PRO PRAXI

Zobrazení: 738
Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

VLADISLAV CHVÁLA: NAJDEME SHODU O DOBRÉ PSYCHOSOMATICKÉ PRAXI?

V poslední době se rozhořela na veřejnosti diskuse o tom, co je správná psychosomatická praxe. Jak ji rozpoznat od pouhého „obchodu se zdravím“? Nalézt jednoznačnou odpověď vůbec nebude snadné. Přístupů k léčbě psychosomatických pacientů je totiž velmi mnoho. Zahrnují široké spektrum metod od vědecky uznávaného bio-psycho-sociálního modelu dle Engela, přes alternativní a léčitelské praktiky až po exotické tradiční medicínské systémy, jako je čínská medicína nebo ajurvéda.

Kdybychom zůstali jen u metod vycházejících z psychoterapie, měli bychom před sebou tolik odlišných psychosomatických přístupů, kolik je psychoterapeutických škol. Když navíc vezmeme v úvahu další jednotlivé metody, jako je homeopatie, osteopatie, autopatie, kineziologie, shiatsu, meditace a mnohé další, které používají jak lékaři, tak laici k ovlivňování psychosomatických symptomů, nemůžeme se nikdy dobrat shody v tom, jak má vypadat dobrá psychosomatická péče. Nejen pro lékaře, ale i pro veřejnost je třeba vytvořit základní orientační mapu, kam až sahají možnosti legitimního zdravotnického systému (včetně legitimní psychosomatiky a psychoterapie) garantujícího kvalitu a bezpečnost péče, a kde už je území léčitelství bez jakékoli garance. Jako příklad uvádíme úspěšnou léčbu „záhadné“ močové inkontinence u dospívající dívky v ordinaci psychosomatické medicíny ovlivněné rodinnou terapií.

SUMMARY: CHVÁLA V.: CAN WE AGREE ON GOOD PSYCHOSOMATIC PRACTICE? PSYCHOSOM 2018; 16(2-3) PP.:103-116
There has recently been a public debate about what is right psychosomatic practice. How to recognize it from a mere "healthcare business"? Finding a clear answer will not be easy at all. There are a lot of various approaches to the treatment of psychosomatic patients. They include a wide range of methods from the scientifically recognized bio-psycho-social model by Engel through alternative and natural healing practices to exotic traditional medical systems, such as Chinese medicine or Ayurveda. If we only stuck to methods based on psychotherapy, we would get as many different psychosomatic approaches as there are psychotherapeutic schools. In addition, if we take into account other individual methods, such as homeopathy, osteopathy, autopathy, kinesiology, and many others that are used by both physicians and laypeople to influence psychosomatic symptoms, we can never agree on how good psychosomatic care should look like. It is not only for physicians, but also for the public to create a basic orientation map where the possibilities of a legitimate healthcare system (including legitimate psychosomatic medicine and psychotherapy) that guarantees the quality and safety of care extend and where the natural healing territory is without any guarantee. As an example, we present a successful treatment of "mysterious" teenage girl’s urinary incontinence in a psychosomatic consulting room affected by family therapy.

PSYCHOSOMATICKÁ BÍDA A ZOUFALSTVÍ
Školská medicína se ještě v minulém režimu problému těla a duše zbavila jeho odmítnutím a likvidací tématu psychosomatiky na lékařských fakultách. Bylo to zdánlivě geniální řešení. Kde nejsou katedry a akademičtí pracovníci, kteří vedou doktorandské práce, není výzkum, a co není vědecky doloženo, neexistuje. Jenže pacienti s převážně chronickými tělesnými symptomy, které nereagují na postupy běžné školské medicíny, nezmizeli (Fink, Sorensen, Engberg, & al., 1999). Tvoří početnou a velmi pestrou skupinu, která bloudí nejen po všech možných ordinacích, ale i mimo zdravotnictví (Křížová, 2004). Pomoc zoufale hledají u kohokoli, kdo jim dá naději na vyléčení.
Řada lékařů, kteří se na lékařských fakultách samozřejmě nesetkali s tématy psychosomatické medicíny, kvůli těmto pacientům hledá jiné cesty, jak jim pomoci. Učí se používat akupunkturu, která byla vzata medicínou na milost jako sice podivná, ale užitečná procedura. Jiní se dali na cestu studia homeopatie, což už je pokládáno (zatím?) za mnohem větší prohřešek proti dobrým mravům správného lékaře, s ohledem na Avogadrovo číslo, které přece musí každý vzdělaný člověk znát!
Ještě horší je to s těmi, kdo se dali zlákat nejrůznějšími přístrojovými metodami, které vycházejí ze (zatím?) nedokazatelných bio-rezonančních či bio-informačních nebo vůbec jakýchkoli energií, které samozřejmě „zaručeně“ vyléčí vše, zvláště když jsou vydávány třeba za výsledek kosmického výzkumu. Tady už je investice do přístrojů větší a také hranice mezi léčbou a „obchodem se zdravím“ mnohem tenčí. A pokud se těchto metod zmocňují bez skrupulí naprostí laici a léčitelé, situace je ještě složitější (Křížová E. , 2015). Tak se nemůžeme divit, že se pacienti s psychosomatickým typem stonání stávají nakonec snadnou obětí obchodníků se zdravím. Jenže medicína, která se vzdala psychosomaticky orientovaného výzkumu, se nemůže z této šlamastiky vyvinit (Loewe, 2015).
Pouhé odmítání psychosomatiky jako nevědecké metody jen svědčí o nedostatečné vzdělanosti našich lékařů, když v nedalekém sousedství jde o obor bohatě akademicky zastoupený a respektovaný (Uexküll, 2003).


CO V PSYCHOSOMATICE VLASTNĚ LÉČÍ?
Když přehlédneme celý ten bohatý arsenál možností, co se nabízí psychosomatickým pacientům, zdá se, že jediné, co metody opravdu spojuje, jsou tito zoufalí pacienti sami. Poskytovatelé často označují své metody za celostní, holistické, psychosomatické, i když se někdy chovají jako kritizovaná biomedicína a nabízejí např. jen konzumaci „toho správného léku“.
Ale co má společného dejme tomu poctivě prováděná homeopatie a vybraný lék připravený podle Hanemannova návodu s akupunkturou či celou čínskou medicínou, nebo s meditativním přístupem podle budhistických škol? Jak souvisí s psychosomatikou „nalezení parazita“, té „jediné příčiny“ nemoci, a jeho „vyhnání“ správnou vlnovou frekvencí? Co je na měření drah podle dr. Volla psychosomatické? Nevíme. Musíme ale uznat, že každá z metod bude v jistém procentu úspěšná, jinak by se na trhu neudržela. Nelze vyloučit, že hlavní jejich účinek jde přes placebo efekt, ale to by nemuselo být důvodem k jejich odmítnutí (Honzák R. , 2016).
Nejde jen o to, aby byl pacient spokojený a cítil se zdráv, záleží také na prožitku lékaře z dobře vykonané práce. Používat metodu, u které není jisté, jak funguje a jestli to není jen šidítko, není moc povzbudivé. Jinde jsme ukázali, že práce s psychosomatickým pacientem je především práce s nejistotou, a na to nejsou naši lékaři příliš připraveni (Honzák & Chvála, 2015).
Všechny léčebné metody mají bezesporu jedno společné: poskytují lékaři jistotu. Když ví, jaký lék vybrat, co odoperovat, jaké cvičení uložit, co pacientovi zakázat, nařídit, doporučit atd., může si být ve svém jednání jistější. Tato jistota pak je k dispozici pacientovi, a jeho sebeúzdravné síly mohou začít v klidu pracovat. Nelze si nevšimnout, že většina alternativních postupů vyžaduje dostatek času a dostatek prostoru pro podrobný rozhovor lékaře s pacientem. Probírány jsou nejen okolnosti samotné nemoci, ale pozornost je často věnována také dalším zdánlivě nedůležitým aspektům psychickým i sociálním, například emočnímu poli, které nechává běžná medicína prakticky bez povšimnutí. To však v mnoha psychosomatických přístupech hraje klíčovou roli (Keleman, 2005).
Takové podmínky splňuje bezesporu také psychoterapie, která je ve vědeckém světě mnohem více respektována, i když ani její prosazení u nás nebylo samozřejmostí. Klinický psycholog s psychoterapeutickou erudicí (a odbornou kompetencí) má na pacienta dostatek času a podle svého vzdělání v nejrůznějších psychoterapeutických školách postupuje při rozhovoru s pacientem (Prochaska & Norcross, 1999).
Nabízí se otázka, proč rozvíjet psychosomatickou erudici lékařů, když jsou tady k dispozici psychologové, kteří se mohou věnovat pacientovi dostatečně intenzívně a bezpečně v rámci psychoterapie (bez ohledu na to, že jich je v medicíně velmi málo). Naše odpověď je jednoduchá. Je to pacient, kdo rozhoduje o tom, co je ochoten podstoupit pro své uzdravení. Souvislost jeho symptomů s jeho prožíváním a se vztahovou realitou je často nápadná, ale pro pacienta může být dlouho neviditelná. Většina psychoterapeutických škol usiluje o reflexi, o aktivizaci samotného pacienta, o změnu jeho prožívání nebo vztahů (Vybíral & Roubal, 2010). Taková psychoterapie je jistě dobrou cestou k úzdravě z psychosomatického onemocnění v nezdravých nebo nejistých vztazích, ale ne vždy je pro pacienta přijatelná (Poněšický & Chvála, 2010). Příliš rychlé „odhalení“ může být kontraproduktivní a celý proces se může na léta zastavit, když se změní v „boj pacienta s lékařem o důkaz, že stoná doopravdy“.
Erudice lékařů v bio-psycho-sociálním modelu zdraví a nemoci je nezbytná, máme-li být svým pacientům dost dobře k dispozici (Engel, 1977). Lékař může svým pochopením pro prožívání i pro životní situaci pacienta a kontext nemoci hodně pomoci buď tím, že postupně přivede pacienta k náhledu, nebo ho převede do přiměřenější odborné péče, tedy do psychoterapie. Není na tom nic objevného. Už lékař maďarského původu Michael Balint si všiml, že hlavním léčebným prostředkem je vztah lékaře s pacientem. Lékař může být tím hlavním lékem (Balint, 1999).
Tak nutně docházíme k závěru, že tím hlavním ukazatelem psychosomatické péče je myšlení lékaře. Jeho schopnost pracovat se vztahem, jeho ochota zabývat se celým kontextem nemoci, nejen mechanistickými představami o příčině a následku, jak se to naučil na lékařské fakultě. Ochota snášet nejistotu a nevědění. Komplexní terapii nevidíme v poskytování kdejakých služeb a metod, ale v důsledném respektu k celému bio-psycho-sociálnímu celku pacienta.


JAK BY MĚLO VYPADAT ZDRAVOTNICKÉ PRACOVIŠTĚ PRO PSYCHOSOMATICKÉ PACIENTY?

Když necháme stranou (jistě správnou, ale nereálnou) variantu, že by měla být (i podle definice zdraví WHO) celá naše medicína bio-psycho-sociálně orientovaná , neobejde se zavádění psychosomatického myšlení bez vzdělávání lékařů v oblasti psychologické a sociální. To představuje dosti náročné studium se sebezkušeností, a nelze čekat, že si ho všichni lékaři mohou osvojit (Trapková, 2013).
Naprosto zanedbávaná oblast sociálních systémů nepředstavuje orientaci v sociálních dávkách, ale v rodinné terapii (Doherty & Baird, 1983). To je metoda, která má v civilizovaném světě za sebou už více než sedmdesátiletou tradici, kdy se bouřlivě rozvíjela, ale u nás o ní něco ví zatím jen málo lékařů (McDaniel, Hepworth, & Doherty, 1997). Na rozdíl od ostatních psychoterapeutických škol pracuje s celou rodinou nemocného a ovlivňuje tak současně celé sociální prostředí pacienta (Trapková & Chvála, 2017). Teoreticky je taková léčba pevně zakotvena ve vědecké oblasti, vychází totiž mj. z teorie systémů, z kybernetiky, z teorie malých sociálních skupin a klade důraz na význam jazyka a komunikace (Bertalanffy, 1968), (Anderson, 2009). Také psychoterapie, která rozvíjí psychologickou oblast jednotlivého pacienta, stojí na solidních základech západního myšlení a v posledních létech prožívá satisfakci díky významnému posunu při výzkumu mozku (Siegel, 2012) (Poněšický J. , 2004).
Pokud se naučí lékaři prvního kontaktu nebo specialisté rozpoznávat psychosomatické pacienty, a budou-li s nimi dostatečně erudovaně zacházet, brzy zjistí, že pro některé pacienty budou potřebovat pracoviště schopná poskytnout kvalifikovanou péči těm nejzávažnějším (Chvála, a další, 2015). Taková pracoviště musí být součástí zdravotnické sítě a pro jejich dobré fungování nestačí jen lékaři s psychosomatickou odbornou způsobilostí. Jejich existence již není utopií ani u nás. Jinde již dříve zjistili, že takový malý tým lékařů, psychologů, fyzioterapeutů a dalších odborníků dokáže efektivně pomoci značnému procentu jinak neléčitelných psychosomatických pacientů (Matalon, 2002).
Je samozřejmé, že lékař musí mít na svého pacienta dostatek času. Měl by si ale také s tím časem vědět rady. Způsobem, který je pro pacienta přijatelný, nebo dokonce příjemný, zajímá se o celé bio-psycho-sociální pole stonání, se kterým pacient přichází (Chvála V. , 1995). Je výhodné, pokud má k dispozici sadu možností jak s příznaky zacházet, aby mohl konkrétní léčbu nastavit podle možností jedinečného pacienta. Kromě znalosti některé z psychoterapeutických škol měl by lékař disponovat na tělo orientovanými technikami, (jakou je např. akupunktura), které pomáhají prohloubit terapeutický vztah především díky úlevě od potíží.
Rozhodující je však způsob, jakým lékař, psycholog nebo fyzioterapeut chápe symptomy jako součást pacientova života. Ať používají jakoukoli vhodnou metodu přijatelnou pro pacienta, nespouštějí z očí celkový kontext poruchy. Podle naší zkušenosti se takové pracoviště, kde se koncentrují ti nejnáročnější pacienti, neobejde bez týmu psychologů psychoterapeutů, kteří přebírají do psychoterapie vhodně motivované pacienty (Chvála, 2009).
Důležitá je práce celého týmu. Dlouhodobou stabilitu týmu pomáhá udržovat kvalitní týmová supervize. Pracoviště by mělo mít nastavená pravidla, která kontrolují délku terapie tak, aby nebyla brzy zavalena těžko řešitelnými pacienty, jimž jde někdy jen o udržování náhradního vztahu s psychoterapeutem nebo věhlasným lékařem. Pokud se takové týmové pracoviště nespecializuje jen na jednu oblast nebo diagnózu (například na poruchy příjmu potravy), nebo jen na určitý věk, otevře se zdravotnickému personálu pohled na pestrý svět psychosomatických symptomů člověka od narození až po konec života. Systemický pohled při práci s rodinou a jejím blízkým okolím navíc vede ke zjištění, že tělesný symptom některého člena rodiny je jen jednou z možností, jak na obtíže spojené s vývojem jedinci reagují. V jiných rodinách podobná zátěž může vést k poruchám chování, nebo jiným projevům.

PROČ SE TA NAŠE HOLKA POMOČUJE?
Jako příklad kvalifikovaného zacházení s nezvykle úporným příznakem u dospívající dívky využijeme kazuistiku, kterou jsme ukončili někdy v roce 2013. Nejen proto, že máme svolení pacientky k využití zápisu pro výukové účely, ale i proto, že s odstupem několika let víme, že léčba byla úspěšná. Rozhodně nejde o jediný možný způsob léčby, tak jako to je v psychosomatice obvyklé. Pracujeme s tím, co jde a co je k dispozici. Následující text je jen anonymizovaný a jazykově upravený sled zápisů pěti sezení, s vloženými komentáři.

Příjem do léčby. Konec roku 2012
Příjem do léčby pro nechtěné úniky moči, kterými trpí devatenáctiletá dcera. Přijela celá rodina. Tak to chtěla sestřička, když se telefonicky objednávali. Sedmiletý bráška Vašek chce taky vědět, co se bude se sestrou dít. Zkouším ho sice poslat do čekárny, ale nechce se mu a nikdo z rodičů to nenařídí. Tak si je prohlédnu všechny: silný muž s holou hlavou v červeném svetru, vypadá jako horský vůdce. Tím byl prý jeho táta. Drobná, ale rozhodná žena. Hezký bystrý syn a černovlasá dcera v černém svetru, nijak nápadná. Zkouším, kolik jí je, ale přirozené mi připadá tykání. Do vykání bych se musel nutit.
Na symptom se vyptávám jen okrajově, vnímám ho jako intimní. Připadá mi nepatřičné se o něm bavit i jen s rodiči, natož s malým bráškou. Zjevně jim to ale nevadí. Objevil se prý už ve třinácti letech, hlásí bez skrupulí matka. Všimla si mokrých fleků na kalhotkách dcery. Myslela si, že je to výtok, tak chodila s dcerou po gynekologiích, ale tam se nikdy nic nenašlo. Poslední dva roky navštěvují urology, protože to prý je moč (nejspíš taky jen fleky na kalhotkách), ale nikde nenašli příčinu. Matka se chlubí tlustou složkou se zprávami, kde už co vyšetřili. O těch, kdo neuspěli, mluví s posměchem. Většinou to aspoň zkusí, ale „psychiatr, to byl vyloženě blázen“, tvrdí rezolutně. Řekl jim, že ji léčit nebude, ani maličkou zprávičku jim nehodlal napsat. Přitom ji potřebovali do té složky. Jinde, třeba na klinice v Praze, kam je poslali, „ji chtěli rovnou hospitalizovat, i když vyšetření šlo udělat ambulantně“, tvrdí matka. „Šlo jim jen o obložnost“, myslí si.
Na jiné klinice byli mnohem příjemnější. Všechno udělali, ale stejně nic nenašli. Vyzkoušeli celou paletu léků, bez efektu, zkoušeli i rehabilitaci, Mojžíšovou, ale nic. Jitka (tak dceru nazvěme) chodí na školu se zdravotním zaměřením. Táta žije a pracuje ve Vídni, kam utekl ještě za komunistů. Když později jeho rodina koupila horský hotel, pomáhal rodičům, a přitom se seznámil s matkou. Byl už ženatý, z prvního manželství má syna Aleše. Děti z obou manželství spolu kamarádí. Aleš bydlí v Praze, kde také pracuje. Otec dělá atraktivní práci, něco kolem módy. Matka je snad překladatelka.
Cílem prvního sezení je sice hlavně sezení druhé, tedy získání pacienta nebo celé rodiny pro léčbu. Těžko lze šest let trvající symptom ihned odstranit. Potřebujeme získat čas k tomu, aby i rodina rozšířila svůj pohled na celý kontext stonání. K tomu pomáhá například práce s mapou rodiny, ke které u nás využíváme sadu kamenů.
Rovnou navrhnu mapu z kamenů. Úkolu se ujme nejmladší Vašek. Sám sbírá kameny, tak to bere spíše jako geolog, ale mapa rodiny vzniká. Mámu představuje rozeklaný kámen s krystaly, sama se tomu diví. Táta a Aleš představují hranici kolem Jitky a psa, Vašek jako by byl už také součástí hranice rodiny, starší Jitka jediná jako by byla ještě uvnitř. Mimo základní strukturu je babička, matčina matka, které se říká „škůdce“. Vedle ní je děda, ten je „neškodný“, ale matčina matka se do rodiny hodně vměšuje. Boří výchovné pořádky. Sama prý neumí vařit, podle matky je nemožná, ale děti svou kuchyní uspokojí. Tam jedí dobře. Rodiče otce jsou tady taky, chybí strýc, otcův bratr, podle otce podivín. Všichni jsou ochotni žertovat a bohatě asociují kolem dokola, k symptomu se ani nedostaneme, nemáme ho ani na mapě.
Poznámka: Při narativní terapii se vyplatí symptom externalizovat a zacházet s ním jako s dalším, nežádoucím členem rodiny. Můžeme se pak snadněji vyptávat na jeho vlastnosti, záměry, výhody a nevýhody. Rodinu můžeme vybídnout, aby vybrali kámen také za svou Nemoc.
Testuji, jak se budou tvářit k hypotézám nebo návrhům léčebných opatření. Všechno, co už zkusili, matka diskvalifikuje. Nevědí si rady, ale nic nepřijmou. Třeba k homeopatii mají nedůvěru. Dostali informaci, či spíše instrukci, že jedině u nás jim můžeme pomoc. To je tedy vážné. Budeme další znemožněné pracoviště? Orientačně sexuální anamnéza: Jitka ještě kluka nemá, a „nestojí o to“.
Závěr: Porucha separace v.s., zatím pod hlavičkou neškodné somatizace – domnělý únik moči. O výhodách či nevýhodách budeme moci mluvit až příště bez otce a bratra. Uvažuji spíše o přirozené nebo snad nadměrné lubrikaci nevědomě aktivní funkce genitálu. Symptom trvá a organizuje rodinu 6 let.
Doporučuji: rodinnou terapii. Zatím jen SMT (Self monitoring test), hodnoty 1-5
Předběžně uvažuji o objednání ke kolegyni, která by snad mohla navrhnout homeopatický lék. Je ale nejisté, zda by ji přijali.
Poznámka: Mnohým kolegům by se zdálo důležité soustředit se na symptom, tedy pomočování. Tady by to nebylo moc šikovné. Jednak jde o intimní projev mladé dívky, a pak lze předpokládat, že během těch šesti let, co symptom v rodině pozorují, vědí o něm dost. Podstatnější je navázat s rodinou dobrý a bezpečný kontakt. Vykládat jim hned, že by si toho neměli všímat a že jde nejspíš o projev sexuálního zrání dcery, by asi nemělo naději na úspěch. Jistě to už mnohokrát slyšeli. Separační proces a jeho stagnace je velmi častým skrytým tématem v rodinách s dospívajícími dětmi (Trapková & Chvála, 2017).

 

1. sezení rodinné terapie. Matka a dcera.
První dny nového roku. Obě jsou veselé, přijely samy. Matka řídila, otec dnes odjíždí do Vídně. Hodlám prohloubit vědomosti o poruše. Začínám otázkou, co by se stalo, kdyby to nepřestalo.
Poznámka: To je běžná otázka, typická pro systemický způsob práce. Vede k vyjasnění zakázky a k hledání výhod a nevýhod nemoci. Zbavuje také terapeuta nimbu všemocnosti.
Matka si uvědomuje, že nemoc vadí hlavně jí. Ona si toho všimla, ona pere prádlo, a proto na to začala upozorňovat. Dlouho si myslela, že jde o poruchu, kterou vyléčí gynekolog. Pokouším se symptom spojovat s normálním fungováním ženského genitálu. Ve třinácti letech nemusí být na lubrikaci nic divného. Ale tímhle názorem spíše prošpikovávám jinak velmi pestrou komunikaci o kde čem, v dobré atmosféře. Obávám se, že by taková hypotéza mohla být pro pečlivou matku zatím nepřijatelná. Vypadá to, že chce najít „opravdovou příčinu nemoci“, ne nějaké přirozené vysvětlení.
Poznámka: Tzv. edukační vložka není v rodinné terapii nic výjimečného. Je však dobré s poučováním šetřit zvláště na počátku léčby. Mohli bychom se dopustit pouhého „udělování rad“. To se sice od lékaře čeká, ale zvažte, že rodina už „zneškodnila“ mnoho rádců za těch šest let stonání.
Naštěstí se objeví téma „babička prudička“. Matka matky prý stále hledá, co by děti mohly dělat lépe, jak by mohly být úspěšnější a šťastnější. Je to možná důsledek jejího vlastního „traumatu“, jak ochotně vysvětluje Jitka. Babička byla prý „zneuznaná svou matkou“, a proto se hojí na své dceři. Snad proto svou dceru stále kritizuje. Ta nemůže svou matku v ničem uspokojit, v ničem není dobrá, ani to, že se dobře vdala, babička neuzná. Obdivuje výhradně svého zetě, „ale když chci, aby mi pohlídali syna, abych mohla něco dělat, na to čas nemá,“ vyčítá zase matka babičce.
Pokud se dotýkáme symptomu, tak si dávám záležet, abychom ho označovali za symptom jen malý, nevýznamný, který je možná jen součástí normálního fungování genitálu. Matce vadí, že musí kupovat vložky, chce při té příležitosti zkusit od nás získat poukaz, protože potřebují asi tři vložky denně. To zatím odmítám. Potvrdil bych tím hypotézu o úniku moči a odkazuji je na urologa. Pediatr jí už poukazy psát nechce. Jitce ale symptom moc nevadí, neomezuje ji, kluka nemá. Na komplikace myslí spíš matka, symptom by mohl dceru diskvalifikovat. Pak by nebyla ani ona jako matka moc úspěšná.
Poznámka: Tady se objevilo nové téma. Nedokončená separace matky od babičky a z toho vyplývající kontrola nad symptomem dcery. Takové zesilování symptomu mezigeneračními silami není výjimečné. Zdraví dítěte by bylo důkazem toho, že se o ně matka dobře stará. Nemoc umožňuje pokračování kritiky ze strany babičky.
Mluvíme o intimitě. Je překvapení, že matka sama není schopná spát jinde než doma, a musí-li někde jinde, všechno tam vydesinfikuje. Nedokáže chodit ani bosa po pokoji, kde bydleli hosté. Má ráda, když jsou věci na svém místě, nesnáší změnu. A co růst dětí? „Ten je naštěstí pomalý.“
Na závěr se díváme na SMT. Jitka evidovala stav denně, dávala si známku od jedné do pěti, kolísání od 1 do 4 nekopíruje přesně kalendář, ale byly svátky, a to bylo všechno jinak. Uvidíme v běžném režimu.
Poznámka: Vlastní sledování symptomu a zaznamenávání síly příznaku může přinést zajímavé informace o vlivu rodiny. Jiná možnost je zaznamenávat dny, kdy symptom není, a tím se mu nevěnovat. Je také možné zjistit, kdo si symptomu nejvíc všímá. Ukazuje se, že i matka má své symptomy, kterým se ale rodina nevěnuje.

2. sezení. Dcera sama.
Jitka byla dnes u kolegyně z týmu na měření EAV (elektroakupunktura), dostala Sepii. Já jsem přemýšlel spíš o Pulsatille z důvodu jisté nezralosti, ale dívka není ten typ. Je naopak rázná, černovlasá, ví, co chce. Je náročná na případný budoucí vztah. Ptám se opatrně na sílu symptomu. Podle ní „je to stejné“. Na SMT je vidět, že o víkendech je pravidelně lepší, ale vysvětluje si to tím, že má méně pohybu. (Možná méně pohybu venku na veřejnosti, kde ji nejvíce symptom vlhkosti vadí?) Dnes se můžu zeptat na její vztahy s kluky. Měla vztah, trval asi tři týdny. Jen první týden byla zamilovaná, ale když tomu vyšla vstříc a „začali spolu chodit“, kluk chtěl být pořád s ní, pořád by si s ní telefonoval, kašlal na školu, a to se jí nelíbilo. Tak se s ním rozešla. Sex ještě neměla. Sexuální pocity mívá, ale rozhodně by ji to nenutilo si s někým začít, má vysoké nároky, jen tak si k sobě někoho nepustí. Omylem se to stalo s jedním učitelem (to je tajné), se kterým „kamarádila“. Až se spolu na zájezdu ocitli na mejdanu, opili se a tehdy to „málem špatně dopadlo“. A právě symptom – vlastně obava, že se přece pomočuje – byla zdrojem její obrany. Ukazuje se, jak ji symptom spojuje s matkou. Ta se sotva dá přesvědčit o tom, aby přestala dceru kontrolovat. Jitka se pohádala s babičkou. Je jí protivné, jak „jsou skoro paranoidní“, pořád si něco nějak vykládají, a dožadují se nápravy (tady je naštvaná už i na matku). Matka se pokouší dohodit dceři syna jedné své kamarádky. Tvrdí, že „by to byla výhodná partie“. Jitka už jeden takový „matčin nájezd“ odrazila před rokem, ale tentokrát bude muset jít na ples, kde se s ním má seznamovat. Můžeme tak snadněji probrat téma nezávislosti. Chtěla by být zdatná jako matka, ale to nebude jen tak. Je to vysoká laťka. Matka je podle dcery velmi zdatná.
Dop.: Do příště pokračovat v SMT.
Poznámka: V rodinné terapii dáváme přednost přítomnosti celé rodiny, ale v takovýchto případech, kde jde o separaci, stojí za to využít možnosti mluvit jen s nositelem příznaku. Ukazuje se, že původní hypotéza, (symptom blokuje separaci), není daleko od pravdy. Symptomy v této souvislosti vykazují kolísání a obvykle je nelze odstranit najednou, protože stavy rodiny mezi dvěma vývojovými stádii oscilují, jak ukazuje Breunlinova oscilační teorie (Breunlin, 1989).

3. sezení RT. Matka + dcera.
V čekárně je nejprve dcera, matka se zdržela parkováním. Zachytím v sobě nechuť sejít se i s matkou, kterou asi považuji za příliš kontrolující a za zdroj udržování symptomu.
Poznámka: Takové povšimnutí si stavu, který v lékaři pacient vzbuzuje, je užitečným vodítkem. V tomto případě by bylo třeba dát si pozor, abychom dalším jednáním matku neztratili. Určitě má pro své chování dobré důvody.
Zvu dceru dál, jsme spolu jen pár vteřin, stačím zjistit, že zapomněla doma SMT a že „je to trochu lepší, ale ne moc“, a už je matka tady. Nevím, co dělat. Nechce se mi celou dobu mluvit o problematickém symptomu dcery. Ale ono na to ani nedojde: dnes si vystačíme s problémy mezi matkou a jejími rodiči. Babička se chová, jako by chtěla rozeštvat děti a matku. Jitka to potvrzuje. Ona to taky zažila. To bylo nějakých poznámek: „Na, vezmi si, matka ti to nekoupí…“ Teď se točí boj kolem Vašíka. Ten je u babičky v sedmém nebi. Babička ho zavalí ho sladkostmi a pustí mu televizi, obojí v libovolném množství.
Prohlubujeme transgenerační téma. Jak to, že prarodiče dodnes tak silně ovlivňují rodinu, pokud se od nich matka oddělila? Boj o nezávislost eskaloval tak, že se musela mladá rodina od prarodičů odstěhovat. Vměšování babičky však nikdy neustalo. Hledám pro to nějaké lepší vysvětlení než jen to, že je babička panovačná. Co když je ustrašená? Možná se stará, protože by jinak bylo mezi ní a jejím manželem „ticho“, prázdno. Babička se může bát prázdnoty, nevýznamnosti. Matka připouští, že by to tak mohlo být. Všimla si, že babička si i v práci hledá zvláštní postavení. Vychloubá se zákazníky, kteří chtějí obsloužit jen od ní, od nikoho jiného.
Dělá si starosti o dceru, anebo o zetě, ale také, a to hlavně, o děti. A když jí někdo nejde na ruku nebo neposlechne, tak na něj babička zaútočí. Snaží se ho citově vydírat, příkladů k tomu mají hodně. Jitka si myslí, že to byla babička, kdo se začal tématem vlhkosti v jejích kalhotkách zabývat a kdo začal shánět lékařské kapacity. To pak je ale matka „z obliga“, možná to ani není ona, kdo symptom nevědomě udržuje, ale to si jen pomyslím.
Otec je už dva měsíce ve Vídni. Společně se jim tam nedařilo žít, protože matka nesnáší, když je občanem druhé kategorie, za jakou ji tam místní prý považovali.
Poznámka: V tomto způsobu práce si dává terapeut záležet na tom, aby z nikoho neučinil „viníka“. Ani pacient si nemůže za svou nemoc sám, ani rodina se vědomě nechová tak, aby udržovala nemoc svého člena záměrně. Hypotézy vyslovuje formou otázek, vyhýbá se tvrzení. Je připraven je zcela opustit, pokud se ukáže, že to tak rodina nevnímá. Prohlubujeme dobrý vztah s rodinou, symptom si zatím žije svým životem. Smyslem je snížit kolem symptomu napětí, zbavit toto téma své naléhavosti a dovolit, aby do pole vstoupila další, možná nebezpečnější témata.

4. sezení RT. Dcera a otec matky.
Děda sice vnučku přivezl, ale nakonec zůstane sedět v čekárně. Matka je nemocná, leží prý „těžce nachlazená“. Před 3 týdny nejprve přijel otec z Vídně, byl asi týden doma, pak odjela máma asi na 5 dnů služebně do Německa, a děti zůstaly s otcem. Máma se vrátila „celá vymrzlá a nastydlá“ a otec zrovna odjel do Vídně. Tak se doma jen vystřídali.
Poznámka: Celkem nevinná historka přináší myšlenku, jak spolu vlastně manželé vychází, když se doma jen střídají. To neznamená, že je to téma k řešení, ale může jít o jiné, ještě hlubší či tajnější téma než problémy s babičkou. Budeme se na to asi muset vyptat. Možná jde taky o další oscilaci systému v době separace, kdy se všechno mění.
Bratr se nastěhoval k babičce, tam má ráj, TV a sladkosti dle chuti. Máma leží, bere antibiotika, přidal se průjem. Jitka teď vůbec nesleduje svůj symptom. Měla celý týden kurz na fakultě, neměla na kalhotky čas, teprve večer si všimla, že je skvrna větší.
Přemýšlím, co s tím, vždyť pokud je to lubrikace, nic s tím ani dělat nelze.
Poznámka: Zdálo by se nejjednodušší to rodině říci a tím skončit, ať si dělají, co chtějí. Takové předčasně otevřené sdělení by ale mohli chápat jako odmítnutí. To často vede k ještě většímu úsilí, aby prokázali, že je to „přeci jen opravdová nemoc“. Tak pokračuje jejich pouť po zdravotnických zařízeních, a pak i léčitelích.
Vracím se k minulému sezení. Hlavně k tomu, jak vychází matka s babičkou. Zkouším, zda bychom si nemohli přizvat k sezení dědu, co by asi říkal o babičce nebo o matce a jejich vztazích? „On by to viděl jen pozitivně“, tvrdí Jitka. Moc ho tady nechce. Rozvineme tedy téma školy a toho, co chce v životě dělat. Po kom je tak ambiciózní? (Dala si přihlášku na šest škol.) Baví ji chemie, šla by ji studovat. Medicínu by studovala kvůli matce. Ta si to velmi přeje, aby mohla Jitka víc pomáhat rodičům. Vzpomínám si na svou Alma mater, a rozvineme debatu o studiu medicíny. Když je atmosféra přátelská, odhodlám se rozvinout hypotézu, že symptom souvisí spíše se sexualitou než s močovým měchýřem. Dokud s tím nemá zkušenosti, nemůže se dovědět nic víc o tom, jaký význam má příznak vlhkosti. Kamarádky o tom mluví, ale ona je za to nesnáší. Rozvine se debata o studu a o odlišnosti. Ukáže se, že učitel (41 let), který ji málem svedl na školním výletě, má pověst proutníka. Je svobodný. Incident nezůstal bez psychologických následků. Jitka se od té doby pokouší zatlačit myšlenky na něho, ale ono se to nedaří. Dostává se jí do snů. Neví si s tím rady, a bojuje o to, „aby ji nakonec nedostal“. Co se v jejích snech odehrává? Všelijaké nesmysly, ale všimla si, že jí buší srdce, nebo mívá nával horka, když se ze sna vzbudí. O stavu genitálu ale neví nic. Dostane za úkol to prozkoumat. Zasívám možnost, že pokud se nic nezmění, rozloučíme se do doby, než bude mít normální dospělý sex.

5. sezení RT. Matka a dcera.
Začátek května, poslední setkání: Obě docela veselé, o symptomu není řeč, vše se točí kolem školy, kam by měla nebo neměla dcera nastoupit. Matka by dala přednost medicíně, aby měli v rodině doktora. „Nebo kdyby aspoň doktora ulovila," směje se matka. Sama dostala práci, ale nelíbí se jí firma, takže váhá, zda to nemá odmítnout.
Vedeme všeobecné řeči a mířím k ukončení s tím, že dokud dcera nemá dospělý genitální sex, tak že nemůžeme rozlišit, k čemu symptom patří. Opatrně se vracím k tomu, co jsme si tu povídali, váhám, zda přidat také informaci o učiteli, který se dostává dceři do snů, nakonec to neřeknu. Ale dcera sama vypráví sen, ve kterém nějaký pedofil ohrožuje asi pětiletého chlapce, a skončí to zavražděním toho pedofila (pedagoga?) s odporným znetvořením, které přišlo dívce hnusné. Nijak to nekomentuji. Loučíme se vřele. Budu zvědav, jak se to časem promění, zda to bude i nadále vada, nebo přednost. Zdá se, že matka by byla ráda chodila dál do léčby, ale dcera už teď jako záminka není moc vhodná.

ZÁVĚR A DISKUSE
Na příkladu celkem neškodného symptomu u dospívající dívky, který ovšem sužoval rodinu šest let, jsme chtěli ukázat obtíže psychosomatické léčby. Jsou to právě složité děje v psychologických a sociálních systémech, které stojí v cestě snadnému odstranění zde spíše domnělého příznaku (i když skvrna na prádle byla jistě reálná). O zážitku dcery s učitelem rodina nevěděla. Dívka neměla ještě erotizovaný přirozený projev genitálu (lubrikaci), proto mu nemohla přisoudit správný význam, nebo jeho význam potlačovala jako nežádoucí. Matka i babička zase měly dost důvodů tento jasný doklad o dospívání dítěte popírat. Hrozilo, že v rodině s křehkou rovnováhou dojde k dramatickým změnám, až dcera dospěje. Snad proto rodina přisoudila projevu jejího organizmu význam symptomu nemoci a hledala jeho tělesné vysvětlení. Symptomy, které mají podobnou funkci, vídáme často. První projevy sexuálního vzrušení bývají pokládány za nepříjemné až ohrožující projevy těla (bušení srdce, zvýšená sekrece, pocení, nauzea, průjem, rudnutí, třes, zimnice, svědění, mdloby atp.). Teprve dodatečně jsou tyto projevy erotizovány, a pak jsou některé z nich naopak žádoucí. U dospívajících je to ale choulostivé téma, nelze jim erotizaci symptomů vnutit ani předbíhat jejich vývoj. Tato naše zkušenost mimochodem odpovídá EBE teorii Daryla J. Bema (Bem, 1996).
Domníváme se, že právě obavy z odhalení stojí za neutuchající snahou takto nemocných vyhledávat raději zázračné a tajemné procedury léčitelů než psychologickou pomoc. Zuby nehty se drží tělové hypotézy a dožadují se u lékařů vyšetření a vyléčení. Kolegové po dobu šesti let statečně odolávali požadavkům rodiny na lepší vyšetření dcery nebo aktivnější případně chirurgickou léčbu. Dodržení postupu lege artis je to nejlepší, co může lékař v takové situaci udělat. Rodina potřebovala dostatečně dlouhý čas k tomu, aby byla ochotna přinést na stůl také jiná, snad nebezpečnější témata, než byly skvrny na kalhotkách mladé dívky. Také v tom je úsilí psychosomaticky orientované praxe nesnadné. Mít dostatek trpělivosti a respektu k organismu rodiny a k fázi jejího životního cyklu (Carter & Mc Goldrick, 1980).
V psychosomatické medicíně nikdy nevíme, zda máme pravdu. Naše zkusmé výklady mají spíše inspirovat nemocného a jeho okolí ke změně významu projevů těla. Bývají to ad hoc teorie, spředené z toho, co už pacient ví, co nám byl schopen sdělit ze své intimity, a z našich znalostí a zkušeností. Zde se později ukázalo, že byl náš odhad správný. Po roce nám Jitka sama napsala:
„Dobrý den pane doktore, chtěla bych Vám říci, že jsem se konečně z 95 % zbavila toho problému, se kterým jsem za Vámi víc jak před rokem přišla. Dalo by se říci, že se potvrdila vaše teorie, že se uzdravím, až budu mít vztah se vším všudy. :) Chtěla bych Vám tímto poděkovat za rady a pomoc.“

Citovaná literatura
Anderson, H. (2009). Konverzace, jazyk a jejich možnosti. Brno: N.C.Publ.
Balint, M. (1999). Lékař, jeho pacient a nemoc (Psyché. vyd.). Praha: Grada Publishing.
Bem, J. D. (2. Vol. 103 1996). Exotic Becomes Exotic: A Davelopmental Theory of Sexual Orientation. Psychological Review, stránky 320-335.
Bertalanffy, L. v. (1968). General System theory: Foundations, Development, Applications (revised edition 1976. vyd.). New York, USA: George Braziller.
Breunlin, D. C. (1989). Clinical implications of Oscilation Theory: Family Development and the Proces of Change. V N. Christian, & J. R. Ramsey, Family systems in Medicine (stránky 135-149). New York, London: Guiltfort Press.
Carter, E. A., & Mc Goldrick, M. (1980). The family life cycle: a framework for family therapy. New York: Gardner Press.
Doherty, W. M., & Baird, M. A. (1983). Family therapy and family medicine. N.Y.: The Guilford Press.
Engel, G. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196 (4286), stránky 129-136.
Fink, P., Sorensen, L., Engberg, M., & al., e. (1999). Somatisation in primary care: prevalence, health care utilisation and general practitioner. Psychosomatics, 4, stránky 330-338.
Honzák, R. (4 2016). Placebo jako opomíjená součást léčby. PSYCHOSOM, stránky s.233-246.
Honzák, R., & Chvála, V. (2015). Psychosomatická medicína. V H. M. Hosák L, Psychiatrie a pedopsychiatrie (stránky 555-655). Praha: Karolinum.
Chvála, V. (1995). Časová osa - nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, stránky str.26-31.
Chvála, V. (2 2009). Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. PSYCHOSOM, stránky 93-103.
Chvála, V., Honzák, R., Masner, O., Ročňová, M., Seifert, B., Seifert, M., & Trapková, L. (2015). Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlené příznaky. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře(1.).
Keleman, S. (2005). Anatomie emocí. Praha: Portál.
Křížová, E. (2004). Alternativní medicína jako problém. Praha: Karolinum.
Křížová, E. (2015). Alternativní medicína v České republice. Praha: Karolinum.
Loewe, T. H. (3 2015). Psychosomatika je vynikající pole pro současný moderní výzkum. PSYCHOSOM , stránky 41-49.
Matalon, A. N. (2002). A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract. 19, stránky 251-256.
McDaniel, S., Hepworth, J., & Doherty, W. (1997). Medizinische Familienterapie in der Medizin. Ein biopsychosociales Behandlungskoncept für Familien mit körperlich Kranken. Heidelberg: Carl Auer.
Poněšický, J. (2004). Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. Praha: Triton.
Poněšický, J., & Chvála, V. (2010). Místo psychoterapie v psychosomatické medicíně. V R. J. Vybíral Z, Současná psychoterapie (stránky 451-474). Praha: Portál.
Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické sysetémy. Průřez teoriemi. Praha: Grada.
Siegel, D. J. (2012). The Develping Mind. New York: Guilford Press.
Trapková, L. (4 2013). Zpráva o výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. PSYCHOSOM, 11, stránky 114-128.
Trapková, L., & Chvála, V. (2017). Rodinná terapie psychosomatických poruch, 2.vydání. Praha: Portál.
Uexküll, T. v. (2003). Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer.
Vybíral, Z., & Roubal, J. (2010). Současná psychoterapie. Praha: Portál.

Do redakce přišlo na vyžádání po uzávěrce.
Přijato po recenzi.
Konflikt zájmů není znám.