PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

STACKEOVÁ D., TERYNGEL A.: MUSKULÁRNÍ DYSMORFIE – DIAGNÓZA DNEŠNÍCH DOSPÍVAJÍCÍCH MUŽŮ? 

Předložená stať popisuje muskulární dysmorfii jako diagnózu, jejíž výskyt je na vzestupu díky stále větší oblíbenosti cvičení ve fitness centrech. Těžké formy této poruchy mohou podobně, jako je tomu u psychogenních poruch příjmu potravy, znamenat riziko dlouhodobého poškození zdraví či až ohrožení života.

Pro pochopení příčin muskulární dysmorfie je nezbytné pochopení problematiky tělesného sebepojetí a teorie „drive for muscularity“. Muskulární dysmorfie jako taková má znaky obsedantně-kompulzivní poruchy spojené s dodržováním cvičebních a dietních postupů, jež jsou prezentovány jako nezbytné pro dosažení „svalnatého“ ideálu mužského těla. Jedinci trpící touto poruchou vykazují znaky narušeného vnímání těla podobně jako jedinci trpící některou z poruch příjmu potravy. Pro dosažení ideálu tělesného vzhledu volí velmi často pro zdraví rizikové postupy, především užívání různých farmak včetně anabolických steroidů, bez reflexe rizik s těmito postupy spojených. S muskulární dysmorfií se nejčastěji setkáváme u dospívajících mužů a z psychologického hlediska je možné projevy této poruchy jako krizový vývoj procesu dospívání chápat, interpretovat i terapeuticky k nim takto přistupovat.
KLÍČOVÁ SLOVA: svalová dysmorfie, touha po svalnatosti, tělesné sebepojetí, fitness

SUMMARY: STACKEOVÁ D., TERYNGEL A.: ABSTRACT MUSCLE DYSMORPHIA – DIAGNOSIS OF THE CONTEMPORARY ADOLESCENT MEN? PSYCHOSOM 2018; 16(4), PP. 197- 205  The following text presents muscle dysmorphia as a diagnosis linked to the increased general popularity of fitness centers. Severe forms of this disorder might, similarly to eating disorders, cause long-term health issues or be potentially life-threatening. To understand the cause of muscle dysmorphia, we need to first understand the complexity of body image and drive for muscularity. Muscle dysmorphia shows symptoms similar to obsessive compulsive disorder which manifest in the form of excessive exercise and dieting regimes. These regimes are perceived as a necessity to achieve the ‘muscular ideal’ of the male body. Individuals suffering from muscle dysmorphia also show symptoms of distorted body image, similar to individuals who suffer from eating disorders. To achieve their desired physiques, they often resort to health-threatening behaviors such as using anabolic steroids and other pharmaceuticals, while disregarding the risks associated with such behaviors. Muscle dysmorphia is most common in adolescent men; psychology views its symptoms as a sign of a critical process of adolescence and they should be understood, interpreted, and therapeutically approached as such.

Key words: muscle dysmorphia, drive for muscularity, body image, fitness

 

ÚVOD
Muskulární dysmorfie je „mladou“ diagnózou, poprvé byla popsána v roce 1997 jako forma tělesného dysmorfofobického syndromu. Její výskyt je přímo spojen se stoupající oblibou cvičení ve fitness centrech, jež vychází z kulturistiky jako specifické sportovní soutěžní disciplíny.
Cvičení ve fitness centrech se stává v posledních letech čím dál populárnějším způsobem, jak trávit volný čas, někteří autoři dokonce tvrdí, že z posiloven se stalo nové místo k socializování, popisují jej jako novodobou sociální instituci, sloužící k řadě účelů, od setkávání s kamarády po hledání potencionálního partnera. Jelikož cvičit chodí stále širší spektrum lidí, mění se i motivace pro vykonávání této aktivity. Čím dál tím více je cvičení pomyslně odtrženo od původního sportovního záměru a stále více se zaměřuje na atraktivitu těla. Abstrahuje se od kondice a zdraví a cílem cvičení je specifický tělesný vzhled, jenž je však podobně jako vzhled modelek těžko přirozenou a zdravou cestou dosažitelný a dlouhodobě udržitelný. Postupy, jež jsou k dosažení takového vhledu používány, obsahují mnoho prvků rizikových pro zdraví, především jde o rizikové dietní postupy či užívání farmak určených pro nárůst svalové hmoty či redukci tělesného tuku. Svět fitness je těsně spjatý s komercí, marketingem a také se soutěžními disciplínami fitness a kulturistiky. Společně pak veřejnosti představují ideál tělesného vzhledu, který je pro většinu populace nedosažitelný. Nespokojenost (sama se sebou) je silný marketingový nástroj, který je ve fitness průmyslu o to prominentnější. Tuto skutečnost zhoršuje i fakt, že tato patologická nespokojenost a touha po nedosažitelném je v podstatě veřejně podporována, jelikož na první pohled není touha po lépe (dle standardů západní kultury) vypadajícím těle nic špatného.
Z psychologického hlediska chápeme tedy ve vztahu ke cvičení ve fitness centrech jako rizikové to, že ve výše popsané podobě může významně podporovat patologii v oblasti tělesného sebepojetí.
Nespokojenost se vzhledem vlastního těla je z psychologického hlediska spojována s nízkým sebevědomím (self-esteem), sociální úzkostí, depresí a sexuální dysfunkcí (Fialová, Krch, 2012). Americká psychiatrická asociace (American Psychiatric Association) ve své publikaci Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013) uvádí, že narušené vnímání těla jako patologický jev v oblasti tělesného sebepojetí je primárním diagnostickým znakem anorexie nervosa, bulimia nervosa a dysmorfofobie (body dysmorphic disorder).
Probst (in Krch, 1999) sjednocuje názory ostatních odborníků zabývajícími se mentální anorexíí a popisuje následující příznaky narušeného vnímání těla či narušenou „body experience“ – tyto příznaky jsou typické i pro muskulární dysmorfii:
• nerealistické hodnocení velikosti a proporcí vlastního těla;
• diskrepance mezi tím, co jedinec vidí, a tím, co cítí a prožívá;
• diskrepance mezi tím, jak hodnotí těla ostatních a tělo vlastní;
• pacient s mentální anorexií dokáže realisticky hodnotit tělesné proporce někoho jiného, na rozdíl od svých vlastních;
• užívání norem a standardů velikosti těla nebo vytváření svých (moje stehna se nesmí dotýkat, když stojím - tzv. thigh gap);
• fixace na imaginární defekt vlastního těla nebo jeho určitou část;
• nerealistické představy o důsledcích přijímání potravy, diet a cvičení na vzhled těla;
• vyhýbání se odhalování vlastního těla nebo jeho částí;
• vyhýbání se konfrontace s tělem nebo tělesností; pocit diskomfortu při pohledu na cizí těla;
• (ná)sledování nerealistického ideálu;
• extrémně negativní přístup k vlastnímu tělu a vzhledu jako celku;
• forma depersonalizace: tělo je vnímání jako cizí, pasivní a necitlivý objekt.
Pro poruchu označovanou jako dysmorfofobie (body dysmorphic disorder, body dysmorphia) je typické, že jedinec trpí utkvělou představou, že jedna nebo více tělesných částí je nedostačující (příliš malá, velká, nevzhledná…), zatímco jeho okolí tyto části považuje za normální. Jejich obsese má chronický průběh a může se postupně promítat do běžného života. Jedinec se svou vnímanou abnormalitou spojuje různé potíže a problémy, což se může projevit na jeho celkové osobní spokojenosti a může přerůst až v psychotický blud.

 

DRIVE FOR MUSCULARITY
Ačkoli pro muže není změna vzhledu tak velkým motivačním faktorem ke cvičení jako pro ženy, je stále více mužů, kteří se uchylují ke cvičení za účelem změny vzhledu (Grogan, 2006). U žen se setkáváme častěji s touhou po štíhlé postavě („drive for thinness“) a zaměřením obzvláště na „problémové partie“ (hýždě, stehna, boky) s cílem dosáhnout určitého ideálu krásy, obecně stanoveným západní kulturou. Výzkum Popea et al. (1999) se zaměřil na hračky ztvárňující oblíbené mužské hrdiny a zjistil, že stejně jako se během posledních desetiletí změnil vzhled panenky Barbie (užší pas, větší poprsí), změnil se i vzhled figurek pro chlapce, zvláště v oblasti velikosti, svalnatosti a vyrýsovanosti paží, hrudníku a stehen. Může se zdát, že vzhled dětských hraček nemůže hrát velkou roli při tvorbě sociokulturních ideálů, nicméně je to právě dětský věk, kdy nejvíce vzhlížíme ke svým hrdinům a snažíme se s nimi ztotožnit, což vede internalizaci daných ideálů. Není pak divu, že se velká část populace snaží dosáhnout zmiňovaných cílů, ať už proto, aby zvýšila úroveň atraktivity a dosáhla tak zalíbení u druhých, nebo proto, aby dosáhla spokojenosti sama se sebou. Muži mají větší sklony k „drive for muscularity“, jelikož typickým maskulinním atributem je právě svalnatost a s ní spojený typický tělesný tvar a vzhled.
Spojení „drive for muscularity“ se do češtiny nepřekládá a v naší odborné literatuře mu zatím bylo věnováno velmi málo prostoru. Jeden z možných překladů je „touha po svalnatosti“. Schlegl (2015) ve své disertační práci na základě teoretických podkladů předložil definici pojmu takto: „Jedná se o psychologický rys, který je součástí body image a celkového sebepojetí. Vyjadřuje nespokojenost se vzhledem těla nebo jeho částí a jeho základním znakem je potřeba být svalnatější (mít hypertrofovanější svalstvo). Ve své patologické podobě se označuje jako bigorexie resp. svalová dysmorfie.“
Od osmdesátých let minulého století také vidíme silný nárůst marketability (nástroj prodeje) mužského těla, což může, stejně jako u žen, vyvolat pocity méněcennosti, srovnávání svého těla s ostatními a snahu dosáhnout určitého ideálu, kterým je v západní civilizaci štíhlé svalnaté tělo s nízkou mírou podkožního tuku. Nejčastější oblastí, se kterou muži bývají nespokojení, jsou střed těla, hrudník, ramena a paže, obzvláště pak dvouhlavý sval pažní (Grogan, 2008).

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY „DRIVE FOR MUSCULARITY”
K diagnostice „drive for muscularity“ jsou nejčastěji používány dotazníky, jako například Drive for Muscularity Scale (McCreary, 2000). Tento dotazník obsahuje 15 položek a je určen mužům. Muži vybírají hodnoty na škále od 1 do 6 (1— vždy, 2 — velmi často, 3 — často, 4 — občas, 5 — zřídka, 6 — nikdy). Čím nižšího skóre je dosaženo, tím vyšší je riziko vzniku muskulární dysmorfie u daného jedince.

 

Tab. 1: Drive for Muscularity Scale (McCreary, 2000) [český překlad]
Položka Hodnota
Přeji si být víc svalnatý.
Posiluji, abych nabral svalovou hmotu.
Používám proteinové nebo energetické doplňky stravy.
Piji proteinové nebo sacharidové (gainer) nápoje.
Snažím se denně přijmout co nejvíce kalorií.
Cítím se provinile, pokud promeškám trénink.
Myslím, že bych měl lepší sebevědomí, pokud bych byl více svalnatý.
Ostatní si myslí, že cvičím příliš často.
Myslím, že bych vypadal lépe, kdybych přibral 10 liber (cca 4,5 kg) svalové hmoty.
Uvažuji o užívání anabolických steroidů.
Myslím, že bych se cítil silnější, pokud bych přibral trochu svalové hmoty.
Myslím, že můj tréninkový plán narušuje ostatní aspekty mého života.
Myslím, že mé paže jsou málo svalnaté.
Myslím, že můj hrudník je málo svalnatý.
Myslím, že mé nohy jsou málo svalnaté.

Drive for muscularity sám o sobě není patologickým jevem, obzvláště pro muže je přirozené chtít vypadat větší a silnější. Může ale přerůst v patologickou podobu, i když stanovení hranice mezi normálním a patologickým chováním není snadné. Tu nejextrémnější formu patologického drive for muscularity označujeme jako svalovou dysmorfii.

SVALOVÁ DYSMORFIE (MUSCLE DYSMORPHIA)
Svalová dysmorfie, někdy také označována jako Adonisův komplex nebo bigorexie, je poddruhem dysmorfofobie (body dysmorphic disorder). Vyznačuje se patologickou nespokojeností s tvarem, velikostí a svalnatostí vlastního těla. Patologická posedlost celkovou svalnatostí a vyrýsovaností svalů je relativně nově pozorovaný fenomén postihující převážně muže. Poprvé se v literatuře objevila v roce 1993, kdy Pope, Katz a Hudson popsali stav skupiny kulturistů, který nazvali „obrácená anorexie” (reverse anorexia nervosa). Tento název použili, jelikož sledovaní jedinci vykazovali podobné znaky jako jedinci s poruchami příjmu potravy. Nebyli schopni objektivně posoudit vzhled svého těla, jeho atraktivitu a proporce. O svalové dysmorfii by se dalo hovořit mimo jiné jako o narušeném vnímání vlastního těla, které se projevuje silnou diskrepancí mezi vnímaným tělem a vytvořeným ideálem (Mosley, 2008).
Citlivým obdobím pro vznik této poruchy je období dospívání se všemi změnami, ke kterým v něm dochází, jak z pohledu osobnosti dospívajícího, tak v kontextu změn, ke kterým dochází v rodinném systému.
Jedinci trpící svalovou dysmorfií se snaží dosáhnout co nejsvalnatějšího těla, ale nedosahují ze svého těla uspokojení. Neustále ho vnímají jako nedostatečně osvalené, málo objemné či disproporční. Charakteristické chování doprovázející tento stav zahrnuje dlouhé hodiny strávené v posilovně a nutkavé dodržování s tím spojených výživových postupů.
Pope et al. (1997) definovali diagnostická kritéria pro svalovou dysmorfii takto:
1. Jedinec trpí obsedantními myšlenkami a představami o tom, že jeho tělo není dostatečně svalnaté či štíhlé. To je doprovázeno obsedantním dodržováním cvičebního a výživového plánu, který je často koncipován iracionálně a vynaložené úsilí neodpovídá energii a času vynaloženým na dosažení cíle.
2. Tyto myšlenky a představy způsobují klinicky závažné narušení společenských, pracovních či jiných důležitých sfér života jedince, u kterého jsou přítomna minimálně dvě z následujících čtyř kritérií:
A. Jedinec často vynechává důležité společenské, pracovní nebo volnočasové aktivity kvůli pocitu nutkavé potřeby dodržet cvičební nebo dietní plán.
B. Jedinec se vyhýbá situacím, ve kterých je jeho tělo odhaleno okolí, nebo takovéto situace snáší se silnou úzkostí.
C. Pocit nedostatečného objemu (velikosti) těla nebo jeho svalnatosti způsobuje klinicky závažné omezení či narušení společenských, pracovních nebo jiných oblastí života jedince.
D. Jedinec pokračuje v posilování, dodržování diety nebo zneužívání výkon zvyšujících látek i přes vědomí možných psychických a somatických poškození.
3. Primární zaměření této posedlosti a chování tkví v představě, že je jedinec příliš objemově malý či nemá dostatečnou muskulaturu. Na rozdíl od představy, že je příliš tlustý (jako u anorexia nervosa), a od zaměření na jiné aspekty tělesného vzhledu (jako u jiných dysmorfofobních poruch).
Z výše uvedených znaků je patrné, že na rozdíl od jiných dysmorfofobních poruch je u svalové dysmorfie signifikantní rozdíl v tom, že se nespokojenost nelimituje pouze na jednotlivé části těla, ale na celkové tělesné sebehodnocení, což se projevuje patologickými rysy chování (Pope, 1997). Pope et al. také provedli výzkum (2005), který porovnával muže trpící dysmorfofobií a muže vykazující znaky svalové dysmorfie (n=63). U mužů se svalovou dysmorfií shledal prominentnější psychopatologické jevy, jako jsou myšlenky na sebevraždu, a vyšší tendenci k užívání podpůrných látek, jako jsou např. anabolické steroidy. Právě to vede často k těm nejzávažnějším poškozením zdraví u jedinců trpících muskulární dysmorfií. Užívají tato i jiná farmaka dlouhodobě ve velkých dávkách, bez reflexe přítomnosti jejich vedlejších účinků. Jsou známy i smrtelné případy v důsledku poškození jater, srdce či dalších orgánů.
Nonahal et al. (2013) ve své studii zkoumal skupinu 240 kulturistů. Mimo jiné došel k poznatku, že mezi symptomy svalové dysmorfie a perfekcionismem je významná korelace. Dokonce tvrdí, že perfekcionismus by mohl být důležitým predikujícím faktorem pro řadu symptomů svalové dysmorfie. Perfekcionisté mají větší tendenci uchylovat se k extrémnímu, či dokonce zdraví poškozujícímu chování, aby dosáhli svých cílů. Proto se u mužů se sklony k perfekcionismu, kteří touží po svalnatější postavě, mohou vyskytovat rysy svalové dysmorfie (např. tendence přetěžovat se při tréninku či užívat anabolické steroidy). To vše poukazuje na to, že perfekcionismus hraje důležitou roli v symptomech svalové dysmorfie. Nonahal ve výsledcích své studie zmiňuje i důležitost regulace emocí jedinců trpících svalovou dysmorfií. Obtíže s ovládáním vlastních emocí by mohly být přidruženým symptomem svalové dysmorfie. Výsledky ukazují, že se jedinci ve snaze ovládat své emoce uchylují k extrémnímu chování (excesivní posilování, záchvatové přejídání nebo purgativní chování). Lidé trpící svalovou dysmorfií obvykle trpí pocity deprese a úzkosti týkající se vzhledu svého těla. Tyto pocity jsou velmi intenzivní a mohou narušit každodenní fungování, nebo dokonce stát v cestě dosažení jejich cílů. Jinými slovy, ve snaze ovládnout intenzitu a trvání negativních emocí se jedinec uchyluje k extrémnímu cvičení či přejídání, které poskytují krátkodobou úlevu, ale z dlouhodobého hlediska poruchu jen prohlubují a zhoršují. Tyto výsledky ukazují, že jedinci se svalovou dysmorfií mají obtíže zvládat své emoce.
Problém nastává u rozpoznání patologického chování. Jedinci trpící svalovou dysmorfií jsou převážně muži navštěvující posilovny či fitness centra, dodržující ve většině případů zdravou stravu. Takovéto chování veřejnost obecně shledává pozitivním. Na rozdíl od anorexie, kde tělesný vzhled signalizuje přítomnost poruchy, není (nemusí být) nadměrná svalnatost pro odborníka varovným signálem.
Touze po nabírání svalové hmoty podřizuje daný jedinec postupně všechny aspekty svého života. Jeho chování má nutkavý charakter. To bývá zpravidla i z pohledu finančního velmi zatěžující – nákup doplňků stravy, potravin, členství v posilovně apod. Dalším významným zdravotním rizikem je přetížení při tréninku a dlouhodobé přetrénování. Jedinci si s velkým očekáváním nastavují velké cíle, což se poté promítá v neúměrně vysokých tréninkových dávkách, příliš vysoké intenzitě cvičení a cvičení navzdory zranění, což může dlouhodobě může vést k přetrénování. Narušené vnímání těla souvisí s neschopností vnímat reálně stavy a potřeby těla, včetně vnímání únavy, což popsané riziko ještě umocňuje.

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY MUSKULÁRNÍ DYSMORFIE
V americkém prostředí, kde je problematice muskulární dysmorfie věnována pozornost již delší dobu, byly vyvinuty i některé dotazníkové metody, nejznámější jsou následující.
Muscle Dysmorphic Inventory
Lanz et al. (2004) vyvinul dotazník skládající se z 21 položek Likertovy škály. Je založen na šestifaktorovém psychobehaviorálním modelu, který zkoumá psychologické a behaviorální charakterové rysy u jedinců se svalovou dysmorfií. Je rozdělen na dvě základní části, které se pak dělí na další subkategorie. První částí je výživa, která se dále rozčleňuje na tři části: užívání léků-farmak, užívání suplementů a stravovací návyky. Druhá část je zaměřena na tělesný vzhled a je rozdělena na obavy o vzhled, závislost na cvičení a obavy o proporce/rozměry těla, kde jedinci vypovídají o obsedantním chování týkajícím se jejich body image.
Muscle Appearance Satisfaction Scale
Tzv. MASS se zaměřuje na symptomy svalové dysmorfie týkající se vzhledu a velikosti svalů. Byla vyvinuta Mayville et al. v roce 2002. Skrze devatenáct otázek se snaží analyzovat kognitivní, prožitkové a behaviorální projevy svalové dysmorfie.
Muscle Dysmorphic Disorder Scale
Hildebrant et al. (2004) navrhl dotazník, kde pomocí pětibodové Likertovy škály odpovídá celkem na třináct otázek, které jsou zaměřeny především na frekvenci intenzitu cvičení a na touhu nabírat svalovou hmotu.
Důležité je však podotknout, že pokud hodnotíme vzhled těla z profesionálního pohledu kulturistiky, zde je tělo bráno jako prostředek výkonu, jeho vzhled je cílem veškerého úsilí a pozornost věnovaná vzhledu těla je pro tuto sportovní disciplínu přirozená. Nelze tedy výše popsaná fakta vztahovat k výkonnostním sportovcům. Na druhou stranu se nabízí otázka, jaká je jejich motivace k výběru tohoto sportu. Pravděpodobně bude souviset s jejich tělesným sebepojetím, nicméně seberealizace uplatněním v této sportovní disciplíně s sebou nutně nemusí nést znaky patologie, jakou nacházíme především u kondičně cvičících.

Závěr
Ač se může muskulární dysmorfie na první pohled jevit jako jakési „přehnané cvičení“, těžší formy této poruchy mohou vést až ke stavům ohrožujícím život. Pro efektivní terapii považujeme za nezbytné pochopit příčiny této poruchy, související s procesy, jimiž prochází osobnost v období dospívání, a jsou ve vztahu s tělesným sebepojetím, jež má pro naši identitu a pro celkové sebepojetí velký význam, není jen jakousi přehnanou reakcí vnímavého jedince na mediální informace a reklamu. Téma muskulární dysmorfie má mnoho společného s tématem poruch příjmu potravy. Vnímáme jako žádoucí pro praxi, aby lékaři i psychologové měli o této poruše dostatek informací. Lze totiž předpokládat, že její výskyt v populaci je vysoký, a vzhledem k stále rostoucí popularitě cvičení ve fitness centrech i obecně dalších aktivit zdůrazňujících ideál svalnaté mužské postavy nelze v nejbližší době očekávat pokles její aktuálnosti, spíše naopak. Naše odborná snaha směřuje v tuto chvíli na vytvoření screeningových metod, resp. jejich převedení z amerického prostředí, kde jich existuje několik, do prostředí českého tak, aby mohly sloužit jak pro zmapování výskytu této poruchy v populaci, tak pro individuální diagnostiku v rámci klinické praxe.
Do redakce přišlo 4.11.2018
Po recenzi zařazeno do tisku 15.12.2018
Konflikt zájmů není znám.

Seznam bibliografických citací
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5. vydání, Virginia, USA, 2013. ISBN 978-0-89042-555-8
5. FIALOVÁ, Ludmila a František David KRCH. Pojetí vlastního těla - zdraví, zdatnost, vzhled. 1. vydání, Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2160-9
6. GROGAN, Sarah. Body Image and Health - Contemporary Perspectives. Journal of Health and Psychology, 2006, roč. 11, č. 4, str. 523-530. ISSN 2044-8287
7. GROGAN, Sarah. Body Image: Understanding body dissatisfaction in men, women, and children. New York: Taylor and Francis, 2008. ISBN 978-0-415-35821-7
8. HILDEBRANT, Tom et al. Muscularity concerns among men: development of attitudinal and perceptual measures. Body Image, roč. 2004, č. 1, str. 169-181. ISSN 1873-6807
9. KRCH, František D. et al. Poruchy příjmu potravy – vymezení a terapie. Praha: Grada Publishing, 1999. ISBN 80-7169-627-7
10. LANTZ, Christopher D. et al. Development of the Muscle Dysmorphia Inventory. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 2004, roč. 44, č. 4., str. 428-435. ISSN 0022-4707
11. McCREARY, Don a Doris K. SASSE. An Exploration of the Drive for Muscularity in Adolescent Boys and Girls. Journal of American College Health, 2000, roč. 48, č. 6. str. 297-304. ISSN 0744-8481
12. MOSLEY, Philip E. Bigorexia: Bodybuilding and Muscle Dysmorphia. [online, 2008]. [cit. 2018-03-15]. Dostupené z: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.467.6216&rep=rep1&type=pdf
13. NONAHAL, Saman et al. The Role of the Media, Perfectionism, and Difficultion in Emotion Regulation in Prediction of Muscle Dysmorphia Symptoms [online]. [cit. 2018-03-20]. Dostupné z: http://jpcp.uswr.ac.ir/files/site1/user_files_261192/samannonahal-A-10-145-1-285c9a8.pdf
14. POPE, Harrison G. et al. Evolving Ideals of Male Body Image as Seen Through Action Toys. International Journal of Eating Disorders, 1999, roč. 26, č.1, str. 65-72. ISSN 0276-3478
15. POPE, Harrison G. et al. Muscle Dysmorphia - An Unrecognized Form of Body Dysmorphic Disorder. Psychosomatics, 1997, č. 38. str. 548-557. ISSN 1545-7206
16. POPE, Harrison G. et al. Clinical features of muscle dysmorphia among males with body dysmorphic disorder. Body Image, 2005, roč. 2, č. 4., str. 395-400. ISSN 1873-6807
17. SCHLEGL, Petr. Tělesné sebepojetí a vyhledávání intenzivních prožitků u návštěvníků fitness centra. Disertační práce. Fakulta tělesné výchovy a sportu, Univerzita Karlova v Praze, 2015

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0