Pulkrábková A.: Neuromodulace jako metoda ovlivnění chronické bolesti z pohledu psychologa

Abstrakt:

Pulkrabková A.: Neuromodulace jako metoda ovlivnění chronické bolesti z pohledu psychologa. PSYCHOSOM 2015; 14 (1-2), s.18-21 V článku jsou stručně popsány základní neuromodulační metody v léčení chronické bolesti s důrazem na invazivní neurostimulační metody a role psychologa při výběru pacientů vhodných pro tento způsob léčby a v následné péči o pacienty podstupující neuromodulační zákrok. Psychologické vyšetření je zaměřeno na vyloučení psychopatologie, zhodnocení míry adaptace na chronickou bolest, zmapování psychosociálního prostředí pacienta a odhad jeho compliance v případě implantace neurostimulátoru. Autorka vychází ze zkušeností z dlouhodobé spolupráce Neuropsychologické poradny Ústřední vojenské nemocnice Praha (ÚVN) a Ambulance pro léčbu chronické bolesti při Neurochirurgické a Neuroonkologické klinice ÚVN.   Klíčová slova: neuromodulace, neurostimulace, chronická bolest, psychologické vyšetření Abstract: Pulkrabkova A.: Neuromodulation as a method of chronic pain treatment from a psychological point of view. PSYCHOSOM 2016; 14 (1-2), pp. 18-21 The article describes the main neuromodulatory methods in treatment of chronic pain with a concern to invasive neurostimulation methods and a role of a psychologist in an identification of favourable candidates for this type of treatment and further extensive psychological care. Psychological assesment is aimed to exclude psychopathology, evaluate the adaptation on chronic pain and to map a psychosocial environment of a patient to predict his/her complience in the case of implantation of a neurostimulation device. Author draws from long-term cooperation of a Neuropsychological unit at Central Military Hospital (UVN) in Prague and a Department for chronic pain treatment at Neurosurgery a Neurooncology Clinic UVN. Key words: neuromodulation, neurostimulation, chronic pain, psychological assessment Léčba pacientů s chronickou bolestí je závažným a většinou obtížně řešitelným problémem. Pokud jsou vyčerpány možnosti standardní léčby, přistupuje se k využití invazivních postupů, jako je aplikace lokálních anestetik, epidurální aplikace opioidů a kortikoidů, subarachnoidální kontinuální blokáda a radiofrekvenční léčba (podrobněji viz Hakl, 2009). K nejmodernějším přístupům, užívaným nejčastěji k léčbě neuropatické a ischemické bolesti, pak patří neuromodulační léčba, která využívá aplikaci účinné látky přímo k nervovým strukturám, popřípadě efektu elektrostimulace – ovlivnění přenosu bolesti stimulací určitých nervových tkání pomocí definovaného elektrického proudu. Do určeného místa se zavádějí stimulační elektrody napojené na implantovaný generátor impulzů. Pacient ovládá stimulátor pomocí bezdrátového ovladače a bolestivý vjem je nahrazen pocitem parestezie (příjemného brnění) v celé bolestivé ploše. Poststimulační analgezie následně přetrvává různě dlouhou dobu po vypnutí stimulátoru. Při pochopení patofyziologických procesů u chronické neuropatické bolesti, jak jsou popsány dnes, je místo ablačních chirurgických zákroků, které ve svém důsledku v různém časovém horizontu vedou k zhoršení bolestivých vjemů, vhodné volit právě metody, které nepřerušují dráhu bolestivého vjemu, ale modulují ji. V nervovém systému je tak vytvářena nová informace, která tu původní ovlivní. Obecný princip fungování neuromodulace lze tedy rozdělit do tří skupin: a) tvorba informace, b) interference informace a c) modulace informace. Stimulace na všech úrovních nezpůsobuje intervenci bolestivé informace, ale intervenci s informací senzitivní a tvorbu nového vzruchu, který na následných úrovních zvýší filtraci informace o bolesti. Dále stimulace změní i psychické vnímání bolesti nejen snížením bolesti jako takové, ale následnou přímou stimulací afektivně-emoční složky. Efekt stimulace také souvisí s elektrochemickými procesy v mozku a v konečném důsledku uvolňuje přirozené enkefaliny (Masopust, 2014). K neinvazivním stimulačním metodám patří transkutánní elektrická stimulace (TENS) a repetitivní magnetická stimulace (rTMS). Mezi invazivní metody pak řadíme periferní subkutánní stimulaci (PSFS), periferní nervovou stimulaci (PNS) nebo implantaci programovatelné, léky uvolňující infuzní pumpy. Nejčastěji využívaná je stimulace míšní (SCS), dříve nazývaná stimulace zadních míšních provazců, která je prováděna od sedmdesátých let. Je vhodná pro léčbu failed back surgery syndromu (FBSS), se kterým se v ambulancích chronické bolesti setkáváme velmi často. Analogicky se též používá i stimulace okcipitálního nervu (ONS) u dalších typů bolestí, jako jsou chronické migrény, refrakterní cluster headache, perzistující denní bolesti hlavy, hemicrania continua, chronické posttraumatické bolesti, bolesti po whiplash poranění krční páteře, cervikogenní bolesti hlavy a okcipitální neuralgie (Paemeleire a kol., 2010, Ghaemi a kol., 2008, Burns a kol., 2009, Magis a kol., 2007, Saper a kol., 2011). Stimulace motorické kůry v léčbě bolesti je pak spojena i s transkraniální magnetickou stimulací, která slouží i jako jedna z metod při výběru kandidátů pro tento zákrok (Masopust, 2014). Současné technologie i zkušenosti operatérů umožňují v některých indikačních oblastech, např. u low back pain využití různých neuromodulačních technik, popřípadě jejich kombinaci s použitím jednoho generátoru impulzů. Z psychologického hlediska je chronická bolest zdrojem zvýšeného stresu, podílí se na zhoršení jak fyzického, tak psychického stavu a promítá se negativně do sociálních faktorů, což vede k zhoršení kvality pacientova života. Probíhají změny na kognitivní i afektivní úrovni. Dlouhotrvající bolest vyvolává prožitky strachu, úzkosti, vzteku, frustrace, bezmoci, vede až k pocitu katastrofizace a způsobuje pokles nálady, což může bolest zpětnovazebně dále udržovat nebo vést k hyperstezii (podrobněji Knotek, 2010). Pro úspěšnou léčbu je tedy potřeba komplexní pohled na pacienta. Proto je důležité, aby léčba bolesti probíhala multidisciplinárně a zahrnovala kromě léčby algeziologické, neurologické, rehabilitační, popřípadě psychiatrické či neurochirurgické i psychologickou péči. Úkolem psychologa je porozumět psychologickým a psychosociálním faktorům, které souvisejí s chronickou bolestí, zjistit míru adaptace na bolestivý stav a její případné komplikace u jednotlivých pacientů. V indikovaných případech pak pacientům poskytuje další péči, nejčastěji ve formě individuální nebo skupinové podpůrné psychoterapie, obvykle s kognitivně behaviorálním nebo eklektickým zaměřením. Důraz je kladen na edukaci a práci s očekáváním a postoji pacienta. Je vhodné podpořit jeho aktivní přístup k zvládání bolesti i k rozhodnutí pro případný neuromodulační zákrok. Osvědčuje se využít relaxační a hypnosugestivní techniky, jimiž lze ovlivnit vnímání bolesti a redukovat napětí i stres vyvolaný chronickou bolestí. Psychologické a psychiatrické vyšetření je důležitou součástí výběru vhodných kandidátů pro léčbu bolesti neuromodulačními implantačními metodami vzhledem k jejich invazivnosti a finanční náročnosti. Zkušenosti ukazují, že správný výběr pacientů je velmi důležitý pro dlouhodobou úspěšnost těchto metod (Vrba a kol., 2002 a, b). Z hlediska hodnocení psychiky ve vztahu k indikačním kritériím je potřeba vyloučit psychiatrické onemocnění (aktivní psychóza, špatně kontrolovaná nebo neléčená deprese, sebevražedné jednání), psychologické kontraindikace k zákroku a je třeba zmapovat životní styl pacienta i jeho psychosociální zázemí. K psychologickým kontraindikacím patří zejména vysoká míra úzkosti, těžká závislost na alkoholu či lécích, výrazný kognitivní deficit, nevhodná osobnostní struktura a postoje k bolesti, technofobie, faktitivní poruchy a účelové tendence. Rizikově je také vnímána neuspokojivá psychosociální situace pacienta s chybějícím zázemím, aktuální sociální nebo vztahové problémy či nerealistická očekávání pacientů. Je třeba vybrat pacienty bez psychologických kontraindikací, popřípadě pacienty s dobrou úrovní psychického fungování, kteří úspěšně zvládají rizikové faktory a u kterých je předpoklad dobré compliance. V případě aktuálních závažných psychosociálních či vztahových problémů je vhodné tyto problémy nejprve vyřešit a až potom podstoupit zákrok. Potřeba psychologické podpůrné péče je u pacientů individuální a měla by být citlivě nastavena podle jejich potřeb. Pacientům nabízíme jak ambulantní psychoterapeutickou péči, tak provázení v průběhu hospitalizace v souvislosti s testováním neuromodulace i konečnou implantací neurostimulátoru a podpůrnou péči v následujcím období. Důležité je, aby očekávání od zákroku byla realistická a aby pacient k zavedení neurostimulace zaujal aktivní, přiměřeně optimistický postoj. V období následujících týdnů po implantaci se pacient sžije se zařízením a v praxi se ustálí optimální nastavení algoritmu stimulace s ohledem na životní styl pacienta a na životnost zařízení. V reakcích pacientů je v souvislosti s novým nástrojem ovládání bolesti i pocitem úlevy od předcházejících bolestivých stavů popisována pozákroková „euforie“ trvající cca 3 měsíce. Projevuje se ve výrazném poklesu hodnocení bolesti vyjádřené na vizuálně analogové škále. Do šesti měsíců od zákroku bývá vystřídána reálným a ustáleným, o něco vyšším hodnocením (Knotek, 2010). Vzhledem k obvykle několikaleté historii chronické bolesti před zákrokem se často setkáváme i s dalšími fenomény, jako je přetrvávající naučené bolestivé chování a obtížné změny zaběhnuté role pacienta, ztráta druhotných „zisků z nemoci“, překonávání závislosti v souvislosti se změnou medikace nebo pocity zklamání a frustrace z toho, že navzdory pacientovu očekávání neuromodulace nevyřešila některé životní problémy. Neurostimulace se ukazuje jako velmi efektivní moderní metoda léčby a rozšiřuje možnosti léčby chronických bolestivých stavů. Nevyužívá se izolovaně, ale společně s využitím dalších postupů a metod v rámci multidisciplinárního přístupu k léčbě bolesti, ve kterém má psychologická diagnostika a péče důležitou roli. Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, FF UK Praha

Literatura:

  1. Burns B., Watkins L., Goadsby P. J.: Treatment of intractable chronic cluster headache by occipital nerve stimulation in 14 patients. Neurology 2009, 72 (4): 341–345
  2. Ghaemi K., Capelle H. H., Kinfe T. M., Krauss J. K.: Occipital nerve stimulation for refraktory occcipital pain after occipitocervical fusion: expanding indications. Stereotact Funct Nurosurg 2008, 86 (6): 391-393
  3. Hakl M.: Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních přístupech, Interní Med. 2009, 11 (11) 488–490
  4. Knotek P.: Psychologické procesy při chronické bolesti, jejich struktura a dynamika, Čs. Psychologie 2010, 54: 546–563
  5. Magis D., Allena M., Bolla M., De Pasqua V., Remacie J. M., Schoenen J: Occpital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurol 2007, 6(4): 314–321
  6. Masopust V., Rokyta R., Beneš V.: Neuromodulace, Česk Slov Neurol N 2014, 77/110 (2) 138–152
  7. Paemeleire K., Van Buynder M., Alicino D., Van Maele G., Smet I. et al: Phenotype of patients responsive to occipital nerve stimulation for refractory head pain, Cephalalgia 2010, 30 (6): 662–673
  8. Saper J. R., Dodlock D. W., Silberstein S. D., McCarville S., Sun M., Goadsby P. J.: Occipital nerve stimulation for the treatment of intractable chronic migrain headache: ONSTIM feasibility study. Cephalalgia 2011: 31 (3): 272–285
  9. Vrba I. Kozák J.: Neuromodulace při léčbě chronické bolesti – 1.část, Bolest 2002 5: 6–16
  10. Vrba I., Kořán M., Kozák J.: Neuromodulace při léčbě chronické bolesti – 2. část. Bolest 2002, 5: 217–226

O autorce: Mgr. Alice Pulkrabková pracuje jako klinická psycholožka a vedoucí Neuropsychologické poradny na Ústředním lékařsko-psychologickém oddělení ÚVN Praha. Zde se věnuje především psychologické diagnostice a podpůrné psychoterapii ambulantních i hospitalizovaných pacientů a výzkumu kognitivní rehabilitace. Dlopulkrabkováuhodobě úzce spolupracuje s neurologickým oddělením a Neurologickou a neuroonkologickou klinikou ÚVN. Má vlastní psychoterapeutickou praxi. (alice.pulkrabkova@uvn.cz)  

  • Do redakce přišlo 1.3.2016
  • Do tisku zařazeno po recenzi 30.4.2016
  • Střet zájmů: není