PRO PRAXI

Zobrazení: 1898

LENKA SLÁMOVÁ: PANÍ ZDENKU OVLÁDÁ NEPŘÍJEMNÝ NETVOR – PANIKA
ÚČINNÉ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ POSTUPY PŘI LÉČBĚ PACIENTKY S PANICKOU PORUCHOU

SOUHRN: Pacientka Zdenka (44 let), v anamnéze úzkostné situace v dětství, traumatizující zážitky jako smrt bývalého manžela, dceřiny opakované suicidální (sebevražedné) pokusy, následně její problematické těhotenství. V Psychiatrické nemocnici v Kroměříži byla podruhé, první vybrané oddělení bylo méně vhodné pro její obtíže.

Druhý pobyt na psychoterapeutickém oddělení vnímá pozitivně. Pacientka podepsala informovaný souhlas s vytvořením kazuistiky. V rámci 6titýdenního pobytu podstupovala individuální psychoterapii s aplikací účinných kognitivně behaviorálních postupů. Největší pocit kontroly získala vlivem nácviku interoceptivní expoziční léčby a relaxačními technikami. KLÍČOVÁ SLOVA: KBT – panická porucha – expoziční léčba – relaxační psychoterapie – nácvik řešení problémů

SUMMARY: SLÁMOVÁ L.: MRS ZDENKA IS RULED BY ANUNPLEASANT MONSTER – THE PANIC EFFECTIVE COGNITIVE-BEHAVIOURAL TECHNIQUES FOR TREATING A PATIENT WITH A PANIC DISORDER. PSYCHOSOM 2018; 16(1), PP. :
The patient Zdenka (44 years old), in anamnesis anxiety situations in her childhood, traumatizing experience such as a death of her ex-husband, repeated suicidal attempts of her daughter, subsequently her complicated pregnancy. She was in the psychiatric hospital in Kromeriz for the second time. The first chosen department was not much suitable for her difficulties. She perceives her second stay in the psychotherapist department positively. The patient signed a written consent with her case history. During the six-month stay she went through individual psychotherapy with application of effective cognitive – behavioural techniques. The biggest feeling of control she found thanks to a training of interceptive expositional treatment and relaxing techniques. KEY WORDS: CBT – panic disorder – expositional treatment – relaxing techniques – practice of the problem solutions

ÚVOD
Paní Zdence (dále jen Zdenka) bylo 44 let, pracovala přes 20 let v domově důchodců jako zdravotní sestra, byla podruhé vdaná, z prvního manželství měla 24letou dceru. Byla podruhé hospitalizována v Psychiatrické nemocnici (dále jen PN) v Kroměříži kvůli panické poruše s vyhrocením symptomů a intoleranci vůči medikacím nejspíše psychogenního původu. Panická porucha má svůj původ v dávné historii, byla zahrnována pod jiné medicínské názvy jako např. syndrom de Costa, effort syndrom nebo známější neurocirkulační astenie či také srdeční neuróza. Dnes je panická porucha řazena v MKN-10 mezi úzkostné poruchy, pokud se úzkost objevuje v atakách (Kukumberg, Ulč a kol., 2001).
Z psychiatrického hlediska byl Zdenčin stav kolísavý. Léčila se u místního psychiatra zhruba 6 let, kdy se objevily první panické záchvaty. Vždy se lekla, když se záchvaty objevily, dýchala si do dlaní, a tím je překonávala. Tehdy dostávala léky jako Seroxat, na který reagovala velmi negativně, připadala si jako narkomanka. Sama si lék vysadila. Pak dostala Lexaurin, ten jí také nedělal dobře, měla „běhavé nohy“. Dále vyzkoušela Mirzaten, po něm chodila jako robot, jako by byla v jiném těle. Po Guajacuranu dostala velký panický záchvat. Poslední dobou, cca 4 měsíce před hospitalizací, se panické záchvaty znovu objevily, ale tentokrát, jak sama sdělila, to bylo drastičtější, vypadalo to jako velká deprese. Brnělo a pálilo ji celé tělo, nemohla nic sníst a jen brečela. Cítila se zklíčená, nejraději by utekla ze svého těla pryč. S pomocí manžela vyhledala jiného psychiatra, který doporučil hospitalizaci. Z farmakoterapie u panických poruch se nejčastěji používá podávání benzodiazepinů a antidepresiv. U déletrvající panické poruchy však užívání benzodiazepinů není vhodné, proto se užití antidepresiv jeví jako užitečnější, dobré je i tyto skupiny psychofarmak kombinovat, ale jen u těžkých forem (Höschl, Libiger, Švestka, 2002).

1. ŽIVOTNÍ PŘÍBĚH ZDENKY
Zdenka vyrůstala v úplné rodině se svou mladší sestrou. Matka měla psychické problémy – depresivní rozlady, dodnes užívá léky. I sestra měla „slabé nervy“. V dětství je často hlídávala babička (matka matky), která byla velmi úzkostlivá na své zdraví, neustále se kontrolovala a šetřila, aby neonemocněla. Mívala také katastrofické vize, např. když rodiče odjeli nakupovat, babička vnoučata strašila, že se rodičům něco stalo, nejčastěji, že se někde vybourali. Zdenka se sestrou vyděšené čekaly schoulené u popelnic a vyhlížely projíždějící auta, zda už rodiče nejedou. Zdence se pokaždé velmi ulevilo, když rodiče viděla přijíždět. Hodně se také za celou svou rodinu modlila. Vzpomíná, že měla přísnější výchovu. Dostávala výprask zejména za špatné známky. Po základní škole musela, dle přání rodičů, nastoupit na ekonomickou školu. Se studiem neúspěšně bojovala, nezvládala to. Později rodiče pochopili, že tento obor byl pro ni opravdu příliš náročný, proto svolili, aby přestoupila na zdravotní školu. Se studiem byla spokojená, bavila ji práce s lidmi, ráda se o lidi starala, ulevilo se jí. Vystudovala obor zdravotní sestra s maturitou.
Po maturitě však hned s prvním přítelem otěhotněla a vzali se. Vdávala se v 19 letech a rozváděla se po 15 letech manželství. V manželství nebyla spokojená. Manžel byl uzavřenější typ, nespolečenský, málo s ní komunikoval. Ona byla společenská, ráda si povídala, chodila za kamarádkami. V manželství nejvíce vnímala narušený intimní vztah. Manžel nerespektoval její potřeby, sex byl, pouze když chtěl on. Zdenku to pomalu přestávalo bavit a postupem času spolu přestali spát úplně. Manžel byl stále rozmrzelejší, naštvanější, a ještě více se uzavřel do sebe. Nakonec došlo k rozvodu. Po rozvodu, ale stále spolu žili ve společné domácnosti. Zdenka si po čase našla přítele. Byla s ním konečně šťastná. Bývalý manžel porozvodovou situaci a společné soužití nezvládl, oběsil se v kůlně. Byl to její nejhorší zážitek, musela ho z provazu odříznout. Se situací už byla téměř srovnaná, měla velkou oporu v současném partnerovi. Po dvou letech od manželovy smrti se vdala znova. Náhlá smrt bývalého manžela a otce jejich jediné dcery tehdy nejvíce zasáhla právě dceru, které v té době bylo 17 let. Matku i otčíma vinila za otcovu smrt. Její opakované sebevražedné pokusy měly spíše demonstrativní charakter. Trávila se medikamenty, z toho důvodu se několikrát také léčila.
Příznaky se vystupňovaly, když dcera otěhotněla. Nejprve dítě nechtěla, bouchala a píchala se různými ostrými předměty do břicha, chtěla si dítě vzít. Dcera po Zdence chtěla, ať ji dá peníze na potrat, neustále se kvůli tomu hádaly. V té době se dcera nejen hádala se Zdenkou, ale zároveň i s manželem, který měl problémy s alkoholem. Záchvaty paniky a vyčerpání se u Zdenky začaly intenzivně objevovat od dubna, až skončila v pracovní neschopnosti. Z první hospitalizace odcházela, jak říkala, napůl vyléčená, necítila se zcela dobře. Na oddělení hůře spávala, cítila se tam jako ve vězení, protože pokoje byly zamčené. Jako kdyby tam byla za trest, uvedla k tomu sklíčeně: „Ale já jsem nikomu nic neudělala.“ Zhruba měsíc vydržela doma a opět skončila v pracovní neschopnosti na otevřeném psychoterapeutickém oddělení.
O psychoterapii zažádala sama, sdělila důvod, že spíše než užívat hromadu léků si o svém problému potřebuje promluvit s odborníkem. Byla mi přidělena z jiného oddělení, protože dle názoru primáře oddělení byla vhodným klientem pro KBT, kterou jsem se zabývala. Nemůžeme samozřejmě zapomínat na jiné terapeutické přístupy, které efektivně aplikují své postupy u panické poruchy. Můžeme však říci, že pokrok v každé terapii není nikdy rovnoměrně rozložený. Zlepšení nepostupuje pravidelně, ze dne na den stav kolísá s cílem, že na konci terapie panika mizí. V období kolísání může pacient ztrácet naději i vůli pracovat a chce terapii vzdát. Z toho důvodu by pacienti s panickými atakami měli terapii vnímat jako dlouhodobý proces (Baker, 2013).
Po celou dobu trvání terapie za mnou Zdenka docházela do mé pracovny, tedy mimo budovu svého oddělení. Před prvním setkáním jsem pracovnu připravila, vyvětrala, vyčesala svoji canisterapeutickou fenku, prostudovala dostupnou zdravotnickou dokumentaci a čekala na zaklepání. Když Zdenka přišla, podaly jsme si ruce (velmi lehký, opatrný stisk) a představily se. Pobídla jsem ji, aby se posadila do křesla. Ocenila jsem, že přišla, a podpořila ji v jejím odhodlání řešit své problémy. Přidala jsem několik neformálních společenských otázek, např. jaký měla dnes den a jestli mou pracovnu našla bez problémů. Snažila jsem se pečlivě vnímat její mimiku, způsob komunikace, posturologii (držení těla) a dynamiku změn.
Zdenka působila usedlým dojmem. Byla menšího vzrůstu, přiměřené postavy, chodila shrbená. Obličej schovávala pod polodlouhými hustými a vlnitými blond vlasy. Na sezení obvykle docházela v teplákách a mikině, kolem krku nosila šátek. Obličej skrýval upracovanou tvář, byl bledý, měla kruhy pod očima. Oči vypadaly uplakané, bez energie. Úzké rty často svírala. Chůze a pohyby byly celkově pomalejší, strnulé, držení těla toporné. Stěžovala si na bolesti celého těla, zejména krční páteře. Řeč byla přiměřeného tempa, hlas tišší. Udržovala oční kontakt, často si oči otírala do kapesníku, uváděla pálení a řezání očí. Projev byl souvislý, logický, korespondoval s úrovní jejího vzdělání. V popředí převažovaly pasivní a rezignační postoje.

2. HYPOTÉZY O VZNIKU POTÍŽÍ
Existuje hypotéza, že se potíže v rámci panické poruchy rozvíjejí u disponovaných jedinců v průběhu života při traumatizujících událostech. Na zranitelnosti vedoucí k úzkosti se podílí řada faktorů.
V případě Zdenky můžeme hovořit o vrozených faktorech, dispozice reagovat na zátěž úzkostí pravděpodobně zdědila. Křehkost její osobnosti je tedy zčásti vrozená. Pro terapii je toto zjištění významné, protože nelze úplně změnit povahu osobnosti, ale můžeme účinně pracovat se stresovými faktory, naučit se předem odhadovat takové situace, na které pacientka reaguje přehnaně (Praško, Prašková, Vašková, Vyskočilová, 2006).
Velký význam však mají podmínky jejího vývoje v dětství a výchova. Jako dítě zažívala Zdenka silnou úzkost v době, kdy rodiče odcestovali a děti hlídala babička. Ta se úzkostlivě bála o své zdraví, měla strach, že onemocní nějakou strašlivou chorobou. Když se rodiče s návratem zpozdili, babička pronášela věty typu: „Určitě se někde vybourali, něco se jim stalo, doufám, že nejsou mrtví.“ Zdenka se svou sestrou s velkým strachem vyhlížely každé auto, choulily se za popelnici, a když rodiče přijeli, Zdenka si velice oddychla, hodně se i při čekání v duchu modlila. V případě rozvoje panické poruchy je významné, že si Zdenka jako dítě nedostatečně zažila ten nejdůležitější pocit, to je pocit jistoty a bezpečí.
Mezi provokující faktory vnímám v jejím případě komplikovanou porozvodovou situaci. Také po smrti prvního manžela, i když později sdělila, že se jí po jeho smrti ulevilo, trpěla nějakou dobu pocity viny. Následné opakované problémy a hádky s dcerou, které nejvíce pocítila po manželově smrti, vyhrožování sebevraždou a opakované pobyty v PN. Nejvýznamnější provokující faktor aktuálně vnímám období dceřina těhotenství, kdy se úmyslně bouchala do břicha nebo žádala Zdenku o peníze na potrat.
Nejvíce také Zdenku udržují v nepříjemných stavech její kognitivní omyly. Hodnotí situace přehnaně, mnohdy jsou rozvinuty do velkých extrémů, do katastrofických scénářů. Dalším jejím typickým kognitivním omylem je, že si často říká: „Měla bych to udělat“ nebo „Musím to udělat“ (např. Musím dceři pomoci, sama by to nezvládla, v práci musím pracovat na 100 % apod.). Sama se z toho hroutí, je výrazně tenzní, úzkostná a vyčerpaná. Nemá dost sil pomoci sobě natož dceři. Problémy řeší neefektivně, emočně se angažuje, přestává myslet a saturovat své potřeby. Dodává si kuráž anxiolytiky, antidepresivy, pak zjistí, že jde jen o krátkodobou úlevu a problémy se nevyřeší. Neustále vyžaduje od manžela ujišťování, že to bude dobré, dostane se z toho.

3. PRŮBĚH TERAPIE
Pobídla jsem Zdenku, aby mi povyprávěla, s čím přichází a co ji trápí, abychom potom mohly společně vytvořit terapeutický kontrakt a plán setkávání. Také jsem si potřebovala ujasnit, zda je opravdu vhodným klientem pro KBT a zda jsem schopná zvládnout nároky terapie.
Zdenčino upřímné otevření se ve mně vyvolávalo velkou potřebu pomoci jí za každou cenu. Její životní příběh byl pro mě velmi emotivní, cítila jsem naprosté souznění a vcítění se do popisovaných problémů, až jsem začínala mít pocit, že se sama „utápím“, neorientuji v jejím prožívání a ani svým emocím jsem v tu chvíli nerozuměla, byl to zmatek. Nebyla jsem schopná pojmout to podstatné, co mi Zdenka vyprávěla. Když jsem si po chvíli pro sebe pojmenovala, co se vlastně se mnou děje (odstup od emocí, zapojení racia), podařilo se mi celý problém lépe uchopit.

Záznam z rozhovorů z úvodních sezení, kdy Zdenka začala tím, jak zajímavě vnímá svoji nemoc

Z: Víte, paní doktorko, já si tu paniku jakoby představuji, že je v kleci, tady někde sedí /ukazuje oblast žaludku/ …viděla jste tu pohádku Princ a Večernice, jak tam ukazovali ve vězení toho Mrakomora, jak se tam svíjel v těch okovech, takhle si představuji tu svoji paniku, svíjí se, nepříjemně hučí, vzpírá se, ale je v kleci, za mřížemi, nemůže ven.
T: To je moc pěkné přirovnání, panika v kleci, jak hučí a vzpírá se, nemůže ven. Jak se tato panika v podobě Mrakomora dál projevuje, jak se ještě chová nebo přemýšlí nad něčím, co myslíte?
Z: No, přemýšlí nad tím, jak se dostat ven, proto někdy naroste, ale vím, že je stále v kleci.
T: Napadá mě: a je ta klec dostatečně pevná?
Z: O tom přemýšlím taky, ale zatím je.
T: Takže když to zrekapituluji, máte zavřenou paniku v kleci, která se vzpírá, někdy naroste a nejste si jistá, jestli klec vydrží, jestli je dostatečně pevná. Jak se asi mohu cítit v takové situaci?
Z: Ne moc dobře, stále cítím úzkost, strach, že klec nevydrží.
T: Cítím to podobně, nebylo by mně dobře, kdybych věděla, že klec může povolit. Ale není to jen strach, že se klec rozpadne, jiná věc by byla, kdybyste například zapomněla klec zamknout. To se stát může, máme plnou hlavu různých starostí, řešíme spoustu věcí, zapomeneme, to se stává. Jiná věc je, napadá mě, je to vězení dostatečně hlídané, mohu se s jistotou spolehnout na to, že panika neuteče? Nebylo by se čemu divit, i mediálně známý vězeň K. utekl z nejstřeženějšího vězení na Mírově. To se stává, tak to bývá, ale přece jenom se s tím asi ještě dá něco dělat.
Z: To by bylo hrozné, to se stát opravdu může.
T: Hmm, bylo by to pro vás asi nepříjemné, přece jenom, dá se s tou situací udělat ještě něco jiného? Napadá vás něco?
Z: No jedině tu paniku pravidelně nesytit.
T: Řekla jste paniku nesytit, co tím konkrétně myslíte?
Z: Nemít tak velké a zbytečné obavy o dceru, neřešit její problémy, nejančit, když se objeví nějaký tělesný příznak, že mám závažnou nemoc nebo že určitě umřu, nepodléhat nepříjemným myšlenkám, nevidět to tak černě, dívat se na ten problém s nadhledem.
T: Výborně, moc krásně jste to vysvětlila. Takže všechny věci, které jste jmenovala, udržují paniku v pohotovosti. Skvělé. A co se stane, když tím paniku nebudete sytit?
Z: Umře, vyhladovím ji, nakonec umře hlady.
T: Takže panika bude mrtvá, nebude existovat, nebude škodit. Rozumím tomu dobře?
Z: Přesně tak, už mě nebude ničit, protože nebude.

Zdenka mě po několika úvodních rozhovorech příjemně překvapila, jako bych hovořila s úplně jiným člověkem. Vyprávěla o svých problémech zcela otevřeně a upřímně, byla přemýšlivá, nápaditá, byla více uvolněná. Pravděpodobně se cítila ve vztahu bezpečně, sama sdělovala, že je ráda, že o svých problémech může se mnou hovořit, že to s ní probírám a řeším. Také říkala, že se na terapie těší, plnila svědomitě domácí úkoly. Užívala si relaxace s imaginací bezpečného místa, sluníčka. Nevěřila, že zklidňující dýchání může mít takový efekt. Dýcháním do břicha a cíleným uvolněním při výdechu se během asi dvou minut dařilo snížit napětí na 4 z 10.

4. TERAPEUTICKÝ PLÁN A STANOVENÉ CÍLE PRÁCE
Terapie byla převážně zaměřena na snížení intenzity přetrvávajícího pocitu úzkosti, která ji výrazně omezovala v plnění běžných denních úkolů, a na zvládání panických záchvatů.
Také jsem si uvědomovala, jak je pro ni důležitý kvalitní terapeutický vztah. Zaměřila jsem se na udržování získané důvěry.
Vzhledem k tomu, že KBT je forma léčby zaměřená na přímé odstranění vyhýbavého chování a panických záchvatů i „strachu z toho, že budu mít strach“, proto jsou doporučovány tyto základní postupy.

4.1 Konkrétní terapeutický postup
5. Psychoedukace - orientace v problému a edukace o panické poruše, zejména zaměření na tělesné příznaky paniky. Provedení vstupních měření pomocí základních dotazníků.
6. Kognitivní restrukturalizace – identifikace a zkoumání pravdivosti automatických negativních myšlenek a jejich nahrazení alternativními.
7. Nácvik relaxačních a dechových technik (kontrola dechu).
8. Interoceptivní expozice – vystavení se obávaným vnitřním podnětům, s cílem rozvinout tělesné příznaky panické poruchy.
9. Expozice in vivo – vystavení se skutečným situacím (hlavně při nácvikových dovolenkách).
10. Nácvik řešení problémů – zaměření na vztahové problémy (vztah matka – dcera) (Praško, Možný, Šlepecký a kol., 2007).

4.1.1 Psychoedukace
Cílem psychoedukace u Zdenky bylo, aby více porozuměla svým projevům paniky a jejich souvislostem. Pacient se učí rozumět tomu, jak a z jakých důvodů příznaky vznikly, jak spolu souvisejí, jaké mají dopady (Praško, Prašková, Vašková, Vyskočilová, 2006). Proběhla tedy analýza problému, v níž byl podrobně zmapován bludný kruh – tj. myšlenky, emoční prožívání a tělesné prožitky i to, jak vše souvisí se Zdenčiným chováním.

Hlavními spouštěči Zdenčiny paniky jsou zejména nepříjemné tělesné příznaky jako pálení těla, zvláště dolních končetin, též slabá ruka. I letmá myšlenka na to, že zemře, ji dost vykolejila. Panika se objevuje, když má jít někam, kde to nezná. Dobře jí nedělají ani hádky a napjatá atmosféra, což se nejvíce týká dcery a vnuka. S dcerou má komplikovaný vztah, hádky jsou téměř denně, někdy bývá hádkám přítomen i vnuk.
Automatické negativní myšlenky:
Už je to zase tady. Už mám zase nějaký problém. Ta dcera mě trápí. Proč mi tak ubližuje? Nikdy se z toho nedostanu. Jsem nemocná. Mám vážnou, smrtelnou nemoc. Nemůžu dýchat. Skončím na vozíku. Bojím se umírání. Udusím se a určitě umřu. Zešílím. Zblázním se.
Pocity:
Beznaděj, úzkost, strach, vztek na sebe, panika.
Chování:
Volám záchranku. Držím se rukou na hrudi a zrychleně dýchám. Zkouším si dýchat do dlaní. Vyhýbám se místům, kde není dostupná první pomoc. Jsem raději v blízkosti manžela. Používám řadu uklidňujících léků. Vyhledávám pomoc a hlavně ujišťění, že to bude dobré.
Tělesné reakce:
Bušení srdce, zrychlené dýchání, sucho v ústech, tíha i svírání na hrudi, pálení těla, mravenčení horních končetin, rozmazané vidění, pocity depersonalizace, závratě, vratké (gumové) nohy.

4.1.2 Kognitivní restrukturalizace
U Zdenky se objevovaly automatické myšlenky až ohrožujícího charakteru. Z toho důvodu jsem „sáhla“ pro další důležitou metodu KBT (kognitivně behaviorální terapie), a to pro kognitivní restrukturalizaci. Zdenka se postupně učila přerámovávat své nekonstruktivní myšlenky, které vedly jen k nárůstu úzkosti, a vytvářela si myšlenky konstruktivní.

Záznam z dalších sezení, kterým jsme věnovali přerámování automatických negativních myšlenek

T: Zkuste mi popsat jednu konkrétní situaci, kdy se objevil panický záchvat.
Z: To bylo v dubnu 2009, vzpomínám si, došla jsem z práce a zašli jsme s manželem k mým rodičům. Najednou se mi začalo dělat zle.
T: Co mohlo spustit panický záchvat? Co tomu předcházelo?
Z: Vím, že jsem toho v práci měla moc, nestihla jsem ani oběd, moc jsem toho přes den nevypila a dost mě naštval jeden pacient.
T: Vyčerpání, přepracování, k tomu hladová a bez dostatečného pitného režimu, a ještě navíc konflikt s pacientem… rozumím tomu dobře, několik stresových faktorů najednou.
Z: Přesně tak, ta práce s těmi ležáky je náročná, už vím, že v tom dál pokračovat nemůžu.
T: Je to skutečně náročné a obdivuji vás, že se těmto lidem tak dlouho věnujete celých 20 let… Hmm, vraťme se však k té vaší situaci… jste s manželem u rodičů a udělalo se vám zle. Jak to dál pokračovalo?
Z: Udělalo se mi špatně… změřila jsem si pulz, byl zvýšený, ale ne nějak moc. Přesto jsem začala panikařit… manžel mi zavolal rychlou.
T: Co vás přimělo zavolat rychlou, co vás tak vylekalo?
Z: Vyděsilo mě, že se objevil nový příznak, takový divný pocit, jako že se ztrácím… to jsem při panice ještě nezažila… ještě se mi rozbušilo srdce a třásla jsem se, měla jsem zimnici.
T: Jak jste se v té situaci cítila?
Z: Mizerně.
T: Co to znamená? Kdybyste mohla vybrat, který pocit by se k té situaci hodil?
Z: Příšerný strach a takové to psychično… to nejde ani popsat, co to je.
T: Jak moc velký byl ten strach? Zkuste to tady na této stupnici někam zařadit?
Z: Určitě bych strachu dala 9.
T: Hmm… to byl opravdu velký strach.
Z: To ano, nikdo si nedokáže představit ta muka.
T: I když jste říkala, že to psychično nejde ani popsat, mohla byste mi to přeci jenom přiblížit, abych tomu pojmu lépe porozuměla?
Z: Víte… já tomu tak říkám… psychično, to se mi svírá celé tělo, hlavně na hrudi, buší mi srdce, nemůžu se nadechnout, mám obavy, bojím se a vlastně už ani nevím čeho… snad všeho… nevím.
T: To jsou pravděpodobně nejčastější příznaky úzkosti.
Z: To mi taky doktor říkal… já tomu říkám psychično.
T: Jak tedy to psychično či ta úzkost byla intenzivní? Zkuste to tady na této stupnici někam zařadit.
Z: 10… to psychično mě dohání až k zešílení.
T: To je maximum… úzkost je tak intenzivní, že se nedá ani vydržet.
Z: Přesně tak.
T: Hmm… Zdenko, a když se objevily první příznaky paniky, co vám běželo hlavou, co vás při tom napadalo?
Z: Už je to tady zase. Je mi zle, hodně zle… proč to rychle nepřejde, tak jako jindy? Pak jsem si řekla, že to nepřechází, jsem určitě nemocná, to bude něco závažného, už nemohu dýchat, a pak se objevil ten pocit, že se ztrácím… to už umírám… teď určitě umřu a bude konec. Pak jsem začala jančit, že to nechci, nechci ještě zemřít…
T: Která z těch myšlenek, které jste teď řekla, byla pro vás nejbolestnější či nejpalčivější?
Z: No všechny byly v tu chvíli nepříjemné.
T: Řeknu to jinak, která myšlenka z těch všech myšlenek vás nejvíce zasáhla jako žhavá střela a byla jste přesvědčená, že to platí, že se to stane nebo že to tak je?
Z: No… že teď určitě umřu, když jsem lapala po dechu… ano, že určitě umřu… to bylo to nejhorší.
T: Nakolik jste byla v tu chvíli přesvědčená, že se to stane? Zkuste to vyjádřit v procentech.
Z: Věřila jsem tomu tenkrát skoro na 100 procent.
T: Skoro.
Z: No tak na 90 procent.
T: Ano, můžeme říci, že jste té „žhavé“ myšlence věřila na 90–100 procent.
T: Kdybychom teď spolu zapátraly jako detektiv Colombo a hledaly něco, co by vás podpořily v myšlence, že umřete, našly bychom nějaké důkazy?
Z: Určitě fakt, že nemohu dýchat, jako bych měla zablokované plíce.
T: Ano to je dobrý důkaz, zkuste ještě zapátrat dál.
Z: Také ten nový příznak, který se objevil, že se ztrácím, že ztrácím vědomí, odpoutávám se od reality.
T: Můžeme to nechat jako důkaz, ale jde spíše o pocit. Měl by to být důkaz, jak se říká, hmatatelný, o který se můžeme v pátrání opřít.
Z: Rozumím, hmm… já si při tom vzpomenu na otce, ten měl jednou srdeční slabost a já měla jednou tromboflebitidu po infuzní terapii a může se stát, že dojde k embolizaci do krevního řečiště, a potom do srdce, plic a mozku.
T: Ano, chápu, tyto důkazy jasně podporují vaši myšlenku, že v tu chvíli umřete.
T: Přece jenom existují i nějaké důkazy, které naopak svědčí proti této nepříjemné myšlence?
Z: Už mě několikrát vyšetřovali, natáčeli EKG, a vždy negativní. Otec měl srdeční slabost jen jednou, jeho EKG je v normě. Ze strany rodičů ani prarodičů nevím o žádné dispozici k závažné nemoci. Nikdo z rodiny nezemřel v mém věku. Také vím, že u závažných diagnóz jsou i jiné příznaky. Opět jsem si přečetla a připomněla, jak panika vypadá, a už vím, jaké má další příznaky.
T: Skvělé… a co z toho všeho, co jste mi teď sdělila, vyplývá?
Z: Nejde o závažnou chorobu, je to jen ta moje panika a na tu ještě nikdo nezemřel.
T: Souhlasím.
Z: Tím pádem se mi ani nemůže zastavit dech, i když budu mít paniku, budu stále dýchat. A je malá pravděpodobnost, že bych teď měla zemřít na nějakou závažnou chorobu, tak naráz.
Z: Mám radost, že jsem nad tím takhle mohla zapřemýšlet… teď se mi honí hlavou ta věta, že ještě nikdy nikdo na paniku nezemřel, to se hezky poslouchá.
T: Nakolik této myšlence důvěřujete, zase prosím vyjádřete v procentech.
Z: na 100 procent – a moc se mi ulevilo.
T: Kdyby vás tyto myšlenky napadaly, a zejména byste slyšela tu, že na panický záchvat ještě nikdo nezemřel, co by to udělalo s vaším strachem a úzkostí?
Z: Jak říkám, ulevilo by se mi, a když bych měla hodnotit číslem, tak se oba pocity snížily tak na 3.

Při vytváření katastrofického scénáře se měla Zdenka zamyslet nad tím, jak obtížné situace ji mohou v nejbližší budoucnosti potkat, popřípadě ve kterých obdobích může být méně odolná vůči stresu. Takovéto postupy se hodí i k vytváření krizového plánu, jak uvádějí Praško, Vyskočilová, Adamcová, Prašková (2008), jaké stresující situace může ve svém životě očekávat, připravit se na ně, sepsat postupné kroky, vyzkoušet si je „nanečisto“. Cílem je, aby si uvědomila a smířila se s tím, že neúspěchy a potíže k životu patří a je třeba s nimi počítat. Nezdar, neúspěch, zhoršení stavu neznamená žádnou katastrofu. I smrt je nedílná součást života.

Záznam přerámování katastrofických myšlenek
T: Jaké obavy se vám honí hlavou?
Z: Co když se nemoc vrátí? Nedokážu paniku zavčas zastavit? Manžel mě bude mít plné zuby. Jak to se mnou dopadne?
T: Co nejhoršího se může stát?
Z: Nejhorší by bylo, kdyby se stav nelepšil, masivní úzkost by přetrvávala. Měla bych pocit, že už to dál nejde, že mně to roztrhá nervy. Byla bych jak hromádka střepů. Došlo by k tomu, že bych zešílela. Manžel by se rozvedl, řekl by si, co s takovou ženskou! Já bych mu to přála /pláče/. Řekla bych mu, aby mě zavezl do blázince na uzavřené oddělení. Tam bych zůstala úplně sama, cítila bych prázdnotu a otupělost. Chodila bych jen tak po chodbě sem a tam. Měla bych na sobě erární župan a v ruce bych držela igelitku. Někdy bych si zalezla do kouta a tam bych poslouchala ty ostatní (zdravotní personál), jak mi říkají, že se málo snažím, musím se snažit víc, za to, jak jsem dopadla, si vlastně můžu sama. Budu opuštěná, sama, budu izolovaná. I když budu žít, budu vlastně mrtvá.
T: Jaké to může mít nejhorší důsledky?
Z: Přijdu o manžela. Zůstanu tady sama do konce života. Nikdy neuvidím dceru, a hlavně malého /vnuka/. Už se nikdy nevrátím domů. Budu pomalu postupně „sociálně“ umírat, nikdo mně nepomůže, a pak umřu.
T: Co byste přece jenom v případě katastrofy mohla dělat?
Z: Mohla bych sice přijít o manžela, ale vím, že se nebude dlouho trápit, najde si jinou a bude s ní šťastný. No a já bych vlastně tady nemusela být do konce života. Myslím si, že bych se i viděla někde ve společenství věřících, kde bych bydlela a třeba uklízela, vařila. Domů k rodičům bych občas mohla jezdit nebo s nimi být v telefonickém kontaktu. Za dcerou bych také mohla jezdit, byla bych smutná, že bych je neviděla každý týden, ale zase bych byla šťastná, kdybych věděla, že jsou spokojení a malý /vnuk/ je zdravý. No a kdybych tady umřela, tak bude konec. Budu mrtvá, život půjde dál. Nic neucítím, nic mě nebude bolet. Stejně se v nebi všichni sejdeme a zase budeme spolu. Teď si říkám, že ta smrt není tak hrozná, hrozné by bylo žít věčně.

4.1.3 Relaxace a kontrolovaný dech
Vzhledem k plánované interoceptivní expozici byl nutný dechový trénink, který odstraňuje rozbouřené příznaky. Z mé krátké zkušenosti vím, že první expozice bývaly vždy dost dramatické, proto jsem se důkladně zaměřila na to, aby nácvik zklidnění dechu Zdenka ovládala co nejlépe. Někteří pacienti tomu nepřikládají takový význam, nevěří, že jim „jen dýchání“ může pomoci.
Z relaxačních technik se mi nejvíce osvědčila Progresivní relaxace v návaznosti na imaginační techniky (bezpečné místo, slunce, louka, moře apod.). Progresivní relaxace je rychlá, zaměřená na svalové uvolňování jednotlivých svalových skupin celého těla. Oproti autogennímu tréninku se zde nepoužívají představy ani autosugestivní formulky (Kratochvíl, 2002). Efekt svalového uvolnění po cvičení je okamžitý.

4.1.4 Interoceptivní expozice
V jejím případě vnímám tuto expozici jako klíčovou, kdy si vyvolávala stejné příznaky, jaké se objevily při panickém záchvatu.
Krátké záznamy z interoceptivní expozice
Dnes proběhla interoceptivní expozice s využitím manévru hyperventilace. Cca po 1–1,5 minutě se začaly objevovat tělesné příznaky jako „bzučení“ v hlavě, motání hlavy, závrať, zrychlená srdeční činnost atd., signálem zvednuté ruky se hyperventilace zastavila a přešlo se k prohloubenému zklidňujícímu dýchání do vymizení příznaků.

Dnes jsme opět zkoušeli vyvolat nepříjemné tělesné příznaky, které se objevují u panického záchvatu za pomoci hyperventilace. Zkoušeli jsme příznaky více rozvinout, cca po 2 minutách si hyperventilaci ukončila zvednutím ruky a následovalo zklidňující dýchání a pozvolna jsme přešli do relaxace s imaginací sluníčka v oblasti břicha a navozením příjemných pocitů. Na závěr jsme upevnili nácvik progresivní relaxace.

Dnes jsme opět nechali rozvinout nepříjemné tělesné příznaky její paniky, cca po 2,5 minutách hyperventilaci ukončila zvednutím ruky. Proběhlo zklidňující dýchání a pomalu jsme přešli do relaxace s imaginací bezpečného místa. Po relaxaci sdělila, že se při hyperventilaci objevil i ten obávaný příznak, že se ztrácí, že odchází ze svého těla, měla také pocit, že ztratí vědomí, točila se jí hlava, bušilo srdce. Na oddělení provádí progresivní relaxaci.

Doma měla náběh na panický záchvat, necítila se dobře, byla za ten den unavená, objevila se slabost v rukou, začala se jí trochu motat hlava. Nechtěla příznaky rozvinout, raději si šla lehnout a prováděla zklidňující dýchání až do vymizení příznaků. Pak ještě chvíli ležela a představovala si, jak se prochází po rozkvetlé louce.

4.1.5 Expozice skutečným situacím
Zdenka byla předem poučena o křivce úzkosti, že nárůst úzkosti se v určitém bodě zastaví a začne pomalu klesat. Připravena byla i na to, že se křivka úzkosti může někdy zvýšit, ale pak poklesne na únosnou míru. K postupnému poklesu také dojde, pokud se obávaným situacím bude vystavovat pravidelně. Upozornila jsem ji, že by se měla po každé dokončené expozici odměnit.
Při nácvikových dovolenkách např. zkoušela zvládat být sama doma bez toho, aby seděla u mobilu a čekala, až jí manžel zavolá, že je v pořádku. Další obávanou situací byla návštěva nového nákupního centra. Jela tam sice s manželem, ale vyzkoušela si projít nákupním centrem ještě jednou, tentokrát sama, bez manžela na telefonu.

4.1.6 Nácvik řešení problémů
Z prezentovaných oblastí se nejprve chtěla věnovat problémům vztahovým. Chtěla by si s dcerou normálně povídat, nechtěla se s ní hádat ani kvůli malichernostem, ani kvůli minulosti.

ZÁZNAM TERAPIE ZAMĚŘENÉ NA NÁCVIK ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
Vztah k dceři: Zdenka je nespokojená, že nedokáže vhodně komunikovat s dcerou. Má tendenci vyčítat jí prohřešky spáchané během dospívání. Má pocit, že si dcera ani neuvědomuje, co jí prováděla.
Definice Zdenčiných problémů: Neumím si s dcerou povídat, aniž bych jí něco malého nevyčetla. Dále mám sklon k neustálému upozorňování na chyby, kterých se dopouštěla v minulosti. Vždycky si vzpomenu, jak se ke mně chovala, a hned mám nutkání jí to sdělovat. Jsem zklamaná, chtěla bych, aby si to více uvědomila, aby přiznala, že mi ublížila. Zároveň mám vztek na sebe, proč ji musím poučovat a vytýkat každou hloupost. Mám obavu, aby náš vztah neochladl pod mými výčitkami a aby nezačala zase vyvádět, např. že by si zase chtěla sobě i dítěti. Bála bych se, že by se mnou úplně přestala komunikovat.
Stanovení Zdenčiných cílů: Na konci terapie budu při každé nácvikové dovolence schopna povídat si s dcerou, aniž bych jí něco vyčetla. Zároveň se pokusím, aby na své chyby přišla sama za použití vhodně formulovaných otázek. Budu se naopak snažit ji alespoň třikrát za něco pochválit.

Tabulka č. 1 Plán Zdenčina jednání
Plán jednání Kdy začnu Možné problémy Způsoby, jak problémy překonat Dosažený pokrok
Každou dovolenku si budu více povídat s dcerou. Budu se hlídat, abych jí něco nevyčetla. V komunikaci použiji vhodné formulace (otevřené otázky). Budu ji dostatečně chválit. Každou nácvikovou dovolenku. Nebudu mít náladu, přestanu se hlídat nebo mě rozčílí její argumenty. Jen ji vyslechnu, nebudu reagovat, nebudu ji chválit. Chvíli jsme řešili věci kolem malého /vnuka/, co by měl jíst a kdy ho dávat spát apod. Dcera začala o tom, jak je unavená, že nic nestíhá. Já jsem jen trpělivě poslouchala, měla jsem však velké nutkání jí říci, jaké jsem měla problémy s tím, jak ji vychovávat, ale udržela jsem se.
Záznamy z nácvikových dovolenek v domácím prostředí
Nácviková dovolenka dopadla dobře, několikrát ji přepadlo pálení v celém těle, náběh na záchvat – rozdýchávala se tak dlouho, až příznaky vymizely. Povzbudilo ji to. Navštívila dceru, dokázala ji vhodně podpořit – v terapii budeme I nadále pracovat na vztahu matky a dcery. Na terapii byla poučena o křivce úzkosti, nedokončeno přerámování automatické negativní myšlenky – příště. Za zvládnutí dovolenky si dnes půjde koupit přívěsek. Uvažuje o další nácvikové dovolence tento týden.
O nácvikové dovolence se necítila dobře, přepadl ji strach, že ta nemoc stále přetrvává, že už bude mít stále takové nepříjemné stavy, to nechce, zešílela by… že by to skončila. Uvádí: „Rodina ode mne očekává, že mi bude lépe, cítím z nich tu starost o mě… cítí tlak z okolí“. Cítí v sobě blok, utrpení, obavy o dceru, o její život. Když byla s dcerou a malým na procházce, normálně si povídaly, také si řeknou, jak se mají rády. (dodatek) I když se na minulé dovolence cítila hůře, zjistila, že to nebylo špatné celý víkend, v sobotu večer naopak dokázala příjemně relaxovat. Uvědomila si, že na tom není stále špatně, že se necítí jenom hůře a hůře. Nyní si s dcerou rozumí, dcera jí píše povzbuzující sms, chodí si k ní pro rady. Začíná si uvědomovat, že i dceři je to líto, že se za své dřívější chování stydí. Někdy ještě pociťuje tlak v nadbřišku, pálení a neklidné nohy. Závěr terapie byl věnován upevnění nácviku zklidňujícího dýchání a progresivní relaxaci. Na zítra naplánován pohovor s manželem, dovolenku doporučuji.
Pacientka hodnotí dovolenku jako vydařenou, nepociťovala výrazné úzkosti, pravidelně (preventivně) prováděla zklidňující dýchání a progresivní relaxaci. Sama si v hlavě zkouší přerámovávat ANM (automatické negativní myšlenky). Chtěla by se takhle cítit stále, teď je jí dobře… Upozorněna, že může dojít k výkyvům, zvláště v zátěžových situacích. Na víkend plánuje nácvikovou dovolenku.
Nácvikovou dovolenku zvládla, za úkol si přerámovala 3 ANM. Nejintenzivněji prožívala situaci, když se manžel neozýval ve smluvený čas, nezvedal jí telefon, začaly ji napadat myšlenky „něco se mu stalo, určitě se naboural“. Ulevilo se jí, když zavolala kamarádce, u které se měl manžel stavit, a shodou okolností tam v ten moment dorazil. Vedena k myšlenkám typu: „Zapomněl, neměl u sebe mobil, buď v klidu, zavolám později, má k tomu své důvody, proč nevolá (když dojede domů, chodí nakrmit kočky apod.), je zkušený řidič, jezdí pomalu, zbytečně se stresuji. Plánuje propuštění na příští týden.

ZÁVĚR
Zdenka aktivně spolupracovala, dodržovala termíny a plnila domácí úkoly, za to byla velmi posilována a oceňována, což mělo také vliv na její sebedůvěru a sebehodnocení.
Zdenka věděla, že trpí panickou poruchou, první pocity úlevy se dostavily po opakované edukaci a společně provedené behaviorální, kognitivní a funkční analýze. Také si myslím, že jsem byla trpělivá a nechávala jsem jí dostatečný prostor k vyjádření emocí, objasňovala a hledala pro ni nejpřijatelnější způsoby. Terapii jsem se snažila vést empaticky, s pochopením, posilováním důvěry a dodáváním emoční podpory.
Pomohlo, že si opakovaně a v bezpečném prostředí vyzkoušela provádění interoceptivních expozic, tak získala zkušenost o zvládnutém i rozvinutém panickém záchvatu.
Hlavní cíl psychoterapie byl splněn. Zdenka dostala svou paniku pod kontrolu. Sama považovala terapii na dostačující a nechala se propustit. Z katamnézy po půl roce léčby (telefonický rozhovor) jsem se dozvěděla, že si zařídila částečný invalidní důchod a zůstala doma. Je spokojená, paniky zvládá. Když se jí udělá špatně, jde si lehnout a provádí zklidňující dýchání. S dcerou vychází také dobře, často hlídá malého vnuka, jak sděluje, on je její hnací motor a smysl života.
Samozřejmě jsem pro sebe měla několik otázek, např.: Měla jsem otevřít problematiku negativních jádrových přesvědčení? Odkud pramení problematický vztah s dcerou? Jaký byl skutečný Zdenčin vztah s matkou? Na druhou stranu jsem věřila, že zkušenost, kterou v psychoterapii získala, jí v budoucnu pomůže řešit případné problémy.

 

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ

1. Baker, R. (2013). Jak překonat panické ataky. Praha: Grada
2. Höschl, C., Libiger, J., Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis
3. Kratochvíl, S. (2002). Základy psychoterapie. Praha: Portál
4. Kukumberg P., Ulč I. a kol. (2001). Panická porucha. Praha: Maxdorf
5. Praško, J., Možný, P., Šlepecký, M. (2007). Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton
6. Praško, J., Prašková H., Vašková K., Vyskočilová J. (2006). Panická porucha a jak ji zvládat. Praha: Galén
7. Praško, J., Vyskočilová J., Adamcová K., Prašková H. (2008). Agorafobie a panická porucha. Praha: Portál

Pro rubriku Pro praxi – kazuistické sdělení
PhDr. Lenka Slámová, studentka doktorského studia, oboru: Klinická psychologie, Univerzita Palackého v Olomouci, Katedra psychologie FF UP, Vodární 6, 779 00 Olomouc

 

O autorovi: PhDr. Lenka Slámová (1978)
a slámováVystudovala obor Jednooborová psychologie na FF UP v Olomouci a obor Speciální pedagogika na Pedagogické fakultě MU v Brně. Pracuje jako klinický a dopravní psycholog, psychoterapeut, jednak v Psychiatrické nemocnici v Kroměříži, ale také ve svém soukromém zdravotnickém zařízení v Moravské Třebové. Dokončuje doktorský studijní program v oboru Klinická psychologie na FF UP v Olomouci. Z psychoterapeutického výcviku absolvovala pětiletý výcvik v kognitivně behaviorální terapii pod lektorským vedením Prof. MUDr. Jána Pavlova Praška, CSc. A MUDr. Petra Možného. Z dalších terapeutických přístupů, které využívá ve své praxi, je klinická hypnoterapie. Tento kurz absolvovala pod vedením prof. PhDr. Stanislava Kratochvíla, CSc. Dále využívá podpůrnou terapii za asistence psa, tzv. canisterapii, kterou dlouhodobě aplikuje na odděleních Psychiatrické nemocnice v Kroměříži, aktuálně na dětském psychiatrickém oddělení. Je členkou Asociace klinických psychologů, dále České společnosti pro kognitivně behaviorální terapii, Asociace dopravních psychologů, Canisterapeutické společnosti pro Jižní Moravu a sekce hypnoterapeutů. Přednáší na konferencích, seminářích.

Kontakt na autora:
1. Psychiatrická nemocnice v Kroměříži, Havlíčkova 1265, 767 40 Kroměříž, slamoval@pnkm.cz
2. Ordinace klinické psychologie a dopravně psychologické centrum, Komenského 1662/50a, 571 01 Moravská Třebová, lenka.canis@seznam.cz