PRO PRAXI 1

SKORUNKA D.: PORUCHA NA DUCHU, NEBO ŽIVOTNÍ DILEMA? Psychosom 2016; 14(4),s. 228- 224

(Psychosomatická perspektiva a psychoterapeutický přístup v ambulantní psychiatrii)

Příspěvek je věnován aplikaci psychosomatické perspektivy založené na bio-psycho-sociálním modelu v ambulantní psychiatrické praxi. Autor předkládá pět základních tezí, jež považuje za výchozí předpoklady k prosazování bio-psycho-sociálního pojetí a psychoterapeutického přístupu v psychiatrii. Bio-psycho-sociální pojetí je spolu s psychoterapeutickým přístupem podle autora nezbytné pro koordinovanou a efektivní spolupráci s dalšími odborníky v systému péče o duševní zdraví.

Jedním z cílů takové spolupráce je individualizovaná a zároveň komplexní léčba a péče o člověka s diagnózou duševní nemoci i jeho blízké. Popsána je vlastní zkušenost s určitou formou interdisciplinární spolupráce v rámci lokálních možností ambulantní praxe. Kromě vlastních klinických zkušeností autor zmiňuje stručně několik postřehů ze současné kritické psychiatrie a neurověd s ohledem na diskutovanou a odkládanou reformu psychiatrie i systému péče o duševní zdraví v České republice.
KLÍČOVÁ SLOVA: Psychiatrie, bio-psycho-sociální model, psychosomatická perspektiva, psychoterapie, interdisciplinární spolupráce, individualizovaná péče

ABSTRACT: SKORUNKA D.: A DISORDER OF MIND OR DILEMMA IN LIFE? PSYCHOSOMATIC PERSPECTIVE AND EMBEDDED COUNSELLING IN OUTPATIENT PSYCHIATRY. PSYCHOSOM 2016; 14 (4) PP. 228- 224
The paper is focused on application of psychosomatic perspective based on bio-psycho-social model in outpatient psychiatry. The bio-psycho-social model including psychotherapeutic approach is emphasized as a starting point for therapeutic collaboration with patients and their families in outpatient psychiatry practice. It is argued that the bio-psycho-social model is necessary for coordinated and effective interdisciplinary collaboration with other professionals in mental health care. One of the main goals of such collaboration is individualized treatment/care for a person with mental ill/health and his/her family. Author´s experience with one possible form of such collaboration is described. Some ideas coming from the critical psychiatry and contemporary neuroscience are mentioned with regard to transformation of mental health care including psychiatry in the Czech Republic.
KEY WORDS: psychiatry, bio-psycho-social model, psychosomatic perspective, psychotherapy, interdisciplinary collaboration, individualized care

SkorunkaMUDr. David Skorunka, PhD. Ústav sociálního lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové, Psychiatrická ambulance, Rychnov nad Kněžnou

ÚVOD
Vztahy mezi myslí a tělem jsou jedním z předmětů zájmu psychiatrie v celém průběhu vývoje tohoto oboru. Přesto se s problematikou psychosomatické medicíny v současné akademické psychiatrii příliš často nesetkáváme. Jiná situace je v klinické psychiatrii, v níž se často setkáváme s pacienty, které trápí tělesné potíže bez jasného biomedicínského vysvětlení. S psychosomatickou problematikou se prolíná i konzultační psychiatrie (liaison psychiatry), jejíž hlavní náplní bývají konzultace psychiatra na somatických odděleních a využití psychofarmak v léčbě somaticky nemocných. To samo o sobě není dostatečným naplněním potenciálu, který nabízí bio-psycho-sociální model, z něhož současné psychosomatické pojetí medicíny vychází (Honzák, Chvála, 2015; Engel, 1974). Přitom není žádný důvod k tomu, aby psychiatrie stála mimo proud dlouholetých snah o prosazení psychosomatického uvažování v medicíně. V následujícím textu nabídneme pět základních tezí jako možných východisek pro obohacení současné psychiatrie psychosomatickou perspektivou a pro inspiraci ke změnám, jež mohou přispět k transformaci současného systému péče o duševní zdraví ve společnosti.

PRVNÍ VÝCHODISKO – PSYCHOSOMATICKÁ PERSPEKTIVA JE V PSYCHIATRII NEZBYTNÁ
Bio-psycho-sociální model, a tedy i psychosomatickou perspektivu je třeba uplatňovat v psychiatrii stejně jako v jiných lékařských specializacích. Platí to, i pokud přijmeme zjednodušený názor dominující v současné psychiatrii, že duševní poruchy jsou chorobami mozku. Stejně jako v případě projevů onemocnění jiné části těla nebo orgánu, i u chorob mozku člověk své potíže a svou situaci nějak subjektivně prožívá. Až na výjimky se snaží svému stavu porozumět, chce znát příčiny svých potíží, hledá cesty, jak své potíže zmírnit, jak být znovu zdravý. Symptomy jsou doprovázeny prožitky a určitým kognitivním zpracováním. Tento proces není pouze intrapsychické povahy, ale je úzce spjat s reakcí okolí, ovlivněn sdílením zkušenosti s blízkými a s lékaři. V neposlední řadě je výklad potíží včetně možností léčby spoluutvářen stavem poznání a převažujícími výklady v dané době a společnosti (Skorunka, 2011). Zároveň projevy nemoci, jejich zvládání a nezvládání, ovlivňují nejrůznější faktory psychologické a sociální povahy. Například na zvládání prožitků deprese a na připravenost k terapeutické spolupráci může mít vliv subjektivně vnímaný pocit studu za psychické potíže, obavy s odmítnutí ve vztahu s blízkou osobou nebo ze stigmatizace ve společnosti. Reakce rodiny, blízkých a dalších významných osob může a nemusí posilovat symptomatické projevy, nemluvě o vztahových okolnostech, které mohou být živnou půdou pro depresivní, ale i jiné projevy duševního trápení. Duševní potíže zpravidla ovlivňují život člověka a jeho nejbližších dlouhodobě a stejně jako u jiných chronických onemocnění je namístě spolupráce s rodinou a interdisciplinární spolupráce, integrující různé perspektivy a přístupy (McDaniel, Hepworth, Doherty, 2013).
Zkušení rodinní terapeuti Chvála s Trapkovou (2016) v odkaze na teorii Niclase Luhmanna opakovaně upozorňují na provázanost tělesných, psychických a sociálních systémů (viz obr. č. 1.). Každý projev organismu (bez ohledu na to, zda ho označíme jako psychický nebo tělesný) jedinec nějak subjektivně zakouší, nějak interpretuje a s někým sdílí. V procesu sdílení dochází k vyjednávání o významech, funkcích a příčinách. Různé systémy lidského organismu mohou být následně ovlivněny různými intervencemi (nebo jejich kombinacemi) s cílem podpořit ty procesy, které vedou ke zdraví, nebo alespoň ke zmírnění symptomů.

DRUHÉ VÝCHODISKO – DIAGNÓZA NESTAČÍ
Druhé východisko se týká současných klasifikačních systémů. Klinická praxe i různé výzkumné a teoretické práce ukazují, že úzké zaměření na nosologické kategorie (ateoretické a popisné diagnózy) může odvádět pozornost od významných psycho-sociálních souvislostí spolu s posilováním jednostranného biologického pohledu a modelu nemoci (Read, Dillon, 2013). Na proces utváření, definování a prosazení dané nosologické kategorie včetně jejího zařazení do klasifikačního systému mají vliv i jiné než vědecké faktory (zájmy jednotlivých zástupců odborných společností, farmaceutický průmysl apod.). Pokud člověk odchází z ordinace psychiatra „edukován“ v tom smyslu, že trpí duševní poruchou biologické povahy (choroba mozku), nemá žádný důvod zamýšlet se nad svým životem ani věnovat pozornost svým prožitkům, osobnímu trápení, nejrůznějším psycho-sociálním okolnostem a životním dilematům. Různými formami rozhovoru ovlivňujeme pacientův pohled na sebe, na své potíže, na svou situaci. Rozhovor vedený jediným cílem – potvrdit, či vyvrátit existenci duševní poruchy a přidělit diagnózu dle klasifikačního systému – s sebou nese riziko, že pacient nebude mít prostor k tomu, aby sdílel všechny své prožitky a zápletky svého životního příběhu.
Někteří kritici současných klasifikačních systémů hovoří o kolonizaci subjektivní zkušenosti odborným diskursem, o patologizaci nejrůznějších forem trápení, o medikalizaci lidského života (Rapley, Moncrieff, Dillon, 2011; Gergen, 1999; White, Epston, 1990). Reprezentanti sociálního konstrukcionismu upozorňují na rizika nereflektovaného procesu utváření poznání, vliv jazyka a proměny chápání různých aspektů života (Gergen, 1999; viz obr. č. 2.).

Přitom je zřejmé, že určitý systém rozlišování forem duševního trápení je nutný, ale s integrací různých poznatků o jeho příčinách a s návazností adekvátní terapie. Přestože současný psychoterapeutický výzkum jednoznačně přisuzuje větší význam nespecifickým faktorům v psychoterapii, práce s lidmi s různými duševními poruchami zároveň vyžaduje začlenění určitých odlišných prvků do terapeutické spolupráce podle toho, zda jde např. o psychotické prožitky, závislost na psychoaktivní látce, sexuální dysfunkci nebo somatoformní potíže. Zásadní je, aby do diagnostického systému byly zahrnuty všechny poznatky, nikoli jen ty, které prosazuje určitá část odborné komunity nebo které se hodí do určité preferované perspektivy. Jak uvádí van der Kolk (2015): „Psychiatrická diagnóza má vážné důsledky. Diagnóza určuje léčbu a nesprávně zvolená léčba má katastrofální důsledky. Diagnostické nálepky se člověk zpravidla po zbývající život nezbaví a má vliv na to, jak se na sebe dívá, jak sám sobě rozumí“ (van der Kolk, 2015, s. 137). Současné formulace a třídění nosologických kategorií včetně určování kritérií může mít dalekosáhlé důsledky pro příjemce léčby a sociálních služeb, jak bylo patrné z diskusí o podobě DSM-V (Whooley, 2014; Greenberg, 2013). Dobře známá je klinická zkušenost, že v rámci jedné nosologické kategorie se při pozorné práci s pacienty setkáváme s rozmanitými zápletkami a životními komplikacemi či dilematy. Těm je během terapie nutné též věnovat pozornost, nestačí léčit jenom tzv. poruchu, ale spíše je třeba rozvíjet terapii „šitou na míru“ konkrétnímu jedinci či rodině v jedinečné situaci ve smyslu individualizovaného přístupu, nebo tzv. péče zaměřené na pacienta (Mareš, v tisku). K tomu je potřeba úzce zaměřený biomedicínský model doplnit poznatky z jiných oblastí poznání, např. z vývojové psychologie, systémové teorie a psychoterapeutického výzkumu.

TŘETÍ VÝCHODISKO – PSYCHOFARMAKA MAJÍ V KOMPLEXNÍ LÉČBĚ SVÉ MÍSTO
Psychofarmaka jsou legitimní terapeutickou možností mírnění potíží, nebo obecněji utrpení, v rámci duševní poruchy. K optimálnímu začlenění psychofarmak do komplexní psychosomatické léčby v psychiatrii jsou potřebné dvě změny stávajícího stylu předepisování v běžné ambulantní praxi: a) důraz na komplexní posouzení situace před preskripcí psychofarmak; b) jiný pohled na psychofarmaka a jejich působení. Považuji za důležité, aby pacient v psychiatrické ordinaci (a nejlépe i jeho rodina) měl realistická očekávání týkající se působení psychofarmak včetně případných nežádoucích účinků. Otevřená diskuse o možném přínosu a rizicích psychofarmak posiluje důvěru v lékaře a zvyšuje šanci na spolupráci v případě, že první zvolené psychofarmakum není dobře tolerováno nebo nepřináší ani částečnou úlevu. Neméně důležité je i poselství, které lékař spolu s receptem na psychofarmaka více či méně vědomě předává. Pacient může odcházet z ordinace s tím, že je nemocný, musí užívat léky a nic dalšího není podstatné. Nebo může odcházet s vědomím, že je dobré být pozorný k tomu, jaké okolnosti mají vliv na to, jak se cítí. Také může odcházet s poznatkem, že psychofarmaka pomohu částečně a jen v určité „oblasti“, jiným oblastem je třeba se věnovat jinak, například ve formě psychoterapeutické spolupráce. Variant poselství je mnohem více, každá podpoří, nebo naopak zakryje jiné porozumění a podnítí jiné chování. Pochopitelně pro každou situaci může být vhodné jiné poselství. Ve většině případů ale podle mého názoru není ideální, když pacient opouští ordinaci s receptem a závěrem, že má poruchu mozku, na kterou je třeba užívat předepsaný lék, a jedině tak se uzdraví.
S výše uvedeným souvisí i otázka jiného pohledu na psychofarmaka a jejich působení (což navíc souvisí i se zásadní změnou v pohledu na duševní poruchy). Psychofarmaka a jejich působení lze nahlížet z různých perspektiv, v poslední době je v této souvislosti vlivný vývoj v neurovědách. Zde zprostředkováváme pohled britské psychiatričky Joanne Moncrieff, zakladatelky hnutí kritické psychiatrie (viz obr. č. 3.). Její návrh na posun od modelu zaměřeného na nemoc (disease-centred model) k modelu zaměřenému na lék (drug-centred model) jsme si dovolili doplnit.

Ještě jiný pohled lze očekávat v souvislosti se současným rozvojem výzkumu psychedelických látek v psychiatrii. Ten probíhá na různých místech, včetně předních univerzitních klinik, zejména ve Spojených státech amerických, Izraeli, ale i v Evropě. Po desetiletích restriktivních opatření, jež bránila ve výzkumu psychedelik, došlo na začátku 21. století k novému rozvoji zkoumání těchto látek, a to i v klinickém settingu. Dokonce se hovoří o renesanci výzkumu psychedelických látek a je vyjadřována naděje, že kromě rozvoje poznání přinese také nové terapeutické možnosti nejen v psychiatrii. Oproti 60. a 70. letům minulého století je počáteční entuziasmus spojený s poznáváním psychedelik v současné době nahrazen velmi pečlivým designem studií s důrazem na vytvoření bezpečného kontextu a zajištění následné terapeutické péče.
Mechanismus působení psychedelických látek není zatím zcela znám, ale objevují se rozmanité koncepty. Např. v nedávno publikované teorii entropického mozku Carhart-Harris et al. (2014) popisují různé mody „fungování“ neuronálních sítí v mozku podle míry entropie. V rámci této teorie autoři vysvětlují možný terapeutický potenciál psychedelik, který, zjednodušeně řečeno, spočívá v navození těch modů fungování mozku (a jistě i tělesných neurofyziologických systémů), během nichž dochází nejen k aktivaci nevědomých prožitků, ale také k získání komplexnějšího vhledu, porozumění apod. Je zřejmé, a dlouholetá historie s využíváním psychedelických látek v různém kontextu to potvrzuje, že intenzivní, rozmanitá a ne vždy subjektivně příjemná zkušenost změny neuronální aktivity nemusí být sama o sobě přínosná. Je to právě kontext, ve kterém dochází k těmto prožitkům a k jejich zpracování, odborněji řečeno k jejich integraci nejen do vědomí, ale zejména do „nahlížení“ vlastního životního příběhu, včetně vlastního chápání sebe a světa. Důraz na bezpečný kontext, oporu v terapeutickém vztahu a postupné, vyladěné a individuálně zaměřené propracování/integrování navozených stavů/prožitků, je tím, co odlišuje současné výzkumy s terapeutickým využitím psychedelik od předchozích experimentů (Rucker, 2015; Melville, 2013).
Ze zprostředkované klinické zkušenosti (získané od kolegů i od pacientů, kteří měli s využitím psychedelik v rámci terapie zkušenost) lze usuzovat, že psychedelika by mohla být součástí komplexní terapie i u psychosomatických potíží. A to zcela v souladu s konceptem Carthart-Harrise a jeho kolegů (2014). Dlouhodobé psychosomatické potíže obvykle odolávají terapeutickým přístupům, které jsou založeny na slovu, konverzaci, a dokonce i na terapeutickém vztahu. Komplexní terapie psychosomatických poruch zahrnuje i práci s tělem a někdy dokonce využívání metod, pocházejících z jiných lékařských systémů, než je biomedicína. Využití psychedelik v náležitém kontextu a na základě rozvíjejícího se výzkumu by mohlo přinést naději těm, jimž běžnější terapeutické metody nepřinesly dostatečnou úlevu ani posun ke zdraví. Na tento potenciál upozorňují i čeští autoři Viktorínová a Tylš (2016), kteří shrnují aktuální poznatky z psychedelického výzkumu týkající se předpokládaných nevědomých procesů lidské mysli v minulosti.

ČTVRTÉ VÝCHODISKO – VÝVOJOVÁ PERSPEKTIVA JE V PSYCHIATRII DŮLEŽITÁ
V běžné psychiatrické praxi je rodině pacienta nebo jeho blízkým obvykle přisouzena pouze role „informátora“, od něhož se psychiatr snaží získat tzv. objektivní anamnézu. Jistě není třeba vysvětlovat, že o objektivní anamnézu jít nemůže, pokud má dotyčná osoba k tzv. identifikovanému pacientovi nějaký vztah. Jiný úhel pohledu, jiná zkušenost, doplňující informace, to vše může člen rodiny nebo blízká osoba poskytnout a v mnohých případech je to přímo žádoucí. Ale rodinné a jiné blízké vztahy mají i jiný význam. Jsou totiž jedinečným sociálním prostředím, ve kterém se člověk vyvíjí, utváří si svou identitu, svůj vztah k sobě, ke druhým lidem a ke světu. Během vývoje se v průběhu mnoha interakcí a emočně významných zkušeností rozvíjejí klíčové dovednosti, jež jsou nezbytné pro zvládání postupně stále náročnějších situací v průběhu života. Zkoumání vztahů mezi rodinnou situací, kvalitou rodinných vztahů, komunikačními vzorci a duševním zdravím včetně rozvoje závažné duševní nemoci má v psychiatrii dlouhou historii a bohužel i špatnou pověst. Počáteční snahy o porozumění těchto souvislostí a vzájemného ovlivňování vedly v minulosti k příliš velkému zjednodušování, ke vzniku obviňujících nálepek a k další traumatizaci v průběhu terapie. Následkem toho i dnes v psychiatrické komunitě převládá minimálně zdrženlivost, předpojatost a bohužel i absence aktuálních poznatků o systemické teorii, rodinné terapii a vývojových konceptech, zejména teorii citové vazby (attachment theory).
Přitom současné dění ve výzkumu citové vazby (attachment), v neurovědách a ve výzkumu mozku přináší poznatky, jež doplňují a v lecčems i potvrzují některé předpoklady a hypotézy, v dřívějších dobách zjednodušeně formulované. Základní předpoklady teorie citové vazby a výsledky prvních výzkumů-důkladných pozorování interakcí mezi matkou a dítětem formulovali v druhé polovině minulého století britský psychiatr a psychoanalytik John Bowlby a psycholožka Mary Ainsworth (Holmes, 1993). Původní teorie citové vazby vycházela z klinických zkušeností a důkladných pozorování dyadických interakcí mezi matkou a dítětem. Díky Mary Ainsworth, jejím spolupracovníkům a následovníkům vznikla i první kategorizace-rozlišení základních vzorců citové vazby. Během dalších desetiletí se z poněkud zjednodušující a také nejednoznačně přijímané teorie stal respektovaný vývojový koncept, který na začátku 21. století propojuje teoretické, výzkumné a klinické poznatky z dříve oddělených disciplin (biologie, genetika, neurovědy, vývojová psychologie, systemická teorie, psychiatrie, psychoterapie, rodinná terapie, psychosomatika; Cassidy, Shaver, 2008).
Z ohromného množství současných poznatků v této oblasti si zaslouží pozornost např. vývojový koncept Patricie Crittendenové, tzv. Dynamic Maturational Model of Attachment and Adaptation (DMM), který je rozšířenou a modifikovanou verzí teorie citové vazby (Crittenden, 2015). Crittendenová během své disertační práce spolupracovala s Mary Ainsworth a více než třicet let se zabývá vývojovou psychologií a rozvojem psychopatologie v rodině. Ve svém modelu rozšiřuje původní rozlišení nejprve tří, a posléze čtyř základních vzorců citové vazby (attachment patterns). Na základě dlouholetých pozorování a bohaté klinické zkušenosti s rodinami s vážnějšími projevy psychopatologie nabízí model, v němž původně navržené a výzkumy doložené čtyři kategorie citových vazeb doplňuje dalšími, jemněji odstupňovanými a kombinovanými variantami. Rozdíly mezi těmito formami citových vazeb nejsou dány jen pozorovatelných chováním, ale také afektivními projevy (včetně jejich regulace a dysregulace), kognitivním zpracováním (včetně jeho distorze) a tělesnými projevy (včetně jejich interpretace a jejich role ve vztahovém kontextu).
Zpracování kognitivních, afektivních a tělesných „podnětů“ je základem tzv. dispoziční reprezentace. Ta zahrnuje jedincovo posouzení významných okolností, vlastní pozice, další zúčastněné osoby i vztahy s nimi a následně určuje chování jedince v dané situaci (Self in the context). Míra vědomí těchto procesů ovlivňuje chování a také výsledek. Zpracování všech těchto podnětů není možné bez účasti složitých neuronálních sítí mozku a neurofyziologických okruhů těla, které se utvářejí od narození v průběhu každodenních interakcí s pečovateli (matkou, otcem, dalšími pečovateli a významnými lidmi). Kvalita vyladění (attunement) pečovatelů a povaha emočně významných zkušeností v rámci specificky utvářených vztahových vazeb má prokazatelný vliv na vývoj neuronálních sítí a fyziologických systémů dítěte (Schore, 2015; Siegel, 2012; Sroufe et al., 2005). Dispoziční reprezentace jsou zároveň základem interpersonálních „strategií“, jejichž hlavním cílem je naplnit základní citové potřeby a ochránit Self před rozmanitými formami nebezpečí. Crittendenová ve svém modelu klade důraz na to, že chování nelze pochopit bez porozumění vzájemně provázaných dispozičních reprezentací členů rodiny včetně toho, jak a za jakých okolností (zpravidla specificky traumatických) se v průběhu vývoje utvářely. Zároveň upozorňuje na nezbytnost důkladného posouzení vývojové i aktuální rodinné situace, včetně posouzení dispozičních reprezentací jednotlivých členů rodiny, před zbrklými intervencemi a terapeutickými kroky. K tomu nabízí důkladné metody dotazování v kombinaci s textovou analýzou (Crittenden, Landini, 2011).
Některé z myšlenek Crittendenové, byť jinak formulované, připomenou jiné koncepty a psychoterapeutické směry. Zároveň je v modelu patrná integrace nejnovějších poznatků z neurověd, systemické teorie, vývojové psychologie a výzkumu traumatu (Schore, 2015, Siegel, 2012). Vývojový model Crittendenové také není jen integrativně pojatou teorií, ale opírá se o klinickou zkušenost. O tom svědčí důkladné zpracování případových studií, na nichž autorka specifika svého modelu názorně a s vysokou mírou empatie demonstruje (Crittenden, 2015). Následující obrázek přináší schéma modelu s důrazem na formy subjektivního zpracování informací v afektivní a kognitivní rovině v rámci různých forem citových vazeb. Jak již bylo řečeno, vývojový model zásadně modifikuje původní kategorizaci čtyř základních forem citové vazby, které na základě opakovaných pozorování popsali Ainsworth et al. (1978) a později Main a Solomon (1990). Jde o tyto kategorie: B – jistá vazba; A – nejistá/úzkostná – vyhýbavá forma; C – nejistá/úzkostná – ambivalentní; D – desorganizovaná (ta je v modelu Critendenové nahrazena kombinacemi A/C). Obrázek je zde uveden v anglické verzi, neboť zatím není ustálený český překlad všech uvedených pojmů. Důkladnější popis přesahuje možnosti tohoto článku, proto doporučujeme citované publikace autorky.

Kombinace výše uvedených poznatků a zkušeností z všeobecné psychiatrie, rodinné terapie a ze zařízení zaměřených na práci s dětmi/dospívajícími mě vede k názoru, že potíže prezentované dospělým pacientem v ordinaci psychiatra bývají v mnoha případech pokračováním disharmonického vývoje, důsledkem traumatizujících zkušeností ve významných vztazích v původní rodině, zejména v počátečních fázích vývoje. Vzhledem k absenci potřebné terapie nebo synchronizované komplexní péče v době, kdy docházelo k prvním projevům traumatu a rodinné disharmonii, není neobvyklá chronifikace potíží, kumulace traumatizujících zkušeností a „konzumace“ různých terapeutických služeb ve zdravotnictví či mimo ně bez zásadního zlepšení stavu jedince či rodiny. Situace se někdy jeví dokonce tak, že psychiatr v ambulanci pro dospělé pouze mírní důsledky událostí ve vývoji jedince, které se odehrávaly a následně byly posilovány mnoho let před první návštěvou psychiatra. Ve světle současného výzkumu mozku a teorie citové vazby není na místě tato tvrzení odmítnout jako ničím nepodložené psychodynamické či systemické spekulace, podobně se totiž s mnoha pádnými argumenty vyjadřují i ti, kdo se výhradně k systemické nebo k psychoanalyticko-psychodynamické tradici nehlásí (Siegel, 2012; Crittenden, 2015; van der Kolk, 2015).

PÁTÉ VÝCHODISKO – KLÍČOVÁ SLOVA: SPOLUPRÁCE, KOORDINACE, KONTINUITA
Provázanost potíží prezentovaných v psychiatrické ambulanci s nejrůznějšími psychosociálními okolnostmi v životě pacienta vybízí k důsledné aplikaci bio-psycho-sociálního modelu a psychosomatického pojetí v psychiatrii. Ta zpravidla není možná bez spolupráce mezi odborníky v systému péče o duševní zdraví. Spolupráce umožňuje sdílet břemeno zodpovědnosti a nejistoty, které jsou nevyhnutelnou součástí jakékoli terapeutické práce. Zároveň pomáhá zvládat požadavky a potřeby týkající se terapie v časových i jiných omezeních, typických pro ambulantní provoz.
Vlastní zkušenost z interdisciplinární spolupráce, jejíž základ tvoří triáda psychiatrické ambulance, psychologicko-psychoterapeutické ambulance a sociálních služeb v daném regionu, ukazuje orientačně další obrázek (viz obr. č. 5). Psychiatrická ambulance může být v tomto případě místem, kde dochází ke komplexnímu posouzení prezentovaných potíží v kontextu pacientova života a k diskusi o možnostech terapeutické spolupráce. Komplexním posouzením není myšlena jen diagnóza v rámci aktuálního klasifikačního systému, ale spíše důkladná hypotéza, zahrnující kromě medicínského i psychologicko-psychoterapeutický pohled (case formulation; Dallos, Johnstone, 2014). Zpravidla bývají nasazena psychofarmaka, ale jak již bylo v textu řečeno, bez indoktrinace biologickým modelem nemoci. I když většinou je dominantní formou terapie užívání psychofarmak a nikoli psychoterapie, i zde může být navázán terapeutický vztah, poskytující důležité terapeutické zkušenosti včetně přenosových fenoménů. Těm je potřeba věnovat pozornost a v některých případech je i reflektovat s kolegy nebo v supervizi. V psychologicko-psychoterapeutické ambulanci také dochází ke komplexnímu posouzení a hypotetizování pacientových potíží, ale důraz je kladen také na navázání a rozvoj psychoterapeutické spolupráce (v individuální, párové, rodinné nebo skupinové formě). Protože se někteří lidé vyhledávající psychiatrickou nebo psychoterapeutickou pomoc zároveň nacházejí ve složitých životních situacích, může být pro ně přínosná spolupráce se sociálními službami. Jejich pracovníci mohou pacienty navštívit v domácím prostředí, reagovat flexibilně na krizové situace, asistovat lidem při zvládání každodenních činností (jako jsou např. finance, hledání chráněného bydlení nebo zaměstnání apod.).
Aby „pohyb“ pacienta v prostoru mezi těmito třemi záchytnými body bio-psycho-sociální triády byl smysluplný a pacient z něj měl prospěch, je nutné, aby reprezentanti těchto odlišných služeb komunikovali mezi sebou. Pravidelná setkávání psychiatra, psychologa, psychoterapeuta a sociálních pracovníků vyžaduje ochotu všech aktérů a jsou náročná na čas. Výhody takových interdisciplinárních konzultací ale převažují. Vzájemná komunikace, zvláště probíhá-li v přátelském a dialogickém duchu, umožňuje všem účastníkům získat důkladnější obraz o pacientově situaci a probíhající spolupráci na více úrovních, ale také přispívá ke koordinaci terapeutických intervencí. To je důležité zejména tehdy, když jde o pacienty s dlouhodobými zdravotními problémy ve spojení se složitými vztahovými a životními situacemi. Někdy ambulantní spolupráce nestačí a je nutná hospitalizace. Dalším aktérem, který ovlivňuje průběh spolupráce a výsledek léčby, je personál psychiatrického oddělení. Neméně důležitý je praktický lékař, který svým doporučením a poskytnutím realistických a motivujících informací může ovlivnit postoj pacienta k případné psychiatrické či psychoterapeutické spolupráci.
V případě kolegů na psychiatrickém oddělení a praktického lékaře je výhodné, když jsou také ochotni ke společným konzultacím. Ty mohou být přínosné jedině tehdy, jestliže jsou všichni aktéři k této netradiční formě spolupráce ochotni a jejich společným cílem je pacientův prospěch. Spolupráci usnadní, jsou-li všichni aktéři otevření psychosomatické perspektivě a psychoterapeutickému přístupu (Skorunka, 2015, 2011). Není nutné, aby všichni odborníci měli formální psychosomatické vzdělání, nebo se dokonce věnovali psychoterapii. Určitá míra povědomí o psychosomatickém pojetí a možnostech psychoterapie je však nutná, přinejmenším jako prevence nerealistických očekávání, nedorozumění nebo zbytečného soupeření o to, čí výklad pacientových obtíží je správný. Východiskem interdisciplinárních konzultací může být dialogický přístup. Ani ten ale není zázračnou „metodou“; otevřený dialog se nerodí snadno, navíc jsou k jeho rozvíjení nutné určité individuální a institucionální předpoklady (Skorunka, 2013). I když interdisciplinární spolupráce, načrtnutá v následujícím obrázku, klade na jednotlivé aktéry různé nároky, dle dostupných poznatků a zkušeností se zdá být vhodným základem nejen pro fungující systém péče o duševní zdraví (McDaniel, Hepworth, Doherty, 2013).

DILEMA A CO S NÍM
Vzdělávání v systemické teorii, rodinné terapii i narativních přístupech a následné klinické zkušenosti – to vše změnilo vlastní uvažování o problematice duševního zdraví a nemoci. Zároveň to vedlo k rozšíření zorného pole a vzrůstu vnímavosti vůči příběhům pacientů vypovídajících o sobě, o svých vztazích, svých potřebách, životních zápletkách a dilematech. S pojmem dilema se můžeme setkat v textech existenciálních terapeutů (van Deurzen, 2002). Tento pojem dle mého chápání vystihuje situace, v nichž se často nacházejí lidé, s nimiž jsem se v rámci psychiatrické a psychoterapeutické praxe setkal. Charakteristické je, že člověk si více či méně uvědomuje jak svou složitou životní situaci, tak různé možnosti jejího zvládání, popř. řešení. Obrazně řečeno se člověk ocitá na křižovatce, z níž vedou různé cesty různými směry. Každá volba přináší nové možnosti, ale také bolestivé ztráty. Dokonce i setrvání na místě a oddalované rozhodnutí si vybírá svou daň, například v podobě trvajících potíží. Zároveň není předem jisté, zda volba některé z možných cest zbaví člověka potíží a přinese úlevu, popř. uzdravení. Tato nejistota spolu s možnými ztrátami patří k těm důvodům, proč je takové rozhodování, spojené s volbou možnosti včetně podstoupení psychoterapie či rodinné terapie, náročnou zkušeností.
Dilema může prožívat člověk v různé životní fázi a také v různé dimenzi vlastního života. Během téměř dvaceti let praxe jsem si všiml, že příběhy vyslechnuté a diskutované v ordinaci se obvykle týkají klíčových oblastí života člověka, často mají traumatický charakter nebo existenciální rozměr (viz následující tabulku).

Tab. č. 1. Zdroje dilemat a napětí v příbězích sdílených pacienty v ambulantní praxi

Složité situace v některých případech vznikají a rozvíjejí se u lidí s disharmonickým vývojem, někdy s opakovanými traumatickými zkušenostmi v raných nebo dalších fázích života. Jindy se objevují u lidí, jejichž dosavadní životní příběh se odvíjel hladce, bez výraznějších turbulencí, nebo se o nich z různých důvodů jednoduše nedozvíme. Témata a dilemata objevující se v různých oblastech a fázích života nelze považovat za příčiny potíží ve smyslu jednoduché lineární kauzality. Ale napětí a nejrůznější emoce prožívané v souvislosti s těmito tématy a dilematy jsou zdrojem často prolongovaného distresu, jenž se dříve či později může manifestovat psychickými nebo tělesnými (somatoformními) symptomy. Opakovaně slýchaný argument, že nejprve je třeba léčit chorobu, a teprve poté se zabývat rodinnou nebo jinou situací, je podle mého názoru popřením bio-psycho-sociálního modelu. Tento argument neodpovídá ani některým současným přístupům v oblasti péče o duševní zdraví (Seikkula, Arnkill, 2006), ani poznatkům o problematice traumatu (van der Kolk, 2015).
Přetrvávající distres spojený s traumatizací, neřešeným konfliktem nebo nelehkým dilematem může komplikovat výsledek terapeutické spolupráce a vést ke chronicitě, bez ohledu na to, zda jde o farmakoterapii, nebo o úzce zaměřenou psychoterapii. Pokud psychosociálním faktorům není věnována pozornost a psychiatr spoléhá pouze na preskripci psychofarmak v rámci modelu nemoci, bývá úleva částečná, dočasná, nebo vůbec žádná. Přitom předepsání psychofarmak je obvykle tím jediným, co lze v časové tísni, typické pro běžný ambulantní provoz, realizovat. Z toho důvodu je důležitá již zmíněná spolupráce mezi odborníky v systému péče o duševní zdraví, tedy mezi psychiatry, psychology a sociálními pracovníky. Spolupráce nejen umožňuje sdílet zátěž a zodpovědnost spojenou s poskytováním léčby, péče či služeb pacientům a jejich rodinám, ale také usnadňuje věnovat dostatečnou a přímo cílenou pozornost různým aspektům stonání i faktorům, které mají na duševní zdraví a nemoc vliv.

 

 

 

 

 

 

 

ZÁVĚR
V předcházejícím textu jsme uvedli pět základních východisek pro aplikaci psychosomatického pojetí (bio-psycho-sociální model) a psychoterapeutického přístupu v psychiatrii. Je zjevné, že tato východiska nabízejí poněkud jiný pohled na duševní zdraví a nemoc než dominující diskurs v současné psychiatrii, jehož základem je úzké biomedicínské pojetí a model nemoci s důrazem na farmakologickou intervenci. Přestože nabízené psychosomatické pojetí zatím patří v současné psychiatrii k okrajovým perspektivám, pádné argumenty pro jeho rozvíjení a pro transformaci psychiatrie přicházejí z různých oblastí poznání, např. ze současných neurověd, vývojové psychologie, psychoterapeutického výzkumu a samozřejmě z klinické praxe. I v samotné psychiatrii jsou dobře rozeznatelné „hlasy“, které volají po komplexnějším pohledu na duševní zdraví, fenomén duševní nemoci, prevenci a léčbu. Na jedné straně jsou to reprezentanti hnutí kritické psychiatrie, kteří upozorňují na vliv psychologických a sociálních faktorů a kritizují vliv farmaceutického průmyslu na konstruování poznání, jež je mnohými zástupci biologické psychiatrie předkládáno jako vědecky ověřená pravda (Read, Dillon, 2013; Moncrieff, Rapley, Dillon, 2011; Bracken, Thomas, 2001). Na druhé straně jsou to reprezentanti současných neurověd, interpersonální biologie nebo odborníci na problematiku traumatu (van der Kolk, 2015; Schore, 2015; Siegel, 2012). Také výzkum psychedelik, jak již bylo naznačeno, může ještě naše chápání duševního zdraví a nemoci proměnit. Bez ohledu na výzkum a postupně se vyjevující poznání můžeme tvrdit, že základem psychiatricko-psychoterapeutické spolupráce v současnosti i nejbližší budoucnosti bude jedinečné setkávání dvou či více jedinců, kteří budou v rámci individualizovaného přístupu hledat společně cestu ke zmírnění potíží, znovunabytí pocitu zdraví a spokojenosti, ale možná také k porozumění, sebepoznání, zlepšení kvality života, zvládání životních těžkostí a řešení životních dilemat. K naplnění těchto a podobných cílů terapeutické spolupráce je psychosomatický přístup založený na bio-psycho-sociálním modelu více než vhodným základem.

Do redakce přijato 8. 9. 2016.
Do tisku zařazeno po recenzi 29. 9. 2016.
Konflikt zájmů: není znám.

Literatura:

Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978) Patterns of Attachment; Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale: Erlbaum.
Bracken P, Thomas P. (2001) Post­psychiatry: a new direction for mental health.
British Medical Journal, 322:724­7.
Cassidy, J. Shaver, P. (2008) The Handbook of Attachment; Theory, Research, and Clinical Applications, 2nd edition. New York: The Guilford Press.
Carhart-Harris, R. L., Leech, R., Hellyer, P. J., Shanahan, M., Feilding, A. Tagliazucchi, E. Chialvo, D. R., Nutt, D. (2014) The Entropic Brain: A Theory of Conscious States Informed by Neuroimaging Research with Psychedelic Drugs. Frontiers in Human Neuroscience 8(20):1-22.
Crittenden, P. M., Landini, A. (2011) Assessing Adult Attachment: A Dynamic-Maturational Approach to Discourse Analysis. New York: Norton.
Crittenden, P. M. (2015) Raising Parents; Attachment, Parenting and Child Safety. Hove: Routledge.
Dallos, R., Johnstone, L. (2014) Formulation in Psychology and Psychotherapy; Making Sense of People´s Problems. Hove: Routledge.
Engel, G. (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, (196) 4286: 129-136.
Gergen, K. (1999) An Invitation to Social Construction. New York: Sage.
Greenberg, G. (2013) The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry. New York: Penguin.
Holmes, J. (1993) John Bowlby and Attachment Theory. Hove: Routledge.
Honzák, R., Chvála V. (2015) Psychosomatická medicína. In Hosák,L, Hrdlička M, Libiger, J., a kol. Psychiatrie a pedopsychiatrie. (s. 555-564), Praha: Karolinum.
Chvála, V., Trapková, L. (2016) Co to znamená, když se řekne bio-psycho-sociální?, přednáška na III. ročník konference Psychosomatická medicína: Všechny cesty vedou k člověku, Šternberk, 25. 2. 2016
Main, M., Solomon, J. (1990) Procedures for Identifying Infants as Disorganized/Disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In Greenberg, Mark T.; Cicchetti, Dante; Cummings, E. Mark. Attachment in the Preschool Years: Theory, Research, and Intervention. Chicago: University of Chicago Press, 121–60.
Mareš, J. (v tisku) Péče zaměřená na pacienta: věcné i terminologické problémy. Praktický lékař.
McDaniel, S., Doherty, W., Hepworth, J. (2013). Medical Family Therapy and Integrated
Care, 2nd Edition. Washington: APA.
Melville, N. A. (2013) Tuning In to Psychedelics´ Therapeutic Potential. Medscape, http://medscape.com/viewarticle/818422_print, vyhledáno 27. 6. 2016
Moncrieff, J. (2007) The Myth of The Chemical Cure; A Critique of Psychiatric Drug Treatment. London: Palgrave.
Rapley, M., Moncrief, J., Dillon, J. (2011) De-medicalizing misery; Psychiatry, Psychology and Human Condition. London: Palgrave Macmillan.
Read, J., Dillon, J. (2013) Models of Madness; Psychological, Social, and Biological Approaches to Psychosis. Hove: Routledge.
Rucker, J.H. (2015) Psychedelic drugs should be legally reclassified so that researchers can investigate their therapeutic potential. British Medical Journal, 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136
Seikkula, J. Arnkill, T.E. (2006) Dialogical Meetings in Social Networks. London: Karnac.
Schore, A. (2015) Affect Regulation and the Origin of the Self; The Neurobiology of Emotional Development. Hove: Routledge.
Siegel, D. (2013) The Developing Mind. New York: The Guilford Press.
Skorunka, D. (2011) Psychoterapeutický přístup v medicíně. Praktický lékař. 91(12):718-722
Skorunka, D. (2011) Duševní nemoc; subjektivní perspektivy a faktory, které je formují. In: Mareš, J., Vachková, E. Pacientovo pojetí nemoci III., Brno: MSD,53-74.
Skorunka, D. (2013) Kdy(ž) se dialog nedaří. Psychoterapie (9)1: 172-186.
Skorunka, D. (2015) Porucha nebo něco jiného? Psychosomatický přístup v ambulantní psychiatrické praxi. Psychiatrie pro praxi 16(3), 96-100.
Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlson, E., & Collins, W. A. (2005). The Development of the Person: The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood. New York: Guilford.
Van Deurzen, E. (2002) Existential Counselling and Psychotherapy in Practice. London: Sage.
van der Kolk, B. (2015) The Body Keeps the Score; Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. London: Penguin.
Viktorinová, M., Tylš, F. (2016) Nevědomé procesy lidské mysli: poznatky z psychedelického výzkumu. Psychiatrie 20(2): 100-107.
White, M., Epston, D.(1990) Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: Norton.
Whooley O. Nosological Re ections: The Failure of DSM-
Whooley O. (2014) Nosological Reflections: The Failure of DSM-V, the Emergence of RDoC, and the Decontextualization of Mental Distress. Society and Mental Health (4)2: 92–110.

Text vznikl v rámci spolu-řešitelství projektu AZV 16–28174A.