PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

STACKEOVÁ D., KOČÍ G.: DISKRIMINAČNÍ ČITÍ U ADOLESCENTNÍCH PACIENTEK HOSPITALIZOVANÝCH S MENTÁLNÍ ANOREXIÍ.

PSYCHOSOM 2019; 17 (3-4) S.237- 264  Mentální anorexie je duševní onemocnění vyznačující se poruchou tělesného schématu, odmítáním potravy a dalšími znaky. Dle zahraničních autorů se u pacientek s mentální anorexií setkáváme s neurofyziologickými aspekty, jako je disociace, zvýšený práh bolestivosti a změna diskriminačního, taktilního, tlakového a interoceptivního čití. U pacientek s mentální anorexií byly zjištěny signifikantní odchylky při měření taktilního čití oproti zdravé populaci. V rámci této práce byl u adolescentních pacientek hospitalizovaných s mentální anorexií zjišťován práh dvoubodové diskriminace na třech lokalitách – paži, břichu, mezi lopatkami. Dále byla zjišťována schopnost vyhodnocování senzorických vjemů testem dle Petrie a tělesného sebepojetí s využitím BAT dotazníku. Výsledky byly porovnány s kontrolní skupinou. Signifikantně významná se ukázala odlišnost dvoubodové diskriminace v oblasti mezi lopatkami. Taktéž se prokázala statisticky významná odchylka v tělesném sebepojetí.

ABSTRACT: STACKEOVÁ D., KOČÍ G.: TWO-POINT DISCRIMINATION IN ADOLESCENT PATIENTS HOSPITALIZED WITH ANOREXIA NERVOSA PSYCHOSOM 2019; 17 (3-4), PP. 238- Anorexia nervosa (AN) is a mental illness manifesting itself, among other signs, with impaired body schema and rejection of food. According to foreign authors we encounter neurophysiological aspects such as dissociation, increased pain threshold, change in discriminatory, tactile, pressure and interoceptive sensation. Compared to healthy population, significant deviations have been observed in tactile sensitivity in AN. In this study we examined the threshold of two-point discrimination in three areas - arm, belly and between shoulder blades, in adolescent patients hospitalized with AN. Furthermore, we assessed the ability to evaluate sensory perception using the Petrie test and physical Self using the BAT questionnaire. The results were compared with the control group. The results showed significant difference in two-point discrimination in the area between the shoulder blades. Patients with AN also showed statistically significant deviation in physical Self.
Keywords: anorexia nervosa, discriminative sensation, two-point discrimination, Petrie test, body attitude test, body image, body scheme

ÚVOD
Mentální anorexii (dále MA) je věnována velká pozornost v psychiatrii a klinické psychologii, primárně je řazena mezi psychiatrická onemocnění. MA ovšem není pouze psychiatrické onemocnění, literatura poukazuje na endokrinní, interní, gynekologické, neurologické, srdeční, sexuální a další komplikace. U pacientek se typicky vyskytuje narušené vnímání vlastního těla („body image distorsion“). Vídáme u nich specifické neurofyziologické aspekty, jako je disociace, změna prahu bolestivosti, změna zpracování senzitivně-senzorických vjemů, např. prahu diskriminačního čití.

Za původ této nemoci je považována kombinace biopsychosociálních faktorů. Patofyziologický podklad mentální anorexie není zatím zcela objasněn, proto je stále předmětem zkoumání. Tato práce je věnována některým neurofyziologickým projevům tohoto onemocnění. Nevěnujeme se tedy v úvodu již popisu mentální anorexie jako takové a možnostem její terapie, ale již čistě danému úzkému tématu. Cílem práce je zjistit, zda u pacientek s mentální anorexií nacházíme změněný práh diskriminačního čití, změněnou schopnost vyhodnocování senzorických podnětů a změnu tělesného sebepojetí, a dále zda jsou tyto modality vzájemně v jisté korelaci. Konečným naším cílem je napomoci k objasnění neurofyziologických aspektů nemoci.

NEUROFYZIOLOGICKÉ ASPEKTY MA
U pacientek s MA se mohou na rozdíl od zdravé populace objevovat následující jevy: disociace, odlišné vnímání bolesti a odlišné integrace vizuálních a proprioceptivních stimulů. Zásadní je odlišné, resp. tzv. narušené vnímání vlastního těla.
Často je v kontextu pacientek s MA zmiňován termín disociace (Paulyniová a kol., 2011; Guardia a kol., 2012; Tobin a kol., 1995). Vysvětlení disociace je různé, blíží se mu termín diskonektivita, odpojení. Může se jednat o odpojení od bolesti, ale i od tělesných vjemů, jako je například hlad, žízeň apod. Můžeme ji považovat za obranný mechanismus, který se aktivuje v mezní situaci. Percepční komponenta chrání před bolestí, afektivní chrání před negativními emocemi a kognitivní před vzpomínkami na traumatickou událost (Yamamotová & Papežová, 2002). Vyhýbání se jídlu může být forma toho, jak zvládat posttraumatické příznaky (Tobin a kol., 1995).
Někteří autoři tvrdí, že pacientky s poruchou příjmu potravy jsou méně vnímavé vůči bolesti (Yamamotová & Papežová, 2002; Lautenbacher, 1991; Papežová, 2010). Studie Yamamotové z roku 2017 ovšem neprokázala signifikantně změněný práh bolestivosti. Dodává, že by bylo třeba udělat dlouhotrvající studii na tento fenomén a objasnit jeho neurofyziologickou podstatu (Yamamotová a kol., 2017).

Nedávné studie prokázaly taktéž nesprávnou integraci vizuálně-taktilních a vizuálně-proprioreceptivních podnětů (Guardia a kol., 2012). Keizer (Keizer a kol., 2012) přichází s tím, že pacientky s MA mají odlišnou kvalitu diskriminačního čití. Pracují taktéž s konceptem tělesné reprezentace jakožto místem, kde se uchovávají informace o tělesné velikosti a tvaru, stejně jako jeho částí. Pacientky s MA mají tělesnou reprezentaci patologickou jak ve smyslu příjmu informací, tak v následné akci. Ve studii z roku 2012 se snažili Keizer a kol. prokázat patologii v základním somatosenzorickém vnímání pacientek s MA a prokázali, že pacientky s MA mají vyšší práh diskriminačního čití než kontrolní skupina. Vykládají si to na základě odlišnosti ve zpracování podnětů. V porovnání s kontrolní skupinou byly tyto pacientky znepokojovány mnohem více myšlenky na vlastní břicho než na jiné části vlastního těla. Jejich obavy byly spojeny se zvýšenou pozorností zaměřenou na tuto část těla a starostmi o její velikost a tvar. Tato zvýšená pozornost ovšem nevedla k nižšímu prahu diskriminačního čití, jak by se dalo očekávat. Tato práce dokazuje, že porucha tělesné reprezentace není spjata pouze se zrakem, ale je to taktéž doména percepce čití. Zároveň podtrhuje odlišnost tělesné reprezentace pacientů s MA od kontrolní skupiny. Skupina pacientů s MA se od kontrolní skupiny odlišuje nejen v somatosenzorickém zpracování na vyšší kortikální úrovni, ale také na úrovni čití (Keizer a kol., 2012).

SEBEPOJETÍ, TĚLESNÉ SCHÉMA, BODY IMAGE
V kontextu vnímání vlastního těla bývají užívány různé termíny, můžeme hovořit o tělesném sebepojetí, tělesném schématu, body image, představě o vlastním těle, tělesném schématu, zakoušení vlastního těla, sebepojetí, tělesné zkušenosti, jejich interpretace se různí podle toho, zda jde o chápání pojmu z neurologického, psychoanalytického, fenomenologického či psychologického pohledu. Pro lepší orientaci dává Probst (Probst in Krch, 2005) rovnítko mezi zažíváním vlastního těla, tělesným sebepojetím, tělesným schématem, představou o vlastním těle, zakoušení vlastního těla a body image (Probst in Krch, 2005).

Tělové schéma má svoji krátkodobou i dlouhodobou složku. Jako příklad uvádí de Vignemont situaci, kdy chce člověk rozsvítit světlo. Na to musí znát délku své končetiny, aby věděl, jak moc musí horní končetinu pokrčit, tím pádem musí znát, jaké rozsahy pohybu je v potřebných kloubech schopný provést. Je energeticky velice náročné pokaždé vypočítávat délku vlastní končetiny a její možné rozsahy, proto jsou některé části tělesného schématu dlouhodobě uloženy (de Vignemont, 2010).

Kolář spojuje termín tělesné schéma se stereognostickými funkcemi (Kolář, 2009). Oproti tomu Pitron a de Vignemont (2017) přicházejí s tím, že tělesné schéma se skládá ze senzomotorické reprezentace a vede tělo k akci (de Vignemont, 2010), zatímco body image koresponduje s tím, jak svoje tělo vnímáme bez další akce. Člověk nemůže provést žádnou úspěšnou motorickou akci, aniž by měl správnou představu o reprezentaci vlastního těla. Příkladem je třeba správná představa o velikosti, síle a hmotnosti končetiny, když s ní chceme pohybovat. Tento postoj vychází z předpokladu, že percepce a motorický projev vyžadují odlišné nervové spoje. Každý tento jev využívá jiné aferentní a eferentní dráhy a je zprostředkován jinými strukturami v mozkové kůře i podkoří. Ve své práci autoři zkoumali pojetí obou termínů, jejich propojení a zároveň disociaci těchto dvou pojmů. Navrhli následující tři modely:
a) Model splynutí – existuje jednotná představa o těle, přičemž oba termíny označují jak tělové zkušenosti a vlastní uvědomění a smýšlení o tělu, tak následné provádění jakýchkoli akcí tělem.
b) Model nezávislosti – existují dvě odlišně definované představy o těle, tělesné schéma sloužící k akci těla a body image sloužící k vnímání těla, s tím, že pracují nezávisle na sobě.
c) Model spoluvystavění – existují dvě odlišně definované představy o těle, tělesné schéma sloužící k akci těla a body image sloužící k vnímání těla, s tím, že spolu interagují a navzájem se ovlivňují.

Výsledkem práce Pitrona a de Vignemonta bylo, že lidem je s největší pravděpodobností pro vlastní sebepojetí přístupný model c) – model spoluvystavění, kdy body image i tělesné schéma jsou od sebe odlišené, fungují vedle sebe, každé k vlastní funkci, ale neustále se prolínají, doplňují, ovlivňují se. To vše vede k tomu, že je tělesné sebepojetí neustále aktualizováno. Je co nejpřesnější a vylepšuje se, aby byla minimalizována chyba. Pitron a de Vignemont došli mimo jiné k tomu, že u některých typů halucinací, případně u specifických diagnóz, může být porušeno pouze body image bez problému s aktivitou, na rozdíl od jiných, kde jsou porušeny obě složky (Pitron & de Vignemont, 2017).

Zpracování body image probíhá dle výzkumu Ehrssona (Ehrsson a kol., 2005) v parietální kůře. Konkrétně autoři sledovali mozkovou aktivitu funkční magnetickou rezonancí při vibrační stimulaci horních končetin za vzniku tzv. Pinocchio iluze. Při Pinocchio iluzi participanti subjektivně hodnotí, že části jejich těla mění velikost a tvar, i přesto, že jsou jen vibračně stimulovány. Tato iluze bývá vyvolána tím, že vibrace kůže nad šlachou extenzorů daného kloubu vzbuzuje živou kinestetickou iluzi, že je daný kloub pasivně ohýbán (a naopak při vibraci kůže nad šlachou flexorů, má proband pocit, že je kloub extendován).

Výsledky těchto a dalších studií podporují obecně přijímanou hypotézu hierarchického zpracování body image v somatosenzorickém systému. Aferentní podněty z kůže, svalů, kloubních receptorů putují převážně do primární somatosenzorické a primární motorické oblasti mozkové kůry. Z těchto oblastí potom putují přesné somatotypicky organizované reprezentace do vyšších somatosenzorických regionů. Ve vyšších regionech jsou informace spojeny se somatickými signály právě z jiných částí, což ve výsledku umožní neustálé (znovu)kalibrování velikostí částí těla – zpracování body image. Nervové spoje ležící v postcentrálním sulku a přední části intraparietálního laloku mají kapacitu na to integrovat taktilní a proprioreceptivní informace z různých částí těla. Vzhledem k tomu, že zkracující iluze závisí na integraci a interpretaci somatosenzorických vstupů z různých částí, může aktivita postcentrální aintraparietální aktivity reflektovat právě danou integraci a proces kalibrace. Autoři proto označují místo poscentrálního a intraparieálního sulku jako místo vyššího regionu, kde dochází k neuronálním výpočtům nezbytným pro kalibraci informací o tělesných částech (Ehrsson a kol., 2005). S tím souhlasí i Žáková, která ve své práci označuje pravou parietální kůru a proximální frontální kortex jako místo zpracování a reprezentace tělesného schématu (Žáková, 2013).

PATOLOGIE V OBLASTI VNÍMÁNÍ TĚLA
Na poruchu tělesného schématu dle Probsta je nutné nahlížet s vědomím, že obsahuje dvě komponenty. První, definovanou jako smyslovou, objektivní, percentuální. Druhou, subjektivní, zahrnující kognitivní a emocionální aspekty. Porušena může být jedna z nich, ale stejně tak obě. Porušení percentuální komponenty souvisí s diskrepancí mezi schopností vnímat skutečné rozměry a tvary svého těla s tím, jak je tělo jedince vnímáno okolím. V této souvislosti můžeme mluvit o zkreslené představě těla. Subjektivní komponenta vypovídá o stupni spokojenosti s vlastním tělem, respektive u patologie se stupněm nespokojnosti, jejíž výraznější formou je odmítání či znechucení nad ním (Probst in Krch, 2005). Nespokojenost s vlastním tělem a výhrady k němu se lehce přenesou do všech oblastí jedince, do jeho osobního života, vztahů i profese, kterou vykonává, což cyklicky vede ke snížení kvality vlastního prožívání se snížením psychického i tělesného zdraví (Vašina & Vychodilová, 2002).
Nosný fakt pro naši práci je, že nespokojenost s vlastním tělem a distorze body image je signifikantním faktorem pro vznik poruchy příjmu potravy a deprese (Lawler & Nixon, 2011). S tím souhlasí i tvrzení Gaudia, který za klíčový symptom mentální anorexie taktéž považuje distorzi body image (Gaudio a kol., 2012).

S tím, že u pacientek s mentální anorexií vídáme specifické projevy zakoušení vlastního těla, souhlasí i Bruch. Již v roce 1962 pojmenovala trojici vzájemně propojených poruch percepce a kognice (Bruch, 1962):
 Narušený obraz vlastního těla.
 Interoreceptivní porucha. Neschopnost identifikace vlastních vnitřních pocitů, například hlad, nasycenost, afektivnost.
 Paralyzující pocit vlastní neschopnosti.

Pro pacientky s MA je charakteristické nerealistické hodnocení proporcí těla, fixace na imaginární defekt vlastního těla. Pacientky věří, že jsou abnormálně neatraktivní a tlusté. Je pro ně typická jistá forma depersonalizace, kdy je tělo vnímáno jako cizí a pasivní objekt (Léblová, 2010). Je u nich porušeno tělesné schéma tím, že chybí zdravý pocit zneklidnění z vlastní hubenosti. Pacientky jsou často velice urputné a stojí si za tím, že jejich stav a vzhled je v normě. Často tento specifický vzhled vnímají jako své jediné ujištění. Je třeba zdůraznit, že se u každé pacientky nevyskytují všechny příznaky a že některé z níže uvedených se vyskytují častěji než jiné (Krch, 2005):
 Nerealistické hodnocení velikosti a proporcí vlastního těla.
 Diskrepance mezi zažíváním a senzorickým zpracováním. Pacientky vědí, že jsou hubené, ale necítí se tak.
 Diskrepance mezi hodnocením vlastního těla a hodnocením cizích těl. Pacientky s MA jsou schopné poměrně přesně hodnotit proporce někoho jiného, na rozdíl od svých vlastních.
 Používání rozhodujících norem pro hodnocení vlastního těla a jeho velikosti, které pacientky nezřídka samy vymýšlejí. Například, že vnitřní okraje stehen nesmí být v kontaktu, když stojí.
 Fixace na imaginární patologii vlastního těla či jeho části. Pacienti skutečně věří tomu, že jsou nepřirozené obézní, neatraktivní apod.
 Vyhýbavost vůči odhalování vlastního těla i jeho částí.
 Vyhýbavost vůči tělesnosti, kontaktu a konfrontaci s tělem. Pacientkám není příjemné ani sledování jiných těl.
 Nerealistické představy o důsledcích racionální stravy, diet.
 Následování iracionálního ideálu, posedlost vyhublostí.
 Přehnaně negativistický přístup k vlastnímu tělu a vzhledu.
 Depersonalizace – tělo vnímají jako cizí, pasivní, necitlivý objekt.
 Ztráta důvěry ve vlastní tělo, spojené s negativním sebehodnocením.
 Abnormální představy o tom, co si myslí ostatní lidé.
 Velká snaha vyhnout se situacím, kde by byly nuceny vystavit se sociálnímu, a i fyzickému kontaktu.
Distorze body image a negativní vztah sám k sobě zvyšuje tendenci k sebepoškození. Existuje zde propojení mezi poruchou sebevnímání a tendencemi k sebevraždě (Latzer & Hocdorf, 2005).

DISKRIMINAČNÍ ČITÍ
Dvoubodová diskriminace je schopnost rozpoznat dva současné taktilní podněty od jednoho. Jde o modalitu citlivosti (Kobesová in Kolář, 2009). Diskriminační práh popisuje Weberova definice z roku 1835 jako vzdálenost mezi dvěma body, které jsou od sebe v nejmenším možném rozsahu potřebném pro pocit dvou kontaktů (Lundborg & Rosen, 2004). Luedtke popisuje práh dvoubodové diskriminace jako tu nejmenší vzdálenost, kterou člověk ještě stále dokáže rozeznat jako dva nezávislé body (Luedtke a kol., 2018).

Nejvyšší schopnost dvoubodové diskriminace se udává v oblasti jazyka a rtů (2–3 mm) a na konečcích prstů (3–5 mm). Ve dlani činí schopnost diskriminace asi jeden centimetr, na dolních končetinách a zádech se diskriminační modalita zhoršuje a diskriminační práh zvyšuje až několikanásobně (Lepšíková a kol., 2013).
Odlišné hodnoty na různých částech těla souvisí mimo jiné i s hustotou inervace dané lokality. Dellon popisuje tento vztah tak, že čím bohatěji je kožní area inervovaná, tím rychleji reaguje na senzitivní podráždění, a tím zřetelnější a jasnější je schopnost diferencovat dva přikládané body. Taktilní diskriminace je založena na systému pomalu adaptujících se vláken v kůži. SA1 aferentní vlákna zakončená v Merkelových discích mají vysokou kapacitu prostorového rozlišení a jsou selektivně citlivé na prostorové nespojitosti (Lundborg & Rosen, 2004).

Měření dvoubodové diskriminace je kvantitativní vyšetření taktilní ostrosti (Cashin & McAuley, 2017; Lenzenweger, 2000; Adamczyk a kol., 2016). Lenzenweger uvažuje měření dvoubodové diskriminace jakožto projev exteroreceptivní funkce (Lenzenweger, 2000).
Práh diskriminačního čití se měří esteziometrem, doporučované bývá Weberovo kružítko. Vzhledem k jeho nedostupnosti je možné nahradit ho modifikovaným esteziometrem ze strojního posuvného měřidla, které jsme použili v naší práci i my, inspirováni pracemi Keizera a kol. (Keizer a kol., 2012) a Homolky (Homolka, 2010).
Schopnost vyšetření čití obecně je úzce spojena s koncentrací a spoluprací pacienta (Lundborg & Rosen, 2004). Je proto třeba vést v patrnosti, že čití je subjektivní vjem, a proto je při vyšetřování pacientova spolupráce nutná. Bylo popsáno, že to, co pacient cítí, nejsou vždy jeden či dva body. Jeho odpověď je často založena na zkušenosti z předchozí aplikace. Důležité je mít na paměti, že výsledek měření dvoubodové diskriminace není výsledkem pouze inervace segmentu, ale také kognitivních funkcí (Lundborg & Rosen, 2004).

Ve studii z roku 2012 se snažili Keizera kol. prokázat patologii v základním somatosenzorickém vnímání pacientek s MA a prokázali, že pacientky s MA mají vyšší práh diskriminačního čití než kontrolní skupina. Vykládají si to na základě odlišnosti ve zpracování podnětů, převážně v kontralaterální primární somatosenzorické korové oblasti či následném předání a zpracování informace v sekundární somatosenzorické korové oblasti a posteriorní parietální oblasti mozkové kůry (Keizer a kol., 2012).

BODY ATTITUDE TEST
V České republice, oproti například Polsku nebo Japonsku (Brytek-Matera & Probst, 2014; Kashima a kol., 2003), zatím nebyl standardizován žádný dotazník pro hodnocení tělesného sebepojetí (body image) u pacientů s poruchou příjmu potravy. Používá se více různých validovaných dotazníků pro účel prokázání efektu léčby, dále také pro studie a výzkumy (Žáková, 2013). Například BAT dotazník je používán jako vhodný testovací prostředek k zjištění tělesného sebepojetí u lidí s poruchou příjmu potravy i bez ní (Brytek-Matera & Probst, 2014).

Originální BAT dotazník vytvořený Probstem v roce 1984 v Holandsku byl určen ženským pacientkám s poruchami příjmu potravy. Byl testován na velkém množství probandů (441 žen s diagnózou poruchy příjmu potravy) a odpovídající kontrolní skupině (581 zdravých žen z různých sociálních skupin). Opakované analýzy určily stabilní čtyřdílnou strukturu dotazníku, testující negativní zhodnocení tělesných velikostí (BAT-1), nedostatek důvěrnosti s vlastním tělem (BAT-2), celkovou nespokojenost s vlastním tělem (BAT-3) a zbytkový faktor (BAT-4) (Probst a kol., 1995). Dotazník se skládá z 20 položek, které jsou hodnoceny na 6bodové škále 0–5. Maximální skór činí 100 bodů a platí poučka, že čím vyšší skór jedinec získá, tím horší sebepojetí má (Kashima a kol., 2003), přičemž kritický skór pro odlišení jedince s normálním postojem k vlastnímu tělu a patologií činí 36. Čili osoba skórující 37 a víc již neprokazuje normální sebepojetí. Čím vyššího skóru dosáhne, tím je tato distorze větší (Probst a kol., 1995).

BAT dotazník prokazuje vysokou spolehlivost. V polském výzkumu, vedeném Brytkem-Materou, prokázal téměř 90% spolehlivost. V originálním testování Probsta byla reliabilita spočítána na 88 % pro BAT-1. část, 90 % pro BAT-2. část, 88 % pro BAT-3. část a 55 % pro BAT-4. část (Probst a kol., 1995). Výsledky BAT testu silně korespondovaly s výsledky z dalších dotazníků pro poruchu příjmu potravy – s „drivem“ (touhou) po hubenosti, s nespokojeností s vlastním tělem, s neúctou k sobě.
Výsledky prokázaly validitu BAT testu a jeho schopnost diferencovat klinické případy poruchy příjmu potravy od zdravých. Vedle BAT dotazníku existují i další dotazníky pro testování poruchy příjmu potravy, například EAT – Eating Attitude Test (Brytek-Matera & Probst, 2014). Dotazník byl vytvořen v němčině a prozatím byl přeložen do angličtiny, francouzštiny, španělštiny, italštiny a češtiny (Probst a kol., 1995), dále přibyl překlad a standardizace do japonštiny a polštiny (Brytek-Matera & Probst, 2014; Kashima a kol., 2003).

TEST DLE PETRIE
Pro vyhodnocování senzorických podnětů probanda jsme ve výzkumu vybrali test dle Petrie, posuzující probandovu schopnost vnímat bez zrakové kontroly šířku testovacího dřevěného hranolu, který má standardizované parametry (Véle, 2012). Testovací set se skládá z dřevěného hranolu aneb testovacího bloku, který má po celé délce stejnou šířku (63 mm), a z dřevěného jehlanu. Dřevěný jehlan neboli vyhodnocovací blok se postupně zešikmuje a jeho šířka se v průběhu testu odlišuje (Kolář, 2009).
Proband je požádán, aby zavřel oči, a na 30 sekund mu je ponechán k palpaci pravou horní končetinou testovací blok ve tvaru hranolu. Jeho šířku si má zafixovat v paměti, a poté je mu testovací blok ve tvaru hranolu odebrán. Následně má proband za úkol, aby druhostrannou horní končetinou (při stále zavřených očích) našel na vyhodnocovacím bloku ve tvaru jehlanu stejnou šíři, jakou si zapamatoval z předchozí palpace (Véle, 2012). Na vyhodnocovacím bloku je označeno toleranční pole v rozsahu 12 mm, které když proband označí, je hodnocení považováno za normální; také může proband rukou označit menší nebo větší rozměr. Test se opakuje do doby, kdy proband třikrát neoznačí stejné pole, tedy nejméně třikrát. Aby byl test validní, je nutné, aby pacient neznal výsledek předchozí palpace (Véle, 2006). Vyhodnocení je následující:
1. Při udání menšího rozměru proband podhodnocuje intenzitu vnímání, vnímání se označuje tzv. R (z anglického „reducer“).
2. Při udání stejného rozměru, tedy v tolerančním poli šířky 57–69 mm (šířka hranolu 63 mm ± 6 mm), proband hodnotí normálně a jeho vnímání se označuje tzv. N (z anglického „normal“).
3. Při udání vyššího rozměru proband nadhodnocuje intenzitu vnímání, vnímání se označuje tzv. A (z anglického „augment“).

Testováním dle Petrie u poruch příjmu potravy se zabývala Žáková (Žáková, 2013) ve své disertační práci, kdy zjišťovala efekt kinezioterapie u pacientek s touto diagnózou. Jejím výsledkem při hodnocení testu dle Petrie bylo, že 75 % pacientek s mentální anorexií podněty nadhodnocovalo. Šlo ovšem o velmi malou skupinu pacientek, proto výsledek není signifikantní. V průběhu kinezioterapie nenastala ve vnímání podle testu dle Petrie signifikantní změna (Žáková, 2013). Žáková odkazuje na předchozí studii Křikavové (Křikavová, 2010), která ve své práci uvádí, že výsledek u testování dle Petrie může prokazovat výpověď jak z oblasti stereognozie, tak z hlediska tělesného schématu.
Stejně jako Žáková (Žáková, 2013) jsme z dosavadní literatury předjímali, že pacientky s mentální anorexií mají tendence proporce svého těla nadhodnocovat.

CÍLE STUDIE
Cílem studie bylo změřit vhodnou formou stereognostické a somatognostické modality u adolescentních pacientek hospitalizovaných s mentální anorexií a výsledky porovnat s kontrolní skupinou. Práce zjišťuje, zda existují korelace mezi diagnózou MA, modalitou dvoubodové diskriminace, schopností vyhodnotit senzorické podněty a vnímáním vlastního těla. Výsledkem by mělo být zhodnocení případných rozdílů a převzetí těchto skutečností do léčebného procesu a celkového přístupu k těmto pacientům. Dosud není znám přesný patofyziologický podklad tohoto onemocnění, který je stále předmětem mnoha zkoumání a naše měření by mohlo přispět k objasnění neurofyziologických aspektů nemoci.

Hypotézy
H01: Modalita dvoubodové diskriminace se u adolescentních pacientek hospitalizovaných s MA nebude signifikantně lišit od kontrolní skupiny.
HA1: Modalita dvoubodové diskriminace se u adolescentních pacientek hospitalizovaných s MA bude signifikantně lišit od kontrolní skupiny.

H02: Modalita dvoubodové diskriminace se nebude signifikantně lišit na různých částech těla.
HA2: Modalita dvoubodové diskriminace bude signifikantně vyšší na částech těla, které pacientky subjektivně vnímají jako tlustší.

H03: Pacientky s MA budou skórovat stejnými hodnotami v BAT dotazníku jako kontrolní skupina.
HA3: Pacientky s MA budou skórovat signifikantně vyššími hodnotami v BAT dotazníku v porovnání s kontrolní skupinou.

H04: Hodnota skór v BAT dotazníku pacientek s MA je přímo úměrná modalitě dvoubodové diskriminace.
HA4: Čím vyšší bude skór pacientky s MA v BAT dotazníku, tím horší bude mít modalitu dvoubodové diskriminace.

H05: Pacientky s MA budou v somatognostické schopnosti vyhodnotit senzorické podněty v testu dle Petrie uvádět adekvátní vjem.
HA5: Pacientky s MA budou v somatognostické schopnosti vyhodnotit senzorické podněty v testu dle Petrie vjem nadhodnocovat.

H06: Korelace mezi skórem v BAT dotazníku a hodnocením senzorických vjemů v testu dle Petrie je statisticky bezvýznamná.
HA6: Čím vyšší bude skór pacientky s MA v BAT dotazníku, tím více bude nadhodnocovat senzorické vjemy v testu dle Petrie.

H07: Práh dvoubodové diskriminace vzhledem k subjektivnímu vnímání dané částí těla bude vždy stejný.
HA7: Práh dvoubodové diskriminace bude na negativně vnímané části těla vyšší.

METODIKA VÝZKUMU
Výzkum probíhal od května 2018 do ledna 2019 a zúčastnilo se ho 18 dětských pacientek hospitalizovaných s diagnózou mentální anorexie a 18 dívek v kontrolní skupině.
Vstupním kritériem pro experimentální skupinu bylo ženské pohlaví, diagnóza F50.0, vyžadující hospitalizaci na oddělení dětské psychiatrie. Vstupním kritériem pro kontrolní skupinu bylo ženské pohlaví, nepřítomnost poruchy příjmu poruchy, tedy diagnóz F50.0-9, korelující věk s experimentální skupinou a zároveň hodnota BMI, která se pohybovala mezi 18–25. Zároveň bylo nutné, aby probandky byly kognitivně v pořádku, schopny komunikace, spolupráce a byly bez poruchy čití.

Po podepsání informovaného souhlasu probandem a jeho zákonným zástupcem byl proband osobně seznámen s cílem výzkumné práce, byl mu podrobně popsán průběh měření a konkrétně vysvětlena všechna vyšetření. Měření se skládalo z odebrání anamnestických údajů, změření dvoubodové diskriminace modifikovanou šuplérou, změření schopnosti vyhodnotit senzorické podněty testem dle Petrie, vyplnění dotazníku BAT.

a) Měření dvoubodové diskriminace:
Metodika pro měření prahu diskriminačního čití byla inspirována Keizerem a kol. (2012) z toho důvodu, že ve svém výzkumu měřili diskriminační čití u stejné diagnózy a ve stejných lokalitách jako naše výzkumná práce. Nezbytným zařízením pro měření byl esteziometr, u nás modifikovaná šupléra.
Keizer a kol. postupovali descendentně, od předem dané hodnoty snižováním rozponu ke zjištění první hodnoty, kdy proband cítí jeden bod – descendentně.
Na rozdíl od Keizera jsme postupovali od nulového rozponu k dosažení prvního vjemu dvou bodů – ascendentní metodou – inspirováni diplomovou prací Homolky (Homolka, 2010). Před samotným měřením examinátor trénoval po dobu jednoho měsíce přikládání modifikované šupléry, aby při samotném testování docházelo k přiložení obou hrotů ve stejný moment a vždy se stejnou silou.

Naše měření probíhalo jednorázově, ve třech předem určených lokacích – předloktí nedominantní končetiny, oblast mezi páteří a lopatkou na straně nedominantní horní končetiny a oblast vedle pupku na straně nedominantní horní končetiny. Měření prahu dvoubodové diskriminace probíhalo se zavřenýma očima, vždy seřazené v tomto pořadí za sebou. Prvně byly vyšetřujícím napalpovány referenční body, které byly označeny tělovým fixem.
Určení referenčních bodů
1. Na předloktí
 Proband seděl na židli čelem k vyšetřujícímu, relaxované horní končetiny v supinaci měl položené na stehnech.
 Výchozí bod: distální ⅓ předloktí nedominantní horní končetiny z ventrální strany, střed spojnice processistyloidei radii a ulnae, druhý bod přikládán proximálně v pravém úhlu na tuto spojnici.
2. Mezi lopatkami
 Proband seděl na židli zády k vyšetřujícímu, relaxované horní končetiny měl položené na stehnech.
 Výchozí bod: 2 cm mediálně od spodního úhlu lopatky na straně nedominantní horní končetiny, druhý bod přikládán kraniálně.
3. Na břiše
 Proband ležel v lehu na zádech na lehátku, měřenou stranou k experimentátorovi, končetiny byly uvolněné.
 Výchozí bod: 2 cm laterálně od pupíku na straně nedominantní horní končetiny, druhý bod přikládán laterálně.

Vlastní měření prahu diskriminačního čití bylo prováděno tzv. up down staircase metodou. Měření probíhalo tak, že se estéziometr nastavil tak, aby vyvolal vjem jednoho bodu (nulový rozpon). Poté se rozpon se stejnou přítlakovou silou, takovou, aby došlo jen k minimální deformaci kůže, zvětšoval z místa výchozího bodu maximálně o 2 mm do té doby, než proband rozpoznal dvoubodový vjem. V případě, kdy proband zaznamenal dvoubodový vjem, přiložil se stejný rozpon znovu. Když proband znovu zaznamenal dvoubodový rozpon, byl tento rozpon označen jako tzv. první „turning point“, pokud proband zahlásil vjem jednoho bodu, bylo pokračováno v navyšování rozponu o 1 mm a opakování daného rozponu stejným způsobem do dosažení tzv. prvního „turning point“.

Po dosažení tzv. prvního „turning point“ se rozpon o 1 mm snížil a estéziometr byl přiložen probandovi. Pokud byla tato vzdálenost vnímána jako jeden bod, přiložil se stejný rozpon znovu, pokud i při opakovaném rozponu proband hlásil vjem jednoho bodu, byla tato vzdálenost označena jako tzv. druhý „turning point“. Pokud při opakovaném přiložení hlásil proband vjem dvou bodů, postupovalo se obdobně jako při nahlášení vjemu dvou bodů při prvním přiložení rozponu tzv. „prvního turning point“ s odečtením 1 mm – viz níže. Pokud proband vnímal hodnotu tzv. prvního „turning point“ sníženou o 1 mm jako dva body, přiložil se stejný rozpon znovu, pokud v tom případě proband opakoval vjem dvou bodů, snížil se rozpon opět o 1 mm a tento proces probíhal stejným způsobem do nalezení tzv. druhého „turning point“. Pokud při druhém přiložení hlásil proband vjem jednoho bodu, bylo postupováno obdobně jako při nahlášení jednoho bodu při přiložení rozponu tzv. prvního „turning point“ s odečtením 1 mm – viz výše, tedy dosažení druhého „turning point“.

Po dosažení tzv. druhého „turning point“ se rozpon zvýšil o 1 mm a byl přiložen probandovi. Pokud proband zahlásil vjem dvou bodů při dvou přiložení za sebou, byla tato hodnota zaznamenána jako tzv. třetí „turning point“. Pokud proband při druhém přiložení stejného rozponu hlásil jeden bod, bylo postupováno jako při nahlášení jednoho bodu – viz níže. Pokud proband při prvním přiložení tzv. druhého „turning point“ zvýšeného o 1 mm, hlásil dvakrát za sebou vjem jednoho bodu, byl rozpon zvýšen o 1 mm a stejným způsobem bylo postupováno do nalezení tzv. třetího „turning point“. V případě hlášení dvoubodového vjemu při druhém přiložení stejného rozponu, bylo postupováno, jako byproband zahlásil dvoubodový vjem napoprvé.

Po dosažení tzv. třetího „turning point“ byl rozpon snížen o 1 mm a stejným způsobem, jak bylo výše popsáno, byl nalezen poslední, tzv. „čtvrtý turning point“.
Měření skončilo po dosažení tzv. čtvrtého „turning point“, hodnota dvoubodové diskriminace byla stanovena jako průměr posledních 3. otáček, tedy jako průměr tzv. druhého, třetího a čtvrtého turning pointu.

Daná místa byla vybrána s cílem ověřit, zda se diskriminační čití liší v závislosti na subjektivním pocitu probanda k místu těla, kde se měří. Vycházeli jsme z empiricky dosažené zkušenosti, že probandky s diagnózou MA mají ke svému břichu subjektivně horší vztah než k jiným částem těla, jako je například předloktí nebo bérce. Oblast mezi lopatkami byla vybrána jako možná lokalita tělesné projekce emočního stavu. Předloktí bylo vybráno jako kontrolní místo.

b) Test dle Petrie
Pro testování senzorických podnětů jsme vybrali test dle Petrie, více o testu bylo popsáno výše. Probandovi byl vysvětlen princip vyšetření, ukázán celý testovací set, který ležel na stole. Následně byl požádán o zavření očí a na 30 sekund mu byl ponechán k ohmatání nedominantní horní končetinou testovací blok ve tvaru hranolu, jehož šířku si měl zafixovat v paměti. Po přerušení palpace mu byl testovací blok ve tvaru hranolu odebrán (Véle, 2012). Proband měl následně za úkol, při stále zavřených očí, nalézt na vyhodnocovacím bloku ve tvaru jehlanu, dominantní horní končetinou, stejnou šíři, kterou si zapamatoval z předchozí palpace. Jeho výsledek si examinátor zapamatoval a celý proces opakoval do té doby, dokud proband třikrát neoznačil stejné pásmo. Toto pásmo examinátor zaznamenal do výsledků (Véle, 2006). Následně mohl proband otevřít oči.

c) BAT dotazník
Pro hodnocení poruchy tělesného sebepojetí u poruch příjmu potravy jsme použili dotazník Body attitude test (BAT) popsaný výše. Probandovi byl vysvětlen způsob zaznamenávání odpovědi křížkem. BAT dotazník obsahuje 20 položek hodnocených na šestibodové škále od 0 do 5:
0= nikdy
1= zřídka kdy
2= někdy
3= často
4= většinou
5= vždy

VÝSLEDKY
Po ukončení vyšetření jsme získané hodnoty uspořádali, zpracovali a vyhodnotili v programu Microsoft Excel 2007, analýza byla zpracována pomocí statistického balíku R verze 3.5.1, R Core Team. Hladinu významnosti jsme stanovili na α = 5 %.

Charakteristika výzkumného souboru
Do experimentální skupiny byly zařazeny pacientky hospitalizované na oddělení dětské psychiatrie v Motole, které splňovaly výše popsaná vstupní kritéria. Věk probandek byl od 13 do 16 let. Průměrný věk probandek činil 14,7 ±0,71 let. BMI u experimentální skupiny bylo v rozsahu od 13,4 do 18,7, průměrně dosahovalo 16,7 ±0,74.
U kontrolní skupiny byl věk probandek byl od 14 do 16 let. Průměrný věk činil 15,3±0,71 let. BMI u experimentální skupiny bylo v rozsahu od 18,1 do 23,5, průměrně dosahovalo 20,7±0,01.

Diskriminační čití
Testován byl rozdíl v prahu dvoubodové diskriminace modifikovaným esteziometrem mezi kontrolní a experimentální skupinou na třech místech: na paži, mezi lopatkami a na břiše. Na každém místě byl práh dvoubodové diskriminace měřen jedenkrát.

Paže
Experimentální skupina vykazovala při měření dvoubodové diskriminace na paži nižší hodnoty (průměrná hodnota = 19,6 mm) než skupina kontrolní (průměrná hodnota = 23 mm). Jednostranným Wilcoxonovým testem s výsledkem p-hodnoty p = 0,055 jsme se přiblížili hladině významnosti α = 5 %. Rozdíl mezi kontrolní a experimentální skupinou však nemůžeme považovat za statisticky významný (viz graf 1).

Graf 1 Diskriminační čití na paži v mm

Mezi lopatkami
Experimentální skupina vykazovala při měření dvoubodové diskriminace mezi lopatkami nižší hodnoty (průměrná hodnota = 27,4 mm) než skupina kontrolní (průměrná hodnota = 42,9 mm). Jednostranným Wilcoxonovým testem s výslednou p-hodnotou p=0,0001 jsme prokázali tento výsledek jako statisticky významný (viz graf 2).

Graf 2 Diskriminační čití mezi lopatkami v mm

Na břiše
Experimentální skupina vykazovala při měření dvoubodové diskriminace na břiše nižší hodnoty (průměrná hodnota = 17,6 mm) než skupina kontrolní (průměrná hodnota = 20,1 mm). Výsledek p = 0,228 měřený jednostranným Wilcoxonový testem však nebyl statisticky významný (viz graf 3).

Graf 3 Diskriminační čití na břiše v mm

Na grafu 4 vidíme porovnání průměrných hodnot dvoubodové diskriminace u experimentální a kontrolní skupiny a rozdíl mezi nimi v milimetrech.

Graf 4 Shrnutí měření diskriminačních čití

Na grafu 5 potom vidíme porovnání významnosti těchto rozdílů pomocí p-hodnot a korigovaných p-hodnot. Hodnoty byly stanoveny testem rozdílu mezi skupinami, konkrétně jednostranným Wilcoxonovým testem.

Graf 5 Shrnutí diskriminačního čití

Změna dvoubodové diskriminace vzhledem k lokalitě měření
Práh dvoubodové diskriminace se mění v závislosti na místě měření, to jsme prokázali p-hodnotou, která je rovna 0,007, měřeno Friedmenovým testem. Tento statisticky významný výsledek je znázorněn na grafu 6. Na grafu 7 vidíme porovnání poměrů výsledků hodnot dvoubodové diskriminace na břiše vůči hodnotám dvoubodové diskriminace na paži u experimentální i kontrolní skupiny. Tímto měřením jsme zjišťovali vztah mezi negativním subjektivním vztahem k určité části těla oproti kontrolní části těla, ke které byl subjektivní vztah fyziologický. Experimentální skupina projevila subjektivně negativní vztah k břišní oblasti, avšak souvislost mezi tímto negativním vztahem a změnou diskriminačního čití nebyla statisticky prokázán na hladině významnosti α = 5 % s p-hodnotou p = 0,017. K vyhodnocení jsme použili test rozdílu mezi skupinami, jednostranný Wilcoxonův test.

Graf 6 Diskriminační čití v závislosti na lokalitě

Graf 7 Diskriminační čití vzhledem k subjektivnímu vztahu k místu měření

Sebepojetí
Experimentální skupina dosahovala vyššího skóru v BAT testu (průměrná hodnota skóru 46,7 ± 4,95) než skupina kontrolní (průměrná hodnota skóru 33,7 ±10,6). Tento rozdíl je statisticky významný na hladině významnosti α = 5 % s p-hodnotou p=0,017. Hodnoty byly vyhodnocovány testem rozdílu mezi skupinami jednostranným Wilcoxonovým testem. Porovnat zjištěné výsledky u obou skupin můžeme na grafech 8 a 9.

Graf 8 hodnoty bat skóru

Graf 9 Průměrná hodnota dosažena v BAT dotazníku u experimentální a kontrolní skupiny

Korelace mezi diskriminačním čitím a sebepojetím
Korelaci mezi dosaženou hodnotou dvoubodové diskriminace a mezi hodnotou skóru v BAT dotazníku jsme hodnotili testem souvislosti mezi veličinami, Spearmanovým korelačním koeficientem. Zhoršená modalita dvoubodové diskriminace v souvislosti s vyšší nespokojeností s vlastním tělem (vyšším skóru v BAT dotazníku) nebyla zjištěna na statisticky významné úrovni.

Graf 10 Hodnoty dvoubodové diskriminace na paži v závislosti na skóru v BAT dotazníku

Graf 11 Hodnoty dvoubodové diskriminace mezi lopatkami v závislosti na skóru v BAT dotazníku
Korelace mezi hodnotou skóru v BAT dotazníku a dvoubodové diskriminace na paži dosahovala hodnoty p = 0,108, v mezilopatkové oblasti hodnoty p = 0,304 a na břiše hodnoty p = 0,204. Jednotlivě vidíme výsledek pro paži na grafu 10, pro mezilopatkovou oblast na grafu 11, pro břišní oblast na grafu 12. Shrnutí p-hodnot nabízíme v grafu 13.

Graf 12 Hodnoty dvoubodové diskriminace na břiše v závislosti na skóru v BAT dotazníku

Graf 13 Shrnutí hladiny významnosti poměrů dvoubodové diskriminace a hodnot BAT skóru

 
Vyhodnocování senzorických podnětů
Testováno dle Petrie. Měření schopnosti vyhodnocovat senzorické podněty testem dle Petrie prokázalo, že probandky experimentální skupiny v 67 % vyhodnocují podnět adekvátně, v 22 % podhodnocují a v 11 % podnět nadhodnocují. Kontrolní skupina prokázala 50 % schopnost vyhodnocovat podněty adekvátně, zatímco 50 % probandek z kontrolní skupiny vjem podhodnocovalo.

Vztah mezi diskriminačním čitím a sebepojetím
Závislost mezi hodnotou dosaženou v BAT skóru a schopností vyhodnotit senzorické podněty jsme vyhodnocovali testem rozdílu mezi skupinami, Kruskal-Wallisovým testem. Zjištěná p-hodnota byla p = 0,948, tedy na hladině významnosti α = 5 % nebyl výsledek statisticky významný.

Graf 14 Závislost mezi hodnotou BAT skórU a výsledkem schopnosti vyhodnocovat senzorické podněty v testu dle Petrie

Vyhodnocení hypotéz
H01: Modalita dvoubodové diskriminace se u adolescentních pacientek hospitalizovaných s mentální anorexií nebude signifikantně lišit od kontrolní skupiny.
HA1: Modalita dvoubodové diskriminace se u adolescentních pacientek hospitalizovaných s mentální anorexií bude signifikantně lišit od kontrolní skupiny.
Neprokázali jsme, že probandky v experimentální skupině dosahují vyššího prahu dvoubodové diskriminace globálně. Nemůžeme zamítnout nulovou hypotézu pro měření prahu dvoubodové diskriminace na paži a na břiše. Nulovou hypotézu zamítáme pro měření v oblasti mezi lopatkami, kde experimentální skupina prokazuje nižší hodnoty prahu dvoubodové diskriminace s p-hodnoty p=0,0001. Při měření prahu dvoubodové diskriminace na předloktí jsme se přiblížili kritické hodnotě s p-value p=0,055. Odlišnou modalitu dvoubodové diskriminace v oblasti břicha nemůžeme prokázat z důvodu dosažení p-hodnoty p=0,228.
H02: Modalita dvoubodové diskriminace se nebude signifikantně lišit na různých částech těla.
HA2: Modalita dvoubodové diskriminace bude signifikantně vyšší na částech těla, které probandky subjektivně vnímají jako tlustší.
Vzhledem k zjištěné p-hodnotě p=0,007 zamítáme hypotézu H02 na hladině spolehlivosti α = 5 %. P-hodnota korelace mezi negativním subjektivním vztahem k určité části těla oproti části těla, ke které byl subjektivní vztah fyziologický, je p=0,519. Na hladině spolehlivosti α = 5 % se nejedná o signifikantní výsledek. Probandky nevykazovaly vyšší práh dvoubodové diskriminace na místech, které subjektivně hodnotily jako tlustší.
H03: Pacientky s MA budou skórovat stejnými hodnotami v BAT dotazníku jako kontrolní skupina.
HA3: Pacientky s MA budou skórovat signifikantně vyššími hodnotami v BAT dotazníku v porovnání s kontrolní skupinou.
Zjištěná p-hodnota hypotézy je p=0,017 na hladině spolehlivosti α = 5 %. Tedy zamítáme hypotézu H03 ve prospěch hypotézy HA3, probandky skórovaly signifikantně vyššími hodnotami v BAT dotazníku.
H04: Hodnota skóru v BAT dotazníku pacientek s MA je přímo úměrná modalitě dvoubodové diskriminace.
HA4: Čím vyšší bude skór pacientek s MA v BAT dotazníku, tím horší bude mít modalitu dvoubodové diskriminace.
Ani pro jednu oblast nedosahovala p-hodnota kritické hodnoty (paže: p=1,108, mezilopatková oblast p=0,304, břicho p=0,204). Na hladině spolehlivosti α = 5 % tedy nemůžeme vyvrátit hypotézu, že by hodnota skóru v BAT dotazníku přímo korelovala s modalitou dvoubodové diskriminace.
H05: Pacientky s MA budou v somatognostické schopnosti vyhodnotit senzorické podněty v testu dle Petrie uvádět adekvátní vjem.
HA5: Pacientky s MA budou v somatognostické schopnosti vyhodnotit senzorické podněty v testu dle Petrie vjem nadhodnocovat.
Zjištěná p-hodnota pro hypotézu H5 je p=0,825. Na hladině spolehlivosti α = 5 % tedy nemůžeme hypotézu H05 vyvrátit. Probandky vyhodnocovaly podnět adekvátně v 67 % případů, v 22 % případů podnět podhodnocují a v 11 % nadhodnocují.
H06: Korelace mezi skórem v BAT dotazníku a hodnocením senzorických vjemů v testu dle Petrie je statisticky bezvýznamná.
HA6: Čím vyšší bude skór pacientky s MA v BAT dotazníku, tím více bude nadhodnocovat senzorické vjemy v testu dle Petrie.
P-hodnota korelace vyšla p=0,948. Na hladině spolehlivosti α = 5 % tedy nemůžeme hypotézu H06 vyvrátit. Nepotvrdili jsme korelaci mezi výší skóru v BAT dotazníku a nadhodnocováním vjemů v testu dle Petrie.
H07: Práh dvoubodové diskriminace vzhledem k subjektivnímu vnímání dané částí těla bude vždy stejný.
HA7: Práh dvoubodové diskriminace bude na negativně vnímané části těla vyšší.
P-hodnota korelace mezi negativním subjektivním vztahem k určité části těla oproti části těla, ke které byl subjektivní vztah fyziologický, je p=0,519. Tedy na hladině spolehlivosti α = 5 % nejde o signifikantní výsledek. Nepotvrdili jsme, že by se práh dvoubodové diskriminace lišil na místech, ke kterým mají pacientky s MA negativní vztah, v našem testování na břiše.

DISKUSE A ZÁVĚR
Panuje všeobecná shoda nad tím, že incidence pacientů s mentální anorexií se nesnižuje, avšak obraz typické pacientky s mentální anorexií se mění (Krch, 2005). Průměrný věk počátku onemocnění se přesouvá do nižších let (Tichá a kol., 2016; Papežová, 2015), zvyšuje se riziko chronizace onemocnění s průměrnou délkou 5 let (Němečková, 2007). Zvyšuje se výskyt depresí u těchto pacientů, pozorujeme ji až v 60–95 % případů (Theiner, 2011), stejně jako výskyt sebevražedných sklonů, který pozorujeme u 3–20 % pacientek (Koutek a kol., 2016). Úmrtnost pacientek dosahuje až 20 % při dlouhodobém pozorování (Němečková, 2007). To vše dohromady spolu s tím, že jde o třetí nejčastější chronické onemocnění u mladých dívek, nutně vyžaduje hledání nových přístupů v léčbě, k čemuž by mohly napomoci nové poznatky o neurofyziologickém podkladu onemocnění.

Pro pacientky s MA je typická distorze body image a negativní vztah sám k sobě, což jsme v naší práci potvrdili i my. Pacientky dosahovaly statisticky signifikantně vyššího skóru v BAT dotazníku v porovnání s kontrolní skupinou na hladině významnosti α=5 % s p-hodnotou p=0,017. Zvýšený skór BAT dotazníku u pacientek s MA potvrzuje většina studií (Kashima a kol., 2003; Probst a kol. 1997; Brytek-Matera & Probst, 2014).

Tento aspekt má pravděpodobně svůj korelát ve změně aktivace mozkové kůry. Výsledky studií poukazují na změnu v aktivaci parietálního a prefrontálního laloku. Byla pozorována snížená aktivace u pacientek s MA v této oblasti, kde se fyziologicky podporuje mentální reprezentace sama sebe (Gaudio a kol., 2012).
Na nesprávnou integraci vizuálně-taktilních a vizuálně proprioceptivních podnětů poukazují Guardia, Keizer, Yamamotová s Papežovou (Guardia a kol. 2012; Keizer a kol., 2012; Yamamotová & Papežová, 2002). Keizer a kol. ve své práci představují výsledky dokazující změněnou schopnost zpracování diskriminačního čití u pacientek s MA. Pacientky dosahovaly vyššího prahu dvoubodové diskriminace oproti kontrolní skupině. To bylo zdůvodněno abnormalitou v taktilní percepci a zhoršenou funkcí zpracovat somatosenzorické podněty na všech úrovních. Autor poukazuje na to, že zvýšený práh dvoubodové diskriminace může být znázorněním patologické tělesné reprezentace (Keizer a kol., 2012). Tuto skutečnost jsme v naší práci nepotvrdili. Oproti tomu jsme potvrdili statisticky významné snížení prahu dvoubodové diskriminace v oblasti mezi lopatkami. Snížený práh dvoubodové diskriminace jsme pozorovali i u lokality paže s p-hodnotou p= 0,055, blížící se statisticky významné hodnotě a hladině významnosti α=5 %.

Rozdílného výsledku od Keizera a kol. mohlo být dosaženo z důvodu odlišnosti v metodice. Keizera kol. měřili dvoubodovou diskriminaci na stejných lokalitách jako my – taktéž na paži a na břiše (my jsme ještě přidali mezilopatkovou oblast). Rozdíl byl v přikládání esteziometru. Keizera kol. postupovali descendentní metodou, konkrétně přikládali esteziometr z nastavené hodnoty 43 mm u břicha a 33 mm u paže a od toho postupně tzv. „one up two down staircase“ metodou ubírali na rozponu (Keizer a kol., 2012). Jde o podtyp tzv. „up down staircase“ metody, kterou jsme použili i my. V přikládání esteziometru jsme postupovali ascedentně. Od nulového rozponu k dosažení prvního vjemu dvou bodů, ascendentní metodou, inspirováni diplomovou prací Homolky (Homolka, 2010).

Vyvstává zde otázka, proč se skutečnost změněné dvoubodové diskriminace prokázala pouze na oblasti mezi lopatkami. Mezi lopatkami jsme snížený práh dvoubodové diskriminace prokázali s p-hodnotou p=0,0001 na hladině významnosti α=5 %. Jistě existuje více teorií, jak si tento fenomén vysvětlit. Dle více autorů jde o „psychosomatickou“ oblast. Sami jsme oblast mezi lopatkami vybrali jako možnou lokalitu tělesné projekce emočního stavu. Ze somatického hlediska u pacientek s MA vídáme zhoršený dechový vzor, výrazné navýšení svalového napětí, vadné držení těla, úzkostné dýchání a vysoké svalové napětí v této oblasti, inspirační postavení hrudníku (což úzce souvisí právě s jejich emočním stavem). Domníváme se, že tyto fenomény se mohou podílet na odlišném vnímání této části těla.

Co se týká testu dle Petrie, naše tři lokality měření dvoubodové diskriminace se nacházely v odlišných dermatomech, které jistě hrají roli v absolutních hodnotách prahu dvoubodové diskriminace. Zůstává otázkou, zda se vůbec dají tyto prahy porovnávat, jako jsme to udělali my po vzoru Keizera (Keizer a kol., 2012), zda není potřeba znát přesné poměry a vzorce, kvocienty, aby se tato porovnání dala dělat. Toto jsme v našich hypotézách nebrali v úvahu.

Keizer dále podtrhuje odlišnost tělesné reprezentace pacientů s MA, což jsme komentovali výše (Keizer a kol., 2012). Jistou výpovědní hodnotu o tělesném schématu a zároveň výpověď o stereognostické funkci přináší test dle Petrie (Žáková, 2013; Křikavová, 2010). Dle publikované literatury jsme předjímali, že pacientky s MA, které své tělesné proporce nadhodnocují, budou nadhodnocovat i v testu dle Petrie. Dedukcí nás k této úvaze vedlo i tvrzení Véleho (Véle, 2006), že nadhodnocující jedinci mají tendenci věci přehánět, stejně jako tendenci cvičit k přetížení a svoje tělo vnímají se zvýšenou pozorností, což jsou typické znaky pro pacientky s MA. Tento fenomén potvrdila Žáková (Žáková, 2013) ve své práci, ve které 75 % pacientek s MA vykazovalo nadhodnocování v testu dle Petrie. Avšak počet probandek v její práci byl velice nízký, a proto není tento výsledek signifikantně významný. My jsme v naší práci tuto skutečnost taktéž nepotvrdili. Pacientky s MA vyhodnocovaly senzorické podněty adekvátně v 67 % oproti kontrolní skupině, která toho byla schopná pouze v polovině případů. K nadhodnocování docházelo u experimentální skupiny pouze v 11 % případů, ve 22 % případů pacientky podnět podhodnocovaly. Souvislost mezi změnou vyhodnocování jsme tedy neprokázali na hladině významnosti α=5 % s p-hodnotou p=0,825. Zůstává otázkou, do jaké míry test dle Petrie skutečně testuje výše zmíněné parametry, zda je pro toto testování vhodný. Popřípadě zda u pacientů nemusí být patologie somatosenzorické integrace informací ještě mnohem vyšší, aby se prokázala na testu dle Petrie.

Bylo prokázáno, že po opakovaném tréninku formou měření diskriminačního čití se práh diskriminačního čití znatelně snížil a zároveň byla prokázána změna tělesné reprezentace v somatosenzorické kůře (Lundborg & Rosen, 2004). Pokud by se tedy obdobný přístup používal v terapii a byla zvyšována pozornost na vlastní tělo v tomto směru, mohlo by to vést ke změně zpracování v somatosenzorické kůře a snad i následně k lepším výsledkům v celkové léčbě MA.

Fyzioterapie bývá často opomíjenou součástí léčby poruch příjmu potravy. Avšak znalost těla a těla v pohybu, přičemž tělesnost je jedna z důležitých komponent onemocnění MA, je doména právě fyzioterapeuta, a proto může napomoci v komplexní léčbě tohoto onemocnění (Probst, 2013; Vancampfort a kol., 2014; Kolnes, 2012).
V následujících letech bychom rádi pokračovali ve výzkumu většího počtu adolescentních pacientek s mentální anorexii a výsledky porovnali s adekvátně velkou kontrolní skupinou. Dále bychom rádi změřili dvoubodovou diskriminaci i u dospělých pacientek s mentální anorexií a obdobně porovnali s kontrolní skupinou. Ideálně bychom tímto výzkumem mohli porovnat vývoj onemocnění a případný vývoj neurofyziologických aspektů u těchto pacientů.

REFERENČNÍ SEZNAM
1. ADAMCZYK, W. a kol. The point-to-point test: A new diagnostic tool for measuring lumbar tactile acuity? Inter and intra-examiner reliability study of pain-free subjects. Manual therapy. 2016. 22: 220–226.
2. BRUCH, H. Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa. Psychosomatic medicin. 1962. 24.2: 187–194.
3. BRYTEK-MATERA, A., PROBST, M. Psychometric properties of the Polish version of the Body Attitude Test. Archives of Psychiatry and Psychotherapy. 2014. 1: 39–46.
4. CASHIN, A. G., MCAULEY, J. H. Measuring two-point discrimination thre shold with a caliper. Journal of physiotherapy. 2017. 63.3: 186.
5. de VIGNEMONT, F. Body schema and body image-Pros and cons. Neuropsychologia. 2010. 48(3):669–80.
6. EHRSSON, H. a kol. Neural substrate of body size: illusory feeling of shrinking of the waist. PLoS biology. 2005. 3.12: e412.
7. GAUDIO, S., QUATTROCCHI, C. C. Neura lbasis of a multidimensional model of body image distortion in anorexia nervosa. Neuroscience&Biobehavioral Reviews. 2012. 36.8: 1839–1847.
8. GAUDIO, S, BROOKS, S.J., RIVA, G. Nonvisual multisensory impairment of body perception in anorexia nervosa: a systematic review of neuropsychological studies. PLoS one. 2014. 9.10: e110087.
9. GUARDIA, D. a kol. Imagining one’s own and someone else’s body actions: dissociation in anorexia nervosa. PLoS one. 2012. 7.8: e43241.
10. HOMOLKA, P. Lokální změna diskriminačního čití nad myofasciálním trigger pointem. 2010.
11. KASHIMA, A. a kol. Japanese version of the Body Attitude Test: Its reliability and validity. Psychiatry and clinical neurosciences. 2003. 57.5: 511–516.
12. KEIZER, A. a kol. Aberrant somatosensory perception in Anorexia Nervosa. Psychiatry Research. 2012. 200.2-3: 530–537.
13. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
14. KOLNES, L. J. Embodying the body in anorexia nervosa – a physiotherapeutic approach. Journal of bodywork and movement therapies. 2012, 16.3: 281–288.
15. KOUTEK, J., KOCOURKOVÁ, J., DUDOVA, I. Suicidal behavior and self-harm v girls with eating disorders. Neuropsychiatric disease and treatment, 2016. 12: 787.
16. KRCH, F. D. Poruchy příjmu potravy. 2., aktual. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0840-X.
17. KŘIKAVOVÁ, A. Somatognostické funkce a prostorová paměť u pacientů s FBSS. 2011. Diplomová práce. 2. LF UK v Praze.
18. LATZER, Y., HOCHDORF, Z. Dying to bethin: attachment to death in anorexia nervosa. Scientific World Journal. 2005. 5:820–7.
19. LAUTENBACHER, S., PAULS, A. M., STRIAN, F., PIRKE, K M., KRIEG, J. C. Pain sensitivity v anorexia nervosa and bulimia nervosa. BiolPsychiat. 1991. 29: 1073–1078.
20. LAWLER, M., NIXON, E. Body dissatisfaction among adolescent boys and girls: the effects of body mass, peer appearanc eculture and internalization of appearance ideals. Journa lof youth and adolescence. 2011. 40.1: 59–71.
21. LÉBLOVÁ, P. Poruchy příjmu potravy: Vztah k imaginaci a závislosti na poli. E-psychologie. 2010. 4.3.
22. LENZENWEGER, M. F. Two-point discrimination thresholds and schizotypy: illuminating a somatosensory dysfunction. Schizophrenia research. 2000. 42.2: 111–124.
23. LEPŠÍKOVÁ, M., ČECH, Z., KOLÁŘ, P. Změny somatognozie v klinickém obraze chronických bolestivých poruch pohybového aparátu. Medicína po promoci. 2013. 14(2).
24. LUEDTKE, K. a kol. Upper cervical two-point discrimination thre sholds in migraine patients and headache-free controls. The journal of headache and pain. 2018, 19.1: 47.
25. LUNDBORG, G., ROSEN, B. The two-point discrimination test–time for a re-appraisal? Journal of Hand Surgery. 2004. 29.5: 418–422.
26. NĚMEČKOVÁ, P. Poruchy příjmu potravy. Psychiatrie pro praxi. 2007. 4: 156–158.
27. PAPEŽOVÁ, H. Poruchy příjmu potravy, vývoj epidemiologie, výzkumu a terapie. Co očekáváme od reformy psychiatrické péče? Čes a slov Psychiat. 2015. 111(1): 5–6
28. PAPEŽOVÁ, H. a kol. Spektrum poruch příjmu potravy: interdisciplinární přístup. Praha: Grada 2010. ISBN 978-80-247-2425-6.
29. PAULINYOVÁ, M., ŠUBA, J., HRADEČNÁ, Z. Poruchy příjmu potravy z pohl'adu pedopsychiatra. Czecho-Slovak Pediatrics / Česko-Slovenská Pediatrie. 2011. 66.3.
30. PITRON, V., de VIGNEMONT, F. Beyond differences between the body schema and the body image: insights from body hallucinations. ConsciousCogn, 2017; 53(February):115–21. Availablefrom: http://dx.doi.org/10.1016/j.concog.2017.06.006
31. PROBST, M. a kol. Physiotherapy for patients with anorexia nervosa. Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice. 2013. 1.3: 224–238.
32. PROBST, M. a kol. The Body Attitude Test for patients with an eating disorder: Psychometric characteristics of a new questionnaire.Eating disorders. 1995. 3.2: 133–144.
33. PROBST, M., VAN COPPENOLLE, H., VANDEREYCKEN, W. Further experience with the body attitude test. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. 1997. 2.2: 100–104.
34. THEINER, M.P. Léčba deprese u pacientů s poruchou příjmu potravy. Psychiatr. Praxi, 2011; 12(3):105–7.
35. TICHÁ, Ľ., a kol. Porucha kostného metabolizmu při mentálnej anorexii. Czecho-Slovak Pediatrics / Česko-Slovenská Pediatrie. 2016, 71.
36. TOBIN, D. L., MOLTENI, A.L., ELIN, M.R. Early trauma, dissociation, and late onset v theeating disorders. International Journal of Eating Disorders. 1995, 17.3: 305–308.
37. VANCAMPFORT, D. a kol. A systematic review of physical therapy interventions for patients with anorexia and bulemia nervosa. Disability and rehabilitation. 2014. 36.8: 628–634.
38. VAŠINA, L., VYCHODILOVÁ, Z. Tělesné sebepojetí a somatická psychoterapie-sanoterapie. 2002.
39. VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9.
40. VÉLE, F. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-608-1.
41. YAMAMOTOVA, A. a kol. Dissatisfaction with own body makes patients with eating disorders more sensitive to pain. Journal of pain research. 2017, 10: 1667.
42. YAMAMOTOVÁ, A., PAPEŽOVÁ, H. Neurobiologické mechanizmy disociace, bolesti a vnímání vlastního těla. Psychiatrie pro praxi. 2002, 5: 213–218.
43. ŽÁKOVÁ, H. Kinezioterapie v léčbě jedinců s poruchami přijmu potravy. 2013. Disertační práce. FTVS UK v Praze

Do redakce přišlo 17. 8. 2019
K tisku zařazeno po recenzi 25. 11. 2019
Konflikt zájmů není znám.

Autorky: Mgr. Gabriela Kočí, absolventka mgr. studia fyzioterapie na 2. LF UK, v Praze, specializuje se na fyzioterapii v pediatrii a v neurologii. Momentální působiště: Greater Regional Hospital in Accra, Ghana. Kontakt: koci.gabriela@gmail.com 

Doc. PhDr. Daniela Stackeová, PhD. , VŠTVS Palestra spol. s r.o., Pilská 9, 198 00 Praha 14 – Hostavice, stackeova@volny.cz 

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0