PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: STABILIZAČNÍ FUNKCE SYMPTOMU

Poněkud provokativní otázka, zda ještě potřebujeme symptom, je nepřímou kritikou lékařů, kteří se soustřeďují na léčbu symptomů nemoci a nikoli na nemocného člověka a jeho problematiku. S tím je možno souhlasit, zejména u psychosomatických onemocnění. Avšak nejen lékaři, nýbrž i pacienti vnímají v popředí své symptomy a je přirozené, že totéž očekávají od terapeutů. Myslím, že je radno pacienta vyslechnout, avšak reagovat na líčení jeho symptomatiky dle vlastního porozumění, někdy i intuitivně.

Příklad: 45letá klientka vypráví obsáhle v rámci psychosomatické konzultace o svých zažívacích potížích. Má pocit, že její tělo odmítá přijímat normální jídlo, buď se jí chce zvracet, nebo ji bolí břicho, zkouší neustále nové a nové diety. Chvíli jsem nechal na sebe působit její stesky a bezmoc, a když se naskytla malá pauza, řekl jsem: Proč přenecháváte odmítání svému tělu místo abyste vy sama protestovala proti něčemu, co nesnášíte? A tu najednou vychrlila klientka ze sebe celou traumatickou historii se svou matkou, která ji od dětství kritizuje, dělá jí špatné svědomí a ona se nedokázala bránit. S úlevou nakonec sdělila, že má dnes narozeniny a dala si dárek ve formě vypnutí telefonu, aby jí matka zase něco nevyčítala.
Téma sebeohraničení na všech úrovních je problematické u mnoha nejen psychosomatických onemocnění.
Ve své přednášce se budu zabývat převážně stabilizační úlohou symptomu, která vynikne tehdy, když se zamyslíme nad primárním ziskem z nemoci.
Symptom je totiž vyústěním problematiky pacienta, v případě vnitřního konfliktu i kompromisem protichůdných tendencí, zejména mezi impulzivními pohnutkami a mezi jejich kontrolou, potřebou jistoty. Pakliže symptom umožní, byť za cenu strádání, vyjádření obou stránek tohoto konfliktu, dokonce i jeho částečné odreagování, tak to sníží vnitřní napětí, a tudíž i jeho motivaci se svému problému vědomě vystavit a jej v realitě řešit. Tomu napomáhá i nesrozumitelnost, neboť je konglomerátem různých impulzů i jejich zákazů. Tím spíš je symptom vnímán dystonně jako nemoc, se kterou nemá pacient nic společného a jejíž řešení a léčbu může klidně delegovat na lékaře.
Kromě toho symptom a s ním spojená obvyklá symptomová diagnóza pacienta uklidní a dává jí přednost před úkolem porozumět psychosomatickému stonání i vlastní odpovědností za něj. Vyhne se konfrontaci se sebou a s tím spojenou, přiznejme si, vágní šanci léčebného úspěchu psychoterapií, který je značně závislý na jeho připravenosti sebereflexe a motivaci se emocionálně otevřít, jakož i na osobnosti psychoterapeuta. Naproti tomu jej zbaví ryze medicínský přístup vlastní odpovědnosti za vznik jeho symptomatiky i nutnosti podstatně změnit svůj životní styl.
Co vše tudíž symptom obsahuje a jakou funkci plní?
Symptom je jednak výrazem poškození traumatizací s následnou deformací části jeho osobnosti (přizpůsobení, rezignace), ale i reakce na původní zátěžovou situaci (bojkot, pomsta), kterou si může pacient v této skryté symptomové podobě dovolit. Obsahuje i zdravé, regenerační tendence (odpočinek, restituci), avšak i defenzivní pohnutky se ochránit, stáhnout do sebe (depresivita, pocity viny, sebetrestání).
Symptom uspokojuje i expresivní potřebu sebevyjádření a komunikaci a snahu po vyřešení vlastní problematiky, což stabilizuje nejen intrapsychickou rovnováhu, nýbrž i interpersonální situaci. Strádající člověk chce být viděn, slyšen, přeje si, aby na něj někdo s porozuměním reagoval. Depresivní symptom např. vytváří tlak na to, aby se k nemocnému někdo přiblížil a utěšoval jej, jindy znamená výčitku s požadavkem odčinění bezpráví, hovoří se o pasivní agresivitě.
Symptom nám ukazuje přinejmenším dvě cesty, jednu defenzivní, stabilizační a jednu zdravě odvážnou, alespoň tělo poukazuje na nevyřešenou problematiku. Symptom působí znepokojivě.
Zároveň je symptom reakcí, obranou proti průniku nezpracovatelné situace (podnětů, stimulů) , zvl. u pacientů s deficitním či rigidním sebeohraničením. Zde souvisí psychika s obraným imunitním systémem a (ne)dostatkem energie.
Psychoterapie je obtížná, málokdo je ochoten se sebekriticky zabývat vedením vlastního života. Neuropsychologové tvrdí, že náš emocionální limbický systém přijme jen to, co je uspokojivější nežli to dosavadní – zde jsme opět u toho, jak pacientům zprostředkovat, že např. přiznání si a nepotlačování slabosti, zvláště u mužů, je úzdravné a uspokojivější nežli permanentní výkonnost a honba za uznáním. Proč právě tento příklad? Poněvadž se neustále v (mé) praxi opakuje ten samý příběh: Muž středního věku přijde do psychosomatické kliniky s bolestmi zad či srdečními symptomy a se stavy vyčerpání, slabosti a snížené výkonnosti. V anamnéze bývá přísný, náročný či brutální otec, který nechválí a očekává jak výkonnost, tak i poslušnost. Dítě se o to marně snaží, samozřejmě potlačuje agresi (energii) proti němu, avšak selhává a odpočinek si nemůže dovolit. Jeho matka se neodvážila jej před otcem ochránit, sama měla z něj strach. Touha po klidu a odpočinku se může projevit jen dystonně jako symptom, za který nemůže a který předloží k léčení lékaři. Přesto, zvláště když je v pracovní neschopnosti cítí za svou nemohoucnost stud a špatné svědomí, vinu, za kterou se musí potrestat – často bolestmi, které již i vznikly oním stálým, zvláště svalovým napětím se strachem nepodat očekávaný výkon, ale i napětím z potlačované agrese a neustálé snahy nebýt takový jako vlastní otec. Žije ve stresovém modu aktivovaného a zároveň potlačovaného sympatiku, a i potlačovaného parasympatiku v jeho funkci ohledně relaxace, restituce a regenerace, takže se kombinují symptomy, jež vzcházejí jak z potlačování agresivity ve snaze podat bezchybný výkon, tak i ze zanedbání odpočinku. Právě pro tuto spojitost psychických procesů s vegetativním nervovým systémem (tělem) si cenil můj nedávno zesnulý kolega docent Jiří Šimek, kterému tento příspěvek věnuji, Franze Alexandra. To, co pacient vytěsňuje ze svého vědomí, se tím silněji projeví patologicky jako symptom, zde agresivní napětí jako bolest a nepřipuštění relaxace jako stavy slabosti. Pakliže vznikají psychosomatické symptomy na místě „nežitého života a nevykonaného činu“ (V. v. Weizsacker), jak jej přesvědčit a motivovat k tomu, aby zpochybnil svůj stresový způsob života a respektoval známky únavy i hranice vlastní výkonosti, aniž by tím trpělo jeho sebevědomí a mužnost? Během interakcí v psychoterapeutickém procesu mu může terapeut ukázat, že k projevení slabosti je třeba daleko víc „mužné“ odvahy např. tím, že sám občas přizná svoji nejistotu. Přesto klade takový pacient dlouho odpor vůči psychoterapii, vždyť ta sama o sobě, její potřebnost, znamená v jeho očích slabost.
Častá příčina rezistence vůči psychoterapii tudíž spočívá v primárním zisku z nemoci, který v zásadě spočívá v tom, že pacient může žít stále starým způsobem a zároveň si přece jen „vnitřně odžije“ a vyjádří, ba i komunikuje tu druhou, nepřijatelnou stránku reagování ve formě symptomu. Tak když výše zmíněný pacient si ve stavu slabosti odpočívá, tak žije jak zakázanou slabost, tak se jedná i o bojkot otcovského násilí, a i o zdravou sebeúzdravnou tendenci či touhu, aby se o něj někdo mateřsky staral. Zároveň se za své agresivní pohnutky trestá bolestmi, čímž se vnitřní psychické napětí sníží. Na interpersonální úrovni si umanul se chovat bezkonfliktně, tedy zcela odlišně než jeho otec, což ovlivňuje i jeho terapeutku, která se neodvažuje jej konfrontovat s jeho problematikou. Přesunem této problematiky na symptom se ovšem tlak na to připustit dosud potlačované impulzy a tendence i v běžném životě (a motivace k tomu) sníží. Tato vnitřní abreakce i tělesná komunikace probíhá automaticky a pacient se nemusí o nic starat, je to pohodlnější nežli psychoterapie, kterou odmítá.
Coby lékaři či psychoterapeuti musíme mít před očima význam symptomu a vážit si jeho funkce. Otázka, kterou bychom si měli od počátku léčby klást zní: Co ten symptom pacientovi přináší, proč jej potřebuje? Jaká úloha ho čeká, když se ho vzdá? Autor jedné knížky o somatoformní bolesti, kterou sám dlouho trpěl, G. v. Hummel píše „jsem vděčen mému symptomu za to, že jsem se skrze něj tolik o sobě dozvěděl“.
Další příklad:
Dvaapadesátiletý pacient je hospitalizován na psychosomatické klinice pro náhle vzniklé a trvalé bolesti svalů v celém těle, které se nedaří ovlivnit. Pracovní neschopnost trvá již jeden rok, proto si zažádal o invalidní důchod.
Kolegyni, která jej představila na balintovské skupině je nápadné, že se tento atraktivní muž pohybuje zcela přirozeně, v jeho držení těla není nic nápadného a paralelně nenápadné je bezemoční líčení jeho pohnutého života. Pochází z Bosny, jeho rodiče emigrovali do Německa a ponechali ho čtyřměsíčního spolu s bratrem dvojčetem u tety a strýce, které více méně považoval za své rodiče a měl je velmi rád. Rodiče přijeli občas na návštěvu a připadali mu cizí. Náhle, proti jeho vůli, jej v šestnácti letech vzali s sebou do Německa. Vyučil se instalatérem a pracoval v nějaké firmě, oženil se, má třicetiletou dceru, se kterou se moc nestýká. Nyní je bez práce a nevěří, že by mohl znovu pracovat. Aby nezatěžoval svou ženu svými nářky a zlobou, odstěhoval se ke svým rodičům, kterým vyčítá, že ho nejdřív opustili, a pak odvezli do Německa. Se svou ženou chodí často o víkendech na oběd. Nezmiňuje se o tom, zda mu chybí či zda se k ní někdy chce vrátit.
Terapeutku irituje, že pacient nevnímá zřejmé souvislosti (což iritovalo i některé členy skupiny): Bolesti vznikly asi 2 měsíce po operaci tříselné kýly v narkóze a 4 měsíce poté, co zemřela jeho teta i strýc.
Někteří členové skupiny vyslovili fantazii, že se pacient (po narkóze) probouzí a probouzejí se i jeho pohnutky a citové reakce, což není schopen zvládnout. Svou situaci opuštění v raném dětství, násilné opuštění své milované země i opuštění smrtí tety a strýce, posléze i ztrátu zaměstnání a odloučení od manželky, tuto psychickou bolest je schopen vyjádřit jen tělesnou bolestí. Alespoň tímto způsobem uspokojuje bazální lidskou expresivní a komunikační funkci. Právě to jej stabilizuje, konečně nějak ventiluje, co jej trápí, čímž ustupuje vnitřní napětí. Jedna účastnice skupiny poukázala na podivuhodnou shodu mezi čtyřměsíčním intervalem od smrti milované tety a strýce a začátkem jeho bolestí a opuštěním rodiči, když mu byly 4 měsíce. Přestěhováním k rodičům, jak to vyjádřila jiná účastnice skupiny, doufá nevědomky, že se mu dostane zadostiučinění, a když ne, tak od „otce státu a matky renty“. Invalidní důchod se stává i legitimací pracovní neschopnosti a chrání jej proti studu za jeho profesní i osobní selhání. S rentou by se mohl klidně vrátit materiálně zajištěn do své vlasti, o čemž se ještě terapeutce nezmínil.
Jaký závěr vyplývá z těchto zkušeností? Važme si symptomatiky, kterou se pacient brání proti selhání, těžkému onemocnění či psychofyzickému zhroucení. Uvědomme si, jak je pro něj důležitá. Poskytuje mu stabilitu a jistotu. Někdy je vhodné, aby si ji napřed našel v životě, a teprve poté začít s psychoterapií.

ZAZNĚLO NA KONFERENCI: PSYCHOSOMATICKÁ KONFERENCE PŘEŠTICE, 3 – 4. 10. 2025. TÉMA KONFERENCE: ČLOVĚK JAKO TÉMA ANEB POTŘEBUJEME JEŠTĚ SYMPTOM?
Autor: doc. MUDr. PhDr. Jan Poněšický, PhD.
Do redakce přišlo 6. 1. 2026
Zařazeno k tisku 15. 1. 2026
Konflikt zájmů není znám. Příspěvek zazněl na konferenci v Přešticích 3. 10. 2025

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0