PRO PRAXI

Zobrazeno: 472

Hodnocení uživatelů: 5 / 5

Aktivní hodnoceníAktivní hodnoceníAktivní hodnoceníAktivní hodnoceníAktivní hodnocení
 

KABÁT J.: PŘÍBĚHY NAŠICH PACIENTŮ s.187-196

Příběhy některých našich pacientů jsou velmi neobvyklé, jejich osudy těžké a léčba svízelná. Zvláště při absenci základní psychosomatické péče v ordinacích lékařů různých odborností a lékařů prvního kontaktu. Všichni víme, jak je v psychosomatické terapii důležitá týmová a mezioborová spolupráce. Ale bohužel máme zkušenost i s tím, jak je těžké ji někdy s lékaři navázat. A o tom jsou následující dva případy. Také možná o tenkém ledě, na kterém se s psychosomatickými pacienty někdy můžeme ocitnout.

SUMMARY: KABÁT J.: THE STORIES OF SOME OF OUR PATIENTS. PSYCHOSOM 2018; 16 (4), PP. 187- 196
The stories of some of our patients are very unusual, their life is complicated and their treatment arduous. Especially without the basic psychosomatic care in outpatient services. We all know how important is teamwork and interdisciplinary cooperation in psychosomatic therapy. But, unfortunately, we also have got experience how difficult it is to establish such cooperation. And that is the point of following two cases. And perhaps also about the thin ice we are sometimes treading on.

PETR S.
baron Prášil


„Byl jsem úplně zdravý až do roku 2007. V tom roce, po artroskopii, se mi udělal po kanyle zánět, poté krevní sraženina a otok, který postupoval do podpaží. Bolest se začala stěhovat do hrudníku, víceméně se mi udělalo nevolno, celkově, začal jsem mít problémy se žaludkem.
Pak mi našli nález na mozku, ale to se ukázalo jako bezpředmětné. Byl jsem v jedné z nejhorších nemocnic v Praze.“
„Když se objevily bolesti na hrudi, říkali mi nejdřív, že to je panická ataka, že to odezní, dali mi antidepresiva, samozřejmě nic neodeznělo. Moje obvodní lékařka vůbec nebyla schopná a ochotná dopátrat se, z čeho ty problémy vznikly. Nasadila mi Neurol. Pak jsem začal mít malé jemné podkožní útvary, bolestivé, nikdo to neřešil. Nikdo neměl zájem to řešit. Víceméně jsem to přechodil a občas se něco vynořilo. Nějak sem si zvyk na to, že to bolí. Pak jsem najednou měl neurologické problémy, začala se mi točit hlava, podkožní útvary mě začaly bolet, často jsem si stěžoval u lékařky, že mě bolí v podžebří.”
Takhle začalo úvodní setkání s 35letým pacientem. Pokračoval v příběhu dál, občas se díval do poznámek, které napsal se svou dívkou, zdravotní sestrou, která mu v té době pomáhala zařizovat vyšetření.
Během dvouletého období mírného zlepšení se na čas vrátil ke své velké vášni, terénní jízdě na kole. Pak se ale potíže opět objevily a zhoršily. Opět obcházel různá vyšetření, opět bez nálezu jakékoliv patologie. Stal se členem ČAVO (Česká asociace pro vzácná onemocnění). Šlo to tak až do doby před třemi lety, kdy na doporučení své lékařky navštívil poprvé naši kliniku.
Petr žil v té době v domácnosti s rodiči, nepracoval. Domácí prostředí je ale velmi konfliktní. S rodiči sdílí společně velmi malý byt. U matky nemá podporu ani porozumění. Ona ho považuje, jak říká, „za kripla, který nechce chodit do práce”. Otci je 71 let, má údajně vzácné neurologické onemocnění, projevující se progredující motorickou a kognitivní poruchou a spinocerebelární ataxií. Je připoután na lůžko, pohyblivý velmi obtížně a jen s pomocí.
Dětství popisuje Petr jako dobré, byl hodně venku, neměl žádné starosti. Převládajícím zážitkem byla volnost, pohyb, pobyt v přírodě. Záhy začal sportovat a sport se stal jeho hlavním zájmem a vášní. Věnoval se mu, jak říká, na profesionální úrovni, byl pro něj důležitý. Opakovaně během vyšetření poukazuje na své sportovní úspěchy a zdůrazňuje, že zdravotní potíže mu zničily kariéru.
Při jednom vyšetření se ukázalo, že na levé horní končetině má rozsáhlé jizvy po opaření ve 2 až 3 letech, kdy na něj babička za přítomnosti matky zvrhla v důsledku nepozornosti konvici plnou vařicí vody.
Byl dlouho hospitalizován a zažil jistě velmi bolestivé intenzivně medicínské a chirurgické intervence. Na nic si ale nevzpomíná.
Petr při prvních návštěvách stále trval na důkladnějším somatickém vyšetření, vyžadoval extenzivnější metody. Domáhal se excize podkožních útvarů. Také vyšetření CT, MRI, fibroskopie, kolonoskopie, bronchoskopie… Různých vyšetření při tom už absolvoval celou řadu, všude s negativním somatickým nálezem. Tomu ale Petr rozuměl tak, že vyšetření nebyla provedena dostatečně pečlivě, a odborně.
Z psychologického vyšetření vyplynulo, že jeho IQ leží na samotné spodní hranici pásma nižšího průměru a je poněkud zhoršená schopnost neverbálního abstraktního uvažování. Byl vyloučen floridní psychotický proces. Zvýšeně skóroval na škálách deprese a hysterie.
Psycholog na základě komplexního vyšetření velmi pochyboval o indikaci psychoterapie, vlastně ji nedoporučil.
Přesto jsem Petrovi nabídl několik setkání. Ve snaze zprostředkovat mu odstup a náhled na další možné příčiny jeho tělesně prožívaných potíží. Vlastně jsem pak s tímto cílem a stálou nadějí, že se to podaří, vyhovoval jeho žádostem o další a další termíny setkání, která se nakonec ustálila na obvyklé týdenní frekvenci.
Brzo se ukázalo, že snížená schopnost introspekce i vyjadřování vlastních pocitů a odmítání psychologické formulace problémů, bude znamenat opravdu velmi omezený profit z psychoterapie.
Překvapivě ale Petr v návštěvách sám pokračoval, i když v prvních měsících se sezení omezila pouze na útočnou kritiku lékařů a zdravotnictví vůbec. Vyjadřoval se velmi ostře až agresivně o nekompetentnosti, lhostejnosti, nevzdělanosti, nezájmu zdravotnického personálu. Projevoval hodně agrese. Vystřídal velké množství zařízení, všude zažil odmítnutí, bagatelizaci svých potíží. Už vlastně neměl kam jít. Neměl peníze nebo nebyl dost známou osobností na to, aby dostal náležitou péči. Přinášel stále nové a nové, často těžko uvěřitelné příběhy lidí ze svého okolí, které potvrzovaly jeho zkušenost s „prohnilým systémem“ zkorumpovaného a zanedbávajícího zdravotnictví.
Zdálo se, že Petr cítí důvěru a bezpečí v prohlubujícím se terapeutickém vztahu. Později začal sdílet i své dílčí úspěchy, které se po dvou letech začaly objevovat. Měl novou přítelkyni, vydělával si příležitostně na brigádách. Znovu se objevil zájem o sport. Nevyžadoval už další vyšetření. Somatické problémy ustupovaly do pozadí. Chlubil se snižováním dávek Neurolu. Některé dny i zcela abstinoval.
V sezeních se i dařilo více se přiblížit jeho dětským zážitkům, které při prvních rozhovorech velmi zjednodušeně popsal jako dobré. Zdálo se, že jeho dětství je spíše spojeno s citovou deprivací, neporozuměním a odmítáním ze strany rodičů. Nabízelo se objevit souvislost mezi dětským zážitkem hospitalizace na popáleninách s těžce opařenou rukou a tromboflebitidou (bolestivým zánětem žíly) na stejné paži, která byla komplikací ošetřování po operaci kolene. To mohlo oživit a z implicitní paměti vyvolat dětské zážitky úzkosti, strachu a bolesti, které ve dvou letech prožíval v nemocnici.
Uvažoval jsem i o tom, že v nemoci a v hospitalizaci hledá možná zájem a péčí, se kterou se nesetkal. Jako by obraz nemoci sloužil k tvorbě pozitivního vztahu.
V době zvýšeného napětí doma nebo při kolizích v partnerském vztahu se zhoršily tělesně prožívané symptomy. Navíc nabývaly stále bizarnější podoby. Kromě líčení velmi závažných příznaků, jako je krvácení z konečníku či vykašlávání krve, popisoval i pocity přelévání tekutiny pod kůží na celém těle, na hrudníku, na končetinách. Pod kůží se objevovaly bolestivé nádory, které měnily lokalizaci. Při vyšetření však nikdy nebyly patrné. Petr si stěžoval také na bolesti v dolních i horních končetinách, na ubývání svalové hmoty na pažích. Domáhal se opět podrobného vyšetření, vyjadřoval se velmi hanlivě a rozhněvaně o lékařích, kteří jej v minulosti odmítali. Domníval se, že má vzácné onemocnění, do jehož odhalování se lékařům nechce, protože nemá dost peněz ani patřičných známostí.
V té době jsem začal uvažovat diferenciálně diagnosticky i o faktitivní poruše a hypotéze, že potíže mohou být i odrazem potřeby nalézt vlastní identitu, protože nevědomou prezentací nevědomě předstíraných symptomů se Petr může dostávat do dobře definované role nemocného. A díky vzácné nemoci se dokonce může stát zajímavým a důležitým člověkem s neobvyklým osudem.
Smířil jsem se už se špatnou prognózou a neúspěchem terapie. Domníval jsem se však, že podpůrná terapie při dobrém terapeutickém vztahu může aspoň zmírňovat potíže, a zejména snižovat počet invazivních a potenciálně rizikových vyšetřovacích procedur.
Po pár týdnech absence náhle pacient přišel, mimo domluvený čas. Přinesl, zdálo se mi, že vítězoslavně, velmi stručnou zprávu ze spondylochirurgie. Ve zprávě byla z MRI vyšetření velmi stručně konstatována stenóza páteřního kanálu v segmentu krční páteře. Natolik významná, že byl Petr ihned objednán na operační výkon. Současně bylo naplánováno méně urgentní operační řešení dalšího zúžení i v oblasti lumbální páteře.
Jestli šlo o náhodný nevýznamný nález na MRI a indikace k operaci byla podpořena bizarními příznaky na horních končetinách, nebo byla indikace stanovena jen na základě zobrazovacího vyšetření, se asi už nedovím.
Uvědomil jsem si ale, jak je snadné ztratit pozornost a citlivost k somatickým příznakům a psychologizovat je, zvláště v takto komplikovaném případě. A jak je naopak nesnadné zpochybňovat předporozumění případu a opouštět psychoterapeutické hypotézy.

JAN O.
Není mi pomoci


Přichází 37letý pacient, štíhlý, elegantně oblečený, upravený. Své potíže uvádí slovy: „Mé tělo ztratilo schopnost vyměšovat stolici; ačkoliv jsem příjem potravy omezil, tvoří se jí neúměrné množství“. Dále dodává: „Cítím se dlouhodobě životem nenaplněn, život se skládá z trápení a ničeho jiného.“ To trápení popisuje velmi expresivně: „Mám pocit, že se mi derou vnitřnosti konečníkem ven z těla, tak je to silný tlak v pánvi, silná bolest.“ K tomu vysvětluje, že si musí vícekrát denně manuálně vybavovat stolici, nebo používat klystýry, aby tlaku ulevil. To se však podaří jen na krátkou chvíli.
Pro somatoformní poruchu byl doporučen na naši kliniku. Přichází s nejistotou, s nedůvěrou v jiné než somatické vysvětlení svých trápení.
Při úvodním vyšetření popisuje dětství jako idylické. Měl dobrý vztah s bratrem o rok starším. Zažil liberální výchovu rodičů. Nástup na ZŠ bezproblémový, prospěch výborný.
V deseti letech byl přítomen při úrazu bratra. Poranění jeho nohy, které nebylo nijak dramatické, dokonce nepřímo způsobil. Domnívá se, že od té doby je zvýšeně úzkostný. Obával se nepřiměřeně o zdraví své i svých blízkých. V 15 letech byl dokonce vyšetřen psychiatrem a byla zahájena terapie antidepresivy. A kolem 16. roku byl léčen pro mentální anorexii.
Rodiče byli hodní, konflikty během dospívání zažíval s oběma a poměrně často, ale až kvůli poruše příjmu potravy.
Vystudoval jazyky. Po VŠ vyučoval jazyky na gymnáziu, na jazykových školách.
Vztahy považuje za „stěžejní oblast“, jak říká, spokojenost ve vztahu považuje za prioritní. Zatím ji ale příliš nezažil. Nejdelší vztah měl rok a půl. Tento i následující krátkodobější vztahy ukončil on sám. Říká, že je heterosexuálně orientovaný. Je však pro něj těžké dosáhnout s dívkou vzrušení. Sex přirovnává spíše k fyzické námaze, bez jiného zážitku, říká: „Je to, jako kdybych skládal uhlí.“
V letech 2015–2016 prodělal depresi, při nejsilnějších epizodách byl hospitalizován, celkem čtyřikrát. Vyzkoušel mnoho druhů antidepresiv, nikdy neměl pocit, že by měla efekt.
Zpátky k jeho základnímu problému: Navštěvoval opakovaně vyšetření gastroenterologů a proktologů. Ti se často lišili v názoru na řešení nálezu, který v oblasti rekta a sigmatu nebyl nijak výrazný ani jednoznačný a rozhodně nevysvětloval pacientovy obtíže. Z našeho pohledu bylo možné uvažovat o nevědomé erotická náklonnosti k příslušníkům stejného pohlaví, tedy o skryté tendenci k homosexuálním vztahům, která je potlačena, nerozpoznána a nepřiznána, a působí tedy výrazný intrapsychický konflikt. Také o fixaci v sadisticko-anální fázi, vyjádřené prožíváním agrese a moci prostřednictvím symptomů souvisejících s vyprazdňováním. Nebo o masochistické auto-erotické fascinaci agresivitou směrovanou proti sobě.
S těmito hypotézami Jan absolvoval několik měsíců individuální psychoterapie u nás i bodypsychoterapie. Všechno bez jakéhokoliv vlivu na intenzitu a charakter potíží.
Po roce Jan terapii ukončil. Pokračoval v návštěvách proktologických a chirurgických ambulancí. Nakonec našel chirurga, který indikoval provedení resekčního výkonu. Před plánovanou operací proběhla ještě setkání na naší klinice. Byli jsme přesvědčeni, že chirurgický výkon není řešením a správnější cestou je individuální vysokofrekvenční psychosomatická terapie, ale Jana se nepodařilo od rozhodnutí k chirurgickému výkonu odklonit. Pokusili jsme se kontaktovat i operatéra a požádali jsme ho o multidisciplinární spolupráci ve prospěch pacientova zdraví, to však zůstalo bez odezvy.
Jan podstoupil operaci. Naštěstí proběhla bez komplikací.
Po rekonvalescenci jsme se s Janem znovu setkali. Popsal svůj stav těmito slovy:
„Operace měla moje potíže zlepšit, je to úsměvné, ale úplně mě zdevastovali. Při operaci došlo pravděpodobně k přetětí nervů, od té doby trpím ztrátou ejakulace. Nebyl jsem na tohle riziko vůbec upozorněn. Chirurg mi naboural možnost žít plnohodnotný partnerský život. Mám pocit, že bych měl být hospitalizován. Myslím, že by se měla všechna vyšetření opakovat a nevymlouvat se stále na funkční poruchu.“
Potíže prožívá ve stejné míře a intenzitě. Stejně pravidelně, tedy mnohokrát za den musí stolici vybavovat manuálně. Jí méně, s předpokladem zmírnění potíží. Říká o tom: „Nejíst mě naplňuje takovým zvráceným štěstím; Nejedení je z nutnosti, potřebuju se něčím obšťastnit.“
V současné době uvažuje opět o radikální operaci. Tentokrát amputaci konečníku s terminální kolostomií, o kterém již s chirurgy hovořil jako o ultimátním řešení svých potíží.

LENKA I.
Zlobím se potichu


„Potichu“ je titul knihy Jaroslava Rudiše, v níž vystupuje mladá úspěšná diplomatka Hana, rozhodnutá, že v životě chce ještě něco zažít, a proto musí všechno změnit…
Lenka knihu v průběhu stacionáře četla. Název byl pro její příběh výstižný. Děj ji inspiroval.
Lenka je pětadvacetiletá žena, studentka biologie. Dobře navazuje kontakt. Hovoří klidně, dobře formuluje své myšlenky, používá odborné termíny.
První setkání uvádí slovy: „Mám revmatoidní artritidu. Způsobuju si to asi sama, potřebuju pomoci s vnímáním nemoci, vztahů.“
V 16 letech se začala léčit s klouby. Nemohla fungovat. Trvalo asi rok, než se přišlo na to, o jaké jde onemocnění. Asi v 17 letech se začala léčit. Nejprve byly postiženy klouby prstů, kotníky, pak i ramena…
Zabralo až cytostatikum Metotrexat. Posléze absolvovala i biologickou léčbu.
Po roce aplikace jí začalo být z biologické léčby špatně. Přestala jíst maso. Přestala brát léky na dva roky. A potíže se „paradoxně“ zlepšily…
Leze ráda po horolezeckých stěnách. „Dá se to i s bolestí,“ říká. Tento sport je pro ni důležitý.
Podle své vlastní hypotézy onemocněla kvůli tomu, že potřebovala pozornost od rodičů a od sestry. Maminka i tatínek mají sourozence, ale nemají s nimi dobré vztahy. Důvodem je možná tichá závist, rivalita, soutěžení…
Lenčina sestra je o dva roky starší, bratr o osm let mladší.
Na sestru byla zpočátku fixovaná, vnímala ji jako autoritu. V pubertě převládlo soutěžení, soupeření, kdo je úspěšnější ve škole, kdo si povídá s rodiči a o čem, kdo je lepší a kdo hodnější. V rodině vůbec vládla velmi soutěživá a ambiciózní atmosféra. Uznání si totiž každý získal jen tím nejlepším výsledkem. V čemkoliv. Láska a pozornost rodičů byly v tomto prostředí podmíněny úspěchem. „Pokud nevyhraješ, tak se ani neobtěžuj.“
Rodiče jsou oba stavební inženýři, nároční na sebe i okolí. Lenku nechválili dost. Nebyla nikdy dost dobrá. Nikdo nechtěl slyšet její názor. Nestál za to.
S matkou se Lenka nemohla učit. Přestože je matka učitelkou, neuměla Lence látku podat tak, aby jí porozuměla. Neúspěch při studiu byl ale trestán. Vykonavatelem byla hlavně matka. Břímě výchovy bylo jen na ní. Tatínek je hodný. Nesnažil se o výchovu. Je hodně v práci. Je hodně s přáteli. Matka říká, že ho výchova nezajímá.
Onemocnění Lenky začalo bolestmi prstů. Postupně se zhoršovalo. Rodiče potíže zpočátku vůbec neřešili. Považovali ji za simulanta. I doktorka potíže bagatelizovala.
Lenka se nejprve snažila říkat, že to bolí a nepřestává… ale pak se uzavřela. Už to tolik „neurgovala“, jak říká. Asi to nikoho tolik nezajímalo. Připadala si sama a nepochopená.
Nejlépe se cítila, když byla o rok později, na podzim, v 17 letech hospitalizována na dětské klinice, a strávila v nemocnici několik dní. Všichni k ní chodili a ptali se, co jí je, jak jí je, jak se má, jestli něco nepotřebuje.
Dominantní, výbušná matka Lenku často ponižovala, její očekávání byla nerealistická. Bylo snadné si představit, že v takové situaci Lenka zažívala pocity vzteku, ponížení a nedostatečnosti. Nikdy nemohla nesouhlasit, jinak by upadla v nemilost a stala se terčem verbálního nebo i fyzického útoku. Rychle se proto naučila poslušnosti, aby získala klid, pozornost a pochvalu. Přijala od matky nejspíše i její narcistické hodnoty, její nadřazenost, její nárok na sebe a na všechny okolo.
Lenčina dětská potřeba lásky a pozornosti zůstala nenaplněna. Není tedy divu, že se v takovém případě objevují agresivní tendence. To však většinou současně mobilizuje silný strach ze ztráty blízké vztahové osoby.
Jak to v takových případech bývá, stala se i Lenka brzo mistrem v potlačení i silných pocitů hněvu a odmítnutí. A naučila se je obrátit dovnitř, proti sobě. Prostřednictvím protilátek i proti tkáním vlastního těla.
Lenku jsme přijali do Pobytového denního stacionáře Psychosomatické kliniky k šestitýdenní intenzivní, integrativní terapii.
Skupina reagovala v prvních dnech komplementárně k Hančinu vztahovému vzorci. Společně hráli situace, které z perspektivy Lenky bylo možné vystihnout slovy: „Potřeby ostatních jsou důležitější než moje.“ To vyvolalo reakci ostatních, Lence důvěrně známou: „Její potřeby nejsou důležité, postaráme se o sebe.“
Lenka v různých situacích při ergoterapii, společném vaření, fyzioterapii i při skupinových terapiích znovuprožívala odmítnutí, nedostatek pozornosti, ponížení, nedůvěru v sebe. Schoulila se na křesle, pod deku, s polštářem pod hlavou, zády ke skupině.
Pojmenovávali jsme takové situace ve skupině, aby tyto pocity Lenku rozhněvaly a aby si uvědomila, kde jsou její hranice respektovány a kde ohrožovány. A následně jsme jí umožnili ochranné sebeprosazení, vyjádření hněvu i uvědomění, že za vyhýbání se mu platí cenu v podobě nepohody a tělesných symptomů.
V terapii zaměřené na tělo, které je věnováno v terapeutickém programu hodně prostoru a která probíhá v různých formách, se Lenka učila vnímat citlivěji signály, které její tělo při různých situacích zprostředkuje. Učila se vnímat své potřeby a nebojovat proti nim, nepotlačovat je, naopak více porozumět různým významům tělesných signálů.
V jednom období se náhle zalekla svého nově objeveného vzteku. Porozuměla tomu tak, že celé dětství musela být ta hodná, která chápe a rozumí, má pochopení a nezlobí se, přijímá. Nyní si mohla dovolit projevit svůj nesouhlas, ale reakce snadno „přestřelí“. Bojí se teď svého hněvu. Uvědomuje si i další situace, vystihující její dřívější nepřiměřené přizpůsobení až sebeobětování, trochu až masochistickou toleranci, například ke všem projevům odmítání a nelásky jejího přítele… Ten má více kamarádek, jmenují se všechny pro jistotu Lenka. S jednou chodí pravidelně plavat. S jinou Lenkou absolvuje jiné akce. Lenka prožívá znovu silný strach ze ztráty blízké vztahové osoby a osciluje mezi hněvivou vzpourou a přizpůsobením.
Klade si mnoho otázek, které píše i při pravidelných reflexích na závěr dne.
A už není potichu. Dělá stejně jako hrdinka jejího oblíbeného románu hodně změn ve svém životě. Kontrolní laboratorní vyšetření, na konci stacionáře, neprokázala aktivní zánětlivou fázi onemocnění. A Lenka je nyní bez jakékoliv medikace.
Bolesti byly na přechodnou dobu intenzivnější. Lenka jim ale rozuměla již v širším kontextu změn, ke kterým se rozhodla.
Pokračuje v individuální i rodinné terapii. A vede si v nich nadále stejně dobře.

DISKUSE
Předstíraná (faktitivní) porucha, běžně nazývaná Münchhausenův syndrom, je poměrně vzácná. Dělí se do tří podskupin, a to s převažujícími psychickými příznaky, převažujícími tělesnými příznaky a s příznaky smíšeními. Obtíže provázejí diagnostiku i léčbu. Referovat o takových klinických případech je proto důležité pro sdílení zkušeností. Přesná prevalence choroby není známá. Odhady se pohybují mezi 0,6 % a 3 % případů v ambulantní praxi a mezi 0,02 % a 0,9 % případů přezkoumávaných na specializovaných klinikách (Caselli et al., 2017). Typická je triáda příznaků: 1. Předstírání často velmi dramatických příznaků, 2. patologické lhaní (pseudologia fantastica; náš pacient přinášel často těžko uvěřitelné příběhy přepadení, okradení, dopravních nehod i zanedbání péče a poškozování pacientů ze strany zdravotníků) a 3. cestování z místa na místo (peregrinace). Za možný nevědomý motiv těchto pacientů se považuje jejich potřeba stát se středem pozornosti, potřeba léků nebo nedůvěra a zaujatost vůči lékařům a zdravotnickému personálu (Hagen et al., 2017; Huffman, Stern, 2003). Jejich ošetřovatelé totiž rychle zažívají frustraci, jsou zatíženi náročnými interpersonálními styly takových pacientů, podvody a manipulacemi, ke kterým využívají svoji dobrou orientaci v diagnostických postupech (Yates, Feldman, 2016).
Diferenciálně diagnosticky je třeba uvážit především somatoformní poruchu, konverzní poruchu, simulaci. První dvě jsme zvažovali i u našeho pacienta. S diagnózou somatoformní poruchy byl vlastně k nám doporučen. Simulace oproti faktitivní poruše směřuje k dosažení nějakých zisků z nemoci, nebo dokonce nějakých konkrétních cílů, třeba invalidního důchodu. Simulující pacienti se obvykle vyhýbají bolestivým způsobům vyšetření nebo operačním zákrokům. Avšak i Münchhausenův syndrom může být velmi zneschopňující až invalidizující. Předstírání závažných příznaků spojené s ochotou pacientů absolvovat i velmi náročné a invazivní vyšetřovací postupy a následně operační zákroky, může vést k vážnému a nevratnému poškození.
Prognóza u pacientů s Münchausenovým syndromem je špatná; flexibilní a kreativní přístupy, které zdůrazňují konzistentní péči s pravidelnými ambulantními kontrolami mají největší úspěch. Za důležité se především považuje vytvořit prostor pro interdisciplinární spolupráci.
Druhý případ je neméně komplikovaný. Psychoanalytická hypotéza vede k úvahám o vytěsněných homosexuálních sklonech působících intrapsychický konflikt, jehož ultimátním, ale velmi radikálním řešením by bylo odstranění konečníku. Také úporné obsedantní myšlenky týkající se ohrožení vlastního zdraví, konkrétně třeba z malignity v oblasti tlustého střeva a konečníku, mohou vést ke kompulzivnímu manuálnímu vyprazdňování a „čistění“ konečníku. V literatuře je popsán případ 47leté ženy s obsedantně kompulzivní poruchou, která ze strachu z maligního onemocnění manuálně vybavovala stolici z rekta i pětkrát denně, což vedlo nakonec k jeho prolapsu (Henry et al., 2006).
V preterapeutické fázi a po celou dobu léčby je důležité, stejně jako v prvním případě, zajistit pravidelnou péči, mezioborovou spolupráci a snažit se, pokud možno, zabránit neindikovaným mutilujícím chirurgickým výkonům.
Poslední případ demonstruje známou zkušenost, že psychické faktory mohou ovlivnit spouštění nebo průběh revmatoidní artritidy (Lindberg et al., 1996). Zkoumá se korelace různých osobnostních charakteristik pacientů a ve studiích týkajících se revmatických onemocnění byly často pozorovány typické rysy osobnosti: silnější agresivní sklony, agresivita cílená častěji k sobě než k cílům, kterým patří, silné sebeovládání, sebeobětování ve formě až „sebetrestání“, nadměrná svědomitost, snášení a trpění vlastního osudu (Oberai, Kirwan, 1988; Piergiacomi et al., 1989). Také se často objevuje touha po pohybu, zvýšená potřeba fyzické aktivity, která odbourává v těle nahromaděnou agresivní energii. Nedaří se to ale vždycky. Pak se zvyšuje klidové svalové napětí kolem kloubu, které po čase vede k jeho drobným poškozením. Tato kloubní poranění a následné reparativní pochody vedou k tvorbě proteinů, které jsou imunitním systémem identifikovány jako cizí a vyvolají autoimunitní, autoagresivní reakci.
Pro všechny tyto skutečnosti je nepochybné, že pacienti budou lépe profitovat z komplexní psychosomatické terapie, jak ostatně dokumentuje i případ naší pacientky.

Do redakce přišlo 8.12.2018
Do tisku zařazeno 15.12.2018
Konflikt zájmů není znám.

 

Literatura
3. Caselli I., Poloni N., Ielmini M., Diurni M., Callegari C. (2017): Epidemiology and evolution of the diagnostic classification of factitious disorders in DSM-5. Psychol. Res. Behav. Manag. 10, 387-394.
4. Hagen M., Faust B., Kunzelmann N., Tektas O.Y., Kornhuber J., et al. (2017): Changing focus of symptoms: A rare case report of Munchhausen's syndrome. Ment. Illn. 9, 59-61.
5. Henry J. B., Drummond L. M., Kolb P. (2006): Obsessive-compulsive disorder and rectal prolapse. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 18, 797-798.
6. Huffman J. C., Stern T. A. (2003): The diagnosis and treatment of Munchausen's syndrome. Gen. Hosp. Psych. 25, 358-363.
7. Lindberg N. E., Lindberg E., Theorell T., Larsson G. (1996): Psychotherapy in rheumatoid arthritis - A parallel-process study of psychic state and course of rheumatic disease. Z. Rheumatol. 55, 28-39.
8. Oberai B., Kirwan J. R. (1988): PSYCHOLOGICAL-FACTORS IN PATIENTS WITH CHRONIC RHEUMATOID-ARTHRITIS. Ann. Rheum. Dis. 47, 969-971.
9. Piergiacomi G., Blasetti P., Berti C., Ercolani M., Cervini C. (1989): PERSONALITY PATTERN IN RHEUMATOID-ARTHRITIS AND FIBROMYALGIC SYNDROME - PSYCHOLOGICAL INVESTIGATION. Z. Rheumatol. 48, 288-293.
10. Yates G. P., Feldman M. D. (2016): Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. Gen. Hosp. Psych. 41, 20-28.