PRO PRAXI I

Zobrazení: 349
Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

MARTIN SEIFERT: KDYŽ POLYKÁNÍ NENÍ SAMOZŘEJMOSTÍ. PŘÍPAD MARTY. PSYCHOSOM 2019 17;(1-2), S.6-23. 

Tato práce je zčásti kazuistikou s rozborem pokusu o psychosomatickou péči a zčásti zamyšlením nad současným stavem psychosomatické medicíny v České republice z perspektivy pražského praktického lékaře se zájmem o psychosomatiku. (V této práci zkracuji správné označení „všeobecný praktický lékař“ na prosté „praktický lékař“, ev. PL). Přináší spíše otázky nežli odpovědi.

Je to zároveň i osobní reflexe mé práce, kterou dělám s chutí a nadšením, která mi však staví do cesty mnohé nejistoty a otázky, na něž usilovně hledám odpovědi. Ukazuje se, že jasné odpovědi na tyto otázky a nejasnosti, spíše etické a morální nežli odborné, zřejmě neexistují. Nezbývá než být stále ve střehu a zkoumat a reflektovat. Všechna jména osob i měst v této práci byla změněna. 

SUMMARY: SEIFERT M.: A STORY OF MARTA: WHEN SWALLOWING IS NOT GUARANTEED OR A PSYCHOSOMATICALLY WORKING GENERAL PRACTITIONER AS “A DOCTOR WITH BENEFIT“. PSYCHOSOM 2019; 17(1-2), PP. 6-23  The author presents a case from his own practice as an example of psychosomatic care in Czech general practice. It is a final thesis for a specialization exam in psychosomatic medicine written under supervision. In the next parts of the paper, the actual state of psychosomatic medicine in the Czech Republic from the perspective of a capital-based general practitioner will be discussed. All the names of the people and of the places were changed. 

KEYWORDS: Psychosomatic care; Czech general practice; bio-psycho-social; case presentation; dysphagia; psychosomatic symptom

Psychosomatická kazuistika s komplexním rozborem pod supervizí PhDr. Yvonny Lucké

Jen jeden div je větší než moře, a tím je nebe. Jen jeden div je větší než nebe, a tím je nitro lidské duše.
Victor Hugo 

 TROCHU O MÉ PRÁCI LÉKAŘE NA POMEZÍ VÍCE ODBORNOSTÍ K POCHOPENÍ MÉ POZICE: 

Od studia medicíny (zároveň s tříletou školou shiatsu s teorií čínské medicíny) mě zajímala práce s tělem a duší. Fascinovaly mě viscero-somatické vztahy, ztělesněné emoce a naopak vliv těla na emoce, fascinovaly mě účinky meditace, jógy a dalších tělových technik na stav těla i duše. Právě shiatsu a dlouholetá praxe jógy pod vedením světové kapacity PhDr. Jiřího Čumpelíka, Ph.D. mě hodně naučily. Následoval nespočet kurzů práce s tělem a emocemi, práce na interně pod vedením skvělých školitelů, kteří emoce v medicíně neopomíjeli, a také několikaletá práce na pozici rehabilitačního lékaře v Čechách i Německu.
Právě v Německu, kde pracuji na částečný úvazek dodnes, jsem měl možnost poznat, že psychosomatická medicína může být nedílnou, respektovanou částí zdravotního systému. Od začátku jsem věděl, že chci pracovat s pacienty ve vší jejich celistvosti. Jen mi chvíli trvalo, než jsem si ujasnil, kde je mé místo v našem rigidním zdravotním systému. Práci s tělem jsem na čas odložil a vydal jsem se cestou všeobecného praktického lékařství po vzoru otce, kterého nesmírně respektuji a uznávám jako mistra svého oboru. Práce praktického lékaře mě ihned začala naplňovat, ale tušil jsem, že tady má cesta nekončí. Ještě v předatestační přípravě jsem vstoupil do psychoterapeutického psychodynamického výcviku se zaměřením na psychosomatiku pod vedením Mgr. Jana Knopa a dalších skvělých lektorů. Učinil jsem tak jaksi intuitivně s naprostou samozřejmostí. Tak se mi otevřela nová perspektiva mého působení v rámci zdravotní péče – psychoterapie.
Uprostřed výcviku jsem se navíc seznámil se svou budoucí ženou, začínající, avšak velice nadanou a zapálenou psychoterapeutkou, která mi byla a stále je velkou inspirací. K práci s tělem jsem se vrátil částečným úvazkem v Centru komplexní péče, které záhy získalo akreditaci jako školící psychosomatické pracoviště se zkušenou citlivou školitelkou MUDr. Barborou Danielovou. I zde jsem tedy mohl rozvíjet své psychosomatické představy a nabírat zkušenosti v týmové spolupráci s fyzioterapeuty, psychology, arteterapeuty, tanečními terapeuty a muzikoterapeuty. Další inspirací mi je můj další profesní vzor – Dr. med. Schwindl, venkovský praktický lékař v bavorském Oberviechtachu, u něhož už přes dva roky částečně pracuji. Je to pro mě ohromná zkušenost. V Německu musí každý praktický lékař povinně absolvovat šestitýdenní kurz základní psychosomatické péče. Na základě toho poté může vykazovat pojišťovně kód psychosomatické péče u svých pacientů. Dr. med. Schwindl má mimo to jako nemálo německých praktických lékařů psychoterapeutické vzdělání a v péči o své pacienty ho uplatňuje.
O psychosomatiku jsem se zajímal i na zahraničních stážích a světových konferencích, kde jsem získal mnohé cenné kontakty. Čerpaje ze zavedených doporučených postupů psychosomatických poruch v některých západoevropských zemích, mohl jsem se aktivně podílet na tvorbě prvního doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu psychosomatických poruch a medicínsky nevysvětlitelných příznaků pro praktické lékaře v České republice. Tento doporučený postup je nyní součástí vyžadovaných otázek při atestaci z všeobecného praktického lékařství. Společně s MUDr. Ondřejem Masnerem jsme začali organizovat pravidelná kazuistická setkání pro praktické lékaře nad psychosomatickými případy z praxe, na které jsme postupně zvali i lékaře specialisty různých oborů, kteří se o psychosomatiku dlouhodobě zajímají.
Jakmile vznikla nástavbová atestace z psychosomatiky, bylo mi jasné, že tento obor byl stvořen pro mě. Jak se můj pětiletý výcvik blížil ke konci a já si prošel desítkami hodin individuální i skupinové sebezkušenosti, počínal jsem cítit, že nabírám odvahu nabídnout pacientům něco víc než běžnou péči praktického lékaře (i když to není málo!). Zprvu jsem těm, kteří to potřebovali, vyhradil více prostoru v rámci běžné ordinace, a později jsem se s některými začal scházet v novém terapeutickém prostoru vedle ordinace. Zde šlo hlavně o pacienty přeposlané jinými lékaři. Výjimečně jsem tuto formu nabídl našemu registrovanému pacientovi. V naší ordinaci si to mohu dovolit, jelikož se na péči o registrované podílejí tři atestovaní lékaři. Pacient si tedy může vybrat, ke komu se objedná. S kazuistikami svých psychosomatických, úzkostných a depresivních pacientů (či snad už spíše klientů – toť otázka) jsem začal docházet na individuální supervize k PhDr. Yvonně Lucké, což je pro mě doteď obrovský dar. A tak se dostáváme k příběhu paní Marty, o níž se dozvíte více, budete-li pokračovat ve čtení na následujících stránkách.
Zamyšlení nad možnostmi praktických lékařů a některými otázkami, jež vyvstávají v praxi lékaře pokoušejícího se sladit dohromady běžnou péči o pacienty v rámci svého základního oboru a intenzivnější individuální péči psychosomatickou, následuje v závěrečné části této práce, po kazuistice s jejím rozborem.

MARTA – KDYŽ POLYKÁNÍ NENÍ SAMOZŘEJMOSTÍ ANEB PRAKTICKÝ LÉKAŘ PSYCHOSOMATIK JAKO „DOKTOR S BENEFITEM“
Marta se v naší pražské ordinaci praktického lékaře zaregistrovala 23. 5. 2017. Bylo ji 32 let, měla 2 měsíce po náročném porodu své první dcery Johanky a nedávno se přestěhovala z menšího města, z domu rodičů svého muže Jirky, zpět do Prahy, do bytu po dědečkovi. Vyřčený důvod první návštěvy byl kromě registrace únava. Chtěla vyšetřit krev. V ordinaci ji tehdy registrovala a vyšetřila naše rezidentka, která také sepsala běžnou anamnézu:
RA: matka – arteriální hypertenze, užívá diuretika, otec zdravý, sourozence nemá, 1 dítě zdravé. OA: Hypotyreóza na substituci. Nezhoubné nádory a cysty prsou bilat. plánována biopsie. Operace: dětství appendektomie Úrazy: žádné. Alergie: pyly, ořechy. Abusus: nekouří, alkohol téměř nepije. Medikace: Letrox 75 ug ½-0-0, vit. D v tabletách. SPA: na mateřské dovolené, vystudovaná speciální pedagožka, pracovala s autisty, poté fakturace v tchánově firmě.
Celkové vyšetření: výška 166 cm, váha 50 kg, BMI 18,14, tlak 115/80 mm Hg, puls prav. 75/min. Astenický vzhled, zrak korigovaný brýlemi, jinak fyzikální nález bez odchylek od normálu. Základní laboratorní vyšetření krve a moči provedené 12. 6. 2017 bylo zcela v normě.


Podruhé navštívila Marta naši ordinaci až 5. 2. 2018, kdy ji tentokrát vyšetřovala má kolegyně, která pracuje v naší ordinaci na plný úvazek jako atestovaná praktická lékařka. Stěžovala si na bolesti v bedrech s propagací do břicha. Vysvětlovala si to neustálým zvedáním své desítiměsíční dcery, ale zároveň se bála, že by to mohlo být od ledvin. Před porodem jí prý diagnostikovali hydronefrózu, která byla řešena konzervativně a neměla žádné komplikace. Kolegyně ji odeslala k urologickému vyšetření, kam pacientka odjela ihned.
Druhý den, 6. 2. 2018, už jsem se setkal s pacientkou poprvé v ordinaci já sám. Přinesla výsledky z urologie, kde nic patologického nenašli. Marta si stěžovala na difuzní bolesti v bedrech až ke kostrči, které se trochu zlepšily, co přestala poslední dny tahat svou dceru. Kostrč už ji bolí od porodu. Při zběžném vyšetření jsem konstatoval celkově hypotrofické svalstvo, zvláště slabá bedra s výraznější bederní hyperlordózou a celkově slabý hluboký stabilizační systém. Pacientka se chovala velice slušně, a ač svými potížemi působila poměrně naléhavě, nezapomínala se často usmívat. Po vyšetření ještě dodala, že ji trápí různé úzkosti a strachy a že by to ráda řešila. Dočetla se na našich webových stránkách, že se zabývám psychosomatikou a že bych jí tedy snad mohl pomoci. Vystavil jsem jí poukaz na rehabilitaci a doporučil jí Centrum komplexní péče (CKP), které se kromě běžné, velice kvalitní rehabilitace zabývá i psychosomatikou. Informoval jsem pacientku, že v CKP i pracuji, avšak ona může navštěvovat jinou pobočku, což také s povděkem učinila. Dále jsem jí nabídl, že ji mohu doporučit psychoterapeuty a další odborníky zabývající se psychosomatickou problematikou. Jako alternativu jsem předložil návrh, že bychom se mohli setkat v našem terapeutickém prostoru vedle ordinace mimo ordinační hodiny a vše spolu v klidu prohovořit. Takové setkání si však bude muset zaplatit ze svého, neboť zdravotní pojišťovna zatím takovou zdravotní péči nehradí. Setkání může stačit jedno, dvě, tři, případně se posléze můžeme domluvit na dlouhodobější práci. Marta se bez váhání rozhodla pro setkání se mnou příští týden.

1. setkání 12. 2. 2018 – Marta se potřebuje vypovídat
Marta čekala v průchodu před pracovnou několik minut před domluveným časem setkání a to pro ni bylo charakteristické i při všech dalších setkáních. Když jednou přišla asi o 5 minut později kvůli předávání dcerky, moc se za to omlouvala. Hned jak jsme dosedli, počala ze sebe sypat podrobnosti všech svých obtíží a vlastních úvah s nimi spojených. Bylo vidět, že o věcech hodně přemýšlí. Jako by se bála přerušit proud řeči, že by tím snad mohla nastat trapná situace. Nebo že by mě tím snad mohla zklamat? Tento rys chování se postupně během dalších setkání ukazoval jako výrazný. Hlavně ať jsem s ní spokojený, nebo spíše snad ať mi nepůsobí žádné komplikace. Je dobrou pacientkou? Nebudu se na ni zlobit, když mi řekne, že navštívila jiného lékaře bez předchozí porady se mnou?
Vraťme se ale do pracovny. Marta působí inteligentně, ale vyčerpaně, pohuble a úzkostně. Mluví o sobě, jako když střílí z kulometu, ale z kulometu s úzkou hlavní, který by potřeboval promazat. Její hlas je napjatý, zřejmě vyšší, než by mu bylo milé, slova se musí drát skrze staženou dechovou trubici. Dechové pohyby omezené, svaly na krku při mluvení pracují bez možnosti uvolnění.
Prý je stále nervózní, všechno si bere osobně a hodně se pozoruje. Považuje se za hypochondra. Doufala, že jí dítě pomůže, ale nestalo se tak. Spíše naopak, její úzkosti se strachem o dceru zhoršily. Ihned sděluje, že je jedináček, což ji jistě hodně ovlivnilo. Její narození bylo prý komplikované, po porodu byla kříšena. Domnívá se, že by z toho mohlo pramenit mnoho jejích celoživotních potíží. Celý život prý bojuje se strachem z vody a z dušení. O svém porodu mluví, jako by ho prožila včera. Její „vzpomínky“ se při tom zakládají jen na vyprávění její matky. „Máma“ je vůbec veledůležitá osoba v Martině příběhu. Zmínky o ní se nesou celým vyprávěním. Zjednodušeně by se dalo říci, že jí důvěřuje, má ji ráda a bere ji jako svůj velký vzor. Právě matka hrála v Martině dětství zjevně zásadní roli při formování charakteru a životních přesvědčení. Na ZŠ se z ní mermomocí snažila dělat „zajímavého člověka“. Oblékala ji do dospělých šatů, stříhala ji (či nechala stříhat, to nevím) nakrátko. V interakci se spolužáky jí to moc nepomáhalo. Své dětství popisuje jako idylické, plné lásky, s pocitem bezpečí až do té doby, než nastoupila do školy. Na ZŠ měla problémy s nacházením svého místa v kolektivu. Mluví dokonce o šikaně.
V 7. třídě přestala jíst, protože jí nešlo polykat. Marta prý byla odjakživa hubená, ale tehdy zhubla až na 39 kg. Sama zásadně odmítá mluvit o této epizodě jako o mentální anorexii. Prý nikdy nechtěla být tak hubená, ale prostě nemohla polykat, snad kvůli strachu z dušení, jenž může souviset s dramatickým porodem. Zachránila ji prý její dětská doktorka společně s mámou. Zaměřily se tenkrát na šikanu ve škole a s vyřešením situace potíže postupně vymizely. Na střední odborné škole pedagogické a při studiu speciální pedagogiky na Univerzitě Karlově se cítila vesměs v pohodě, jen občas se objevovaly náznaky problémů se spolužačkami. Po studiu hlídala děti, chvíli i v Anglii, učila autistické děti, což ji naplňovalo.
Z Prahy se pak přestěhovala za manželem Jirkou k jeho rodině do menšího města. Dva roky byla částečně na Úřadu práce, částečně pracovala jako účetní pro firmu Jirkova otce. Sám Jirka je u svého otce zaměstnán. Bydlení v jednom domě, ač v samostatném bytě, s „tchány“ bylo pro ni velmi náročné. Poslední dva roky byly pro ni celkově velmi zatěžující. Otěhotněla, těhotná se vdávala, umřel jí děda, orcův otec, v Praze. Celé těhotenství rekonstruovala byt, který po dědovi zdědila, což bylo pro ni velmi stresující. Do rekonstruovaného bytu se s manželem nastěhovali v den jejího porodu, který sám o sobě byl těžký s nutností transfuze. Nakupený stres posledních dvou let se na těle projevil ekzémem na loktech, častým bušením srdce a bolestí a tuhnutím svalů krku. Trvale se bojí potíží s polykáním, které se objevují vždy s větší zátěží, ale u nichž stále nevylučuje somatickou příčinu. Jí raději ve společnosti, pomalu a málo (prý po tátovi, který je na rozdíl od matky hubený).
Marta sama sebe hodnotí jako přehnaně úzkostnou. Má „stále strach ze všeho“, o blízké, o sebe. Vytváří si katastrofické scénáře. Nedokáže se uklidnit, je „furt na drátech“, což vede k občasným výlevům vzteku, za které se pak posléze obviňuje. Je zvyklá celý život poslouchat a z konfliktů spíše odcházet. S dítětem je prý člověk bojovnější, což se u ní nejspíše projevuje ve vztahu s „tchány“, se kterými od narození dcery nemluví. Vztah s nimi vnímá jako svůj největší aktuální interpersonální problém. Pro manžela je to komplikované bitevní pole, ale v zásadě je na její straně.
Na konci sezení působí Marta trochu uklidněně, že v podobě našeho setkání našla nějakou kotvu v moři strachů a nejistot. Zadávám jí domácí úkol připravit si časovou osu svého života. Kromě klasické fyzioterapie doporučuji ještě terapeutickou jógu, kterou v naší rozšířené ordinaci nabízíme. Pacientka přivítá možnost individuálního cvičení.
 
2. setkání 19. 2. 2018 – Časová osa
Marta se zhostí domácího úkolu s pečlivostí jí vlastní, i když se samozřejmě hned omlouvá, že časová osa nevypadá hezky a určitě ne tak, jak jsem si to já představoval. Vždy plní zodpovědně všechny úkoly, odjakživa byla „hodná holka“. Na časové ose mě nejvíce zaujme systematické rozdělení vývojových období:
• „Prenatální“ – „v pořádku“.
• „Perinatální“ – „rizikový porod – kříšení“.
• „Postnatální“ – „cvičení Vojtovy metody – opožděný pohybový vývoj“.
• „Předškolní věk“ – „bez problémů“.
• „Mladší školní věk“ – „začínající problémy, časté nemoci, nachlazení“.
• „Starší školní věk“ - „šikana ve škole, apendix, lázně, hubnutí – psychické problémy“.
• „Střední škola“ – „zlepšení stavu, 2 roky vegetariánství, hledání sebe sama“.
Vysoká škola a první dvě zaměstnání ve speciální MŠ a ZŠ znamenaly spíše životní rozlet a nové vztahy přátelské i partnerské. Už od ZŠ ji provázely občasné úzkostné a lehké depresivní stavy, trpěla na akné, objevila se snížená funkce štítné žlázy. Do odstavce „Nyní“ napsala: „Úzkosti, strach, únava, podrážděnost, bolesti zad a krku, ekzém, suchá kůže, útvary v prsou, hypotyreóza (nutnost navýšení dávky Letroxu), bušení srdce, třes (večer, v klidu, v noci), někdy potíže s polykáním“.
Práce s časovou osou přinesla mnoho terapeutického materiálu. Zaujalo mě, jak se soustředí na svůj zdravotní stav, resp. spíše na jeho poruchy. Sama k tomu říká, že potíže nevnímá, když něco věcného řeší; netrápily ji například během těhotenství. Mohli jsme přenést pozornost také na její rodiče a prarodiče. Zde shrnu informace, které se pak postupně doplňovaly v průběhu dalších sezení.
Otec je prý citlivý a také úzkostný, ale nedokáže o svých pocitech mluvit. Jeho přístup, kdy v sobě nespokojenost dusí, pro ni není inspirací. Je štíhlý, neurotický, nepraktický, pracovitý, ale nechce brát na sebe odpovědnost. Vyrůstal s matkou a její tetou, jeho vlastní otec moc nebyl doma a péči o dítě a vůbec o mezilidské vztahy zanedbával. Přesto se Martinin otec o starého dědu před smrtí hodně staral. Marta zdědila právě po něm byt, který na ni napsala dříve babička. Když po dědově smrti objevila v bytě „neskutečný bordel“, byl to moment, kdy šla poprvé do konfliktu se svým tátou. Avšak právě při vyklízení bytu k sobě pak s tátou našli cestu. Má od něj vždy materiální podporu; tu emocionální najde jen u mámy.
Matka je kulatější, v projevu přímá, spravuje rodinné finance, připravuje tátovi „svačinky jako dítěti“. Pro Martu je určitě celoživotním vzorem, zároveň na ní však bude jistě do jisté míry závislá. Minimálně tím, že matka jí často vaří, hlídá jí Johanku, a když manžel celý týden pracuje mimo Prahu, přespává u ní. Babička z matčiny strany byla prý „hysterická“ a páchala demonstrativní sebevraždy. S dědou, který byl úspěšný v práci a doma moc nebyl, se rozvedli. Martina matka pak žila se svou matkou sama. Marta si myslí, že je po své mámě svou razantností a po své babičce že zdědila „hysterické“ sklony a psychickou nevyrovnanost.
Marta sama poznamenává, že se hodně pozoruje. Zadávám ji tedy úkol, aby zkusila vnímat, kdy se cítí dobře.
Vidím, že před sebou mám úzkostnou pacientkou s typickými doprovodnými symptomy a zároveň dalšími specifickými, velice nepříjemnými tělesnými příznaky s významnou psychosociální složkou. Daly by se vystopovat i známky deprese, ale diagnostická kritéria nesplňuje, a navíc sama pacientka se za depresivní nepovažuje. Nabízím jí psychofarmaka nebo odeslání k psychiatrovi. Pacientka zatím psychiatrii i léky odmítá. Oba rodiče mají prý odměřený vztah k lékům a ona se jim také raději vyhne. Shodujeme se, že naše setkávání touto formou je pro ni aktuálně potřebné a zároveň že může kdykoli konzultovat jakéhokoli lékaře v naší ordinaci.
 
3. setkání 26. 2. 2018 – Život v čistotě s potlačeným vztekem
Marta hned hlásí, že si domluvila individuální jógu s výbornou jógovou terapeutkou, se kterou dlouhodobě spolupracuji. Působí stále pohuble, napjatě a jakoby vystrašeně, přeci jen je však v naší komunikaci trochu uvolněnější.
Řeší stále vztah a komunikaci s manželovými rodiči. Cítí bezmoc, frustraci, vztek, „cvičí to s ní“. Má chuť nadávat, ale nechce se nikoho dotknout. „Mám potřebu bojovat za lepší svět. Jsem přející člověk. Mám ráda život v čistotě.“ Po popisu svého harmonického útlého dětství s pocitem bezpečí a lásky se začne znehodnocovat: „Jsem ve všem negativní, všímám si jen negativních věcí…“ A co vás v životě baví? „…Práce s autisty mě baví… mám z toho dobrý pocit… člověk se při tom nemůže soustředit na nic jiného.“
 
4. setkání 5. 3. 2018 – Rozříznout tělo napůl a vyndat ty negativní emoce
Marta hned vyjadřuje spokojenost z prvního setkání s jógovou terapeutkou. V popředí somatických obtíží nyní stojí bolesti hlavy ze stresu doma. Vztah s manželem je nyní poněkud napjatý. Pacientka vyjadřuje obavu, že se v budoucnu změní situace, kdy je muž většinu týdne mimo domov. Je zvyklá na svůj režim, kdy se sama s vydatnou pomocí své matky stará o dceru. Na manžela se vždy těší i netěší zároveň. Je to prý dobrák, ale zároveň nervózní cholerik, který dělá někdy dusno, ve kterém ona nemůže být. Rozhodně pro ni není uklidňující element, po jakém by toužila. Její tělesný stav se prý nelepší, „očekávaný klid po porodu nenastává“. „Tělo je jak na pérách.“ Bolí ji hlava a žaludek, zhoršil se jí ekzém na loktech a kolenou.
Pracujeme trochu se zklidňujícími technikami pomocí dechu a uzemnění. Nabízím jí malou tělesnou prožitkovou zkušenost. Může zaujmout jakoukoli tělesnou polohu kdekoli v místnosti podle aktuální potřeby. Schoulí se na zem, a ač ji vybízím, aby si to zkusila prožít sama pro sebe, vše hned po chvilce komentuje. Svádí vnitřní boj – chce se schoulit do sebe a zároveň z těla vyskočit… jako když tahá řepu… „do dálky a stres pryč“… „Rozříznout tělo napůl a někdo aby mi vyndal všechny negativní emoce… všechno špatné… včetně těch cyst!“ A když to všechno z těla vyhází, tak se objevuje „čistota, více energie, teplo, jasnější krev, barvy…“ Potom ovšem potřebuje „hroší kůži a brnění“ jako ochranu. Do jejího čistého užívání života stále vstupuje nějaký „narušitel“ – „vyhnat ho… pryč!“ „Je snazší pomáhat druhým než sobě,“ konstatuje na konci.
Jistě zde jde o téma hranic. Co si může dovolit pustit k tělu? Není už zahlcena nároky a emocemi svými i lidí ve své blízkosti a také nároky, které si klade na sebe a na dobrý svět a život v čistotě?
 
5. setkání 12. 3. 2018 – Vždy připravena na všechno
Marta se konečně cítí lépe. Podíl na tom má jóga, rehabilitace a určitě včerejší procházka. S manželem „přijali situaci“ a cítí úlevu. Stále však řeší strachy z katastrofických scénářů. Ráno se např. bojí, aby nemusela kvůli neočekávané situaci na pohotovost v pyžamu. Jak by to bylo trapné! Vzpomíná, jak měla v pubertě těžké akné a bála se, aby ji někdo neviděl bez make-upu. Martina sebedůvěra stojí zjevně celý její život na vratkých nohách. Opakovaně dává najevo své perfekcionistické sklony. Musí být stále „stoprocentně připravena na všechno“. Říkám jí, že taková neustálá připravenost spolu se strachem musí nutně vést k zvýšenému svalovému napětí, stažení a celkové vyčerpanosti, s čímž souhlasí. Má ráda trvalý, dokonalý stav. Vadí jí věci, které jí „nedovolí žít plnohodnotný život“. Ač by na tom mohla být mnohem lépe, má však pocit jisté stabilizace a na konci sezení se omlouvavě ptá, jestli bychom mohli naše setkávání přerušit. Cítí, že nyní je pro ni nejpřínosnější individuální jógová terapie a na více aktivit už nemá čas ani peníze. Ubezpečím ji, že její rozhodnutí je v naprostém pořádku, a že se může kdykoli ozvat.
Medicínské intermezzo – psychosomatický příznak v plné síle
Další naše setkání se odehraje až o pět měsíců později, 27. 8. 2018, tentokrát v ordinaci. Dozvídám se, že po dovolené na začátku léta navštívila naši ordinaci pro pocity tlaku a nafouknutí v nadbřišku. Kolegyně pacientce nasadila inhibitor protonové pumpy a Algifen při bolestech, vyšetřila krev i moč a odeslala pacientku na ultrazvuk břicha. Vše bylo v normě. O tři dny později přišla do ordinace opět. Drží dietu, břicho se uklidnilo, avšak od včera má pocit knedlíku v krku a nemůže polykat. Nic ji vyloženě nebolí, ale nejde jí spolknout sousto. Kolegyně ji bez bližší znalosti bio-psycho-sociálních souvislostí a jistě pod vlivem dramatického podání potíží pacientky odesílá na ORL. Když přichází o měsíc později na lékařskou konzultaci do mých ordinačních hodin, dozvídám se, že na ORL byl proveden stěr z hltanu, z kterého byl vykultivován Haemophilus. Pacientka byla léčena širokospektrým antibiotikem, 4 týdny užívala inhibitor protonové pumpy, zkusila i lék proti alergii, nic z toho nepřineslo očekávané zlepšení. Z ORL byla poslána ještě na neurologii a vyšetření polykacího aktu. Polykací akt v podstatě neukázal žádnou patologii, avšak pro náklon hlavy doleva a následnému stékání kontrastní látky pouze levou stranou hypofaryngu, bylo doporučeno provedení magnetické rezonance (MR) krku.
Pacientka si při konzultaci naříká, že stále nemůže polykat, v krku ji nebolí, popisuje jen tlak při polykání, tekutiny polyká bez potíží. Celkově se cítí hrozně, špatně spí, rychle hubne (zatím z 50 na 43 kg). Je objednána na MR, na neurologii a endokrinologii. Od dosud neuskutečněných vyšetření očekává, že přeci jen odhalí jasnou příčinu jejích obtíží, která pak půjde jednoduše odstranit. Zároveň ale čím dál více souzní s mým přesvědčením, že jde o psychosomatické příčiny potíží. Nasazuji Mirtazapin v malé dávce na noc, od něhož očekávám zklidnění, zlepšení spánku a také jeho vedlejší účinek zvýšení chuti k jídlu, o němž pacientce říkám. Dále předepisuji minidávku Alprazolamu při stavech neúnosné úzkosti. Doporučuji jógu a psychoterapii. Pacientka všechny návrhy s povděkem přijímá. Obnoví pravidelné jógové lekce, které přes léto přerušila, a poprosí o naše další terapeutické setkávání.
 
Zde si dovolím dvě krátká zamyšlení:
Volba lékaře – nemohu s jistotou říci, jestli pacientka konzultovala své potíže s kolegyní proto, že já byl v té době na dovolené, anebo si úmyslně vybrala ji, protože ode mě očekávala „psychosomatický přístup“ a ona v té době potřebovala přístup čistě biologický. Nechtěla, aby s ní někdo rozebíral její stresy, ale aby ji prostě pořádně vyšetřil? Jak usuzuji podle dalšího sdílení s pacientkou, bude pravda někde uprostřed. V dalším průběhu už mi zcela důvěřovala jako svému „somatickému“ i „psychosomatickému“ lékaři.
Důsledná biologicky orientovaná lékařská péče – Své kolegyně si jako praktické lékařky nesmírně vážím. Ač se o psychosomatiku přímo nijak zvlášť nezajímá, určitě ve své praxi zohledňuje Engelovo „bio-psycho-sociální“ a empatií bezpochyby disponuje. Přesto pro důslednost svou i dalších lékařů, ke kterým se dostala, musela pacientka projít mnoha vyšetřeními i léčbami, které jsou nejen ekonomicky, časově a personálně náročné, ale s relativně vysokou pravděpodobností mohou pacienta i poškodit. Zůstane asi otevřenou otázka, jestli je takové počíná lékařů „lege artis“ (jsem přesvědčen, že ano) a jestli je správné (zde už zdaleka přesvědčen nejsem). Kolegyni a dalším zúčastněným lékařům jistě nelze nic vytýkat. Já bych na jejich místě nejspíše postupoval stejně, kdybych se psychosomatikou už déle nezabýval a kdybych nebyl více seznámen s „bio-psycho-sociálně“ pojatým příběhem pacientky. A tím se poprvé dostáváme k samotnému názvu celé kazuistiky. Co může znamenat pro pacienta „doktor s benefitem“? K tomu se však teprve dostaneme.
 
6. setkání 2. 9. 2018 – Když polykání není samozřejmostí
Marta hned vyjadřuje úlevu, že můžeme její potíže v klidu prodiskutovat. Má tendenci se omlouvat, že nechodila na terapii pravidelně od toho března. Hned vypráví okolnosti zhoršení potíží, které s žádným jiným lékařem sdílet nemohla. Na jaře se cítila dobře, když měla pocit, že ji má někdo pod kontrolou, že ta odpovědnost neleží jen na ní. Měla tím na mysli hlavně mě. Měla snad představu, že budu plnit roli jakéhosi celníka na hranicích jejího emočního teritoria, že budu jakýmsi regulátorem výměny energie a informací s okolním světem?
Na začátku léta byli 3 týdny na chatě manželovy babičky tajně, aniž to tchán s tchyní věděli, což se u Marty neobešlo bez stálého strachu, co by se mohlo stát. Martinina matka tam byla s nimi a „vykrmovala“ je těžkou mastnou stravou. Marta měla nejprve břišní potíže a po jejich ústupu se náhle objevil pocit zúžení a tlaku v krku při polykání. I matka jí říkala, že to bude ze stresu. Marta svou matku potřebuje, když je sama s Johankou. Je Johanka jen zástupný argument? Je sama Marta na péči své matky stále závislá? S mámou všechno konzultuje, ale zároveň ji štve, když jí „do něčeho kecá“. Závidí své vlastní dceři pohodu a pozornost. Jako jedináček byla na pozornost zvyklá. Popírá, že by ji v dětství doma nutili do jídla, nepočítaje epizodu zhubnutí na druhém stupni, ve školní jídelně však ano. S odporem vzpomíná, jak musela zůstávat sedět, dokud vše nedojedla.
 
Úvaha o poruše polykání jako o psychosomatickém příznaku
(Zde děkuji za značný přínos své supervizorce.)
Je zjevné, že krk se svým otvorem do dýchacích cest a trávicího systému byl pro pacientku už od narození locus resistentiae minoris. Alespoň podle jejího líčení. Dále je zjevné, že téma přijímání potravy (sycení) ji také provází celý život. A zde už můžeme hypotetizovat, že nejde jen o přijímání potravy ve formě jídla, ale také cizích názorů, informací a emocí. V Martině příběhu dominuje svým vlivem její matka. Mohlo matčino intruzivní až invazivní chování narušit svým tlakem normální funkci „horního špuntu“ a vést tak k nekontrolovatelné propustnosti pro (i emocionálně) toxickou stravu a zároveň pak přehnané obranné reakci (spasmu), pokud se kapacita „trávicího systému“ naplní? Hrálo snad v jejím vývoji nějakou roli přesycení podnětové, byla nucena „pozřít“ něco nestravitelného, nechutného? Musíme uvažovat i možnost neadekvátního lékařského zákroku či vyšetřování v dětství. Téma sexuality se v našich hovorech nijak explicitně neobjevovalo, ale při dlouhodobější práci by jistě stálo za prozkoumání. Za pozornost také stojí Martina potřeba mít vše pod kontrolou. Zřejmě proto stále mluví, omlouvá se dříve, než bych jí mohl něco vytknout, je vždy připravena na příjezd záchranky, bojí se, že manžel bude v budoucnu více vstupovat do jejího soukromí. Pod kontrolou také musí mít svůj zjev, to, jak působí na lidi kolem sebe i to, co pozře a co to s ní udělá. Mans (Základní psychosomatická péče, kap. 14.6) uvažuje syndrom sevřeného hrdla (Globussyndrom) jako důsledek depresivní situace zklamání při přetrvávajících přáních ohledně péče či náklonnosti a při výrazných agresivních impulzech, popř. jako somatizaci vytěsňující erotické či sexuální snahy a fantazie, jež jsou spojovány s pokušením nebo selháním, doprovázeným pocity viny. Z pohledu mé zkušenosti rehabilitačního lékaře s vlivem váženého prof. Lewita, doc. Véleho a dalších funkčně zaměřených badatelů se rovněž nabízí zřejmá souvislost mezi polykacím procesem a napětím krčního svalstva při stresu a úzkostně-obranném nastavení. Nápadný je přiškrcený hlas. Jako by mluvila vystrašená před zkušební komisí. To však jen doplňuje předchozí úvahy.
Je jisté, že je potřeba dále pracovat jak na tělesném napětí, tak na zacházení s emocemi a jejich pochopení, ale stejně tak na orientaci ve vztazích a jejich významu pro emoční a tělesné zdraví pacientky. V tomto smyslu jsem také nabídl terapeutický kontrakt, který pacientka s povděkem přijala. Kromě ústupu somatických potíží formuluje cíl terapie takto: „Chci se naučit být silnější, nebýt takový posera.“
Co se týče tělových technik, učím pacientku, jak uvolňovat čelisti, nabízím jí zpěv, křik, některé abreaktivní techniky, pracujeme i na uzemňování. To vše reflektuje jako velmi příjemné.
 
7. setkání 16. 9. 2018 – Konečně „je to víc ona“
Na první pohled je patrné celkové zlepšení stavu. Marta přibrala 2 kg, což je vidět na jejím obličeji, je uvolněnější, hlas je na poslech příjemnější. Připadá si, že „je to víc ona“. Neurologické vyšetření neodhalilo žádný relevantní problém, bylo jí doporučeno užívat Magne B6 (běžná neurologická praxe při nespecifických potížích). Alprazolam ani jednou nepotřebovala, ale je ráda, že ho má pro případ krize. Mirtazapin užívá, spí dobře, jen ráno se těžko probouzí a přes den je unavenější. Ujišťuji ji, že jde o přechodný nežádoucí účinek. Zpěv a tělesné techniky jí dělají dobře. Po dohodě s pacientkou navyšuji Mirtazapin na nižší antidepresivní dávku.
8. setkání 30. 9. 2018 – Jaké emoce se skrývají v hlubších vrstvách
Dobrala Magne B6 a inhibitor protonové pumpy. Konečně se dočkala vyšetření MR krku, které je zcela v normě. ORL závěr: Dysfagie vs. psychické etiologie, bez zjevné organické příčiny. Pomalu přibírá na váze, cítí se lépe. Jen občas pociťuje návaly podrážděnosti, které v dalších sezeních více rozebíráme. Vyjadřuje obavy, jestli ji Mirtazapin nemění, jestli je to stále ona. Nabízím jí vysvětlení, že když postupně mizí vrstva strachu a chaosu, mohou se více projevit hlubší vrstvy její osobnosti, které jistě mohou obsahovat i negativní emoce jako vztek aj. S takovými (tzv. egodystonními) emocemi nemusí být vždy v souladu. Tematizujeme snahu o kontrolu nad vším.
 
9. setkání 30. 9. 2018 – Nevyčnívat, „nikoho nesrat“, nelézt na nervy
Vrací se ke vztahu s matkou. Zvyšuje se její potřeba samostatnosti. Matku popisuje jako perfekcionistku s potřebou kontroly nad situací i nad lidmi. Přiznává, že na ni může přenášet své strachy (snad už od „psychiatrické babičky“ a možná i od žen z dřívějších generací), které Marta nyní přenáší na svou dceru, čehož se děsí. Svěřuje se, že pod vlivem matky se naučila nevyčnívat, „nikoho nesrat“, nelézt na nervy, vždy se snažila přizpůsobit. Po tátovi jí prý není příjemné, když si o ní někdo myslí něco špatného. Vždy prý byla ona i celá její rodina terčem závisti pro svou správnost.
 
10. setkání 22. 10. 2018 – Nárůst kompetence
Marta už působí mnohem uvolněněji, plný jistý hlas se drží v hlubší poloze. Přináší sice své nespokojenosti, ale nejde už o to, jestli dnes něco pozře, jestli se jí rozlétne srdce, jestli bude volat záchranku. Začíná s rostoucí kompetencí řešit své intrapersonální i interpersonální konflikty. I já cítím při terapii tělesnou úlevu.
 
11. setkání 5. 11. 2018 – Vzala si Marta svého otce?
Přináší nové téma – vztah s manželem. Hádají se, je z toho vyčerpaná. Štve ji, že „jsou bačkory“. „Zbyli na sebe.“ Přenášejí na sebe své strachy a nejistoty. Co je s Jirkou, tak „všechno drhne“. Má pocit, že je na všechno sama. Ptá se na párovou terapii, myslí si, že manžel by potřeboval terapii více než ona. Se svou mámou to nechce řešit, i když ta „to z ní tahá“.
Vnímám další posun, co se týče posilování sebejistoty, kompetence a samostatnosti. Pacientka sice mluví o tom, jak je vyčerpaná, ale zároveň v sobě nachází sílu a odvahu samostatně řešit své problémy a konflikty. Vnímám pozitivně, že dokáže vyjádřit svůj vztek a další jemnější distingované pocity, které se vážou k jednotlivým osobám v jejím životě. Společně probíráme, jak si mohou s mužem vyjasňovat své emoce vyvěrající z nastalých situací a jak mohou řešit konflikty. Dávám doporučení na párovou terapii a radím, jak by mohla Jirku přesvědčit o její potřebě. Na supervizi pak uvažujeme, jestli si Marta v Jirkovi vlastně vzala svého otce. Převzala po své matce roli ředitele domácnosti? Může tento model fungovat i v jejím manželství?
 
12. setkání 12. 11. 2018 – Má hodná holka právo na vztek?
V tomto sezení se Marta více rozpovídá o svých rodičích a jejich předcích. Většinu informací o její rodině už jsem shrnul výše. S mužem si mnohé vyříkali, zdá se, že párová terapie alespoň pro teď nebude potřeba. Marta od začátku našeho setkávání, vždy když si na svého muže a na jejich soužití stěžuje, nakonec neopomene podotknout, že ho má ráda. Napadá mě: Mluví stejně o vztahu se svým manželem její matka? Je na Martině referování o vztahu ke svému muži něco podobného s jejím chováním vůči mně? Musí být hodná holka, dobrá pacientka i manželka? Asi to bude vzorec jejího chování. Hlavně nevyčnívat, nikoho nenaštvat, no jo, ale co pak s tím vztekem a dalšími věčně potlačovanými emocemi, které se do jejího vystupování nehodí?
 
13. setkání 3. 12. 2018 – Doktor s benefitem
Marta vyjadřuje spokojenost a pocit jistoty z toho, že ji už dobře znám, a rozpoznám tedy, když jí „něco bude“. Předává mi tak zřejmě kus své zodpovědnosti za své tělesné i duševní zdraví. Jsem prý její „doktor s benefitem“. Ujišťuji ji, že jsem jí opravdu k dispozici, ale že zodpovědnost za svou pohodu má jen ona sama. Potíže s polykáním ustoupily zcela do pozadí, se svou vahou je spokojena, ale je stále unavená a slabá. Vlastně už roky vždy večer cítívá, že „na ni něco leze“. Není nemocná? V tomto smyslu pokládá řečnickou otázku, ale nepotřebuje, abych ji dlouho uklidňoval, nebo dokonce zahájil vyšetřovací řetězec. Znepokojují ji kolísající emoce, především návaly vzteku. „Nemohou za to ty léky?“ ptá se. Hypotetizuji, jestli se nyní nedokončuje starý započatý proces transformace. Prožila si v pubertě, co si prožít měla? Postupné sbližování s rodiči a následnou separaci se všemi emocemi, které k tomu patří. Komu vlastně ten vztek náleží? Nejsnáze se hněvá na někoho, ke komu si to mohu dovolit, což bývá partner. Tuším, že náš vztah je ještě moc mladý na to, aby si dovolila projevit své potlačované negativní emoce i vůči mně. Se mnou potřebuje nejspíše prožít pocit bezpečí a aktivního přijetí a uznání bez jakéhokoli hodnocení, něco, čeho se jí od slabého uzavřeného otce a perfekcionistické matky asi v dostatečné míře nedostalo.
 
14. setkání 14. 1. 2019 – Optimistický pohled do budoucna
Celkově se cítí dobře, jen ji trochu škrábalo v krku, to nejspíš „z toho vánočního přejídání“, občas cítí bušení srdce, neopomíná poznamenat, že v dospívání byla pro šelesty na srdci sledována. Jóga jí pomáhá „být v klidu a v realitě“. Už nemá potřebu individuálních lekcí a dochází na skupinové cvičení. Občas se objevuje přetlak divných nálad. Když svůj vztek doma projeví, nejčastěji vůči muži nebo matce, bývá jí to vyčítáno a ona se cítí ukřivděná. Roztáčí se mechanismus sebeobviňování a sebehodnocení. Toto vše už si ale na rozdíl od minulosti dobře uvědomuje. Začíná chápat, jak v ní emoce vznikají, a že ne vždy náleží aktuální situaci. Je jí jasné, že odpovědnost za svou náladu stejně jako za atmosféru celé domácnosti nese ona. Tělesné příznaky úzkosti, obrany, stažení slábnou. Vnímám ji jako flexibilnější emočně i tělesně, sedí klidně, nebojí se podívat do očí, neváhá si říci o deku, když je jí zima. Zdá se mi, že za těch několik měsíců se z ustrašené holčičky stala žena, která objevuje, co to znamená nést odpovědnost za život svůj a své rodiny. A zjišťuje, že na to má. Domlouváme se, že pokud nenastane nečekané zhoršení jejího stavu, Mirtazapin za 3 měsíce postupně vysadíme a frekvenci setkávání výrazně omezíme. Cítí se stabilizovaně, ví, že dál musí na sobě pracovat sama, a navíc náš obvyklý čas koliduje se cvičením s její dcerou. Důležitý pocit jistoty jí dává možnost mě kdykoli kontaktovat – jako svého doktora s benefitem.

 

ROZBOR PŘÍPADU:
Osobnost pacientky – stručný pokus o dojmovou diagnostiku
Zkušení diagnostici by jistě zvažovali poruchu sycení jako dominantní příznak, drobný astenický habitus pacientky a potřebu péče druhých jako znaky orální struktury osobnosti. (Lowen A., a především Johnson S. M.: Charakterové typy člověka). Jistě by se daly snadno vystopovat i ukazatele masochistické struktury, zvláště zvažujeme-li dominantní matku a její silný tlak na chování dcery jako zdroj potíží pacientky. Zdaleka nejvíce odpovídajících charakteristik však nalézám v Johnsonově popisu osobnosti symbiotické. Symptomy vyvěrají z nejisté identity a nedostatečného sebevědomí, odpovědnost bývá často přenášena na druhé. Pacientka vlastně po celý průběh terapie řešila svou závislost na lidech okolo ní, především na své matce, která je jí velkým vzorem. Jistě můžeme zvažovat nedokončený proces separace se všemi svými důsledky i zdrojem potenciálu pro terapii. Zcela odpovídá Johnsonův popis afektivní charakteristiky (str. 35), kdy se podle něj „afektivní nestabilita projevuje panikou a rozhořčením z opuštění či pohlcení. Vyskytují se pocity viny spojené s nadměrnou zodpovědností za druhé. Cokoliv, co vede k separaci, může vyvolávat úzkost (např. různost názorů, úspěch, osvobození od příznaků atd.)“. Nutno dodat, že u naší pacientky nejsou patrny žádné významné znaky poruchy osobnosti a že se pacientce daří uvedené charakteristiky pomocí terapie i jiných zdrojů během jejího životního vývoje kognitivně zpracovávat a zmírňovat jejich patologický vliv.

Zakázka a její vývoj

Proč vlastně Marta vyhledala moji péči? Co ode mě čekala? Mohlo by se zdát, že ode mě, jako vševědoucího omnipotentního lékaře, čekala, že jí podám jednoduché vysvětlení všech jejích potíží, a posléze ji spasím. Zpočátku to byla jistě velká část pravdy, ale nutno říci, že pacientka si od začátku dovedla přiznat možný „psychosomatický“ původ svých potíží (všech svých neopodstatněných strachů, tělesných projevů anxiety i dominujícího příznaku poruchy polykání). Martina formulace zakázky v jednom sezení „Chci se naučit být silnější, nebýt takový posera“, jasně ukazuje její odhodlání pracovat na sobě hlouběji. Přijala léčebný potenciál psychosomatické terapie formou individuálních setkávání v nelékařském prostoru a od začátku se snažila se mnou spolupracovat. Jedním z mých hlavních úkolů tak bylo zkorigovat očekávání spásy u pacientky vzhlížející k všemocné autoritě do terapeutického vztahu.

Vztah klientky a terapeuta
Marta ve mně vyvolávala pocit, že jsem pro ni hodně důležitý. A to nejen jako lékař, ale i jako někdo, kdo ji vyslechne a nebude hodnotit. Kdo ji přijme takovou, jaká je, a bude jí neustále potvrzovat, že je „normální“. Snažila se také podle toho chovat. Být poslušná pacientka, hodná holka, která je připravená bez mrknutí oka spolknout každé moje selhání. Snad jsem pro ni ztělesňoval i jakýsi ideál spokojeného života – vrstevník v podobné rodinné situaci, který zvládá všední problémy levou zadní. Musím tedy vědět, co je „normální a správné“ a jak by ona měla postupovat. Po celou dobu terapie jsem ji vedl od této idealizace cizích názorů a přenášení odpovědnosti k vlastní autonomii, což se dařilo poměrně dobře, a vnímám to jako jeden z největších úspěchů našeho setkávání.
Marta si do mě mohla projikovat svého staršího rozumného a chránícího bratra, kterého nikdy neměla. Také ve mně mohla podvědomě vidět svého potenciálního partnera, což by nabízelo úvahy o možných sexuálních fantaziích, touze po symbiotickém splynutí a energii, která mezi námi proudila. Já se však společně se svou supervizorkou přikláním k nejpravděpodobnějšímu přenosu: pro Martu jsem představoval idealizovaný obraz otce, kterého dostatečně nezažila. Bylo na mně, abych jí věnoval svou nekritickou pozornost, abych jí naslouchal se zájmem bez interpretací, akceptoval ji se vším všudy, potvrzoval jí, že je zralá žena, která se může spolehnout na svůj úsudek. Zároveň jsem musel dbát na to, abych se nepotvrzoval jako její ideální otec, abych se nechoval příliš protektivně, abych ji neinfantilizoval. Právě toto je pro terapeuta-lékaře výzvou. Dalo by se říci, že lékař rozhoduje (např. o erapeutickém postupu) po dostatečném objasnění možností společně s pacientem, zatímco terapeut zjišťuje, co klient ještě potřebuje, aby se mohl sám autonomně rozhodovat, a k této kompetentní autonomii ho vede.

Účinné faktory terapie
Vztah a důvěra – jistota, přijetí, pocit normality (popsáno výše). Pro pacientku bylo jistě velice důležité, že mohla veškeré své potíže a strachy řešit na jednom místě s jedním člověkem, kterému důvěřovala.

  • Edukace – pochopení vlivu svých nevědomých pudů, emocí a nejistot na tělesné prožívání.
    Možnost abreakce – terapeutovo zrcadlení, terapeutova neutralita, kognitivní i prožitkové propojení emocí a těla (práce s tělem s následnou reflexí, jógová terapie s možností diskutování efektu v terapii).
    Na rychlém zlepšení stavu pacientky nese jistě svůj velký podíl Mirtazapin. Jsem však přesvědčen, že forma, jakou je lék nemocnému nabídnut, a zasazení farmakoterapie do kontextu celkové péče o pacienta zásadně ovlivňují compliance pacienta a celkový výsledek léčby. Marta nejdříve psychofarmaka odmítala, nejspíše pod vlivem introjekce svých rodičů a ze strachu z hodnocení společnosti, i když tušila, že by jí pomohly. Posléze lék s povděkem přijala, vlastně i jako součást postupu ke své autonomii. Po výrazném zlepšení potíží se mě opakovaně ptala, jestli je ještě nutné ho brát, což jsem považoval jako známku toho, že se cítí opravdu lépe.
    Terapeutický vztah a pevnou pracovní alianci jsme s pacientkou během oněch 14 sezení teprve navázali. Avšak tím se asi bude lišit základní psychosomatická terapie lékařem od dlouhodobé systematické psychoterapie.

 

MOŽNOSTI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V LÉČBĚ PSYCHOSOMATICKÝCH PORUCH
Tato kazuistika by mohla být příkladem, jak může vypadat psychosomatická péče praktického lékaře se základním nástavbovým psychosomatickým vzděláním (ideálně psychoterapeutickým výcvikem a specializací v psychosomatice) o své vlastní pacienty. Je samozřejmě na zváženou a neustálou (ideálně supervidovanou) sebereflexi každého lékaře, do jaké míry může být i terapeutem „svých“ pacientů, které vyšetřuje a léčí somaticky. Odpověď nenalezneme ani v Hippokratově přísaze ani v žádném etickém kodexu ani v doporučeném postupu. Vlastně jsme jen všude vybízeni, ať své pacienty pojímáme jako komplexní entity a pečujeme o ně bio-psycho-sociálně. Do jaké míry se však můžeme angažovat?
Engelovo pojetí zdraví (Engel, Science, 1977) mělo zásadní vliv na formulaci deklarace na konferenci primární péče v Alma-Atě v roce 1978. V péči o pacienty bychom neměli opomíjet žádný z bio-psycho-sociálních aspektů jejich života. Zdraví není jen nepřítomnost nemoci. Tato deklarace byla posvěcena WHO a je vnímána jako zásadní předěl v pojetí primární péče. Nicméně o psychosomatické péči se tam výslovně nepíše. Můžeme se jistě hodně inspirovat a poučit v zahraničí. Můžeme se např. zajímat, jak se starají o své psychosomatické pacienty PL v Německu, kde mají v rámci předatestační přípravy povinný kurz Základní psychosomatická péče a kde pak hradí psychosomatické konzultace praktikům pojišťovna. Navíc nemálo německých PL má zároveň absolvovaný psychoterapeutický výcvik a poskytuje mimo své ordinační hodiny psychoterapii.
V popisovaném příběhu došlo k momentu, kdy byla pacientka konfrontována se dvěma přístupy lékařů téže praxe zároveň; s dobrovolně zvoleným psychosomatickým přístupem, poskytovaným psychosomaticky orientovaným lékařem mimo běžnou ordinaci, a tradičním přístupem, zahrnujícím postup „per exclusionem“, poskytovaným v ordinaci běžné. To představuje spíše výjimečnou situaci v systému naší primární péče, kde dominují praxe s jedním lékařem. Samostatně působící praktický lékař je ve složitější situaci. V běžné praxi musí bio-psycho-sociální dimenze svého přístupu k pacientům s pravděpodobnou psychosomatickou zátěží balancovat v čase tak, aby na jedné straně nepropásl možnou organickou příčinu obtíží, na druhé straně je zbytečným vyšetřováním nezatížil a nesomatizoval, a v obou případech s nimi zachoval dobrou konzultační atmosféru i kontinuálně udržitelný vztah, v rámci kterého lze řešit psychosomatické obtíže.
Do budoucna bude zajímavé sledovat, jakým způsobem budou praktičtí lékaři, kteří získají osvědčení v certifikovaném kurzu Psychosomatika, uplatňovat nabytou kvalifikaci ve všeobecné praxi. Osobně bych se rád na tomto sledování podílel.
Dnes mají čeští praktičtí lékaři možnost odeslat pacienty na psychoterapii různého zaměření, na psychiatrii, a dokonce i na specializované psychosomatické pracoviště. Na této kazuistice je však dobře vidět, že pro mnohé pacienty je jednoznačnou volbou jeden lékař, který je dobře zná, kterému zcela důvěřují a který se o ně postará komplexně. Nemusí pak vyprávět své intimní příběhy na více místech a od každého odborníka očekávat jeden díl své úzdravy.
V ČR se může nyní i praktický lékař bez dodatečného vzdělání řídit doporučeným postupem pro diagnostiku a léčbu psychosomatických poruch a medicínsky nevysvětlitelných příznaků, který je praktickým vodítkem do běžné praxe. Lékařům lze určitě doporučit (nejlépe pravidelnou) účast na bálintovských skupinách či jiných individuálních či skupinových supervizích.

Do redakce přišlo 19. 2. 2019.
Po recenzi a úpravách přijato 19. 4. 2019.
Konflikt zájmů není znám.

LITERATURA:
1. Addressing the needs of patients with medically unexplained symptoms. Produced by the WONCA Working party on mental health, Task group. Chair: Dr Tim Olde Hartman
Aim: Providing a guidance for family doctors all over the world in the management of patients with Medically Unexplained Symptoms. https://www.wonca.net/site/DefaultSite/filesystem/documents/Groups/Mental%20Health/MUS%2018.pdf
2. DSAM (Danish college of general practitioners). Functional disorders. Clinical guideline for general practice. 2013. Pdf od autorů.
3. DUŠEK K. a VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ A. Diagnostika a terapie duševních poruch. 2. vyd. Grada Publishing a.s., 2015. 646 s. ISBN 978-80-247-4826-9
4. ENGEL G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 08 Apr 1977, Vol. 196, Issue 4286: 129-136
5. EPSTEIN R. M., QUILL T. E., McWHINNEY I. R. Somatization reconsidered. Incorporating the patient´s experience of illness. Arch Intern Med. 1999, 159: 215-222
6. HONZÁK R. Psychosomatická prvouka. Vyd. 1. Vyšehrad, 2017. 335 s. ISBN 978-80-7429-912-4
7. HONZÁK R. et al. Úzkostný pacient. Vyd. 1. Galén, 2005. 180 s. ISBN 80-7262-367-2
8. CHROMÝ, Karel a kol. Somatizace a funkční poruchy. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 216 s. ISBN 80- 247-1473-6
9. CHVÁLA V., HONZÁK R., MASNER O., ROČŇOVÁ M., SEIFERT M., SEIFERT B., TRAPKOVÁ L. Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky. Doporučený postup SVL ČLS JEP. Vyd. 1. 2015
10. JOHNSON, S. M. Charakterové typy člověka: terapeutická léčba raných poruch. Vyd. 1. Computer Press, a. s., 2007. 231 s. ISBN 978-80-251-1521-3. Originál: Characterological transformation. W. W. Norton & Company, 2006.
11. LEWIT K. Manipulační léčba. Vyd. 5. Sdělovací technika, 2003, 411 s. ISBN 80-8664-504-5
12. LOWEN A. Bioenergetika: Terapie duše pomocí práce s tělem. Portál, 2014. 276 s. ISBN 978-80-262-0864-8
13. OLDE HARTMAN T. C., BLANKENSTEIN A. H., MOLENAAR A. O., BENTZ van den BERG D., Van der HORST H. E., ARNOLD I. A., BURGERS J. S., WIERSMA T., WOUTERSEN-KOCH H. NHG Guideline on medically unexplained symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013, 56(5):222-30
14. PRAŠKO J. Úzkostné poruchy: klasifikace, diagnostika a léčba. Vyd. 1. Praha, Portál, 2005. 416 s. ISBN 80-7178-997-6
15. PRAŠKO J. Poruchy osobnosti. Vyd. 1. Praha, Portál, 2003. 360 s. ISBN 80-7178-737-X
16. ROKYTA R., HÖSCHL C. Emoce v medicíně II a III. Emoce v životním cyklu člověka / Úzkost, stres a životní styl. Mladá fronta a.s., 2014. 197 s. ISBN 978-80-204-3340-4
17. TRAPKOVÁ, Ludmila a CHVÁLA, Vladislav. Rodinná terapie psychosomatických poruch. Vyd. 1. Praha: Portál, ©2004. 227 s. ISBN 80-7178-889-9
18. TRESS, Wolfgang, KRUSSE, Johannes a OTT, Jürgen. Základní psychosomatická péče. Vyd. 1. Praha: Portál, 2008. 394 s. ISBN 978-80-7367-309-3
19. VÉLE F. Kineziologie. Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9
20. Declaration of Alma-Ata, 1978, https://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf

Poděkování
SeifertZa inspiraci, za nabyté znalosti a zkušenosti, představy o člověku a jeho zdraví, za možnost pracovat s lidmi tak, jak se o to nyní pokouším, a za pomoc a podporu při vzniku této práce bych rád srdečně poděkoval Yvonně Lucké, Jiřímu Čumpelíkovi, Bohumilu Seifertovi, Barboře Danielové, Vladislavu Chválovi, Georgu Schwindlovi, všem svým výcvikovým lektorům a mé milované moudré a podporující ženě Šárce Seifertové. Děkuji!