Vydání 3-4/ 2023
REFLEXE (3)
JAN PONĚŠICKÝ: PRIMÁT INTERAKCE A SUBJEKTIVITY TERAPEUTA V PSYCHOTERAPII
Co se odehrává a působí během psychoterapie jsou vzájemné interakce dvou subjektů, a to jak vzájemné reagování na sebe, tak i oboustranné vciťování, identifikace. Terapeut se snaží postupovat dle svého odborného zaměření, které však do značné míry odpovídá jeho subjektivním postojům, či příslušnou metodu posléze modifikuje, přizpůsobuje vlastní osobnosti.
Osobní historie určuje a omezuje schopnost pro empaticko-introspektivní zkoumání a porozumění, a především omezuje či rozšiřuje emocionální disponibilitu pro toho kterého pacienta. Našimi subjektivními interpretacemi se snažíme o co nejkomplexnější a empatické, ale i o co nejméně úzkostné porozumění (týkající se obou účastníků dialogu).
Objektivní (pravdivé) vnímání izolované mysli pacienta se rovná defenzivní grandiozitě, obraně proti kartesiánskému strachu (strachu z nevědění, proti pochybnostem ohledně vědeckého poznání).
Pakliže autor zdůrazňuje primát subjektivity a vzájemného ovlivňování, a účinnost psychoterapie odvozuje z toho, co se ve skutečnosti mezi terapeutem a pacientem odehrává, tak vyvstane otázka, proč setkání dvou subjektivních světů vede k úzdravě. Co je na této vzájemné interakci terapeuticky specifické? Jak takovéto setkání probíhá a vede k náhledu na dosavadní chování a jeho změnu? Nestačilo by zprostředkování náhledu přímou cestou, kognitivním vhledem? Je nutná cesta skrze interaktivní zkušenost?
Než se dostaneme k odpovědi stručně shrnu psychopatologii z psychodynamického hlediska. Symptomatika je chápána jako vyústění nevyřešeného problému, interpersonální situace, na které se podílí vlastní způsob její(ho) vnímání, její(ho) hodnocení i možnosti řešení podmíněné zvnitřnělým vztahovým vzorcem, interpersonální zkušeností.
U neuróz jde o vnitřní konfliktovou situaci ve způsobu, jak si zajistit obé hlavní psychické potřeby, totiž jistotu ve vztahu (lásku, spolehlivost apod.) a osobnostní růst (individuaci, pozitivní sebehodnocení, seberealizaci atd.) Neurotický symptom je chápán jako kompromisní řešení konfliktu protichůdných tendencí. U vývojových (strukturálních) poruch jde o bazálnější problém, o zachování osobnostní stability, resp. o to, jak čelit nebezpečí jejího zhroucení kompenzacemi jejích vývojových deficitů. Tak bojuje narcista všemi prostředky proti komplexu méněcennosti za zachování své sebeúcty, sebevědomí, důstojnosti apod. Klient s hraniční poruchou osobnosti s deficitem zkušenosti empatické a spolehlivé vztahovosti nalézá kompenzatorně stabilitu v násilí dle hesla „buď já nebo ty“.
Odpověď na výše položenou otázku, jak léčí vzájemná intersubjektivní interakce, lze spatřit v obecném cíli psychoterapie rozšířit prostor pro vnímání, myšlení, cítění a jednání otevřením se emoční i kognitivní interakci. Ta je podmínkou k získávání nových zkušeností, během terapie i mimo ni. Psychoterapie tak poskytuje pomoc k svépomoci, je přípravou k novému startu. Psychoterapeutovi umožní autentická interakce zažít na vlastní kůži to, čemu se pacient vyhýbá, jakými oklikami, jakým maladaptivním či devastujícím způsobem se snaží uspokojovat své potřeby či se alespoň vyhýbá zklamání, retraumatizaci. A pacient interakcí s terapeutem koriguje staré či si dělá nové zkušenosti, něco od něj přejímá, něco nového se mezi nimi vytváří. Vzniká nový náhled na sebe, nová sebe reprezentace i reprezentace objektů, nový „organizační princip“, dle kterého jedná. Tak souvisí vztahová zkušenost se změnou osobnosti s tím, že to, co si člověk sám zažil je stálejším a trvalejším výdobytkem nežli rada nebo kognitivní náhled.
Avšak znovu: Jde-li v psychoterapii o interakci/ovlivňování setkáním se subjektivním světem druhého, pak by jí přece mohl praktikovat každý otevřený a komunikativní člověk. K čemu je třeba tak dlouhý psychoterapeutický výcvik?
Psychoterapeut, kromě znalostí psychogenních chorob je na základě svého výcviku v prvé řadě specialista na to, jak takovouto autentickou, resp. smysluplnou komunikaci zprostředkovat, navodit. To není tak jednoduché, jak se na prvý pohled zdá. Podívejme se, jak během setkání s pacientem postupuje a čeho si musí všímat:
1. Snaží se udržovat rovnováhu mezi quasi objektivním pohledem zvnějšku (posuzování anamnestických údajů a současné problematické situace i následků dosavadního, event. i budoucího chování) a pohledem zevnitř, vcítěním se do (hlediska) pacienta, do toho, o co mu jde vědomě i nevědomě, co očekává, čeho se obává, s jakým zadáním, otázkou přichází. Již to vyžaduje vědění o různých možnostech, o nevědomé psychodynamice apod.
2. Jde tudíž i o to se otevřít pro jeho nevyřešený problém, pro tu starou zkušenost (a tendenci k jednání), pro to, čím si stojí pacient v cestě k vyzkoušení nových alternativ – je to strach, stud, špatné svědomí (vina) či bolestivá vzpomínka? Někdy lze pacienta přirovnat ke člověku, který, byť chce, se nemůže pořádně osprchovat, neboť si nesundá pláštěnku.
3. Toto rozpoznat v interakci „zde a nyní“ – tzv. přenos – vyžaduje u terapeuta práci na vlastním (proti)přenosu ve vztahu k pacientovi v důsledku aktivace jeho nevyřešené problematiky proto, aby se tím vymanil ze společné koluze (enactment) s pacientem. Psychoterapeut se musí naučit sledovat rozvíjející se psychodynamiku pacienta, vlastní pohnutky a fantasie a hlavně to, co se mezi oběma děje a vytváří a na čem mají oba pracovat. Musí se naučit zacházet s vlastními strachy, zábranami, traumatickými vzpomínkami apod. Aktivní práce na protipřenosu znamená nejen jeho uvědomění, nýbrž i řešení tohoto ve skutečnosti přenosu terapeutovy aktualizované problematiky na pacienta. Změna postoje i interakce se musí udát napřed u terapeuta.
4. Dále musí mít na paměti nejenom fakt, že pozice terapeuta-pozorovatele mění vnímání pozorovaného, nýbrž i skutečnost, že pacient též reaguje na něj, že musí rozlišovat reakce pacienta na sebe (včetně na vlastní nevědomé impulzy a fantazie) od chování které charakterizuje pacienta. Přenos a protipřenos jsou „dvě tváře společné dynamiky“ (Orange, 2004).
5. Teprve poté je možno terapeuticky odpovědět tak, aby se cítil pacient pochopen, a to hlouběji a smysluplněji nežli se sám (včetně své symptomatiky) chápe. To se může dít skrze nabídku empatického porozumění, skrze interpretaci či radu, selektivně autentickou reakcí, zprostředkováním vlastní zkušenosti či znalosti, ale i gestem či dotykem v příhodné situaci. Jde totiž o bipersonální systém a jeho dynamiku, jenž má tendenci se ustálit, stagnovat a je úkolem terapeuta přispívat k jeho vývoji.
6. To znamená dekonstrukci staré významovosti, resp. její spojení s novým označením v situaci jistého kontextu. Je však nezbytně třeba odhadnout i rizika takového postupu, včas poskytnout oporu v situaci destabilizace či i nebezpečí příliš rychlé nabídky sebereflexe či autentické blízkosti. Někdy je pacient v psychoterapii přirovnáván k člověku, který putuje po cizím domě a pomalu postupně zjišťuje, že se jedná o jeho dům.
K bodu 3 uvedu krátké kazuistické příklady:
Mladý aktivní a sportovně vyhlížející psychoterapeut si během supervize stěžuje na stagnaci terapeutického procesu. Je mu nápadné, že neodolává očekávání své depresivní pacientky s poruchami zažívacího traktu, aby jí dával rady, jeho aktivita vede spíše k pacientčině pasivitě a závislosti na něm. Na otázku, zda se neopakuje něco z jeho osobního života udává, že od něj rodiče již od dětství očekávali aktivitu, prosazení se a kladli důraz na výkon, což honorovali. Představu, že by se měl tohoto aktivního přístupu někdy také vzdát, např. během terapie, spojoval s pocitem nejistoty a strachu z pacientčina zklamání. Přesto začal tímto směrem „experimentovat“ a jen s obtížemi získával důvěru v účinnost terapeutického procesu, aniž by do něho příliš zasahoval.
28letá psychoterapeutka představila v Balintovské skupině 50letého manažera s bolestmi zad, který jí dával najevo, že toho ví o životě daleko víc než ona. To si mladá terapeutka nechtěla od tohoto narcisty líbit a oplácela mu to tím, že mu dávala pocítit, že on ve srovnání s ní nemá ani potuchy ohledně psychologie a psychoterapie. A tak šlo místo o terapii o to, kdo je kompetentnější. Sama se pak přiznala k tomu, že takové machisty nesnáší. Bylo jí zatěžko se rozhodnout pracovat na této téměř automatické reakci a zkusit si nechat líbit, resp. zažít na vlastní kůži, když se na ni někdo (pacient) vytahuje.
Na začátku terapie si stěžuje psychoterapeutka v supervizi, že její pacientka celou hodinu mluví a mluví, jeden problém za druhým, a ona se sotva dostane ke slovu, a když si doma celou hodinu ze záznamu přehraje, stydí se za to, jaké říká nesmysly. Zároveň má pocit, že nedochází ke skutečnému kontaktu. Pacientka, studentka medicíny, ponejvíce hovořila o svém intimním vztahu k ženatému lékaři. Stydí se za to, že nedovede tento vztah ukončit. Během supervize si terapeutka uvědomuje, že se soustředila jen na vnímání sdělovaných obsahů a nereagovala na to, co se odehrávalo v interakci. Zřejmě šlo o to, že pacientka zamezovala možnou kritickou reakci své terapeutky na to, jak se nemožně chová, což sama odsuzovala. Vlastně se za nedostatek kompetence odsuzovaly obě. Zde by bylo terapeuticky přínosné, aby pacientka zažila, že její terapeutka s touto problematikou tak velký problém nemá. Proto jsme hovořili o tom, jaké by to bylo, kdyby klidně dál říkala „nesmysly“, totiž se bez bázně vystavila ztrapnění.
Na těchto příkladech chci demonstrovat skutečnost, že vliv určité osobnosti psychoterapeuta vzhledem k pacientovi nelze chápat staticky, jako např. jeho nadání či jak se k sobě osobnostně hodí, nýbrž konstituuje se pod vlivem různých terapeutických situací. Pravidelně se totiž ukazuje, že nějaké téma či určitá interakce aktivuje nevyřešený problém psychoterapeuta a teprve práce na něm otvírá prostor pro pacienta. Během psychoterapie na sobě v optimálním případě pracují a mění se oba účastníci. Z hlediska psychoterapeutů se tím stává psychoterapie přitažlivější, demokratičtější a angažovanější.
Cíl psychodynamické psychoterapie zlomit moc minulosti a otevřít se přítomnosti i budoucnosti platí pro oba účastníky terapeutického dialogu.
Práce na přenosu pacienta i terapeuta není samoúčelem, nýbrž otvírá cestu k autentickému setkání, na které by měl terapeut odpovědět svým „osobním rukopisem“ (D. Stern). To jsou terapeutické okamžiky setkání, v nichž může vzniknout nová zkušenost.
Psychoterapie je emocionálním lékem na emoční poruchy.
Přemýšleje nad těmito závěry o vzájemném setkání a směně světa pacienta se světem terapeuta mě tak trochu jímají pochybnosti, když si představím, že může být i leckterý terapeut pouze zvědavý, soustředěný na techniky, či bez skutečného zájmu a láskyplnosti, či dokonce morálně pochybený. Takovéto lidské dimenze jsou samozřejmě podmínkou úspěšné psychoterapie.
Dopsáno 3.1.020
Do redakce přišlo 3.1. 2020
Konflikt zájmů: Jde o doplněný text poslední kapitoly z autorovy knihy „Proces změny v dynamické psychoterapii“, Praha, Triton 2019.
Jan Poněšický
MEDIAN Klinik Berggiesshübel
Web7master s.r.o.