PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

RADKIN HONZÁK : KORTIZOL A JEHO VLIV NA PSYCHIKU A PSYCHOPATOLOGII

Stres je čím dál tím častěji uváděným zdravotním problémem. Vedle známého adrenalinu se na rozvoji stresu výrazně podílí kortizol. Předložená práce je přehledem účinků kortizolu v organismu a vztahu kortizolu a psychiky. Obsahuje také výčet psychiatrických komplikací po léčbě kortikoidy.

SUMMARY: HONZÁK R: CORTISOL; ITS INFLUENCE ON MENTAL SYMPTOMS AND PSYCHOPATHOLOGY.PSYCHOSOM, 2022; 20(1-2), PP. 26-30

Stress is an increasingly common health problem. In addition to the well-known adrenaline, cortisol plays a significant role in the development of stress. The presented work is an overview of the effects of cortisol in the body and the relationship between cortisol and the mental functions. It also lists psychiatric complications after corticosteroid treatment.
Key words: stress – cortisol – mental functions – psychopathology

Zatímco o adrenalinu každý ví a používá ho i v hovorovém jazyce, kortizol se krčí trochu ve stínu; přitom je velmi významným činitelem. Když níže položené a starší struktury mozku vyhodnotí stav jako výzvu, či dokonce ohrožení, aktivizují hypotalamus a rozbíhá se stresová reakce připravující organismus na boj nebo útěk (fight or flight). Je to poplachová fáze stresu s aktivizací adrenergních řídících systémů.
Hypotalamus aktivuje hypofýzu a ta vyprodukuje kortikoliberin (CRH) a ten zase vyvolá produkci ACTH (adrenokortikotroptní hormon, též zvaný kortikotropin). ACTH působí na kůru nadledvin, která vyprodukuje kortizol. Zvýšená koncentrace kortizolu působí mimo jiné také na hipokampus, který je jakousi bankou informací a pod vlivem kortizolu se utlumí. Tak je vyvoláno „okno“ u zkoušky nebo v roli – výpadek paměti ve stresu. Tenhle mechanismus je zvlášť nepříznivý u starších lidí, kde výpadky paměti vedou ke stresu, který je ještě víc zhoršuje.
Než dojdeme ke stresu, zůstaňme ještě chvíli u každodenního života. Kortizol a hypofýza jsou ve zpětnovazebním systému a stoupá-li nepřiměřeně koncentrace kortizolu, působí to na hypofýzu, která utlumí produkci ACTH. Kortizol patří mezi glukokortikoidy, takže nejvíc ovlivňuje metabolismus glukózy, má však vliv i na další procesy. Má účinek na:
• intermediární metabolismus – stimuluje glukoneogenezi, glykogenezi, lipolýzu (blokuje PDE (fosfodiesterázu), čímž aktivuje lipázy), snižuje vychytávání glukózy svaly a trávicím traktem, čímž ji šetří pro mozek;
• metabolismus bílkovin – má proteokatabolický efekt, kdy navozuje rozpad proteinů (především v pojivu a ve svalech), inhibuje jejich syntézu, což vede ke vzniku strií v kůži, která je tenčí a rány se hůře hojí, dále způsobuje demineralizaci kostní tkáně, což při zvýšené koncentraci vede k osteoporóze;
• metabolismus lipidů – k lipidům nemá jednoznačný vztah. Stimuluje lipolýzu v tukové tkáni dolních končetin, ale na druhou stranu podporuje ukládání tuků v tukové tkáni trupu a obličeje. Při nadprodukci kortizolu (Cushingův syndrom) se to projeví jako tzv. měsíčkovitý obličej;
• průběh zánětu - snižuje permeabilitu (propustnost) kapilár a stabilizuje lyzozomální membránu (hlavní protizánětlivý účinek), navozuje pokles eosinofilní a lymfocytární frakce, naopak zvyšuje hladinu neutrofilů, zastavuje růst fibroblastů a glykosaminoglykanů, zmírňuje imunitní odpověď organismu. Nepůsobí na příčinu zánětu, ale zmírňuje jeho příznaky;
• další orgánové systémy - stimuluje CNS, zvyšuje její dráždivost a emoční labilitu, ovlivňuje vstřebávání vápníku ve střevě, způsobuje také retenci sodíku a tím zadržování vody v organismu.
Převedeno do klinické praxe, kortizol ve stresu spolu s adrenalinem vyvolává hyperglykemii a zvýšený krevní tlak, takže „syndrom bílého pláště“ působí tak, že v ordinaci se naměří vyšší tlak než při běžném měření doma a také glykémie může být zvýšená. Nejen to; po celý den jsou kortizol, inzulin a glukóza v pozitivní korelaci.
V cirkadiánních rytmech hraje kortizol významnou úlohu. Sekrece melatoninu, „hormonu spánku“, začíná kolem jedenadvacáté hodiny a končí po šesté ráno. Ale již krátký čas před tím se spouští sekrece stresových hormonů, které nám pomáhají projít dnem, někdy náročným. Ranní sekrece kortizolu je pravděpodobně nejvýznamnější faktorem ovlivňujícím další rytmy. Ranní maximum kortizolu se měří jako reakce po probuzení CAR (Cortisol Awakening Reaction), a to tak, že se měří hodnoty kortizolu ve slinách při probuzení a pak po čtvrthodinách jednu hodinu. CAR se jeví jako věrohodný ukazatel mnoha procesů (vyšší CAR je indikátorem špatného zdraví, také pomalejšího hojení ran a naopak nízký CAR je v korelaci s nižšími platy a zhoršeným výkonem paměti) a kortizol samotný je pak považován za řídící mechanismus cirkadiánních rytmů. Po ranním maximu koncentrace kortizolu v plazmě klesá, dle situace osciluje a v půlnoci se dostává na minimum. Potom velmi pomalu stoupá až k rannímu prudkému vzestupu. Během REM spánku se koncentrace mírně zvyšují, ale to je rychle potlačeno. U seniorů je při vyšších denních hodnotách kortizolu signifikantně vyšší fragmentace spánku. Akutní spánková deprivace (jedna probdělá noc) vede k výraznému zvýšení hodnot kortizolu.
Ian Boggero z Lexingtonu (Kentucky – USA) a jeho tým kritizuje studie zaměřené na CAR a prohlašuje ty, kde počet sledovaných je menší než 100, za nekonzistentní. Místo CAR doporučuje AUCw (Area Under Curve waking) zahrnující objem kortizolu celodenního bdění, což považuje za přesnější. Také tam, kde výsledky poměřované CAR jsou nekonzistentní, výsledky z měření AUCw dávají přesnější odpověď. Jeho výsledky ukazují, že v případě depresí je vyšší objem kortizolu, zatímco u posttraumatické poruchy je naopak nižší.
Zajímavý je časově podmíněný vztah kortizolu k paměti. Švýcarský badatel Dominique de Quervain z Curychu, pobývající též v Kalifornii, předložil účastníkům experimentu 60 slov s tím, že si jich mají zapamatovat co nejvíc. Reprodukce probíhala po třech dnech. Hodinu před zahájením reprodukce dostala polovina účastníků kortizol a polovina placebo. Po kortizolu vykazovali účastníci mnohem horší výbavnost. Totéž se prokázalo při zkřížení za tři týdny. Závěr tedy jednoznačně vyzněl ve smyslu, že kortizol potlačuje paměť. Podobné výsledky dostal u krys, když jim aplikoval do hipokampu specifického agonistu (=aktivátora) glukokortikoidního receptoru.
Naproti tomu Ulrike Rimmele ze Ženevy se svým týmem prokázala, že potlačení ranního kortizolu zhoršuje výbavnost paměti. Exponovala pokusným osobám krátké texty a obrázky a po třech dnech se měly tyto materiály reprodukovat. Hodinu před fyziologickým ranním vzestupem koncentrace kortizolu ale podala pokusným osobám jeho blokátor, metyrapon. Suprese kortizolu významně narušila volné vybavování obou materiálů. Poznávání obrázků i textu zůstalo nedotčeno. Další výzkumy ukázaly, že záleží na časovém intervalu podání či blokování na vybavování, ale také na ukládání materiálu do paměti. Krysy mají horší orientaci v novém prostředí (bludišti) po šoku 30 minut před testováním, zatímco šok před 2 minutami nebo 4 hodinami nic nedělá. Metyrapon blokuje stresem způsobenou poruchu.
Katharina Glenke z Wittenu (SRN) v experimentální studii sledovala vliv chladového stresu na hladiny kortizolu a prospektivní paměť. Stres byl navozen chladovým testem a stresovaná skupina mladých mužů se rozdělila téměř 1:1 na reaktory se zvýšenou úrovní kortizolu a non-reaktory bez této odpovědi, přičemž obě skupiny hodnotily subjektivní stresovou zátěž stejně. Reaktoři však vykázali zhoršený výkon v prospektivní paměti.
Zajímavým způsobem do objemu hipokampu a epizodické paměti vstupuje testosteron, jak v klinické studii u mužů středního věku prokázal Matthew Panizzon ze San Diega se spolupracovníky. Pokud jsou hodnoty kortizolu vysoké (více než 1 SD), testosteron působí protektivně. Při jeho vyšších hodnotách se zvětšuje objem hipokampu a zlepšuje paměť. Pokud jsou hodnoty kortizolu nízké (menší než 1 SD), působí testosteron opačně.
Ve vztahu k psychiatrii přicházejí v úvahu souvislosti mezi kortizolem a psychickým stavem a psychickými poruchami. Jak bylo uvedeno shora, kortizol stimuluje CNS, jeho dráždivost a vede k emoční labilitě. S tím je v souladu i zjištění, že také příjemná intenzivní vzpomínka vyvolá vzestup kortizolu. Vyšší hodnoty kortizolu a testosteronu zhoršují rozpoznávání emocí druhých lidí, vyšší hodnoty oxytocinu je zlepšují. Existuje negativní korelace mezi aktuálně příjemným zážitkem a kortizolem, a naopak pozitivní korelace mezi špatným zážitkem a kortizolem. U dětí do 18 měsíců je stresová reakce s kortizolem mohutná po bolestivých stimulech. Z dalších stresorů vyvolávajících zvýšení kortizolu je separační stres, na ostatní stresory reagují batolata vlažně nebo vůbec ne, pokud jde o kortizol vyšetřený vesměs ve slinách. U osob s hraniční poruchou osobnosti jsou hodnoty kortizolu naopak nižší než u kontrolní zdravé populace.
Podle několika prací vyšší hodnoty kortizolu v adolescenci predikují větší riziko velké deprese v dospělosti. Jednou z metod vyšetření množství kortizolu je stanovení jeho koncentrace ve vlasech (HCC – Hair Cortisol Concentration). Výsledky u depresí včetně poporodních jsou nekonzistentní, byť řada prací referuje o vyšších hodnotách HCC u depresí, některé naopak o nižších hladinách ranního kortizolu u poporodních depresí. U těhotenských depresí nejsou shledávány změny v hodnotách kortizolu, popisuje se však jeho zvýšení při nástupu remise. Ještě méně konzistentní jsou studie týkající se kortizolu u burnout syndromu, ale to, co vychází většinově, nevypovídá o nějakých změnách v hodnotách kortizolu.
Kortizolová odpověď na stres se projevuje jen u akutních a těžkých depresí, u středních a lehkých se neobjevuje. Pacienti trpící schizofrenií, nereagují zvýšením kortizolu na životní události (life events), které zdravé lidi stresují. U schizofrenních pacientů je obecně slabá reakce kortizolu na stres. Všechna „velká“ terapie, tedy antidepresiva a antipsychotika typická i atypická, hodnoty kortizolu snižují, u depresí však nebyl nalezen vztah mezi kortizolovou odpovědí a klinickým stavem. Stimulancia naopak hodnoty kortizolu zvyšují. Starší pacienti trpící různými typy depresí mají hodnoty kortizolu vzájemně srovnatelné. Postmenopauzálně podávaný estradiol zlepšuje klinický stav u depresí i hladiny kortizolu. Nejisté výsledky týkající se psychoterapie přinášejí jediný ověřený poznatek, a to, že depresivní pacienti s vyššími hodnotami kortizolu na psychoterapii nereagují. Zato jsou zde pozitivní údaje o příznivém vlivu cvičení na zlepšení stavu u depresivních pacientek a pacientů.
Úvahu, že jedním z mnoha účinků kortizolu je specifické zhoršení paměti, přenesl v roce 2011 de Quervain do desentizující terapie fobických poruch. Jeho prvních 40 pokusných osob trpících fobií z výšky dostalo před expozicí (ve virtuální realitě) kortizol, který skutečně posílil výsledek terapie. Tento výsledek byl inspirací pro léčení dalších fobií, např. z pavouků nebo sociálních fobií. Před expozicí dostávají pacienti buď 25 mg kortizonu nebo 10 mg kortizolu. Zatímco po placebu před jednorázovou expozicí je pokles úzkosti o 40 %, po kortizolu je to 60 %.
V běžné praxi je zajímavá problematika psychiatrických komplikací při léčbě kortikosteroidy. Zde odkazuji na vynikající přehlednou práci D. Koloucha a M. Goetze: Psychiatrické komplikace při léčbě kortikoidy otištěné v Čes. a slov. Psychiat. 2018; 114(3): 117–124. Metaanalýza klinických studií prokazuje, že chronické podávání dávek kolem 1 mg denně paměť nezhoršuje, ani nezasahuje do emoční oblasti. Jak autoři citované práce uvádějí, komplikace se objevují častěji u vyšších dávek, nicméně i při běžných nízkých dávkách se mohou vyskytnout u specificky oslabených jedinců (SLE, nefrotický syndrom). Nejčastější jsou poruchy emotivity jak ve smyslu deprese, úzkosti, tak elace nálady. Po vysokých dávkách se může objevit „prednizonová psychóza“, o níž jeden z lékařů výstižně napsal, že je to proteus. Mění tedy klinický obraz, reaguje však dobře na haloperidol od nízkých perorálních dávek 3×1,5 mg až do parenterálně 3×5 mg, a to i tehdy, když nelze kortikoidy vysadit. Pamatuji se na heroické dávky prednizonu až do 60 mg denně při imunosupresi transplantovaných pacientů, než přišel cyklosporin a pamatuji se též na vzniklé komplikace. Pravidelně to byl Cushingův syndrom, psychiatrické komplikace nebyly až tak časté.
Výsledky jednotlivých studií se při nižších dávkách v procentu uváděných komplikací výrazně liší, takže nelze odhadnout riziko u konkrétního pacienta. Co se týče léků, zdá se, že po dexamethazonu je více komplikací než po prednizonu. Léčení spočívá ve vysazení kortikoidů, pokud je to možné, a symptomatické terapie při výskytu příznaků, často se objevuje zhoršení nálady a únavnost po vysazení, zde je nutné vyčkat návratu vnitřní rovnováhy HPA osy a situaci řešit symptomaticky. Prevence je prakticky nemožná, není vhodné dávat vyšší dávky lidem s anamnézou deprese.
Literatura u autora
Není žádný střet zájmů
MUDr. Radkin Honzák, radkinh@seznam.cz
Praha 2. 4. 2022

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0