řeknou: ano pane kolego, to je dobré.   Následovala informace o výsledcích voleb do výboru společnosti.