RECENZE

Neaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnoceníNeaktivní hodnocení
 

DAVID SKORUNKA: KE SVOBODĚ POTŘEBUJEME ZDRAVÍ, PRO ZDRAVÍ POTŘEBUJEME JEDEN DRUHÉHO 

Někteří systemičtí terapeuti v minulosti tvrdili, že pro úspěšnou terapii není nutné rozumět tomu, jak problémy v rodině a potíže u některých členů rodiny vznikly. V medicíně je něco takového nepředstavitelné. Jak bychom mohli pacienta léčit, když neznáme příčinu a mechanismy vzniku onemocnění? Tento i na tehdejší dobu radikální názor neodolal zubu času a vývoji rodinné/systemické terapie.

skorunka portret 02Většina rodinných terapeutů je dnes naopak toho názoru, že musíme chápat, jak problémy v rodinách vznikají, co ovlivňuje zdraví a vznik nemoci u jednotlivých členů rodiny. Nikoli ve smyslu jednoduché lineární kauzality, ale spíše ve vzájemném bio-psycho-sociálním ovlivňování. Takto se na věc dívají obzvláště ti terapeuti u nás i v zahraničí, kteří integrují do své práce poznatky současné psychoanalýzy, vývojové psychologie a neurověd. A pak ti, kteří se věnují rodinám, jejichž životy komplikují různé formy tělesného stonání. Ať už jde o choroby rozpoznatelné a diagnostikovatelné dle současných klasifikačních systémů nebo o tzv. medicínsky nevysvětlené příznaky. Co platí o jedné úrovni organizace složitých systémů, platí i na úrovních jiných. Například na úrovni vzdělávání, organizace a fungování zdravotnictví a samozřejmě na širším společensko-politickém kontextu. Dominantní narativy a v nich ukotvené hodnoty a systémy přesvědčení zásadně, byť často nereflektovaně, ovlivňují fungování subsystémů a institucí včetně těch zdravotnických v každé společnosti. Důkladné a někdy kritické komentování těchto významných vlivů většinou nepřichází od lékařů samotných, ale od reprezentantů jiných oborů např. sociologů (Illich, I., 2012; Křížová, E., 2006), filozofů (Komárek, S., 2005), sociálních psychologů (Maslach, Ch., 2006; Gergen, K., 1999) a psychoterapeutů (Wampold, B., Imel, Z., 2015). A také stále častěji od pacientů, kteří důsledky opomíjení psychologického a sociálního rozměru v poskytování zdravotní péče zažívají na vlastní kůži.
Zvláště cenný je pohled reprezentanta humanitně-společenských věd obeznámeného s dopady různých ideologií na život jedince a celých populací, má-li zároveň bohatou pacientskou zkušenost. Řeč je v tomto případě o Timothy Snyderovi, významném americkém historikovi. Snyder je dobře znám i v České republice, kde mu vyšly překlady mimořádně kvalitních prací Krvavé země; Evropa mezi Hitlerem a Stalinem (Snyder, T., 2013) a Černá zem; Holocaust, historie a varování (Snyder, T., 2015). V nich mimo jiné detailně vysvětluje, jaké faktory vedly v průběhu 20. století k největším humanitárním katastrofám v zemích východní a střední Evropy. Zahynulo během nich více než 10 milionů lidí a životy těch přeživších i jejich potomků byly hluboce traumatizovány. Timothy Snyder se dorozumí pěti evropskými jazyky a v dalších deseti je schopen číst. I díky tomu jsou jeho práce přínosné. Nejde totiž jen o nové interpretace známých faktů, vydedukované v pohodlném zázemí akademické pracovny. Monografie syntetizující mnoho poznatků jsou výsledkem terénního bádání, přímé komunikace s obyvateli postižených zemí, přemýšlivým čtením archivních pramenů v původních jazycích. Jak Snyder sám říká, dokážeme vidět jen tam, kam nás vezmou hranice našeho jazyka. Kromě obsáhlých historických monografií u nás vyšly i kratší Snyderovy práce. Například skvělá publikace Tyranny; Twenty Lessons from the Twentieth Century, přeložená do češtiny před třemi lety (Snyder, T., 2017). Tím posledním přírůstkem do Snyderova publikačního portfolia kniha Our Malady; Lessons in Liberty and Solidarity10 (česky Nemocná Amerika; Lekce o zdraví a svobodě). Podnětem k jejímu sepsání nebyl jen zneklidňující politický vývoj ve Spojených státech a situace tamního zdravotnictví. Timothy Snyder ve svých 51 letech málem zemřel na komplikace způsobené nerozpoznaným zánětem slepého střeva a vznikem abscesu v jaterní tkáni s následnou celkovou sepsí organismu. Během několika týdnů se důkladně seznámil s fungováním zdravotnictví v několika nemocnicích nejprve v Německu, a pak ve své rodné zemi.
Zkušenost ohrožení života Snydera vybídla k jejímu literárnímu sdílení a propojení s širší úvahou o zdraví a principech poskytování zdravotní péče. Proč by to mělo zajímat čtenáře Psychosomu? Třeba proto, že souvislost mezi zdravím populace a širšími socio-politickými faktory nebývají často diskutované, natož rigorózně zkoumané, ani v české psychosomatické komunitě. Jako by se někteří stále báli, že kritikou stávajícího pozdně moderního, kapitalistického zřízení si vyslouží nálepku levičáka, nostalgika po předlistopadovém režimu nebo neomarxisty. Jak jsme zažili v souvislosti s jinými kauzami, dehonestace těmito nálepkami je bohužel častou strategií některých politologů a žurnalistů v mediálních diskusích. Přitom jsou to právě oni, kdo by měli mít věcnou a kritickou reflexi společenského vývoje včetně ideologicky zaslepených narativů v popisu práce. Snyderova útlá publikace si zatím podobné nálepky v českém mediálním prostoru nevysloužila. Ale například Teodor Marjanovič na serveru Aktuálně.cz na ní nenechal takřka nit suchou (Marjanovič, T., 2021). Pravda, některé Snyderovi příměry a srovnání působí těžkopádně. Zaprvé proto, že autor možná ještě nemá dostatečný odstup od zkušenosti hrozící smrti. Zadruhé proto, že Snyderovi leží v žaludku politická situace v jeho zemi včetně destruktivního jednání dosluhujícího prezidenta. Propojení pacientské zkušenosti v kontextu amerického zdravotnictví s úvahou o lidských právech, svobodě a demokracii se může zdát leckterému českému čtenáři podivné. Obzvláště pokud má západní velmoc idealizovanou. Nebo pokud má silnou citovou vazbu k mentální reprezentaci této velmoci jako symbolu demokracie a boje proti „bolševikovi“ z doby studené války. Aniž by do hloubky znal problémy tamní společnosti, zahrnující značnou sociální nerovnost, rasové problémy a komercionalizované zdravotnictví. Situace ve Spojených státech se nás ale může týkat víc, než si myslíme, jak ukazuje brilantní sociologická sonda Daniela Prokopa, v minulém roce vydaná publikace Slepé skvrny (Prokop, D., 2020).
I kdyby nás nezajímaly společensko-politické přesahy, stojí za to Snyderovu publikaci číst právě pro sugestivní popis jeho pacientské zkušenosti a úvahy týkající se zdravotnictví. Byť jsou některé jeho závěry zkratkovité anebo připomínají výkřiky slýchané na demonstracích. Můžeme mu to odpustit, vždyť nejde o rigorózní vědeckou práci, ale o literární promluvu ke spoluobčanům. Jde o cenné svědectví člověka, který zažil nešvary zdravotnictví založeného na biomedicínském modelu a řízeného z větší míry ekonomickými zájmy. Dále je Snyderova práce podnětem k úvahám o tom, jak péče o zdraví a organizace zdravotnictví souvisí s implicitními hodnotami a idejemi v dané společnosti. A nakonec jde o varování, na co si dát během případné transformace českého zdravotnictví (a že je potřebná) pozor. Abychom slepě nenásledovali země, na nichž je leccos hodné obdivu, ale stonat bychom v nich nechtěli. Prvotřídní výzkum ještě neznamená kvalitní léčbu v běžných nemocnicích, existence několika výjimečných klinických pracovišť neznamená dostupnou zdravotní péči pro všechny, kdo ji potřebují.
Dejme teď na chvilku slovo profesoru Snyderovi v několika pasážích vybraných z jeho knihy:
„Náš systém komerční medicíny, ovládaný systémem soukromého pojištění, regionálními skupinami soukromých nemocnic a dalšími vlivnými zájmovými skupinami, připomíná čím dál více pochybnou loterii. Rádi bychom si mysleli, že máme zdravotní péči, v jejímž rámci někdy shodou okolností dochází k přesunům majetku. Jenže to, co ve skutečnosti máme, jsou přesuny majetku, v jejichž rámci se shodou okolností občas odehrává zdravotní péče.“ (s. 14) „Cílem medicíny by nemělo být vymáčknout maximální výdělek z nemocných těl během krátkého života, ale umožnit zdraví a s ním spojenou svobodu během dlouhých životů.“ (s. 18).
„Jedině když návštěva u lékaře trvá déle než obvyklých patnáct minut a lékař se dívá na člověka, nikoli na obrazovku, může pacient vypovědět svůj příběh a lékař ho může pochopit.“ (s. 48) “V naší zemi, v níž jsou reklamy farmaceutických firem hlavním zdrojem informací, dostáváme opakovaně lekci o tom, že utrpení je naší osobní zodpovědností a že jediným prostředkem na jeho zmírnění jsou léky.“ (s. 49)
„Tzv. velká data nejsou totéž, co poznání, jež lidé potřebují k tomu, aby se jim dařilo. Stroje nezajímají hodnoty jako život, zdraví, a svoboda. (s. 101). „Odborníci na vytváření zisku si našli svou cestu do tělesného a duševního prostoru, který byl kdysi doménou odborníků na medicínu. Jakmile začnou počítačové programy rozhodovat o tom, kolik pacientů je třeba vmáčknout do jednoho ordinačního dne, aby to přineslo zisk, stávají se z lékařů pouhé nástroje. A pak na oddělení triumfálně napochodují samotné stroje.“ (s. 129)
„Je smutné to říct, ale v nemocnici se tělo stává jen jakousi věcí. Laskaví asistenti, kompetentní zdravotní sestry, a slušní lékaři se snaží tuto věc jaksi polidštit. Ale omezuje je v tom systém. Pokud tělo stoná tím vhodným způsobem a nemoc trvá tu správnou dobu, je tělo zdrojem zisku. Některá onemocnění, obzvláště ta dobře léčitelná chirurgicky či léky (nebo ta, o nichž se to říká), vydělávají peníze. Nikdo nemá ekonomický zájem vás udržet zdravé, aby se vám dařilo dobře, nebo aby vás jenom udržel při životě. Zdraví a život jsou lidské hodnoty, nikoli finanční.“ (s. 123)

Nevím, jak čtenářům Psychosomu, ale mně tyto postřehy, ani další podobné v knize, nepřijdou nijak přehnané. Tedy až na výjimky, které jsou (zatím) specifické pro americké reálie. Jak v obecné rovině, tak ve vztahu k současné pandemické situaci. Její negativní a tragické dopady na americkou společnost, způsobené částečně díky specifikům tamního zdravotnictví a selhání části politické reprezentace, Snyder v knize komentuje. To je také velmi poučné a v něčem povědomé. Jen si připomeňme naši epidemickou situaci. Během podzimu minulého roku zemřelo zbytečně a předčasně několik tisíc občanů České republiky. Většina z nich přímo na nákazu novým coronavirem a vážnou formu onemocnění COVID-19. Jiní nepřímo. Na komplikace způsobené oslabením dalšími komorbiditami během infekce, na omezenou dostupnost potřebné péče v přetíženém zdravotním a sociálním systému. Že v našich médiích nevidíme drastické záběry z nemocnic a měst jako v jiných státech, není zásluhou pečlivé přípravy našich politiků a některých odborníků na předpokládané vzedmutí podzimně-zimní epidemické vlny. Ani bezchybně fungujícího systému test-trace-contain nebo zodpovědně ohleduplného chování všech občanů Česka. Za to, že se naše zdravotnictví ještě úplně nezhroutilo a situace není tak tragická jako například ve Spojených státech a Velké Británii, vděčíme především obětavým zdravotníkům. Ti již několik měsíců snášejí enormní pracovní zátěž a emoční vypětí. Mnozí z nich jsou svědky takové míry utrpení včetně setkání se smrtí, na kterou nebyli dosud zvyklí ani dostatečně připraveni. Prožívají směs bezmoci, pocitů viny, strachu, vyčerpání. Nelze vyloučit, že někteří politici, „experti“ a značná část veřejnosti uvyklá samozřejmosti kvalitní a snadno dostupné zdravotní péče, na jejich obětavost a pokřivenou interpretaci Hippokratovy přísahy spoléhají. Ale i zdravotníci jsou lidské bytosti, které různé aspekty péče o nemocné vážnými formami COVID-19 těžce snášejí. Také se konečně začali na podzim 2020 ozývat. Je velmi pravděpodobné, že kumulace zátěže, zahrnující v některých případech nefalšovanou traumatickou zkušenost, zanechá u některých z nich dlouhodobé šrámy. Dříve nebo později mohou zdravotní sestry, lékaři, asistenti (ale i jejich blízcí) potřebovat psychologickou oporu a psychoterapeutickou péči. Péči, která není samozřejmou součástí v našem zdravotnictví pro nemocné a jejich rodiny, natož pro zdravotníky samotné. Myslí na to už dnes někdo z manažerů, ředitelů a ministrů? A někdo z těch, kdo vidí důsledky epidemie a nezbytných restrikcí pouze v ekonomických parametrech?
Jak jsme uvedli v jiném textu již během jarní karantény, setkání s novým coronavirem, šíření infekce v populaci a průběh onemocnění COVID-19 u jedince ovlivňují kromě biologických faktorů i ty psychologické a sociální (Skorunka, D., 2020). Jsou to: a) osobnostní dispozice a osobní zájmy politických představitelů a odborníků; b) způsoby komunikace politických představitelů a odborníků s širokou veřejností; c) organizace a financování zdravotní péče a s tím související personální a nástrojové vybavení; d) sociální faktory a kulturně vázané zvyky; e) solidarita a synchronizovaná spolupráce na národní a mezinárodní úrovni; f) ochota ke změnám na individuální, rodinné a komunitní úrovni. To vše ukázal pandemický vývoj v mnoha vyspělých zemích i u nás doma. Během minulého roku jsme si také připomněli, jak důležitá je během krizové situace důvěra ve společnosti. Důvěra v instituce, vládu, odborné elity, vědu. A také otevřená komunikace, čestné úmysly tzv. elit, soudržnost a solidarita. Viděli jsme, jak snadné je všechny tyto sociální „komodity“ během krátké doby narušit a poztrácet. Mnohem těžší je znovu je všechny obnovit. Z nedávných událostí, spojených s naším „zvládáním“ epidemie včetně přípravy plošného očkování, to zatím nevypadá, že by se všichni zodpovědní z předchozích chyb a omylů dostatečně poučili. Že by se konečně začalo blýskat na lepší časy. Domnívám se, že bychom na tyto důležité širší sociální a politické okolnosti ve vztahu ke zdraví a organizaci zdravotní péče měli průběžně upozorňovat i my, lékaři a další pracovníci ve zdravotnictví. I tato témata patří do diskusí o zdraví a psychosomatické medicíně. Nečekejme na to, až nás k tomu dožene vlastní pacientská zkušenost. Ke svobodě potřebujeme zdraví, pro zdraví potřebujeme jeden druhého. (Snyder, T., 2020)

Literatura:
1. Illich, I. (2012) Limity medicíně; Nemesis medicíny – zaprodané zdraví. Brno: Emitos.
2. Křížová, E. (2006) Proměny lékařské profese z pohledu sociologie. Brno: Slon.
3. Komárek, S. (2005) Spasení těla; Moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta.
4. Maslach, Ch. (2006) Burnout in Health Professionals. In S. Ayers, A. Baum, Ch. McManus et al. Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine 2nd Edition. Cambridge: CUP.
5. Gergen, K. (1999) An Invitation to Social Construction. New York: Sage.
6. Wampold, B., Imel, Z. (2015) The Great Psychotherapy Debate. New York: Routledge.
7. Snyder, T. (2013) Krvavé země; Evropa mezi Hitlerem a Stalinem. Praha: Paseka/Prostor.
8. Snyder, T. (2015) Černá zem; Holokaust, historie a varování. Praha: Paseka/Prostor.
9. Snyder, T. (2017) Tyranny; Twenty Lessons from the Twentieth Century. New York: Tim Duggan Books.
10. Snyder, T. (2020) Our Malady; Lessons in Liberty and Solidarity. London: The Bodley Head.
11. Marjanovič, T. (2021) Jak souvisí zdravotnictví USA s gulagy. Nad knihou historika Snydera čtenář žasne. https://magazin.aktualne.cz/kultura/literatura/jak-souvisi-zdravotnictvi-usa-gulagy-snyder-nemocna-amerika/r~280d1b384c2511ebb1110cc47ab5f122/, vyhledáno 12.10. 2021.
12. Prokop, D. (2020) Slepé skvrny; O chudobě, vzdělávání a dalších výzvách české společnosti, 2. rozšířené vydání. Brno: Host.
13. Skorunka, D. (2020) Lékaři v médiích aneb stojí výroky kolegů za pozornost, souhlas či polemiku? Netradiční úvaha o psychosomatické medicíně. In D. Stackeová (Ed.) Psychosomatická medicína – nástroje psychosomatické léčby, s. 56-88. Praha: Palestra: ISBN 978-80-87723-60-9.

Do redakce přišlo 17. 1. 2021
Zařazeno k tisku 31. 1. 2021
Konflikt zájmů není znám 

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0