PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

LENKA BACHRATÁ: ÚVAHY NAD KAZUISTIKOU

Redakce si dovolila oddělit poněkud rozsáhlejší úvod původní práce paní doktorky Bachraté, která je v tomto čísle v rubrice „Pro dobrou praxi“ pod názvem Musím všechno zvládnout sama. Jde podle našeho názoru o úvahu, která přesahuje běžný rozsah úvodu ke kazuistice a bylo by škoda ji čtenáři nenabídnout. Samotná východiska, ze kterých autorka ve své práci čerpá, jsou pro naši práci rozhodující. Práce s pacientem, pozorování, intervence i výsledek jsou pak potvrzením nebo zpochybněním našich východisek. (red.)

TEORETICKÁ VÝCHODISKA K MÉ PRÁCI

Zastávám přesvědčení, že na každém tělesném stonání je něco „psychosomatického“, nebo přesněji že duše a tělo jsou jen různými aspekty téhož a že všechno, co se v nás odehrává, má svou duševní a tělesnou komponentu i bio-psycho-sociální aspekt. Myslím si, že nejsou „normální“ a „psychosomatické“ nemoci, jen nemáme ten správný klíč k porozumění toho, co naše tělo prožívá a zrcadlí.
Západní medicína se například na arteriální hypertenzi dívá jako na poruchu, která souvisí se špatným životním stylem a vrozenou dispozicí, a kterou je potřeba odstranit, aby nezpůsobila závažnější problémy a smrt. To všechno samozřejmě dává smysl. Co je ale za tím?
Zvýšení krevního tlaku je součástí běžné stresové (nebo lépe adaptační) reakce při prožívaném ohrožení, spojeném s aktivací sympatiku. Kdy a jak se z ní stane porucha či nemoc? A jde opravdu o poruchu? O technické selhání adaptačních mechanismů? Nebo může jít o informaci, že z nějakého důvodu nastartovanou adaptační reakci není možné dokončit a dostat se zpět do pocitu bezpečí a klidu? Nebo se snad může jednat o součást jakési behaviorální strategie, při které jedinec svět paušálně vnímá jako nebezpečné místo, a proto musí být neustále připraven? Je to porucha, maladaptace, nebo smysluplná adaptační reakce, jejíž smysl nám zatím uniká? Nebo to může mít ještě jiné vysvětlení?
Západní medicína se bohužel už velice dávno odstřihla nejen od psychiky, ale i od obecné a behaviorální biologie, proto se teď zdá téměř nemožné opět je propojit a najít pro všechny aspekty našeho prožívání společný jazyk, porozumění a smysl.
Je či není možné vysvětlit stonání a nemoci společným psycho-fyziologickým nebo biologickým jazykem? Tuhle otázku si kladu posledních 15 let, odkdy vnímám, že západní medicína nedává uspokojivé odpovědi na mnohé otázky. Jako somatická lékařka s psychoterapeutickým výcvikem a velkou biologickou zvídavostí mám dnes v tomto pohledu mnoho vhledů, odpovědí a hypotéz, postavených na vědeckých výzkumech, odborné literatuře i mé vlastní klinické a terapeutické zkušenosti. Ale současně mám i stále více otázek, na které odpovědi ani hypotézy nemám. Touto kazuistikou bych ráda prezentovala, v jakém místě „psychosomatického“ poznání a terapeutických možností se v tuto chvíli nacházím.

BIOLOGICKÁ PODSTATA CHOVÁNÍ A ŽIVOTA

Člověk je úžasně komplexní živá bytost, neoddělitelně propojená a interagující se svým sociálním a biologickým prostředím. Každý člověk se rodí se specifickou genetickou dispozicí, která je v průběhu života epigeneticky formovaná neustálými interakcemi s prostředím, učením se ze zkušenosti, adaptačními reakcemi i komplexními strategiemi, které formují naše chování, osobnost, vnímavost, tělesnou stavbu, fyziologii i sociální roli (Moore, 2015, Sapolsky, 2019, Bachratá, 2024). Proto je každý člověk jiný, i když jsou naše těla zdánlivě hodně podobná. Chceme-li porozumět konkrétnímu člověku, jeho duši, tělu, osobnosti, chování či metabolismu, je důležité poznat jak jeho vrozenou dispozici optikou jeho rodinné historie, jejího geografického, společenského a kulturního kontextu, tak i jeho životní příběh, prostředí a zkušenosti, které z dispozice vyformovaly jeho osobnost a životní strategie. Ale současně je důležité rozumět i komplexnímu biologickému systému Země, kterého jsme neoddělitelnou součástí, i když si to příliš neuvědomujeme (Lovelock, 2016).
Většina z nás prožívá svět skrze svoje Já, svou subjektivitu, oddělenou od vnějšího světa, ke kterému se vztahujeme jako k objektu. Vnímáme jej skrze smysly, přemýšlíme o něm, naplňujeme si v něm své potřeby. Více či méně si uvědomujeme, jak jsme s ním propojeni a jak zásadně ovlivňuje naše chování, strategie i naši osobnost. S rozvojem mozku a kognitivních funkcí se naše vědomé vztahování ke světu posunulo významně od cítění, instinktu a intuice směrem k přemýšlení a analýze. Dnešní racionální a vědecký svět má tendenci vnímat naše chování jako soubor kognitivně podepřených a naučených vzorců aktivit, které vědomě a vlastní vůlí ovlivňujeme, a které nijak nesouvisí s našim tělem ani se světem kolem (Kováč, 2017).
Vraťme se ale na chvíli do přírody. Volně žijící zvíře o vnějším světě nepřemýšlí. Je s ním neustále propojeno mnoha senzorickými kanály, vnímá jej skrze své tělo. Chování je řízeno hlavně instinkty a intuicí a jeho hlavním cílem je přežití, reprodukce (přežití druhu) a rovnováha vyššího systému (Sapolsky, 2019, Lovelock, 2016).
U sociálně žijících zvířat je to ještě o kus složitější. Základem přežití jedince je udržení a rovnováha skupiny, která svou komplexní organizací a harmonickým fungováním všech členů optimalizuje možnost jejich přežití vůči vnějšímu světu. Každá sociální skupina, chce-li přežít, musí fungovat jako komplexní organismus vyššího řádu a její jednotliví členové k jejímu fungování přispívají tím, že si v ní každý plní svou specifickou roli. Čím větší a komplexnější je sociální systém, tím složitější a přesně organizovanou strukturu potřebuje mít. Komplexní fungování systému vyžaduje specializaci, individuaci a funkční variabilitu jednotlivých členů, ale současně i velmi dobrou harmonizaci jejich společného fungování (Sapolsky, 2019, Guerrero, 2020).
Jak se to ale stane, že se z poměrně univerzálního jedince, jakým všichni jsme po narození, vyformuje vysoce specializovaná bytost, se specifickým účelem (sociální rolí) pro efektivní fungování vyššího systému? Jak se z miminka, které „nic neumí“, stane inženýr, ředitel podniku, otec rodiny či bezdomovec? Co formuje naši osobnost, náš smysl a naše sociální role? Je v tom osud, naše vůle, vůle naší rodiny a prostředí, série racionálních rozhodnutí, vyšší smysl nebo všechno spolu? Často jsme si vědomi jenom našich racionálních rozhodnutí, která děláme pod vlivem svého prostředí a ideálně s porozuměním k naší dispozici a hodnotám. Je ale ještě něco za tím? Je nějaká vyšší energie (Bůh, vyšší vědomí, pole vyššího záměru…), která nás na naší životní cestě vede skrze naši intuici?
Jak jednotliví ptáci táhnoucí dlouhé týdny v šiku přes oceán vědí, kdo má kde své místo, kam letí, kdy tam budou a kdy se mají vracet zpět? Mají velitele, který má kapitánské zkoušky a uděluje povely? Tito ptáci nejsou řízeni rozumem, ale citem, instinktem a vnímáním informací elektromagnetického pole Země. Jejich chování je řízeno komplexními senzorickými a adaptačními systémy, které je vedou k cíli a ladí na optimální fungování ve skupině a přežití. Tyto systémy fungují autonomně a jsou asi jen minimálně ovlivňovány vůlí a rozumem, mají však velkou schopnost učení ze zkušenosti, které probíhá na nervové a epigenetické úrovni. A víme, že i ptáci na své cestě občas zbloudí. Někdy za tuto chybu zaplatí, a někdy naopak díky ní naleznou nová útočiště a nové možnosti přežití.
Neustálý proces komunikace a interakce mezi částmi a celkem (nebo spíše mezi subsystémy a systémy vyššího řádu) je základem života a přežití. Na každé úrovni hierarchizovaných biologických systémů jsou ohraničené subsystémy, které fungují relativně autonomně, ale současně mají specializovanou funkci pro fungování vyššího systému. Na každé hranici mezi částí a celkem je neustálé informační a adaptační proudění, které má za cíl velice složitou věc: udržet stabilní a jasnou hranici, vymezující subjektivitu a vnitřní autonomii, ale současně udržet neustálou komunikaci, propojení, výměnu látek a udržení záměru části pro celek. Život je zřejmě přesně o tom: o neustálém plastickém a dynamickém vymezování hranice, na které je neustálé napětí (energetický gradient), udržující rozdílnost a oddělení mezi subjektem a objektem, ale která současně umožňuje jejich propojení a vztah. Příliš propustná hranice vede ke ztrátě vymezení, zániku subjektivity a možnosti vztahu, příliš pevná hranice zas k nadměrnému oddělení a izolaci, která znemožní výměnu informací, výživu a pocit propojení a smyslu. I když všichni toužíme po propojení, klidu a harmonii, základem života je zřejmě právě onen neustále udržovaný energetický gradient rozdílnosti, který vytváří frustraci na hranici mezi námi a světem a udržuje nás v pohybu a akci (Kováč, 2017).
I naše tělo je takovým komplexním percepčně-reaktivním adaptačním systémem, který má komplexní subsystémy (specializované orgány, tkáně, soubory buněk) včetně těch, které nevnímáme úplně jako „naše“ (různé mikrobiomy našeho těla či viry a bakterie žijící v našich buňkách) a které fungují společně jako komplexní informační a regulační systém. A každým z těchto systémů se táhne biologická nit záměru rovnováhy a přežití vyššího komplexního biologického systému při současném zachování vlastní autonomie (Kováč, 2017, Ruppert, 2011, Lovelock, 2016).
I v každém z nás probíhá neustálý adaptační proces, kterého cílem je udržet naši jedinečnost a relativní autonomii (v prostoru vymezeném našimi hranicemi…) a v ní se neustále ladit na potřeby vyššího smyslu – přes přijetí a smysl v rámci našeho úzkého i širšího sociálního systému (rodiny, společnosti…) až po potřeby rovnováhy komplexního biologického systému Země, nebo možná i systémů, které Zemi přesahují.
Tato nit adaptačního záměru ale neprobíhá hladce: je na ní spousta uzlů a zamotanců, které jsou vytvářeny konflikty mezi rozdílnými potřebami systémů různé úrovně. Často se například naše osobní potřeby dostávají do konfliktu s potřebami a očekáváními naší rodiny. Jsme-li kupříkladu příliš citliví, vnímaví a emotivní, mohli jsme v dětství prožívat nepřijetí rodičem, který těžkými životními zkušenostmi zatvrdil a jeho životní strategií je emoční znecitlivění, dodržování pravidel a tah na výkon. I když se už často doba změnila a není tak těžká jako v době jeho mládí, tento rodič nás je ochoten přijmout a respektovat, jen když potlačíme svou citlivou dispozici a přizpůsobíme se jeho výkonnostním očekáváním. Jako by nám náš rodinný systém dával na výběr: buď si zachováme svou autonomii, ale přijdeme o vztah a o pocit přijetí, nebo dáme přednost vztahu a přijetí, ale vzdáme se svých potřeb a autonomie (McNaughton, 2004, Ruppert, 2011).
Dá se říct, že naše celoživotní snažení souvisí s neustálým úsilím dosáhnout obojího, tedy přijetí ve své autonomii a pocitu smyslu pro vyšší systém. Málokdy se to ale opravdu povede.
Tento vnitřní konflikt mezi potřebou udržení autonomie a tlakem na přizpůsobení očekáváním vyššího systému může být u zdroje nejen psychosomatických, ale potenciálně všech nemocí. Protože abychom ho ustáli, musíme si vytvořit různé obranné mechanismy, například tělesné formy znecitlivění či mentální korekce svých přesvědčení, které nám pomohou vnitřní konflikt lépe zvládnout a udržet si pocit vlastní hodnoty (McConnell, 2020, Macnaughton, 2004).
Tato biologická adaptační hypotéza je optikou, kterou se dívám na osobnost a stonání konkrétního člověka, a přes kterou se snažím v kontextu jeho dispozice, životního příběhu, příběhu jeho rodiny, porozumění jeho sociálním systémům a jeho prostředí pochopit jeho životní strategie, které ovlivňují jeho tělo, fungování i nemoci.
S velkým respektem k moudrosti a dokonalosti přírody nejsem ochotná uvěřit pohledu západní medicíny, že naše geny nesou dispozici k nemocem a že v nesmírně propracovaném biologickém systému našeho těla se něco jen tak porouchá, aniž by to dávalo nějaký biologický smysl. Nemoci samozřejmě mohou souviset s naší genetickou dispozicí, ale zřejmě proto, že primárně souvisely s nějakým adaptačním záměrem v jiném kontextu prostředí, než ve kterém žijeme teď (Bachratá, 2024, Sapolsky, 2019). Veškeré přírodní mechanismy souvisejí s přežitím a udržením rovnováhy biologických systémů, které jsme dávno pustli z hledáčku, protože se díváme do mikroskopu místo do dalekohledu.
S těmito východisky jsem pracovala s pacientkou Janou, jejíž příběh je v oddílu Pro správnou praxi v tomto čísle.

Do redakce přišlo 27.8.2025
Zařazeno po recenzním řízení a po úpravách 25.9.2025
Konflikt zájmů není znám.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0