PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

ANDREA SMRŽOVÁ : PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI 

SOUHRN
V revmatologické ambulanci se setkáváme s širokou paletou diagnóz. Pacienti přichází s příznaky zapadající spíše do degenerativních a funkčních poruch jako např. osteoartróza či osteoporóza. Setkáváme se ale i s pacienty se závažnými, někdy i život ohrožujícími nemocemi jako jsou systémové choroby pojiva, vaskulitidy či zánětlivé revmatické choroby.

Předložené kazuistiky jsou z obou konců spektra pacientů v revmatologické ambulanci. První kazuistika je případ muže se subakutními bolestmi pohybového aparátu, hlavně ramenního kloubu, a únavovým syndromem. Druhý příběh popisuje pacientku s dlouhodobou diagnózou systémové sklerodermie. Obě kazuistiky popisují vliv psychosomatické intervence v akutní i dlouhodobé perspektivě a obě ilustrují, jak lze porozumět psychosociálnímu kontextu pacienta a jeho vlivu na somatické projevy 

SUMMARY: SMRZOVA A.: PSYCHOSOMATIC INTERVENTION IN A RHEUMATOLOGICAL AMBULATORY. PSYCHOSOM 2025; 22 (2), PP. 88-101
We detect a wide variety of diagnoses, in the rheumatology ambulancy,. Patients come with symptoms that fit more into degenerative and functional disorders such as osteoarthritis or osteoporosis. We also treat patients with serious systemic, sometimes life-threatening diseases such as connective tissue diseases, vasculitis or inflammatory rheumatic diseases. The presented case reports are from both ends of the spectrum of patients in the rheumatology clinic. The first case study is the case of a man with subacute musculoskeletal pain, shoulder joint especially and fatigue. The second case report describes a patient with a long-term diagnosis of systemic scleroderma. Both cases describe acute and long-term psychosomatic interventions. Detection of patient's psychosocial context may have an impact on somatic manifestations.
KEY WORDS: chronic pain (shoulder pain), systemic skleroderma, psychosomatic intervention

ÚVOD

Ve své ambulanci ve fakultní nemocnici se setkávám s pacienty se závažnými diagnózami typu systémových chorob pojiva, vaskulitidy či zánětlivých revmatologických onemocnění, jako je revmatoidní artritida, zánětlivé spondylartritida či třeba osteoporóza. Součástí ambulantní praxe je samozřejmě vyšetření nových pacientů, kteří přichází s problémy pohybového aparáty či pojivové tkáně. Zde se buď revmatologická diagnóza potvrdí a pacienti spadnou do první kategorie, nebo je diagnóza vyloučena, ale pacienti se stejně ptají, proč tyto příznaky mají. A to je prostor pro psychosomatický rozbor situace.
Symptomy pohybového aparátu jsou velmi hezkou ukázkou bio-psycho-sociálního principu. V některých případech můžeme vypozorovat na začátku onemocnění důležitou psychosociální situaci. Pokud pacienti s příznaky pohybového ústrojí přichází do revmatologické ambulance a není jim stanovena diagnóza, ptají se po příčině potíží a souvislostech. Zde se často dostáváme k tématu správného životního stylu, pohybových návyků a prevence stresu.

VÝZNAM PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU U REVMATOLOGICKÝCH PACIENTŮ

Pacienti se zánětlivými revmatickými chorobami či systémovými chorobami pojiva mají všeobecně vysokou prevalenci deprese či úzkostné poruchy, u některých onemocnění jako např. systémový lupus erythematodes je i vyšší prevalence psychotických poruch (Carrion, 2021). Detekce psychických poruch je zakomponována i do indexů kvality života a orgánových postižení. Nyní je to nezbytná součást sledování pacientů v revmatologických ambulancí a součást hlavně indexů kvality života, sledovaných striktně u pacientů v biologické terapii národním registrem ATTRA či jsou nedílnou součástí řízení o snížené pracovní schopnosti.
Nicméně všeobecně mezi pacienty stále není dostatečná osvěta v tom, že jejich onemocnění má rizika zvýšené prevalence psychiatrických diagnóz, jejichž příznaky bývají často skryté za somatickými symptomy nebo chronickou bolestí a únavou.
V posledních letech se však objevují častěji práce, které se u zánětlivých onemocnění zabývají biopsychosociálními aspekty (Kwakkenbos, 2015). Příkladem je práce z roku 2025, která sledovala parametry jako vaskularizace, zánětlivé parametry, kondici u pacientů se systémovou sklerodermií. Pomocí biopsychosociálních dotazníku a detekce deprese a úzkosti zkoumali souvislosti s klinickými i laboratorními parametry. Následovala intervence kombinací psychoterapie a tělesných cvičení po dobu 3 měsíců. Kromě zlepšení ve funkčních a kondičních dotaznících, pacienti vykazovali také zlepšení v parametrech vaskularizace (Tüfekçi, 2025). Studie byla inspirována podobnou metodologií u pacientů s ankylozující spondylitidou (Karaca, 2022).
Dle mého názoru je velmi důležité dále mluvit mezi kolegy revmatology o komplexním bio-psycho-sociálním přístupu. Ten pomáhá pacientovi lépe pochopit některé projevy jeho nemoci, předcházet případnému vzplanutí či včas detekovat přidružené psychiatrické diagnózy. Takový přístup velmi usnadní následnou motivaci pacienta k psychoterapii či k návštěvě psychiatra, jak jsem si ověřila v praxi.
Ráda bych předložila dva příklady. První ukazuje krátkou psychosomatickou intervenci u pacienta přicházejícího do revmatologické ambulance ke vstupnímu vyšetření. V druhém případě jde o pacientku v dlouhodobé péči revmatologa.

A. KRÁTKÁ PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE
BOLESTI RAMENE A STRACH Z OTCOVSTVÍ-KAZUISTIKA

V březnu 2023 přichází pacient – muž M.B. ročník 1996 do revmatologické ambulance. Odesílajícím je praktický lékař. Pacient přichází pro stěhovavé bolesti téměř všech kloubů, bolesti zad, celkovou nevýkonnost. Největší potíže jsou s bolestmi a omezeným pohybem pravého ramenního kloubu. Byl již vyšetřen ortopedem. V plánu je i magnetická rezonance ramenního kloubu.

Nynější onemocnění
Dříve byl zcela zdráv, s ničím se neléčil. Byl aktivní sportovec, dělal karate, chodil pravidelně do posilovny. Potíže začaly v době covidové pandemie asi rok před návštěvou mé ambulance. Přišly pozvolna, plíživě, postupně ztrácel výkonnost, klouby byly zatuhlé, celkově byl stažený. Vyzkoušel léky proti bolesti, jak běžně dostupné – Ibuprofen, tak i cestou ortopeda předepsané – Nimesil, Aulin. Léčba byla bez většího efektu. Na ortopedii byl proveden rentgen ramenního kloubu s fyziologickým nálezem. Pacient jinak neužíval žádné léky, negativní byla i rodinná, epidemiologická či alergická anamnéza. Pracoval jako obchodní zástupce firmy. Nekouřil, alkohol pil jen příležitostně.
Provedla jsem velmi podrobnou anamnézu, protože potíže nebyly zcela typické pro zánětlivé revmatologické onemocnění. Ukázalo se, že je třeba brát v úvahu významnou událost, a to narození dcery. V klinickém vyšetření nebyly žádné zásadní patologie v oblasti pohybového aparátu. Jediná patologie byla omezená aktivní hybnost ramenního kloubu, ale bez omezení pasivní hybnosti či známek artritidy. Psychické rozpoložení nevykazuje žádná abnormality. Navrhla jsem vyloučení hlavně spondylartritidy, ale i některých dalších interních a infekčních onemocnění. Naplánovali jsme odběry a rentgenové snímky.

První zmínka o psychosomatice
Na konci vyšetření pacient sám přišel s možností, že jeho potíže souvisí s psychikou. Neví, co přesně se děje, ale že se více bojí, dřív byl odvážnější, hodně cestoval, občas vyzkoušel nějaký adrenalinový sport. V krátké edukaci jsem vysvětlila základy bio-psycho-somatického konceptu. Zajímal se o to, jak stres působí na pohybový aparát. To velmi kvitoval a domluvili jsme se, že se do další kontroly za 3 týdny na toto téma více zamyslí. Zkusí vypozorovat možné souvislosti, kdy má potíže nejvýraznější a také se více zaměří na začátek potíží.

Počátek potíží
Při další kontrole jsme vyloučili zánětlivé revmatologické onemocnění. Imunologie, biochemie a sérologie byly kompletně negativní, na radiogramech byl fyziologický nález.
Pacienta minulá edukace zaujala a doma více přemýšlel nad souvislostmi. Sděloval, že opravdu dříve byl velmi aktivní, dle něj až možná lehkovážný. Ale teď, co se narodila dcera se o ni bojí, nepoznává se. Cítí velký tlak na to, aby byl dobrý otec. Ptám se, odkud tento pocit pramení. Zde poprvé zmiňuje, že jeho otec příliš nefungoval, byl chladný, často nebýval doma. Řeč přišla také na společenskou situaci, do které se dcera narodila. Vrcholila tehdy covidová pandemie. Pacient vyprávěl, jak byla celá tato situace pro něj hodně náročná. Věci běžně mívá pod kontrolou, ale najednou nevěděl, co se bude dít. Měl strach o život svých blízkých. Na mysl mu dotíraly otázky zdraví a smrti. Sám Covid prodělal s lehkým průběhem, ani nikdo z jeho rodiny neměl závažný průběh či ohrožení života. Ale od tíže obav to neulevovalo.

Strach z otcovství, vztah s otcem
Rozebírali jsme jeho obavy kolem narození dcery. Svěřil se, že o dítě nesmírně stál, že to bylo plánované rodičovství. Má velký strach, zda bude dobrý otec. Směřovala jsem ho k jeho vztahu s otcem. Zmiňoval, že ten byl a je dost chladný a v dětství vlastně jeho otec vůbec nebyl přítomný. Vychovával ho jeho dědeček. Rozpovídal se o jejich velmi krásném vztahu, byl u toho dojatý. Pozorovala jsem navíc i jeho změnu v celkovém chování, byl najednou uvolněný, byl schopen projevovat více emoce od radosti až po smutek. Byl to okamžik, kdy sděloval, že dědeček již nežije. Ptala jsem se na okolnosti, jak jeho dědeček odcházel. Pacient se rozplakal, že se s ním nestačil rozloučit, byl někde na cestách a úmrtí bylo náhlé. Vyčítal si to. Zmiňoval také, že v období Covidu na to hodně myslel. Snažila jsem se dát podporu a možnost průchodu emocím, které jak se svěřil, si vlastně dříve neuvědomoval. Pacient se celkem rychle uklidnil a byl více uvolněný.
Pak jsme zkusili shrnout, co se při návštěvě dozvěděl o kontextu svých potíží. Domluvili jsme si „domácí úkol“. Napíše dopis svému dědečkovi, kde se pokusí vyjádřit všechny své emoce. Zároveň mluvíme o tom, že pokud by toho na něj bylo emočně příliš, může využít psychologa. Doporučila jsem mu kolegyni z naší nemocnice, která vyšetřuje přednostně i naše revmatologické pacienty a zaměřuje se také na tělesné projevy emocí, mindfulness a další techniky. Vzal si kontakt.

Posun v případu
Další kontrola byla za dva měsíce. Již při vstupu pacienta do ambulance byla patrná velká změna. Pacient byl uvolněný, v dobré náladě. Byl plný emocí, se kterými se chtěl podělit. Napsal zmíněný dopis a velmi se mu ulevilo. Bylo to pro něj těžké, ale dostal ven emoce, které si dosud neuvědomoval a které velmi dlouho potlačoval. Popisoval, jak bylo úlevné si pocity přiznat. Povídal o tom, co v dopise psal, že vzpomínal na jeho „otcovské rady“, na společné zážitky, a jak je mu líto, že se nerozloučili. Při povídání byl smířený, uvolněný. Doma se více zabýval i svým vztahem k otci. Zatím ne přímo s ním, ale se svou sestrou, kde si sdělovali svoje zážitky z dětství a více rozebírali některé situace (nebyl zcela konkrétní, nebylo ani třeba). Má teď trochu lepší náhled na otce. Uznává, že to v jeho dětství asi mohlo být i trochu jinak. Nevidí ten vztah tak černobíle. Nicméně stěžejní byla tato změna i pro jeho somatické změny. Udával, že potíže se zmírňují, že může pozvolna zase cvičit, začal znovu chodit do posilovny. Plánovaná magnetická rezonance neobjevila žádnou zásadní patologii, ale domluvili se s ortopedem na rehabilitaci ramenního kloubu. I přesto, že bylo revmatologické onemocnění vyloučeno, domlouváme se na kontrole za tři měsíce, kdy mi řekne další vývoj.

Jak to dopadlo
Pacient přišel do ambulance. Byl spokojený s výsledkem. Postupně se navracel jeho původní stav. Bolesti ramenního klouby byly ještě mírné, ale ostatní příznaky vymizely. Udával také více energie a plný návrat do pracovního nasazení. Psychologa nenavštívil, ale více navázal vztah s otcem. Sděloval, že to vypadá, že to bude dobrý dědeček, že mají společné téma – dceru/vnučku. Klinicky ani laboratorně jsem na pacientovi neshledala žádné patologie. Ukázala jsem ještě pacientovi vliv stresu na pohybový aparát cvičením na stresové reakce únik – útěk – zamrznutí. Tyto praktické ukázky velmi dobře kvitoval, že teď už i lépe chápe svoje předchozí příznaky. Dali jsme si možnost další kontroly za 3 měsíce s tím, že pokud nebudou potíže, můžeme sledování zcela ukončit.
Plánovanou kontrolu pacient musel posunout pro pracovní vytíženost, a protože žádal emailem o nových termín, volala jsem mu. Při telefonickém rozhovoru mi pacient sdělil, že potíže vymizely, že dále pracuje na vztahu se svým otcem. Více si užívá své role otce, a i pocity strachu a úzkosti o to, aby byl dobrý otec už nejsou takové. Domlouváme se tedy, že již kontrola v mojí ambulanci není nutná. Upozornila ho znovu na možnost psychoterapie.

Psychosomatická intervence
Začínám svá vyšetření vždy velmi podrobnou anamnézou okolností vzniku potíží. Již z tohoto vyvstávají často odpovědi související s psychosomatickým kontextem. V tomto případě pacient na konci prvního vyšetření sám projevil zájem o vyjasnění souvislostí svých potíží i z širšího pohledu. První část mé intervence byla vysvětlení bio-psycho-sociálního konceptu (edukace). Již zde bylo patrné, že efekt pro pacienta byl velký.
Při další kontrole jsem si mohla dovolit jít více do otázek na emoce a vztahy související s pacientovými somatickými příznaky. Často si pacient odpověděl sám, naváděla jsem ho jen cílenými dotazy a příměry (téma otcovství pacient – dcera, pacient – otec, pacient – dědeček). Uvolnění emocí pacienta při uvědomění si pocitu viny, že nebyl u odchodu svého dědečka, jsme zvládli společně jen projevením emocí. Pacient byl při odchodu z ambulance již v klidu, zároveň dostal informaci o možné návštěvě psychologa. V případě komplikovanějších případů mám k dispozici v naší fakultní nemocnici psychology, kteří se přímo zaměřují na psychosomatiku nebo možnost využít jejich krizové intervence, což ale nebyl tento případ.
Velmi se mi osvědčilo ukázat pacientům vliv neprojevené stresové reakce na pohybový aparát. Mají si například zkusit ve stoje představit útok, útěk i zamrznutí a mohou vnímat, jaké svaly se jim v těle zapojují. Je to často „aha“ moment, který je velmi poučný.

Moje osoba v tomto případě
Pro mě samotnou byl tento případ velmi hezký, protože pacient skvěle spolupracoval a sám šel do akce. Sama jsem taková povaha, tak mi to bylo sympatické. Zároveň nás pojilo i to, že jsme oba rodiče téměř stejně starých dětí. Což mi pomohlo navázat vztah, a lépe se vcítit do pacientových pocitů. Situace, kdy se pacient rozplakal, jsem pro sebe vnímala jako velmi hezkou část intervence. Trochu jsem měla obavy, v jakém rozpoložení pacient mezi druhou a třetí kontrolou přijde. Nicméně jsem mu opakovaně doporučovala případnou návštěvu psychologa a dostal i kontakt, což mě uklidňovalo.

ZÁVĚR K PRVNÍMU PŘÍPADU

Chronické nepřijetí svých emocí jako je strach, úzkost a pocit viny se zde v tomto případě projevilo v somatizaci na pohybovém aparátu, chronické únavě a nevýkonnosti. Pochopení souvislostí těla a emocí umožnilo náhled na symptomy a jejich pozvolné vymizení.
Bolesti ramenního kloubu jsou častým symptomem. Některé práce poukazují na vysokou incidenci i prevalenci v závislosti na délce trvání potíží a věku. Až 66,7 % populace se někdy s bolestí ramenního kloubů setkala (Luime, 2004). Metaanalýza z roku 2022 se pokusila zhodnotit studie sledující souvislosti psychických abnormalit a bolestí ramenního kloubu. Hodnotila období od roku 1966 do roku 2022. Z 499 prací bylo zařazeno 49 studií, které povětšinou sledovaly pomocí validizovaných dotazníků přítomnost symptomů úzkosti, deprese a poruch nálad ve vztahu k intenzitě bolesti (Vogel, 2022). Metaanalýza poukazuje na provázanost somatických příznaků bolestí ramenního kloubů s různou základní diagnózou (impigement syndrom, osteartróza či jen funkční bolest) a přítomnosti neuropsychických abnormalit. Samozřejmě problematika je natolik široká a komplexní a jednotlivé studie velmi nehomogenní, takže nelze z této metaanalýzy dělat žádné jednoznačné závěry. Nicméně poukazuje na to, že v současné době je i v této oblasti zájem o komplexnější bio-psycho-sociální pohled. Je tedy důležité v rámci evidence-based medicine dále zkoumat problematiku na různých úrovních. Můžeme pak lépe pomoci pacientům v našich ambulancích.

B. BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ PŘÍSTUP V DLOUHODOBÉ LÉČBĚ
SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE A PSYCHO – SOCIÁLNÍ VLIV NA SOMATICKÝ STAV PACIENTŮ

Systémová sklerodermie je systémové onemocnění pojiva s širokou škálou orgánových manifestací. Typický bývá Raynaudův fenomén. Pokud jeho projevy progredují, mohou se objevit defekty – tzv. digitální ulcerace (defekty krysího kousnutí) s rizikem amputace článků prstů. Další projevy jsou kožní skleróza v oblasti dorsa rukou a v obličeji (mikrostomie, změna mimiky tváře), fibróza kůže může postihnout u difuzní formy i trup a výrazně omezit hybnost např. kloubů či krční páteře. Závažnými orgánovými projevy bývá intersticiální plicní fibróza, plicní arteriální hypertenze, postižení zažívacího traktu (dilatace distální části jícnu s úporným refluxem či postižení střeva s těžkou malnutricí a chronickými průjmy) nebo renální hypertenzní krize. Je to onemocnění s pestrým průběhem a při závažných orgánových komplikacích je fatální. Těžké projevy Raynaudova fenoménu s digitálními ulceracemi korelují negativně s prognózou pacienta i s nejzávažnější manifestací – plicní arteriální hypertenzí.
Doporučení pro léčbu systémové sklerodermie se dělí na tři skupiny (Kowal-Bielecka, 2017):
1) Režimová opatření
2) Imunosupresiva
3) Podpůrná medikace jednotlivých orgánových manifestací

Bod 2 je tématem pro revmatology. Ráda bych více rozvedla další dvě skupiny. ACR (American collage of reumatology) a EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) doporučení udávají pro terapii u sklerodermie jako zásadní režimová opatření. Pacientům se doporučuje vyvarovat se stresu jako hlavního důvodu vasokonstrikce. Eliminovat vliv chladu, nekouřit a omezit riziko poranění rukou. V rámci terapie symptomatické u Raynaudova fenoménu jsou doporučována také antidepresiva skupiny SSRI (zmiňován fluoxetin) (Coleiro, 2001). Což také podporuje hypotézu silného bio-psycho-sociálního vlivu u těchto pacientů.
Ve své praxi jsem vypozorovala, že pacienti se systémovou sklerodermií mívají podobné povahové rysy. Svoji teorii jsem sdílela i s kolegyněmi psycholožkami i s kolegy lékaři. Přece jen je tato diagnóza vzácná, ale v naší fakultní nemocnici se řeší velmi často. Máme jedno z mála revmatologických lůžkových oddělení v ČR a komplement uzpůsobený k diagnostice i nejmodernější léčbě. Proto se k nám soustředí pacienti z celé Moravy a části Čech. Zahájila jsem tedy ve spolupráci s oddělením Klinické psychologie výzkum u pacientů se systémovou sklerodermií. Tématem byl psychologický profil pacientů a detence neurotických poruch.
Soubor čítal 42 pacientů splňující kritéria diagnózy systémové sklerodermie (36 žen/ 6 mužů) (Bečvář 2014). Pacienti vyplňovali dva psychologické dotazníky – Beck Depression Inventory test – BDI-II a Multidimensional Minnesota multiphysic personality inventory– MMPI II.
U 15 pacientů jsme detekovali depresi podle BDI-II dotazníku (7 lehkou, 6 středně těžkou a 2 pacienti těžkou formu). Antidepresivní medikace již před sledováním mělo 8 pacientů a 5 pacientů chodilo na psychoterapii, z toho 3 pacienti měli kombinaci obojího. U více než 50 % pacientů se objevovaly problémy se spánkem, intimní oblastí, únavou nebo ztrátou radosti ze života. Pacienti s gastrointestinálními symptomy a USG detekovanou časnou aterosklerózou měli signifikantně vyšší výskyt depresí hodnocených pomocí BDI-II (p=0,002 resp. p=0,02).
Výstupem této časti byl návrh medikamentózní terapie a psychoterapie. Z toho psychoterapii akceptovalo všech 5 pacientů, kterým byla doporučena. Medikaci akceptovali pouze 3 pacienti.
Ve druhé části pacienti vyplňovali MMPI II rozsáhlý dotazník. Analýza dotazníků potvrdila, že pacienti se sklerodermií mají některé společné rysy. Vykazovaly typickou „neurotickou trias“ a dále sociální introverzi a psychastenii. Z výsledků vyplývá, že pacienti se sklerodermií by mohli mít nový profil v rámci dotazníku MMPI II. Jedná se zatím o pilotní šetření. Výzkum má samozřejmě limity, kterých jsme si vědomi. Nicméně poukázal na určité aspekty, které je třeba dále prozkoumat. Dílčí výsledky práce jsem prezentovala na EULAR konferenci v Londýně v roce 2016.

ŽIVOTNÍ SITUACE A JEJICH MOŽNÝ ODRAZ V KLINICKÝCH PROJEVECH U PA-CIENTKY SE SYSTÉMOVOU SKLERODERMIÍ-KAZUISTIKA

Pacientku DN ročník 1972 jsem převzala do své ambulance v roce 2014. Jedná se o pacientku se systémovou sklerodermií s orgánovými manifestacemi – postižení jícnu, kůže, Raynaudův fenomén. V roce 2014 měla pacientka plně rozvinuté projevy těchto potíží – pálení žáhy a občasné bolesti břicha, problémy s polykáním suchých jídel. Pnutí kůže rukou a Raynaudův syndrom výrazně omezovaly běžné úkony. V chladných měsících pacientka musela nosit i dvoje rukavice a občas byla nutná vasodilatační terapie i za hospitalizace pro prevenci digitálních ulcerací.
S pacientkou jsme navazovaly důvěru postupně. Viděla jsem, že pacientka se sama ptá na souvislosti vzniku své nemoci a na příčiny zhoršení. Při vzplanutí nemoci v roce 2016/2017 jsme pak pracovaly kromě změny medikace, také na psychosomatických souvislostech posléze společně s psycholožkou. Další milník pak nastal v roce 2023.
V následující časové ose bych nastínila klíčové momenty ve vývoji sklerodermie u této pacientky.

Časová osa
Časovou osu jsme s pacientkou odebírali v roce 2023, kdy jsme se rozhodly zkusit pozvolna vysazovat léčbu pro zlepšení příznaků. V roce 2025 jsme doplňovaly aktuální stav. Soustředily jsme se na okolnosti somatických příznaků systémové sklerodermie. První projevy Raynaudova fenoménu pacientka zaznamenala po porodu prvního syna:
7/1987 – porod prvního syna
Byl to komplikovaný porod, vyvolávaný. Pacientka strávila noc v nemocnici. Vzpomíná, že jí byla velká zima, měla jen lehké prostěradlo přes sebe a v noci skoro nespala. Syn se narodil podchlazený. Navíc se hospitalizace zkomplikovala nutností revize dělohy pro reziduum placenty. Pacientka měla vysoké horečky, užívala opakovaně antibiotika. Sdělujeme mi, že velmi špatně snášela chování personálu. Měla pocit, jako by tam překážela, přišla totiž v pátek na konci směny. Sestry na ni byly nepříjemné. První dny syna byly také náročné, měl zánět spojivek a zanícený nehet, který bylo nutné chirurgicky strhnout. Komplikaci přičítala špatnému ošetření novorozeneckou sestrou. Prožívala velký stres kolem celé situace, pocity bezmoci a vyčerpanost. Po porodu si poprvé všimla poruchy prokrvení prstů.
9/1994 – narození trojčat
Za sedm let očekávala z přirozeného a plánovaného početí trojčata (dva chlapci, jedna dívka). Náročný porod císařským řezem byl komplikován ze strany pacientky i novorozenců. Pacientka byla dlouhou dobu hospitalizována na JIP, měla infekční komplikace. Jeden z chlapců s nízkou porodní váhou byl dlouhou dobu v inkubátoru. Pacientka znovu zdůrazňuje nepříjemné chování personálu. Snad šlo o ne dost dobře odhadnuté riziko nejmenšího z trojčat a ohrožení jeho života. Po porodu se výrazně zhoršil Raynaudův fenomén, a tak začalo došetřování a diagnóza systémové sklerodermie. Pacientka znovu zmiňuje, že nezvládala chování personálu, že se za sebe nedovedla dobře postavit. Navíc péče náhle o čtyři děti byla extrémně vyčerpávající, i když manžel i rodiče velmi pomáhali.
1997 – pacientka se vrací zpět do práce – úřednice v bance
2000 – hrudní sympatektomie s komplikacemi
V šesti letech trojčat se projevy Raynaudova fenoménu natolik zkomplikovaly, že pacientce byla navržena hrudní sympatektomie. I tehdy prožívá několik nedorozumění v objednání, a špatnou komunikaci se zdravotnickým personálem. Pacientka předpokládala brzký návrat do práce, nebyla dobře informována o délce rekonvalescence. Výkon se navíc komplikoval plicní embolií. Pacientka při vyprávěni opět udává rozčarování z chování personálu. Sama si uvědomuje, že se za sebe neumí dobře postavit. Chtěla vyhovět v práci a brzo se vrátit. Navíc se musí starat o děti. Byla patrná rozpolcenost pacientky.
2001 – pacientka získává pozici manažerky
Pacientka byla vždy svědomitá pracovnice, zodpovědná. Dělala i práci nad rámec svých povinností. To vyústilo v povýšení. Pacientka za to byla ráda, chtěla se pracovně realizovat. Říká, že to byla pro ni dobrá výzva.
2014 – pacientku přebírám do své péče
Pacientka byla v péči ambulance III. Interní kliniky od roku 1994. V roce 2014 jsem ji převzala do péče. Pacientku jsem znala již z občasných hospitalizací. Postupně jsme navázaly důvěrnější vztah. Při občasných zhoršeních, kdy udává různé formy zátěže, hlavně v práci, dávám zpětnou vazbu a vysvětluji možný vliv událostí v jejím životě na progresi hlavně úporného Rayanudova fenoménu.
2015–2016 – období pozvolných změn v práci (syndrom vařené žáby)
Od roku 2015 se v práci změnil nejvyšší management, což přineslo postupnou reorganizaci. Zcela se změnilo řízení a pacientčina pozice spadala pod jiné osoby než dříve. Udává, že se zavádělo plno změn, chaotických, velmi neorganizovaných a nepraktických. Postupně jí navyšovali agendu a zodpovědnost, navíc necítila podporu vedení. Kolegové se střídali, pro časté výpovědi se měnil personál. Na konci roku 2016 si uvědomila, že pracuje 15 hodin denně a že nemá žádný volný čas a vnímá velký stres. Ten se také projevil v tělesné rovině, kdy pacientka začala udávat od začátku roku 2016 zažívací potíže – pálení žáhy, bolesti břicha.
Při návštěvách v revmatologické ambulanci pacientka asi rok při každé návštěvě o své pracovní situaci mluví. Udává, že má velké stresy v práci, že by dala nejradši výpověď, ale bojí se o finance, jak by to doma zvládali. Kolem tohoto tématu vedeme v ambulanci často debatu. Ptám se pacientky na pocity, které jí zhoršují somatické potíže – Raynaudův fenomén a zažívací projevy. Dále pak nabízím jiné úhly pohledu na řešení situace formou dotazů. Jak na vnímání spouštěčů somatických příznaků, tak na hledání řešení její situace. Nabízím otázky k zamyšlení. Doporučuji rozbor situace s rodinnými příslušníky a psychologem. Toho pacientka využívá a je to velmi nápomocné v následujícím období.
10/2016–8/2017 – zhroucení a změna práce
V říjnu 2016 pacientka přichází do ambulance s velkým zhoršením somatických potíží. Výrazné pálení žáhy a bolesti břicha, těžký Raynaudův fenomén. Pacientka nemůže běžně fungovat, zdá se psychicky zlomená. Extrémní zátěž v práci, kde nemá na dané úkoly dostatek pracovníků. Když chvíli někdo vydrží, dává brzy výpověď. Nevidí cesty ven ze začarovaného kruhu. Je vyčerpaná, cítí bezmoc. Domlouváme se, že by byla vhodná pracovní neschopnost na došetření potíží. Zatím se domlouváme na ambulantním řešení. Pacientka absolvuje scintigrafii jícnu, kde jsou změny typické pro sklerodermii. Další orgánová a laboratorní vyšetření neshledala jinou manifestaci sklerodermie. Pacientka dochází na systematickou psychoterapii. Pacientce navyšuji základní medikaci (kortikosteroidy, vasodilatační preparáty, inhibitory protonové pumpy a prokinetika). Psychoterapie byla formou KBT terapie, částečně i psychoanalýza (psycholožka byla externí, měly jsme spolu pár konzultací ohledně pacientky). Postupně se pacientka zlepšuje, překlene zimní období. Před prázdninami se 2017 se pacientka dostává do psychické pohody. Je rozhodnutá ke změně práce. Její somatické potíže se stabilizovaly. Hospitalizace nebyla nutná. Medikace byla beze změny. V minulosti již svým známým a blízkým prováděla masáže a chce se tomu věnovat. S rodinou i manželem, kde má velkou podporu, vše opakovaně probírají a dohodnou se na změně práce.
Během tohoto období pacientka udává hlavně velké obavy ze změny. První, co si v tomto období uvědomovala, byl fakt, že si vůbec nevšimla tlaku, který na ni byl vyvíjen. Neviděla, že chtěla vždy vyhovět a neuměla říkat ne. Poté se objevovaly pocity viny, že si toho nevšimla, že vlastně nebyla dost s rodinou (děti už byly v tuto dobu dospělé, naštěstí mají mezi sebou hezký vztah a často se schází i širší rodina, jezdí na společné dovolené).
Spolu často rozebíráme její povahové rysy možné vzorce chování z rodiny, kde zvláště otec byl chladnější, vyžadoval výkon a ona se mu jako prvorozená dcera chtěla zavděčit. Toto téma si také pacientka brala s sebou k psychoterapii.
Somatické symptomy jsme zaléčily navýšením glukokortikoidů, akcentací vasodilatační medikace a přidáním inhibitorů protonové pumpy a prokinetik. Pacientka měla nasazen i Citalopram 10mg.
2017-2019 nová práce
První obavy pacientky z nové práce (jak sežene klientelu, finance, organizace práce OSVČ) velmi rychle přešly, protože pacientce se začalo rychle dařit a brzo měla dosti klientů (pozn. již v minulosti se pacientka ještě během zaměstnání vyškolila na různé typy masáží). Také finančně se jí dařilo.
V rámci mojí intervence jsem ji upozorňovala, aby neopakovala svoje chyby a nebyla přespříliš ambiciózní a uměla si balancovat práci a osobní život. Jinak byla pacientka spokojená a mohly jsme redukovat dávku glukokortikoidů. Pacientka stále docházela na psychoterapii, již v cca tříměsíčních intervalech.
2020-2022 – pacientka byla předána kolegyni
V období mé mateřské dovolené byla pacientka v péči kolegyně v rámci FN Olomouc. Neudály se zde žádné zvláštnosti.
2023 – postupná redukce medikace
Po mém návratu do práce opět pacientka přešla do mé péče. Byla zcela komponovaná, spokojená v osobní i pracovním životě. Pořád docházela na psychoterapii. Také klinické projevy měla pouze v chladných měsících – Raynaudův fenomén. Většinou je zvládala režimovými opatřeními (jako dvoje rukavice, udržovat celé tělo v teple, užívala také bylinné směsi), bez nutnosti hospitalizace či eskalace terapie. Pacientka byla na nízké dávce glukokortikoidů, inhibitorů protonové pumpy a vasodilatační p.o. medikaci. Citalopram byl již vysazen. Na jaře 2023 jsme se společně domluvily na postupném snižování léků. Bylo možné zcela vysadit glukortikoidy i inhibitory protonové pumpy. Na jaře 2024 bylo možné vysadit i substituci hypofunkce štítné žlázy. Vše samozřejmě za pečlivé laboratorní kontroly a komplementárních vyšetření, případně konzultacích kolegů – specialistů. Aktuálně pacientka má jen přes zimní období vasodilatační p.o. léčbu. Z klinických projevů je pořád výrazný Raynaudův fenomén, ale ten se projevuje hlavně v chladných měsících.

PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE

V popisovaném případě šlo především o postupné budování důvěry mezi mnou – lékařkou a pacientkou. Střípky ze svého života pacientka ze začátku dávala jen velmi pozvolna. Ale v krizové situaci se na mě obrátila a tehdy byla vhodná doba více rozebrat bio-psycho-sociální kontext. S pacientkou jsme rozebíraly postupně několik témat. Uvědomila si, že vždy byla velmi ambiciózní a na výkon zaměřená, ale tento styl jí nevyhovoval. Často se rozhodovala ve prospěch druhých. Neuměla si nastavit správné hranice a komunikovat je. Řešily jsme, odkud tato strategie může pocházet, proč má potřebu být tak výkonná a proč jí to vlastně neuspokojuje. Došly jsme na přísnou a spíše chladnější výchovu ze strany otce. Podobná témata prohlubovala jistě i v psychoterapii, zde jsme však byly na půdě revmatologie, což jistě nebylo bez významu.
Víme, že sama je matkou dnes již odrostlých trojčat a staršího syna. Plánovala, že se po dokončení tohoto úkolu chce ještě nějak jinak realizovat. Změna práce do zcela jiného oboru byla zvenku překvapivá. Nicméně o tom, že ji masáže velmi baví a že je dělá blízkým a známým, se mi svěřovala již léta. Postupně získávala trochu jiný pohled na své dětství, lépe pochopila svoje motivy práce. Klíčová byla pak změna zaměstnání. Tématem byla opakovaná zhoršení somatických projevů a velké strachy ze zásadní změny povolání, obavy o zajištění. Jako lékařka jsem podporovala její psychoterapii u psychoterapeutky, kam v tuto mohla docházet s dostatečnou intenzitou. Nyní je pacientka velmi úspěšnou podnikatelkou v oblasti masáží. Našla si kompromis, když si uvědomila, že část své ambiciózní povahy je jí vlastní a chce se realizovat i více než běžná masérka. Má několik kurzů v různých metodách práce s tělem, částečně některé i vyučuje. Začala se více věnovat i bylinkám a přípravkům, které jí zmírňují její potíže. Dochází také stále na psychoterapii.

MOJE OSOBA V TOMTO PŘÍPADĚ

1) Pacientku jsem přebírala z péče primáře kliniky. Naštěstí pacientka toto nevnímala jako snížení péče, ale pro mě to byla výzva.
2) Pacientka měla již z minulosti velmi špatné zkušenosti se zdravotnickým personálem, ať již subjektivně vnímané, či šlo o objektivní chyby v péči o ni či o novorozence při obou porodech. Naštěstí péči na naší klinice vždy vnímala jako špičkovou, tak jsme mohly volně navázat. Přinášela příklady, které jsme mohly rozebírat v rámci jejích povahových rysů. Mohla jsem zde ukázat prakticky na typ chování, který chtěla změnit.
3) Náš vztah také podpořil můj celostní (bio-psycho-sociální) přístup, který jsem naznačila pacientce již od začátku a který jsme postupně rozvíjely.
4) Pro mě zde je určitě velká výzva nepřenést vztah do intimnějších rovin, než je jen lékařka – pacient. Velmi mi pomáhalo, že jsem měla dobrou spolupráci s psycholožkou.
5) Spolupráce s psycholožkou. I když byla externí, měly jsme několik konzultací ohledně pacientky. Velmi dobře zde fungovalo to, že pokud si při našem rozhovoru pacientka něco uvědomila, bylo možné to více rozebrat v psychoterapii – vztah s rodiči, vysoké ambice a další. Já tak mohla pouze upozorňovat na spojitosti s fyzickými projevy.
6) Také bylo velmi důležité umět dobře vést hovor s pacientkou a držet časové rozmezí. Na pacientku jsem si občas vyhradila více času – tzn. 30 min, jinak běžně kontrola trvala 15 minut. Toto omezení času bylo pro mě výhodou. Dovedla jsem lépe udržet vztah v mezích lékaře a pak spíše směřovat další témata na psycholožku.

ZÁVĚR

Pacienti se systémovou sklerodermií jsou dle mého názoru velmi dobrým příkladem propojení stresových faktorů a tělesných symptomů. Nejvíce na stresory reagují projevy Raynaudova syndromu. Doporučení americké i evropské revmatologické společnosti toto zohledňují také v rámci nefarmakologického přístupu k léčbě sklerodermie celkově, ale hlavně v terapii Raynaudova fenoménu. Pacientka je jasným příkladem bio-psycho-sociálního modelu zdraví a nemoci. Komplexní přístup u motivovaného pacienta a spolupráce somatického lékaře s psychologem, event. fyzioterapeutem jsou velmi přínosné pro celkový průběh tak závažného onemocnění, jako systémová sklerodermie určitě je. Nechci tím říci, že pacientka by se byla vyléčila pouze psychoterapií, ale kombinace přístupu a správného léčení somatických potíží případně i psychiatrická medikace může velmi pomoci v komplexní léčbě. Pacientka také využívala podpůrných prostředků, jako doplňky stravy z bylinných produktů, akupresuru a další. Vždy ale po konzultace se mnou či jinými lékaři.
Příkladem takové změny psychiky může být také malíř Paul Klee, který měl diagnostikovánu těžkou difúzní formu sklerodermie ve svých 39 letech. Změna somatotypu jde velmi vidět na fotografiích, kdy se pacient mění do typického vzhledu skleroderma facies (Morscher 1994). Psychické rozpoložení se ale odrazilo i v jeho dílech. Od jasných barev přechází ke konci života na obrazy temné a šedé s příznačnými názvy jako The Marked man nebo The Death and Fire.

LITERATURA:
1. Bečvář R, Soukup T, Štork J. at al. Doporučení České revmatologické společnosti pro diagnostiku systémové sklerodermie. Čes. Revmatol., 22, 2014, No. 2, p. 51-68.
2. Carrión Barberà I, Salman Monte TC, Vílchez Oya F, et al. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: A review. Autoimmun Rev. 2021 Apr;20(4):102780.
3. Coleiro B, Marshall SE, Denton CP, et al . Treatment of Raynaud’s phenomenon with the selective serotonin reuptake inhibitor fluoxetine. Rheumatology 2001;40:1038-43.
4. Karaca NB, Ünal E, Karakaya J,et al. Effectiveness of a supervised group exercise therapy based on the biopsychosocial model introduced simultaneously with anti-TNF therapy in anti-TNF-naive patients with active ankylosing spondylitis. J Med Sci 2022;52:667–76.
5. Kwakkenbos L, Delisle VC, Fox RS, et al. Psychosocial Aspects of Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2015 Aug;41(3):519-28.
6. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J et al. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017 Aug;76(8):1327-1339.
7. Morscher C. "Paul Klee and the hypothesis of morphic resonance". Adjustment to illness and life history of patients with progressive systemic skleroderma. Psychother Psychosom Med Psychol. 1994 Jun;44(6):200-6.
8. www.paulklee.fr
9. Tüfekçi O, Ünal E, Aktaş BE, et al. Do functionality, strength, vascularization, inflammatory and biopsychosocial status improve by biopsychosocial model-based exercise in SSc? Rheumatology (Oxford). 2025 Apr 1;64(4):1940-1948.
10. Luime J.J., Koes B.W., Hendriksen I.J.M., et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population: A systematic review. Scand. J. Rheumatol. 2004;33:73–81.
11. Vogel M, Binneböse M, Wallis H, et al. The Unhappy Shoulder: A Conceptual Review of the Psychosomatics of Shoulder Pain. J Clin Med. 2022 Sep 19;11(18):5490.

Do redakce přišlo 20.4.2025
Zařazeno po recenzi a úpravách 15.5.2025
Konflikt zájmů není znám

AUTORKA
MUDr. Andrea Smržová, Ph.D.
Aktuální působiště - III. Interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická Fakultní nemocnice Olomouc a MAPO Revma Bruntál
Ráda o sobě říkám, že jsem žena, máma a lékařka. Tři role, které mě aktuálně nejvíce definují. Medicínu jsem absolvovala na Univerzitě Palackého v Olomouci v roce 2007. Na Univerzitě Palackého působím jako vědecký asistent od roku 2007 dosud. Od ukončení studia působím na III. interní klinice Fakultní nemocnice Olomouc, kde se věnuji revmatologii. Atestovala jsem v roce 2012 a v roce 2014 jsem ukončila doktorské studium s tématem aterosklerózy u systémového lupus erythematodes. Po mateřské dovolené jsem nastoupila také do revmatologické ambulance v Bruntále (od roku 2022). Medicínu jsem chtěla studovat od dětství, byla to jasná volba. Vždy mi ale už při studiích chyběl celkový komplexnější přístup. Obory, které se tomu věnovaly mě vždy zajímaly. V rámci studia medicíny jsem například působila na psychiatrii jako vědecká pomocná síla. Pátrala jsem cíleně po příbězích pacientů a chtěla vědět přirozeně souvislosti jejich potíží. Léčba chronických revmatologických i jiných onemocnění mě čím dál více utvrzovala, že komplexní bio-psycho-sociální pojetí léčby pacientů má velký smysl a význam. Přihlášení se do atestačního programu psychosomatiky bylo pak jasné vyústění mého celoživotního přístupu k pacientům. Ve svém volném čase se věnuji svému 5tiletému synovi, a i on mi dává velmi cenné životní lekce.

 

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0